Monitoreo continuo de glucosa en tiempo real en personas con Diabetes Mellitus tipo 1 / Continuous real-time glucose monitoring people with type 1 Diabetes Mellitu

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Dirección de Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles, Raras y Huérfanas del Ministerio de Salud; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: personas con diabetes tipo 1; I: dispositivos de monitoreo continuo de glucosa en tiempo real; C: automonitoreo de glucosa; O: cambio en niveles de hemoglobina glicosilada, tiempo en el rango, hiperglicemia, hipoglicemia, otros eventos adversos y calidad de vida. a. Cuadro clínico: La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad crónica que produce incremento de los niveles de glicemia debido a una deficiencia de insulina como consecuencia de la pérdida de células ß en el páncreas. En Perú, la incidencia estandarizada por edad es de 0.5 x 100 mil personas de 0-19 años. Las personas con DM1 tienen mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y complicaciones microvasculares como neuropatía, nefropatía y retinopatía. El monitoreo de glucosa (mediante automonitoreo con glucómetro o dispositivos de monitoreo continuo) constituye una parte integral del manejo de la enfermedad. b. Tecnología sanitária: Un dispositivo de MCG en tiempo real consiste en un sensor colocado debajo de la piel que mide la concentración de glucosa en el líquido intersticial a intervalos de 1 a 5 minutos, y un transmisor que transmite de manera continua los datos del sensor al receptor con la finalidad de mejorar el control glicémico. OBJETIVO: Describir la evidencia científica sobre la eficacia y seguridad del uso de dispositivos de monitoreo continuo de glucosa en tiempo real en personas con Diabetes Mellitus tipo 1. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Ovid), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) de ECA, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Hemoglobina glicosilada: (HbA1c) Un meta-análisis de 21 ensayos clínicos reportó menor nivel de HbA1c en participantes que usaron MCG, comparado con quienes emplearon automonitoreo de glucosa (diferencia de medias [DM]: -2.46 mmol/mol [−0.23%]: IC 95%: -3.83 a -1.08; p=0.0005; I 2= 72%). En diferentes análisis de subgrupos, las diferencias a favor del MCG solo se observaron en participantes con promedio de HbA1c >8% en la línea de base, con administración de insulina mediante múltiples inyecciones diarias y duración de la enfermedad menor a 10 años, así como en estudios con duración mayor a 24 semanas, y que usaron dispositivos de MCG adyuvantes (que requieren confirmación con glucosa capilar). Tiempo en el rango: Se reportó un incremento significativo del porcentaje de tiempo en el rango (glicemia: 70­180 mg/dl o 3.9­10 mmol/L) en los grupos tratados con MCG comparado con el automonitoreo de glucosa (DM: 5.37%; IC 95%: 3.54 a 7.20; I 2= 71.29%; 22 estudios). Hiperglicemia: Se reportó una disminución significativa del porcentaje de tiempo en el rango de hiperglicemia (glicemia >180 mg/dl o >10 mmol/L) en los grupos tratados con MCG comparado con el automonitoreo de glucosa (DM: -3.62%; IC 95%: -5.94 a -1.29; I 2= 74.82%). Hipoglicemia: Se reportó una disminución significativa del porcentaje de tiempo en el rango de hipoglicemia (glicemia < 70 mg/dl o < .9 mmol/L) en los grupos tratados con MCG comparado con automonitoreo de glucosa (DM: -1.77%; IC 95%: -2.70 a -0.83; I 2= 84.08%; 14 estudios). No observó diferencias en el riesgo de hipoglicemia severa (riesgo relativo [RR]: 0.60; IC 95%: 0.30 a 1.20; p=0.15; I2=57%; 11 estudios). Otros eventos adversos: No se observó diferencias entre el uso de MCG y automonitoreo de glucosa sobre el riesgo de sufrir eventos de cetoacidosis (RR: 1.06; IC 95%: 0.49 a 2.32; p=0.88; I2=0%; 14 estudios). Calidad de vida: No se observaron diferencias entre los participantes tratados con MCG o automonitoreo de glucosa respecto al miedo a la hipoglicemia, ni a la satisfacción del tratamiento. Recomendaciones en GPC: Las GPC de la American Diabetes Association, del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido y de la de la Endocrine Society Clinical recomiendan ofrecer dispositivos de MCG en tiempo real a todos los jóvenes y adultos con DM1 considerando sus preferencias y que sean capaces de usar apropiadamente el dispositivo. En sentido contrario, las GPC de Colombia, México y Chile solo recomiendan estos dispositivos en personas que no han logrado una adecuado control glicémico. Evaluaciones de tecnología sanitária: La ETS del Ministerio de Sanidad de España establece una recomendación condicional a favor de la inclusión de sistemas de MCG para adultos con DM1 con mal control glucémico (HbA1c >7.5%) y/o riesgo de hipoglucemias graves. En niños, no recomienda su cobertura hasta que haya más estudios de calidad disponibles. La ETS de CADTH señala que existe importante incertidumbre sobre el beneficio clínico de usar dispositivos de MCG, debido al alto riesgo de sesgo, heterogeneidad e imprecisión entre los estudios incluidos en su revisión. Evaluación de la calidad metodológica: La certeza de evidencia fue considerada baja para todos los desenlaces críticos en población general con DM1. La calidad metodológica de las GPC varió entre 67.1% y 81.6%. CONCLUSIONES: Se identificó cuatro revisiones sistemáticas, dos evaluaciones de tecnología sanitaria y siete guías de práctica clínica. El uso de MCG redujo en alrededor de 0.23% los niveles de HbA1c, respecto al automonitoreo de glucosa. Las diferencias a favor del MCG se observaron principalmente en participantes con HbA1c >8% en la línea de base, con administración de insulina mediante múltiples inyecciones diarias y duración de la enfermedad menor a 10 años, así como en estudios con duración mayor a 24 semanas, y que usaron dispositivos de MCG adyuvantes (que requieren confirmación con glucosa capilar). El uso de MCG incrementó en un 5.37% el tiempo en el rango (≈1.3 horas), redujo el tiempo en hiperglicemia alrededor de un 3.62% (≈0.87 horas) y el tiempo en hipoglicemia en alrededor de 1.77% (≈0.43 horas). No se observó diferencias en el riesgo de hipoglicemia severa, cetoacidosis diabética y calidad de vida (miedo a la hipoglicemia o satisfacción con el tratamiento). La certeza de la evidencia fue considerada baja o muy baja debido al alto riesgo de sesgo, heterogeneidad e imprecisión entre los estudios incluidos en las cuatro revisiones sistemáticas consideradas para la presente ETS. Las GPC de Colombia, México y Chile recomiendan usar MCG en personas con inadecuado control glicémico, mientras que las GPC del NICE, ADA y ESC recomiendan ofrecerlos a todos los jóvenes y adultos con DM1 considerando preferencias personales y uso adecuado del dispositivo. La ETS del Ministerio de Sanidad de España recomienda dar cobertura a dispositivos de MCG en adultos con mal control glucémico y/o riesgo de hipoglucemias graves, y no recomienda dar cobertura en población pediátrica. La ETS de CADTH no establece una recomendación, aunque destaca que existe incertidumbre sobre el beneficio clínico de usar dispositivos de MCG.

Análogo de insulina de acción rápida (Aspart) para el tratamiento de Diabetes mellitus Tipo 1 / Fast-acting insulin analogue (Aspart) for the treatment of Type 1 Diabetes mellitus

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza en el marco de la Elaboración de la Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento con Diabetes mellitus Tipo 1; la pregunta PICO fue la siguiente: P: Adultos, adolescentes y niños mayor de un año de edad con diabetes mellitus tipo 1 con riesgo de hipoglicemia; I: Análogo de insulina de acción rápida (aspart); C: Insulina humana regular / otros análogos de insulina de acción rápida; O: Control glicémico: hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c), Episodios hipoglicémicos moderados o graves, Complicaciones macrovasculares y microvasculares, Eventos adversos, Calidad de vida relacionada con la salud, Costos, Cambios en la Calidad de vida, Mortalidad. a. Cuadro clínico: La diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) denominada diabetes mellitus insulinodependiente o juvenil, enfermedad metabólica caracterizada por hiperglicemia crónica, debida usualmente a una deficiencia absoluta de insulina ante la destrucción de las células ß del páncreas conduce a una deficiencia absoluta de insulina. Los síntomas incluyen excreción excesiva de orina (poliuria), sed (polidipsia), hambre constante, pérdida de peso, cambios en la visión y fatiga, estos síntomas pueden ocurrir repentinamente. En el 2021, alrededor de 8,4 (IC:95%: 8,1­8,8) millones de personas en todo el mundo había sido diagnosticada con diabetes tipo 1: de estos 1,5 millones (18%) eran menores de 20 años, 5,4 millones (64%) tenían entre 20 y 59 años y 1,6 millones (19%) tenían 60 años o más; la mayoría de ellos viven en países de ingresos altos. En la clasificación actual, la DM-1 se subdivide en dos subtipos: DM-1 A o autoinmune y DM-1 B o idiopática. b. Tecnología sanitária: Los análogos de insulina de acción rápida son insulina aspart fast, aspart, glulisina, y lispro, y tienen un inicio de la acción de 5 a 35 minutos, pico de acción 1 a 3 horas y duración de la acción de unas 3-5 horas. Con todas las dosis, altas y bajas, el inicio de la acción y el tiempo hasta el efecto pico es similar. Estos tipos de insulina cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para DM1 en niños, adolescente y adultos. En Perú, el análogo de insulina de acción rápida aspart cuenta con varios registros sanitarios vigentes, sin embargo, no se cuenta en la lista del Petitorio Nacional Único de Medicamentos (PNUME). OBJETIVO; Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad del análogo de insulina de acción rápida (aspart) para el tratamiento de la Diabetes mellitus Tipo 1. METODOLOGÍA: Búsqueda sistemática en Ovid Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) y LILACS, complementada con la búsqueda en páginas de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) con o sin metanálisis (MA) de ECA, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando AMSTAR 2 para RS, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para las GPC. RESULTADOS: Se identificaron seis revisiones sistemáticas, tres guías de práctica clínica y dos evaluaciones de tecnología sanitaria. La Revisión Sistemática de Norgaard et al.,2018 tuvo un nivel de confianza alta, la RS de Melo KFS et al.,2019 tuvo un nivel de confianza baja, mientras que la RS de Nicolucci A, et al., 2020, la RS de Wojciechowski P et al., 2015 y la RS de Rys P, et al., 2011 tuvieron un nivel de confianza críticamente baja. Las tres guías de práctica clínicas (GPC) incluidas obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad de 80,0 %, 79,2% y 71,6%. CONCLUSIONES: Los estudios analizados sugieren que los análogos de insulina de acción rápida (lispro y aspart) se deben usar preferentemente en lugar de la insulina humana regular (IHR) debido a que ambas insulinas tienen un inicio de acción más rápida, lo que permite que el paciente administre su insulina en el momento de la comida en lugar de 10-15 minutos antes de una comida. Esto proporciona un mejor control glucémico y ayuda a evitar los episodios de hipoglucemia en población adulta. Los niveles de hemoglobina A1c (HbA1c) se redujeron en 0,13% con análogo de insulina de acción rápida y el riesgo de hipoglicemia general (l7%), nocturna (45%) y severa (32%) en comparación con insulina humana regular (IHR). Los hallazgos demuestran que el tratamiento con análogo de insulina de acción rápida arpart (IAsp), en comparación con IHR, proporcionó una reducción promedio de la glucosa postprandial (PPG); y el IAsp en comparación con la insulina lispro, redujo los niveles de HbA1c cuando se utilizó con inyección diaria múltiple (IDM). La tasa de hipoglucemia total o grave no fue significativamente diferente entre los análogos de insulina de acción rápida (aspart o lispro) en comparación con la IHR, sin embargo, la frecuencia. de hipoglucemia nocturna fue menor con insulina aspart o insulina lispro en comparación con IHR. En población pediátrica, no se observó una reducción significativa en los niveles de hemoglobina glicosilada, ni en el riesgo de episodios de hipoglicemia debido a la alta heterogeneidad de los estudios primarios. La encuesta de satisfacción para el tratamiento de la diabetes que evalúa la flexibilidad del tratamiento mostró beneficios de IAsp en comparación con IHR. Las dos GPC de NICE recomiendan ofrecer análogos de insulina de acción rápida en lugar de insulina humana regular tanto para niños adolescentes y adultos. La GPC Canadiense (CDA) menciona que los pacientes que usan terapia basal con bolo o terapia con bomba de insulina, infusión subcutánea continua de insulina (ISCI), se debe usar análogos de insulina de acción rápida en lugar de insulina regular para mejorar los niveles de HbA1c, minimizar el riesgo de hipoglucemia y alcanzar los objetivos de glucemia postprandial. Dos Revisiones Sistemáticas (RS) fueron consideradas como nivel de confianza alta, una RS fue considerada como nivel de confianza baja y tres RS tuvieron un nivel de confianza críticamente baja. Las tres guías de práctica clínicas (GPC) incluidas obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad de 80,0 %, 79,2% y 71,6%. No se encontraron resultados para los desenlaces: complicaciones macrovasculares, microvasculares y mortalidad, ni resultados para población con riesgo de hipoglicemia.

Análogos de insulina humana para el control glicémico de pacientes con diabetes tipo 1 / Human insulin analogues for glycemic control of patients with type 1 diabetes

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Dirección de Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles, Raras y Huérfanas del Ministerio de Salud; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 (DM1); I: análogos de insulina humana; C: insulina humana; O: control glucémico, calidad de vida y eventos adversos. A. Cuadro clínico La DM1 es una forma de enfermedad autoinmune que ocasiona la destrucción de las células que producen insulina. En el Perú, para el 2018, los casos de DM1 representaron el 2,7% del total de casos de diabetes. El uso de insulina representa el pilar de tratamiento farmacológico de las personas con DM1, permitiendo alcanzar un adecuado control glicémico y disminuir las complicaciones macro y microvasculares. En la actualidad, además de la insulina humana recombinante, existen en el mercado nuevas formulaciones denominados análogos de insulina humana, desarrollados con el propósito de imitar de forma más precisa el comportamiento de la insulina fisiológica. B. Tecnología sanitaria Los análogos de insulina son un tipo de insulinas cuyas moléculas han sido modificadas en la secuencia de aminoácidos. Existen tres tipos principales: de acción rápida (aspart, lispro, glulisina), de acción prolongada (glargina, detemir, degludec) y las formulaciones de análogos de insulina premezclados. Los análogos de insulina permiten emular más estrechamente la fisiología normal de la insulina y seleccionar diferentes regímenes según las preferencias y estilo de vida del paciente. Sin embargo, su precio es significativamente más alto que la insulina humana. En Perú, los análogos de insulina humana cuentan con un total de doce registros sanitarios vigentes. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad del uso de análogos de insulina humana para el control glicémico de pacientes con diabetes tipo 1. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews, CENTRAL, EMBASE y LILACS hasta el 01 de setiembre de 2020, complementada con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para RS y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Se identificó cinco revisiones sistemáticas, siete guías de práctica clínica y cinco evaluaciones de tecnología sanitaria. CONCLUSIONES: En adultos con DM1, los análogos de insulina de acción rápida redujeron en promedio la glucosa postprandial en 19 mg/dL, la hemoglobina glicosilada en 0,13% y el riesgo de hipoglicemia general, nocturna y severa (en 7%, 45% y 32%, respectivamente) comparado con insulina humana. En población pediátrica, no se observó una reducción en los niveles de hemoglobina glicosilada, ni en el riesgo de episodios de hipoglicemia. En ambas poblaciones, el impacto sobre la calidad de vida fue inconsistente. En adultos con DM1, los análogos de insulina de acción lenta redujeron en promedio la hemoglobina glicosilada en 0,17% y el riesgo de hipoglicemia general y nocturna (en 7% y 32%, respectivamente), sin diferencias en el riesgo de hipoglicemia severa. El impacto sobre la calidad de vida fue inconsistente. Las seis GPC incluyen en sus recomendaciones el uso de análogos de insulina e insulina humana para pacientes pediátricos o adultos con DM1. En tres de ellas, se recomienda preferentemente usar análogos de insulina, mientras en otras tres no se establece algún tipo de preferencia entre el uso de ambas formulaciones. Cinco informes de ETS, procedentes de agencias de Canadá, España y Perú, coinciden en no recomendar el uso de análogos de insulina debido a insuficiente evidencia sobre su beneficio clínico y aspectos relacionados con su costo-efectividad. Dos RS fueron consideradas como nivel de confianza críticamente bajo, mientras que tres RS fueron consideradas como nivel de confianza alto. Las GPC incluidas obtuvieron un puntaje global promedio en la evaluación de calidad que varió entre 69,4% y 80,4%.

Insulina basal análoga versus insulina basal humana para el manejo de diabetes en pacientes con tuberculosis / Basal insulin analog versus basal human insulin for the diabetes management in tuberculosis patients

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública - MINSA. A. Cuadro clínico: La tuberculosis (TB) es infección causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. Cada año, 10 millones de personas tienen un nuevo diagnóstico de TB. A pesar de ser una enfermedad prevenible y curable, 1.5 millones de personas mueren de TB cada año, lo que la convierte en la principal causa de muerte infecciosa del mundo. La diabetes (DM) no sólo aumenta el riesgo de TB, sino que aumenta la probabilidad de fracaso al tratamiento de TB, con un aumento significativamente en la mortalidad y en el riesgo a desarrollar tuberculosis recurrente. Del mismo modo, la tuberculosis puede complicar el manejo de la diabetes y empeorar el control glucémico. Ambas condiciones tienen un impacto económico y de salud sustancial tanto en las personas como en sus familias. B. Tecnología sanitária: Las insulinas basales se dividen en insulinas humanas e insulina análogas humana La insulina NPH (protamina neutra de Hagedorn), también conocida como insulina isofana o insulina humana, es una molécula insoluble de acción intermedia. Es la insulina basal más usada, ayuda a incrementar la recaptación de glucosa en el hígado, tejido adiposo y músculos, también promoviendo la síntesis de glucógeno hepático y el metabolismo de ácidos grasos para la síntesis de lipoproteínas. Las insulinas análogas se diseñaron para tratar de imitar fisiológicamente la secreción oscilatoria de insulina de las células beta del páncreas. El mecanismo de acción es el mismo que el de la insulina humana, inhibir la producción hepática de glucosa, estimula la captación de glucosa en tejidos periféricos y adicionalmente inhibe la lipólisis y proteólisis. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca del uso de insulina basal humana versus insulina basal análoga para el manejo de diabetes en pacientes con tuberculosis. Además, compilaremos la evidencia y experiencia de su uso, así como otros documentos de políticas de cobertura. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE y EMBASE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología y endocrinología, así como agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS), guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones económicas de la región. RESULTADOS: No se encontraron estudios que evaluaran comparativamente tratamientos basados en insulina. Adicionalmente se incluyeron dos GPC. Ante la escasez de información acerca de nuestra pregunta de interés incluimos cuatro revisiones narrativas. No se encontraron ETS o evaluaciones económicas de la región. En el año 2018 The Union (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) y la GPC para prevención, tratamiento y diagnóstico de tuberculosis publicada por el Ministerio de Salud Pública de Ecuador en 2018 coinciden en recomendar terapias basadas en insulina para el control de la DM al diagnóstico, sin embargo, no mencionan alguna preferencia basada en el tipo de insulina. Se identificaron cuatro revisiones narrativas que tienen como objetivo guiar a la práctica clínica. Estos documentos (R. van Crevel 2018, Rusalmi 2010, Riza et al. 2014 y Niazi et al 2012) contemplan a la insulina como una opción de tratamiento sin realizar una clara comparación entre los diferentes tipos de insulinas. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto al uso de tratamientos basados en insulina, específicamente comparando insulina basal versus análoga, es escasa. Se seleccionaron dos GPC que, si bien recomendaban el uso de esquemas basados en insulina, no hacían una diferenciación de una tecnología por sobre la otra. No se identificaron evaluaciones de tecnología sanitaria ni evaluaciones económicas de la región.(AU)

Hemoglobina glicosilada para el diagnóstico de diabetes en pacientes con tuberculosis / Glycated hemoglobin for the diagnosis of diabetes in tuberculosis patients

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública ­ MINSA. A. Cuadro clínico En el último Informe Mundial de tuberculosis (TB) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estimó que la diabetes causó que alrededor de 400,000 personas enfermaran de TB a nivel mundial en 2018. La diabetes no sólo aumenta el riesgo de TB, sino que aumenta la probabilidad de fracaso al tratamiento de TB, con un aumento significativamente en la mortalidad y en el riesgo a desarrollar tuberculosis recurrente. Del mismo modo, la tuberculosis puede complicar el manejo de la diabetes y empeorar el control glucémico. Ambas condiciones tienen un impacto económico y de salud sustancial tanto en las personas como en sus familias. Entre las estrategias para el manejo de esta condición se encuentra la detección de DM en pacientes recién diagnosticados con TB. B. Tecnología sanitária: La hemoglobina glicosilada (HbA1c) se ha utilizado como diagnóstico de DM desde el año 2011, cuando fue reconocida por la OMS. Desde entonces, otras instituciones mundialmente reconocidas como la Asociación Americana de Diabetes consideran también a la HbA1c para el diagnóstico de DM. La prueba de HbA1c tiene ventajas prácticas muy importantes, particularmente porque no hay necesidad de ayunar. En general la HbA1c se realiza en un laboratorio a través de la obtención de una muestra de sangre, pero también se puede realizar en el punto de atención (POC) con instalaciones y espacios limitados. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, efectividad y seguridad con respecto a la cabina de desinfección de personas para uso en la comunidad. Además, compilaremos la evidencia y experiencia de su uso, así como otros documentos de políticas de cobertura. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE y EMBASE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología y endocrinología, así como agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS), guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones económicas de la región. RESULTADOS: Se seleccionaron tres estudios que evaluaron la precisión diagnóstica de HbA1c comparándola con glucosa en ayunas (GA) para el diagnóstico de DM en pacientes con TB. Además, se seleccionaron tres GPC. No se identificaron ETS, ECAs, RS ni evaluaciones económicas de la región. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto al uso de HbA1c para el diagnóstico de diabetes en pacientes con TB se basa en estudios de precisión diagnóstica. Dos estudios demuestran que la precisión diagnóstica de la HbA1c es mayor que la GA tomando como estándar de oro a la prueba de la tolerancia de la glucosa. Otro estudio, muestra que HbA1c POC es superior que la GA tomando como estándar de oro a la hemoglobina glicosilada en laboratorio. La norma técnica peruana del Ministerio de Salud recomienda a la GA como método de diagnóstico para DM en pacientes recién diagnosticados con TB, mientras que la GPC de la Unión Internacional de Lucha contra la tuberculosis y la Organización Mundial de la Salud recomiendan el uso de GA o HbA1c indistintamente, mencionando que esta última debe ser usada sólo si el establecimiento respectivo tiene la capacidad de implementarla. No hay estudios de evaluación de tecnología sanitaria ni evaluaciones económicas de la región.

Sitagliptina para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 / Sitagliptin for the treatment of patients with diabetes mellitus type 2

INTRODUCCIÓN; Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2; I: Sitagliptina 100 mg como monoterapia o terapia combinada; C: Otros inhibidores DPP-4 (Saxagliptina, Linagliptina, Alogliptina); O: control glucémico (cambio en el nivel de hemoglobina glicosilada, glucemia en ayunas o glucemia postprandial), modificación en el peso corporal, calidad de vida y eventos adversos. A. Cuadro clínico: A nivel mundial, se estima que una de cada once personas entre los 20 y 79 años padece diabetes, lo cual representa alrededor de 415 millones de personas. En Perú, tres de cada cien personas mayores de quince años han sido diagnosticadas de diabetes y se estima que los casos podrían duplicarse, considerando las personas que no han sido diagnosticadas, representando un total de más de un millón de personas afectadas. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es el tipo más frecuente con un porcentaje superior al 90% de casos. El control glicémico es una parte importante en el manejo de la DM2. Cuando las modificaciones del estilo de vida no son suficientes para lograr el objetivo glucémico, se debe considerar el uso de medicamentos de manera complementaria. El uso de metformina como monoterapia suele ser la alternativa de primera elección, a menos que esté contraindicada o su uso no lleve al paciente al objetivo glucémico deseado. En estos casos, se debe combinar con un segundo o tercer agente farmacológico hasta alcanzar los objetivos glucémicos, siendo los medicamentos no insulínicos ecomendados sulfonilureas, tiazolidinedionas, inhibidores DPP-4, inhibidores de la SGLT2 y agonistas del receptor GLP-1. B. Tecnología sanitária: Sitagliptina es un medicamento para mejorar el control glucémico en adultos con DM2, pudiendo ser usado como monoterapia o en combinación con otros medicamentos antidiabéticos. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la enzima DPP-4 que degrada las hormonas incretinas GLP-1 y GIP, produciendo un aumento de la concentración de hormonas incretinas activas, estimulando la liberación de insulina cuando los niveles de glucosa en sangre son altos y disminuyendo los niveles de glucagón. La dosis recomendada es 100 mg una vez al día. Estudios post-comercialización han reportados casos V de pancreatitis aguda, falla renal aguda, y reacciones alérgicas y de hipersensibilidad serias. Sitagliptina cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) desde el 2006. En Perú, sitagliptina cuenta con veintiún registros sanitarios vigentes y seis registros sanitarios con vigencia prorrogada provisional. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de sitagliptina para el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados, revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ensayos clínicos aleatorizados controlados, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando las siguientes herramientas: AMSTAR 2 para la valoración de la calidad de RS, la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Se identificó nueve revisiones sistemáticas (RS), siete guías de práctica clínica (GPC) y una evaluación económica (EE) que respondieron a la pregunta PICO de interés. CONCLUSIONES: Sitagliptina no fue estadísticamente superior a placebo en el control glucémico de pacientes com diabetes tipo 2, evaluado mediante niveles de hemoglobina glicosilada, glucemia en ayunas o glucemia postprandial. La evaluación de seguridad respecto a otros inhibidores DPP-4 muestra una probabilidad mayor de desarrollar infecciones del tracto respiratorio superior. Las GPC incluidas recomiendan el uso de inhibidores DPP-4 como alternativa para el control glicémico. La evaluación económica demuestra un costo-efectividad similar entre sulfonilureas distintas a glibenclamida, inhibidores DPP-4 y tiazolidinedionas. La RS incluida fue considerada como nivel de confianza bajo. La mayoría de GPC incluídas obtuvieron un promedio global de calidad superior al 80%.

Linagliptina para el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 / Linagliptin for glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Hospital Nacional Dos de Mayo, a través de la Gerencia Macro Regional Centro Medio del Seguro Integral de Salud. a) Cuadro clínico: A nivel mundial, se estima que una de cada once personas entre los 20 y 79 años padece diabetes, lo cual representa alrededor de 415 millones de personas. En Perú, tres de cada cien personas mayores de quince años han sido diagnosticadas de diabetes y se estima que los casos podrían duplicarse, considerando las personas que no han sido diagnosticadas, representando un total de más de un millón de personas afectadas. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es el tipo más frecuente con un porcentaje superior al 90% de casos. El control glicémico es una parte importante en el manejo de la DM2. Cuando las modificaciones del estilo de vida no son suficientes para lograr el objetivo glucémico, se debe considerar el uso de medicamentos de manera complementaria. El uso de metformina como monoterapia suele ser la alternativa de primera elección, a menos que esté contraindicada o su uso no lleve al paciente al objetivo glucémico deseado. En estos casos, se debe combinar con un segundo o tercer agente farmacológico hasta alcanzar los objetivos glucémicos, siendo los medicamentos no insulínicos recomendados sulfonilureas, tiazolidinedionas, inhibidores DPP-4, inhibidores de la SGLT2 y agonistas del receptor GLP-1. b.) Tecnología sanitaria: Linagliptina es un medicamento para mejorar el control glucémico en adultos con DM2, pudiendo ser usado como monoterapia o en combinación con otros medicamentos antidiabéticos. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la enzima DPP-4 que degrada las hormonas incretinas GLP-1 y GIP, produciendo un aumento de la concentración de hormonas incretinas activas, estimulando la liberación de insulina cuando los niveles de glucosa en sangre son altos, y disminuyendo los niveles de glucagón. La dosis recomendada es 5 mg una vez al día. Los eventos adversos (EA) más comunes informados en ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) fueron nasofaringitis, diarrea, tos, infecciones del tracto urinario, hiperlipidemia, aumento de peso y estreñimiento. Estudios post-comercialización han reportado casos de pancreatitis aguda, incluyendo pancreatitis mortal, reacciones de hipersensibilidad, artralgia severa y discapacitante, penfigoide bulloso, salpullido, ulceraciones en la boca y estomatitis. Linagliptina cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, bajo las denominaciones comerciales de Tradjenta® (linagliptina), Jentadueto® y Jentadueto® XR (linagliptina y metformina) y Glyxambi® (linagliptina y empaglifozina). En Perú, linagliptina cuenta con siete registros sanitarios vigentes. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de linagliptina para el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. METODOLOGÍA: Se formuló la siguiente pregunta PICO, P: pacientes adultos con DM2; I: linagliptina 5mg; C: placebo u otros hipoglicemiantes con registro sanitario vigente en Perú (sulfonilureas, inhibidores DPP-4, tiazolidinedionas, inhibidores de la SGLT-2); O: control glucémico (cambio en el nivel de hemoglobina glicosilada [HbA1C], glucemia en ayunas o glucemia postprandial), modificación en el peso corporal, calidad de vida y EA. Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS, la cual se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó ECAs, revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ECAs, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando las siguientes herramientas: AMSTAR 2 para RS, RoB para ECAs y AGREE II para GPC. RESULTADOS: Se identificó nueve RS, siete GPC y una EE que respondieron a la pregunta PICO de interés. Linagliptina produjo una reducción superior a placebo de la HbA1C, aproximadamente -0,54% en monoterapia o terapia combinada, -0,68% en terapia combinada con metformina, y -0,57% en terapia combinada con metformina y tiazolidinediona. No se observó diferencias significativas en la reducción del peso corporal o índice de masa corporal. En el ránking de tratamientos múltiples incluyendo inhibidores de DPP-4 en diferentes dosis, linagliptina ocupó el décimo lugar de doce tratamientos en la probabilidad de reducir la HbA1C, el primer lugar de doce tratamientos en la probabilidad de reducir la glucemia en ayunas, el primer lugar de seis tratamientos en la probabilidad de reducir la glucemia postprandial y el primer lugar de seis tratamientos en la probabilidad de reducir el índice de masa corporal. CONCLUSIONES: Linagliptina mostró un perfil de eficacia superior y un perfil de seguridad comparable a placebo. En comparación con otros inhibidores DPP-4, fue superior en la probabilidad de reducir la glucemia en ayunas, glucemia postprandial y el índice de masa corporal, aunque obtuvo una de las probabilidades más bajas de reducir la hemoglobina glicosilada. La evaluación de seguridad respecto a otros inhibidores DPP-4 muestra una probabilidad mayor de desarrollar toxicidad hepática o renal, e hipoglucemia, y una mayor probabilidad de EA gastrointestinales y fracturas, respecto a otros hipoglicemiantes. Las GPC incluidas recomiendan el uso de inhibidores DPP-4 como alternativa para el control glicémico. La evaluación económica demuestra un costo-efectividad similar entre sulfonilureas distintas a glibenclamida, inhibidores DPP-4 y tiazolidinedionas. La mayoría de RS fueron consideradas como nivel de confianza bajo. La mayoría de GPC incluidas obtuvieron un promedio global de calidad superior al 80%.

Informe técnico sobre cobertura de alprostadil en pie diabético isquémico / Technical report on alprostadil coverage in ischemic diabetic foot

El Comité Farmacoterapéutico vigente del Hospital Nacional Arzobispo Loayza ha suspendido la aprobación del uso de alprostadil 20 ug amp, para la enfermedad arterial oclusiva periférica y para pie diabético isquémico, debido a que, al momento, la calidad de los estudios y la evidencia global disponibles son insuficientes para determinar su beneficio en dichas patologías, por lo que no es viable la evaluación de tecnología sanitaria para recomendar su inclusión o exclusión en la cobertura brindada por el Seguro Integral de Salud. Existe evidencia que soporta diferentes tratamientos específicos del pie diabético como son aliviar la presión, desbridamiento, drenaje y curaciones de la herida, manejo de la infección y mejorar el flujo vascular, los cuales son procedimientos coberturados por el Seguro Integral de Salud.(AU)