Uso de plasma de convaleciente para el tratamiento de pacientes con enfermedad temprana por coronavirus (COVID-19) / Use of convalescent plasma for the treatment of patients with early coronavirus disease (COVID-19)

CoNTEXTO: La transfusión de plasma convaleciente a una persona con una infección viral podría neutralizar el microorganismo patógeno que lo afecta y, así, darle tiempo a esa persona de poner en marcha uma respuesta inmune activa, es decir, generada por su propio sistema inmunológico. La evidencia actual muestra que el uso de plasma de convaleciente no tiene efecto en mortalidad o en requerimiento de ventilación mecánica invasiva en pacientes con enfermedad severa por COVID-19. Las recomendaciones actuales basadas en evidencia, recomiendan en contra del uso de plasma de convaleciente para el tratamiento la COVID-19. Sin embargo, evidencia reciente sugirió un beneficio potencial en el uso temprano en adultos mayores, lo cual llevó al Ministerio de Salud de la Nación a realizar una recomendación acerca de su uso en este escenario. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: La inmunización pasiva, en este caso con anticuerpos heterólogos provenientes del plasma de pacientes recuperados de un proceso infeccioso por esa misma enfermedad, aplicados en forma temprana en la evolución de la enfermedad y en concentraciones suficientes, podrían complementar la respuesta inmune y mejorar la evolución de los pacientes con enfermedad por coronavirus (COVID-19). OBJETIVO: Evaluar los efectos del tratamiento con plasma de convaleciente en pacientes con e nfermedad temprana o ultra-temprana (menos de 7 días o menos de 3 días, respectivamente) por coronavirus (COVID-19) y el impacto presupuestario derivado de su aplicación temprana o ultra-temprana en mayores de 75 años. MÉTODOS: Se realizó una evaluación de tecnología sanitaria para valorar los efectos del tratamiento con plasma de convaleciente en pacientes con enfermedad temprana o ultra-temprana (menos de 7 días o menos de 3 días, respectivamente) por coronavirus (COVID-19) y el impacto presupuestario derivado de su aplicación em mayores de 70 años y brindar herramientas para evaluar la adherencia de esta recomendación y su incorporación o no a las intervenciones terapéuticas utilizadas en el ámbito de la provincia de Rio Negro para el tratamiento de personas que padecen COVID-19. Se realizó una revisión sistemática de la evidencia disponible para responder a la pregunta de investigación y una búsqueda sistemática de recomendaciones acerca de esta terapéutica. Posteriormente se modeló um análisis de impacto presupuestario desde la perspectiva del financiador. RESULTADOS: Se identificaron 744 estudios de los cuales 21 son ECA (ensayos controlados aleatorizados) que reportaron datos y 403 no ECA que reportaron datos. Luego de exclusión de duplicados y otros tipos de estudios, fueron seleccionados 3 ECA y 2 ECNA (ensayos controlados NO aleatorizados) que respondieron a la pregunta de investigación y cumplieron con los criterios de selección con 5820 pacientes en los que se comparó la infusión temprana de plasma de convaleciente contra placebo o el uso tardío del plasma. CONCLUSIÓN: El impacto presupuestario es alto, incluso desde el punto de vista de un análisis económico conservador que no considera la logística de implementación como red de atención temprana, telefonistas, traslados, etc. A esto se suman las dificultades existentes en cuanto a factibilidad de implementación y distribución, con alto riesgo de tener un impacto negativo en la equidad. Su uso temprano, en pacientes moderados de alto riesgo y sin enfermedad severa, con un producto de muy alto título de anticuerpos, basado en su plausibilidad biológica, posee un beneficio incierto y no resulta factible de implementar, pudiendo impactar en forma negativa en la equidad del sistema de salud.

COVID-19 et Supplémentation en vitamine D / COVID-19 and Supplementation vitamin D

CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés dans le contexte de la crise sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Bien que les constats reposent sur un repérage exhaustif des données scientifiques publiées, l'évaluation de la qualité méthodologique des études et une appréciation du niveau de preuve scientifique par paramètre clinique d'intérêt, le processus ne repose pas sur une méthode systématique ni une validation externe selon les normes habituelles à l'INESSS. Par ailleurs, les positions ne découlent pas d'un processus de consultation élaboré. Dans les circonstances d'une telle crise de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données, qu'elles soient de nature scientifique ou contextuelle, susceptibles de lui faire modifier cette réponse. MÉTHODOLOGIE: Questions d'évaluation Comparativement aux standards de soins, est-ce qu'un supplément de vitamine D, chez les personnes ayant ou non une déficience ou une insuffisance, est efficace et sécuritaire pour, prévenir l'infection et les manifestations cliniques de la COVID-19? Traiter les patients (adulte, enfant, femme enceinte) COVID-19 confirmés dont l'état à l'amorce n'exige pas une hospitalisation? Traiter les patients (adulte, enfant, femme enceinte) COVID-19 confirmés dont l'état à l'amorce exige o une hospitalisation sans le recours à une oxygénothérapie; o une hospitalisation avec le recours à une oxygénothérapie non invasive (oxygène à faible débit, à haut débit, ventilation mécanique non invasive); o une hospitalisation avec le recours à une oxygénothérapie invasive (ventilation mécanique invasive, ECMO)? Quelle est la position des sociétés savantes, des agences règlementaires, des agences de santé publique et des agences d'évaluation des technologies en santé sur l'usage d'un supplément de vitamine D dans la prévention et le traitement de la COVID-19? Type de revue de littérature: Revue rapide. RÉSULTATS: ÉTAT ACTUEL DES CONNAISSANCES SCIENTIFIQUES. Données cliniques sur l'efficacité de la supplémentation en vitamine D dans le contexte de la COVID-19. Depuis l'instauration en mars 2020 de la recherche systématique en continu de la littérature scientifique sur les médicaments à visée thérapeutique, 42 027 notices ont été recensées dont 113 études cliniques où l'intervention étudiée portait sur la vitamine D. De ce nombre, 3 ECRA [Murai et al., 2021; Castillo et al., 2020; Rastogi et al., 2020] ont été retenus. Ces études sont décrites ci-dessous en fonction du type de prise en charge, soit la prophylaxie pré/post-exposition, ou le traitement de patient dont l'état de santé requiert ou non une hospitalisation. Seuls les paramètres d'intérêts sur l'évolution de la charge virale, l'amélioration ou la résolution des symptômes ou d'évolution clinique, le pronostic, l'innocuité ou la mortalité sont présentés. Supplémentation en vitamine D en prophylaxie: En date du 24 février 2021, aucun ECRA ni aucune étude observationnelle publiés n'ont été retracés par la recherche de la littérature scientifique sur les bénéfices cliniques associés à l'usage de vitamine D en prophylaxie pré- ou post- exposition au SARS-CoV-2. Par contre, il y a quelques essais cliniques actuellement enregistrés sur le site de ClinicalTrials, dont un essai comparatif à répartition aléatoire multicentrique à triple insu (PROTECT6 ) en cours de réalisation au sein de deux hôpitaux du Québec. Le principal objectif de cet essai est d'étudier les effets prophylactiques d'une supplémentation à hautes doses de vitamine D3 per os (bolus 100 000 UI suivi de 10 000 UI par semaine pendant 16 semaines) chez les travailleurs de la santé exposés à la COVID-19. Il est prévu que l'essai se termine en juin 2021. DISCUSSION: Au terme des travaux, il ressort qu'aucun ECRA ni aucune étude observationnelle publiés dans la littérature ne permettent d'évaluer l'effet d'une supplémentation en vitamine D utilisée en prophylaxie pré- ou post- exposition au SRAS-CoV-2 ni dans le traitement des sujets COVID-19 confirmés dont l'état n'exige pas une hospitalisation. Toutefois, en ce qui concerne les personnes atteintes de la COVID-19 dont l'état de santé requiert une hospitalisation, l'état actuel des connaissances scientifiques suggère qu'une supplémentation en vitamine D3 ne permet pas de réduire la durée d'hospitalisation et le nombre de nouveaux sujets ayant besoin de ventilation mécanique invasive et ne permet pas d'établir un lien en une supplémentation en vitamine D et les admissions aux soins intensifs ou la mortalité. Un supplément en vitamine D3 à raison de 60 000 UI par jour pendant 8 ou 14 jours, chez des personnes ayant une déficience en vitamine D, pourrait cependant permettre d'augmenter la proportion de sujets avec une négativation de la RTPCR sans toutefois avoir d'impact sur la durée moyenne avant la négativation de celle-ci. Il est toutefois important de souligner que les trois ECRA ont été réalisés sur des populations distinctes, hospitalisées pour une COVID-19 de sévérité variable, et avec différentes posologies et formes de vitamine D3 (calcifédiol ou cholécalciférol). Les profils d'innocuité et d'interactions médicamenteuses de la vitamine D sont aujourd'hui bien connus dans plusieurs contextes extérieurs à la COVID-19 [Euro-Pharm International Canada, 2018; Vifor Pharma, 2018]. Fondé sur 2 ECRA à double insu conduits au Brésil et en Inde dans le contexte de la COVID-19, la supplémentation de vitamine D3 à haute dose semble sécuritaire lorsque cette dernière est administrée en prise unique ou de manière quotidienne pendant une durée maximale de 14 jours chez des sujets adultes atteints de la COVID-19 et hospitalisés. Dans tous les documents consultés présentant des positions ou des recommandations cliniques, aucune organisation ne se prononce en faveur de l'usage de la vitamine D en prévention d'une infection par le SARS-CoV-2 ou comme traitement d'une telle infection en dehors d'un essai clinique, en raison d'une insuffisance de preuves. Compte tenu des risques potentiels d'effets indésirables, un suivi régulier des personnes recevant des doses de vitamine D supérieures à 4 000 UI par jour est également recommandé. Cette réponse rapide de l'INESSS comporte certaines limites qui méritent d'être soulignées. D'abord, l'analyse du niveau de preuve scientifique est basée sur 3 études primaires de type ECRA, elles aussi, empreintes de biais et de limites méthodologiques (y compris des déséquilibres dans les caractéristiques des sujets, dans la puissance statistique et dans les posologies et formes de vitamine D3 utilisées) affectant la confiance envers les résultats actuellement disponibles. Par ailleurs, le manque de résultats ne permet pas de conclure quant à d'éventuelles différences d'efficacité entre des sujets à différents stades de la maladie ou avec des niveaux de vitamine D différents au début des études (taux normal, insuffisance, déficience). Enfin, les constats ne découlent pas d'un processus de consultation élaboré. À la suite de l'analyse effectuée, la tendance pointe vers une absence de bénéfice de la supplémentation en vitamine D ayant 2021-03-08 15:16 22 un réel impact sur l'évolution clinique ou la mortalité liée à la COVID-19. Il faudra toutefois attendre les résultats d'ECRA supplémentaires dont la qualité méthodologique sera jugée acceptable avant d'infirmer ou confirmer une absence de bénéfices. L'efficacité et l'innocuité d'une supplémentation en vitamine D sont présentement évaluées dans plusieurs études cliniques en cours, soit en prophylaxie, chez des patients non hospitalisés ou chez des patients hospitalisés9 . En demeurant à l'affût de nouvelles données scientifiques, cette réponse rapide permet d'informer les professionnels de la santé et de les soutenir dans leur prise de décision clinique dans le contexte de la pandémie actuelle.

COVID-19 et Dextrométhorphane / COVID-19 and Dextromethorphan

CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation de l'Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) dans le contexte de la crise sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension sommaire des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Bien que les constats reposent sur un repérage exhaustif des données scientifiques publiées, sur l'évaluation de la qualité méthodologique des études et sur une appréciation du niveau de preuve scientifique par paramètre clinique d'intérêt, le processus ne repose pas entièrement sur une méthode systématique selon les normes habituelles à l'INESSS. Dans les circonstances d'une telle crise de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données, qu'elles soient de nature scientifique ou contextuelle, susceptibles de lui faire modifier cette réponse. MÉTHODOLOGIE : Questions d'évaluation Est-ce que le dextrométhorphane devrait être proscrit chez les patients COVID-19 positif? Quelle est la position des sociétés savantes, des agences règlementaires, des agences de santé publique et des agences d'évaluation des technologies en santé sur l'usage du dextrométhorphane en COVID-19? Type de revue de littérature: Revue systématique rapide Repérage des publications : La stratégie de recherche et le repérage des documents tirés de la littérature scientifique ont été réalisés par un conseiller en information scientifique et une professionnelle scientifique en utilisant notamment les mots clés suivants : dextrométhorphane, COVID19, coronavirus, SRAS-CoV-2. RÉSULTATS: Données pré-cliniques (in vitro et in vivo) Le dextrométhorphane est un analogue du lévorphanol, un opioïde synthétique. Ce médicament traverse la barrière hémato-encéphalique et active les récepteurs opioïdes sigma du centre de la toux pour ainsi supprimer le réflexe de la toux. Il est utilisé notamment comme antitussif. Une étude réalisée in vitro avait pour but d'identifier parmi des médicaments déjà disponibles sur le marché des traitements potentiels contre la COVID-19 [Gordon et al., 2020]. Ainsi, 69 médicaments ont été sélectionnés notamment sur la base de leur interaction avec des protéines du virus SRAS-CoV-2. Parmi ceux-ci, la chloroquine, la clémastine, l'halopéridol et le dextrométhorphane ciblaient les récepteur sigma-1. Toutefois, seul le dextrométhorphane augmentait l'activité virale. Les auteurs n'expliquent pas cette divergence de réponse aux différents ligands des récepteurs sigma-1. Un autre essai suggère que le mécanisme expliquant cet effet proviral serait une déstabilisation structurale et une augmentation dans la dynamique conformationnelle [Pandey et al., 2020]. Toutefois, dans une étude a utilisé une approche in silico pour évaluer les propriétés de l'association dextrométhorphane/prednisolone/dexaméthasone, les résultats suggèrent plutôt que cette association pourraient être une thérapie efficace contre la COVID-19 [Sarkar et al., 2020]. Il est à noter qu'une étude a évalué l'effet du dextrométhorphane in vitro et in vivo sur le virus de l'influenza [Enkirch et al., 2019]. Les résultats ont montré que chez des cellules de reins canins infectées avec les souches classique H1N1 PR8, H1N1 pandémique et H3N2 saisonnière, la dose efficace médiane (CE50) se situerait entre 5 et 50 µM. L'évaluation de son efficacité chez les souris suggèrent qu'il diminuerait significativement les titres viraux pulmonaires et augmenterait l'efficacité de l'oseltamivir. Enfin, dans un modèle animal de furet infecté avec la souche H1N1 pandémique, le dextrométhorphane a diminué la sévérité de la présentation clinique de la maladie, mais n'a pas affecté les titres viraux. DISCUSSION: Au terme des travaux, il ressort qu'aucune donnée scientifique dans la littérature ne permet d'établir une relation claire entre le dextrométhorphane et la COVID-19. À la suite de l'analyse effectuée, seules des études in vitro/in silico ont été répertoriées. Ces dernières présentaient des résultats contradictoires en ce qui a trait à l'impact du dextrométhorphane sur l'activité virale du virus SRAS-CoV-2. Le devis de ces études ainsi que le caractère contradictoire des résultats rendent difficile la prise d'une position claire. Il est notamment nécessaire d'avoir une étude effectuée chez les humains avant de pouvoir tirer toute conclusion en lien avec le dextrométhorphane et la COVID-19. En demeurant à l'affût de nouvelles données scientifiques, cette réponse permet d'informer les professionnels de la santé et de les soutenir dans leur prise de décision clinique dans le contexte de la pandémie actuelle.

Efectos del tratamiento con plasma de convaleciente con COVID-19 Revisión sistemática y metaanálisis / Effects of convalescent plasma treatment in patients with COVID-19: systematic review and meta-analysis

INTRODUCCIÓN: Se ha sugerido que el tratamiento con plasma de convaleciente en la enfermedad por coronavirus (COVID-19) mejora la evolución clínica en los casos moderados a graves. Este estudio fue diseñado para evaluar los efectos de este tratamiento en comparación con el tratamiento estándar o placebo en la mortalidad, el ingreso a asistencia ventilatoria mecánica y otros desenlaces críticos en personas hospitalizados con COVID-19 moderada a grave. MÉTODOS: Se siguieron los lineamientos PRISMA para la realización de una revisión sistemática. Se realizó una búsqueda sistemática en la plataforma L·OVE (Living OVerview of Evidence) de COVID-19 hasta el 15 de enero de 2021. Se incluyeron ensayos clínicos en los cuales se estudiaron personas con COVID-19 moderada, grave o crítica. La certeza de la evidencia se analizó mediante el enfoque de evaluación, desarrollo y evaluación de recomendaciones (GRADE, por su sigla en inglés). RESULTADOS: Se identificaron 10 ensayos controlados aleatorizados que incluyeron 11 854 pacientes, en los que se comparó el tratamiento con plasma de convaleciente y las medidas estándares de cuidado o placebo en pacientes con COVID-19. Estos no mostraron diferencias significativas sobre la mortalidad (riesgo relativo: 1,02; intervalo de confianza del 95%: 0,94-1,12). Podría producir un aumento marginal en el ingreso a ventilación mecánica y de los eventos adversos graves. DISCUSION: La evidencia actual muestra que el uso de plasma de convaleciente no tiene efecto en desenlaces críticos en pacientes con COVID-19 moderada o grave.

INTRODUCTION: It has been suggested that treatment with convalescent plasma in coronavirus disease (COVID-19) improves the clinical course in moderate to severe cases. This study was designed to evaluate the effects of this treatment compared to standard treatment or placebo on mortality, admission to mechanical ventilation, and other critical outcomes in people hospitalized with moderate to severe COVID-19. METHODS: The PRISMA guidelines were followed to carry out a systematic review. A systematic search was carried out on the L·OVE (Living OVerview of Evidence) platform for COVID-19 until January 15, 2021. Clinical trials were included in which people with moderate, severe or critical COVID-19 were studied. The certainty of the evidence was analyzed using the recommendation evaluation, development and evaluation (GRADE) approach. RESULTS: We identified 10 randomized controlled trials involving 11 854 patients in which convalescent plasma treatment and standard measures of care or placebo were compared in patients with COVID-19. These did not show significant differences on mortality (relative risk: 1.02; 95% confidence interval: 0.94-1.12). It could produce a marginal increase in admission to mechanical ventilation and serious adverse events. DISCUSSION: Current evidence shows that the use of convalescent plasma has no effect on critical outcomes in patients with moderate or severe COVID-19

COVID-19 et biothérapies dirigées contre l'interleukine 6 ou son récepteur (25 janv. 2021) / COVID-19 and biotherapies directed against interleukin 6 or its receptor (Jan 25, 2021)

CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux dans le contexte de la crise sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Bien que les constats reposent sur un repérage exhaustif des données scientifiques publiées, sur l'évaluation de la qualité méthodologique des études et sur une appréciation du niveau de preuve scientifique par paramètre clinique d'intérêt, le processus ne repose pas entièrement sur une méthode systématique ni une validation externe selon les normes habituelles à l'INESSS. Par ailleurs, les positions ne découlent pas d'un processus de consultation élaboré. Dans les circonstances d'une telle crise de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données, qu'elles soient de nature scientifique ou contextuelle, susceptibles de lui faire modifier cette réponse. MÉTHODOLOGIE : Questions d'évaluation Comparativement aux standards de soins, est-ce que les biothérapies ciblant l'IL-6 ou son récepteur sont efficaces et sécuritaires pour traiter les patients (adulte, enfant, femme enceinte) avec une infection au SARS-CoV-2 confirmée dont l'état, à l'amorce, exige -une hospitalisation sans recours à une oxygénothérapie; -une hospitalisation avec le recours à une oxygénothérapie non invasive (oxygène à faible débit, à haut débit, ventilation mécanique non invasive) dû à la COVID-19; -une hospitalisation avec le recours à une oxygénothérapie invasive (ventilation mécanique invasive, ECMO) dû à la COVID-19? Est-ce que chez ces populations, les avantages cliniques des biothérapies ciblant l'IL-6 ou son récepteur, comparativement aux standards de soins seuls, sont similaires? Quelle est la position des sociétés savantes, des agences règlementaires, des agences de santé publique et des agences d'évaluation des technologies en santé sur l'usage des biothérapies ciblant l'IL-6 ou son récepteur dans le traitement de la COVID-19?. RÉSULTATS: Données cliniques sur l'efficacité Depuis l'instauration en mars 2020 de la recherche systématique en continu de la littérature scientifique sur les médicaments à visé thérapeutique, 36 796 notices ont été recensées dont 248 études cliniques où l'intervention étudiée portait sur les biothérapies ciblant l'IL-6 ou son récepteur. Tocilizumab Le tocilizumab est un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le récepteur soluble et membranaire de l'IL-6 humaine. Tocilizumab chez des patients hospitalisés dont l'infection au SARS-CoV-2 a été confirmée, Résultats sur l'évolution clinique Toutes les études sélectionnées ont étudié l'effet du tocilizumab sur l'évolution clinique: un paramètre d'intérêt primaire, des patients atteints de COVID-19. Toutefois, les sept ECRA ont utilisé des paramètres différents, incluant des paramètres composites, ne permettant pas toujours de comparer les résultats obtenus entre les études. DISCUSSION: Depuis le début de la pandémie de COVID-19, de nombreuses études observationnelles empreintes de biais et limites méthodologiques ont été publiées, alors que plusieurs études de type ECRA sont maintenant disponibles et permettent une meilleure appréciation de l'efficacité et de l'innocuité des biothérapies dirigées contre le récepteur de l'IL-6. Au terme des travaux il ressort qu'aucune donnée scientifique dans la littérature ne permet d'évaluer l'effet des biothérapies dirigées contre l'IL-6 ou son récepteur, utilisées en prophylaxie pré- ou post- exposition au SRAS-CoV-2 ou utilisé chez les sujets COVID-19 confirmés dont l'état n'exige pas une hospitalisation. Toutefois, en ce qui concerne les personnes atteintes de la COVID-19 dont l'état de santé requiert une hospitalisation, six études de type ECRA ont été répertoriées et il semblerait que le stade de sévérité de la maladie des personnes à l'amorce du traitement soit un facteur important pour ce qui a trait à l'efficacité des biothérapies dirigées contre le récepteur de l'IL-6. Les résultats de ces ECRA confirment globalement ceux tirés des 19 études observationnelles décrites dans la précédente version de cette réponse en continu.

Vacunas contra COVID-19 (2 dic. 2020) / COVID-19 Vaccines (Dec 2, 2020)

INTRODUCCIÓN: La pandemia de COVID-19 está afectando a miles de millones de personas en todo el mundo. Hasta la actualidad a nivel mundial se registraron ya más de 58 millones de casos y 1 millón 390 mil muertes y en nuestro país ya se han acumulado más de 1,3 millones de casos y más de 37 mil muertes.1 El patógeno causante, el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2 o SC2), pertenece a una familia de betacoronavirus que son virus de ARN de cadena única envueltos y que infectan a mamíferos. Existen variaciones considerables en los diferentes países en cuanto a la epidemiología de COVID-19, sus métodos de evaluación y rastreo, las estrategias terapéuticas y de gestión de los pacientes y de las herramientas preventivas. La tasa de letalidad de COVID-19 muestra una fuerte correlación con la edad, la presencia de comorbilidades y el status inmunológico de los pacientes. Los ancianos y las personas con comorbilidades como hipertensión, dislipemias, antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad hepática o renal crónica, o pacientes inmunocomprometidos es más probable que presenten formas graves de la enfermedad y tasas de mortalidad más elevadas. Hasta este el momento no existe tratamiento curativo para COVID-19 y los esfuerzos se concentran en frenar la propagación de la enfermedad y de esta forma mitigar el daño. La inmunidad de rebaño ha sido considerada como una forma efectiva de frenar la propagación de la enfermedad. La inmunidad de rebaño puede lograrse por la infección natural o por la vacunación. Sin embargo, la proporción de la población que debe ser inmunizada para lograr la inmunidad de rebaño varía de uma enfermedad a otra. Se han realizado diversas estimaciones acerca del nivel de inmunidad que debería tener una población para detener el avance de la pandemia de COVID-19 en un 70% de la población, lo cual representan más de 30 millones de personas en Argentina. De todas maneras, aún existe incertidumbre acerca de la duración de la inmunidad que confiere la infección por SC2 y han sido reportados algunos casos de reinfecciones.4 Además, se han notificado mutaciones del SC2 y la creciente población de los pacientes recuperados de COVID-19 podrían no contribuir a la inmunidadefectiva de rebaño si las oleadas subsiguientes de la pandemia se producen por variantes del SC2 frente a las cuales no se desarrollaron anticuerpos neutralizantes. La infección generalizada por el SC2 podría dar lugar a complicaciones graves y a altas tasas de mortalidad, especialmente entre los ancianos y las personas con enfermedades crónicas y también podría suponer una grave carga para el sistema de atención de la salud y, a su vez, causar grandes trastornos económicos. Por lo tanto, el desarrollo de vacunas seguras y eficaces es la mejor respuesta frente a la pandemia. Idealmente, el desarrollo de una vacuna optimizada capaz de brindar protección contra múltiples cepas de betacoronavirus sería más eficiente, en previsión de futuros brotes que podrían surgir de diferentes tipos de cepas de coronavirus. OBJETIVOS: Describir las características que debería tener la vacunación para COVID-19, las diferentes tecnologias utilizadas en su desarrollo, así como resumir información de aquellas vacunas que se encuentren em fases avanzadas de investigación clínica. Además, presentar información preliminar acerca de eficácia y seguridad de estas vacunas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas de artículos revisados por pares, en buscadores de artículos científicos que se encuentran en proceso de revisión por pares, em buscadores genéricos de internet y en plataformas de seguimiento del desarrollo de vacunas de instituciones académicas. CONCLUSIÓN: En el presente documento se recopila información proveniente de artículos científicos revisados por pares, artículos no revisados por pares, informes de diferentes plataformas de rastreo del desarrollo de vacunas y comunicaciones oficiales por parte de las empresas o institutos de investigación que lideran los ensayos de las potenciales vacunas en estudio.

Interferón en infección por COVID-19 / Interferon in COVID-19 infection

CONTEXTO CLÍNICO: La Enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la COVID-19 como uma pandemia. Desde ese momento hasta este octubre 2020 su circulación se ha reportado en 205 países reportándose más de 36 millones de casos y más de un millón de muertes. El período de incubación de la infección por 2019­nCoV es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales.2 En los casos con mal pronóstico, el paciente presenta un importante deterioro respiratorio en 4-8 días. Las imágenes radiológicas muestran generalmente neumonía focal o generalizada semejante al síndrome de distress respiratório agudo. La mayoría de los casos graves requieren ingreso hospitalario, siendo mayoritariamente casos primarios en pacientes de edad avanzada y con comorbilidades (diabetes, enfermedad crónica renal, hipertensión, enfermedad cardiaca y enfermedad pulmonar crónica). La tasa media de letalidad de los pacientes ingresados a UTI es cercana al 49%, siendo los valores más elevados en pacientes masculinos de más de 50 años con comorbilidades múltiples. Actualmente el tratamiento de la COVID­19 es sintomático y de sostén no existiendo hasta el momento tratamiento farmacológico específico curativo. Los tratamientos que se han propuestos son: inhibidores de la ARN polimerasa dependiente de ARN (remdesivir, favipiramir), inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir), inhibidores de la protease (lopinavir/ritonavir, desulfura, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2, inhibidores de quinasa (imatinib, baricitinib, ribavirin), inmunomoduladores (plasma de convaleciente, anticuerpos ante receptores IL-6 como tocilizumab y otros, dentro de los cuales se incluye el interferón, los glucorticoides y el umifenovir. En otras pandemias con virus SARS y MERS se ha usado el interferón, dado que múltiples estudios in vitro demuestran acción antiviral. Estudios in vitro específicos en el estudio del virus SARS-CoV-2 definen que la cinética del interferón podría ser variable en los distintos grados de enfermedad y sobre todo en la definición que cuando comenzar su uso, dado el desconocimiento de las curvas virales del SARS-CoV-2 y ventanas terapéuticas apropriadas. El uso asociado de interferón con otros antivirales surge de los experiencia de algún beneficio en estúdios realizados en el tratamiento de los virus MERS-CoV. Dada la falta de vacunas o tratamentos específicos para el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, se postula el uso de interferón para el tratamento de pacientes COVID-19 positivos. TECNOLOGÍA: Los distintos tipos de Interferones (IFN) tienen acciones inmunomoduladoras y antivirales uniéndose a receptores celulares, realizando procesos transcripcionales que activan elsistema de citoquinas ante infecciones virales. Los IFN se clasifican en tipo I, II y III. Los IFN tipo I (IFN-α y IFN-ß) son los que tienen mayor actividad antiviral. Los IFN producen expresión de genes que estimulan el estado antiviral celular. Este mecanismo es el que los propuso para los ensayos clinicos en los virus MERS-CoV y SARS-CoV. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de interferón beta en infección por COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes organizaciones de salud. CONCLUSIONES: No se ha encontrado evidencia del uso de interferón como mono droga para el tratamiento de pacientes con infección por COVID-19. Evidencia de muy baja calidad proveniente de un ensayo clínico de pocos pacientes y varios sesgos que evaluó el uso de interferón asociado a otros antivirales (lopinavir-ritonavir o atazanavir-ritonavir) en comparación con cualquiera de estas asociaciones, no ha demostrado una reducción de la mortalidad ni mejora clínica a los 28 días en pacientes con neumopatía severa sintomática por COVID-19. Ninguna de las guías o protocolos gubernamentales relevados y/o de sociedades científicas americanas, latinoamericanas y europeas recomiendan el uso interferón como mono droga o uso combinado con otros antivirales. Solo está autorizado su uso en el contexto de investigación clínica. Algunos ensayos clínicos aleatorizados que evalúan la eficacia y seguridad de esta droga em pacientes con cuadros respiratorios por COVID-19 se encuentran en curso, por lo que podrían cambiar la evidencia actualmente disponible.

Cloroquina e hidroxicloroquina en infección por COVID-19 (30 oct. 2020) / Chloroquine and Hydroxychloroquine in COVID-19 Infection (Oct 30, 2020)

CONTEXTO CLÍNICO; La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró a COVID-19 como uma pandemia. Desde ese momento hasta el 27 de Agosto del 2020, su circulación se ha reportado em más de 210 países, existiendo más de 37 millones de casos y más de un millón de muertes. El período de incubación de la infección por SARS-Cov-2 es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible.3 El cuadro clínico varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales.3 Según datos observacionales de China, del 87,9% de los casos que fueron hospitalizados por fiebre, el 15,7% desarrolló un cuadro de neumonía severa.4 El departamento de medicina interna del Hospital de Brigham de la escuela de medicina de Harvard ha postulado una clasificación clínico-terapéutica de la enfermedad que divide el curso de la misma en diferentes etapas y a su vez identifica dos subconjuntos patológicos superpuestos pero diferentes entre sí, desencadenados el primero de ellos por el virus y el segundo por la respuesta del huésped al virus. TECNOLOGÍA: La cloroquina es una droga que se administra por vía oral para el tratamiento de la malaria y su quimioprofilaxis y es bajo estas indicaciones que se encuentra autorizado su uso según la FDA, EMA y ANMAT. Ha demostrado tener actividad in vitro contra el SARS-CoV-2 y otros coronavirus por lo que se ha reportado su uso fuera de prospecto para esta indicación. La hidroxicloroquina (una variante de la cloroquina a la que se le agrega un grupo hidroxilo) se encuentra autorizada en el contexto del tratamiento de enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y porfiria cutánea tardía. La actividad in vitro frente al SARS-CoV-2 de la hidroxicloroquina es algo mayor que la que posee la cloroquina y también se ha descripto su uso para el tratamiento de la infeccion por COVID-19 como monodroga y asociado al uso del antibiótico azitromicina. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de cloroquina y/o hidroxicloroquina sola o en combinación en el tratamiento de la infección por COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas y guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una RS y dos ECAs, dos ETS y diez GPC, acerca del uso de cloroquina, hidroxicloroquina y/o hidroxicloroquina más azitromicina en el tratamiento de la infección por COVID-19. CONCLUSIONES: La evidencia de alta calidad determina que la terapia con hidroxicloroquina en pacientes com infección por COVID-19 no se asocia con una reducción de la mortalidad ni del requerimiento de ventilación mecánica. La evidencia disponible sugiere que el riesgo de aparición de eventos adversos graves sería mayor a dosis altas de cloroquina. La interacción farmacológica con macrólidos podría incrementar el riesgo de aparición de arritmias severas. El Ministerio de Salud de la Argentina no recomienda la utilización de cloroquina o hidroxicloroquina ni su combinación con azitromicina en casos de infección por COVID-19 ya que su uso no há demostrado beneficios y existe el potencial riesgo de toxicidad. Recomendaciones provenientes de entidades como la Organización Mundial de la Salud, el Centro de Control de Infecciones de los Estados Unidos, el gobierno de Canadá y de múltiples sociedades científicas, no recomiendan el uso de estas drogas en pacientes con COVID-19.

Evaluación diagnóstica preoperatoria para COVID-19 / Preoperative diagnostic evaluation for COVID-19

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la COVID-19 como uma pandemia. Desde ese momento hasta el 30 agosto 2020 su circulación se ha reportado en más de 200 países reportándose más de 25.000.000 casos activos. La tasa de letalidad del COVID-19 a la fecha, sobre los casos cerrados es del 9% (846.000 muertes). El período de incubación de la infección por 2019­nCoV es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. Debido a la falta de tratamiento o vacunas para la epidemia por COVID-19 se han establecido distintas medidas para evitar la propagación del virus y el auto cuidado de la gente como el distanciamento social, el lavado de manos o el uso de tapa bocas a nivel social. TECNOLOGÍA: La prueba Polimerasa Transcriptasa Inversa (RT- PCR) utiliza una enzima llamada RT que es capaz de convertir el ARN en ADN por retro transcripción dado que el virus SARS-CoV-2 no tiene ADN en su interior sino ARN. Se realiza en laboratorios con equipos especializados en tres tipos de muestras: el esputo, que es una secreción procedente de la nariz, la garganta o los bronquios; de un lavado bronco alveolar o aspirado traqueal (cuando sea posible) y/o hisopado de garganta o nariz. El sistema de PCR a tiempo real permite cuantificar la muestra, es decir, saber cuántas copias del virus hay por mililitro. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la utilidad de la evaluación diagnóstica preoperatoria para COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas y guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una ETS y 14 GPC o recomendaciones, acerca del uso del cribado preoperatorio del SARS­CoV­ 2. CONCLUSIONES: No se encontró evidencia de la eficacia ni la seguridad de la implementación de la evaluación diagnostica preoperatoria para la detección del SARS-CoV-2 / COVID-19. Las recomendaciones sobre la evaluación prequirúrgica con PCR en tiempo real para pacientes asintomáticos son heterogéneas y dependen de los niveles de casos a nivel nacional, políticas en cada institución para la creación de protocolos específicos para la evaluación de pacientes quirúrgicos consensuados com las normativas sobre COVID-19. La Sociedad de Argentina de Cirugía sugiere que ante la necesidad de una cirugía urgente testear a todos los pacientes que cumplan los criterios de caso sospechosos o contacto estrecho de COVID-19. En el caso de que un paciente con diagnóstico de COVID-19 requiera de una cirugía de urgencia, usar los protocolos de cada institución sobre sobre el manejo de casos COVID-19 en área quirúrgica médica y si es posible, se recomienda disponer de un quirófano específico sólo para pacientes COVID-19 positivos. También recomiendan que ante una curva en aumento de casos positivos suspender toda consulta y cirugía programada. Las asociaciones de cirugía de España, Australia, las asociaciones de cirujanos, anestesistas y financiadores privados de salud estadounidenses recomiendan el testeo prequirúrgico para COVID-19 en todo paciente que requiera cirugía electiva. En el caso de cirugías de urgencia evaluar la posibilidad de reprogramar la cirugía hasta tener el resultado del hisopado para COVID-19.

Antibioticoterapia empírica en pacientes COVID-19 / Empirical antibiotic therapy in COVID-19 patients

CONTEXTO CLÍNICO: La Enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la COVID-19 como uma pandemia. Desde ese momento hasta este 01 de abril su circulación se ha reportado en 205 países reportándose más de 800.000 casos y la muerte 40.000 personas. El período de incubación de la infección por 2019­nCoV es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. En los casos con mal pronóstico, el paciente presenta un importante deterioro respiratorio en 4-8 días. Las imágenes radiológicas muestran generalmente neumonía focal o generalizada semejante al síndrome de distrés respiratorio agudo. Los casos graves requieren ingreso hospitalario, siendo mayoritariamente casos primarios en pacientes de edad avanzada y con comorbilidades (diabetes, enfermedad crónica renal, hipertensión, enfermedad cardiaca y enfermedad pulmonar crónica). La tasa de letalidad media de los pacientes ingresados a UTI es cercana al 49%, siendo los valores más elevados en pacientes masculinos de más de 50 años con comorbilidades múltiples. Actualmente el tratamiento de la COVID­19 es sintomático y de sostén no existiendo hasta el momento tratamento farmacológico específico curativo. Los tratamientos que se han propuestos son: inhibidores de la ARN polimerasa dependiente de ARN (remdesivir, favipiramir), inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir), inhibidores de la protease (lopinavir/ritonavir, desulfura, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2, inhibidores de quinasa (imatinib, baricitinib, ribavirin), inmunomoduladores (plasma de convaleciente, anticuerpos ante receptos IL-6 como tocilizumab y otros (interferón , glucocorticoides , umifenovir, cloroquina, etc.). El efecto de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) sobre la susceptibilidad a las infecciones bacterianas aún no está claro. La coinfección con otros microorganismos como bacterias y hongos es un factor que podría aumentar los síntomas de la enfermedad y la mortalidade. Las características clínicas del compromiso pulmonar por COVID-19 pueden ser difíciles de distinguir de la neumonía bacteriana, por lo que el tratamiento empírico para la neumonía extrahospitalaria podría ser razonable cuando el diagnóstico es incierto. Se postula el uso de antibióticos en pacientes con COVID-19 para la prevención o tratamento temprano de coinfección bacteriana y para el tratamiento de coinfección de neumopatía por COVID-19. TECNOLOGÍA: Los tratamientos antibióticos en pacientes hospitalizados con enfermedades graves suelen iniciarse de forma empírica basándose en datos clínicos, gravedad, uso previo de antibióticos, tiempo ranscurrido entre el ingreso hospitalario y el diagnóstico, la prevalencia de patógenos y patrones de resistência natural y propios de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o del hospital. Una vez que se ha decidido iniciar el tratamiento, deben considerarse dos principios fundamentales: a) el tratamiento inicial debe buscar ser adecuado y temprano, y b) los antibióticos deben usarse prudentemente para tratar de impedir el desarrollo de resistencia bacteriana.7 En pacientes con cuadro sospechoso de neumonía por COVID-19 se recomienda su uso priorizando la vía oral (cuando sea posible) hasta la confirmación diagnóstica (hisopado nasofaríngeo para prueba PCR de SARS CoV2). Si es confirmado el diagnostico de COVID-19, se debe suspender el antibiótico. Idealmente, en pacientes con neumopatía severa, la antibioticoterapia empírica debe ajustarse según recomendaciones de comité de infecciones de cada institucion. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia y seguridad de la antibioticoterapia empírica en pacientes con COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes organizaciones de salud. CONCLUSIONES: No se encontró evidencia acerca de la eficacia ni la seguridad de la implementación del uso de terapia antibiótica empírica en pacientes con sospecha de COVID-19 o pacientes con síntomas leves y moderados de COVID-19. Las tasas de sobreinfección bacteriana en pacientes con neumopatía severa por COVID-19 proveniente de estudios observacionales son dispares, siendo relativamente bajas en los pacientes más leves y más altas en los graves. Evidencia de muy baja calidad no permite determinar si el uso de antibióticos podría prevenir la mala evolución y/o reducir la mortalidad de los pacientes más graves. Las guías de práctica clínica sobre manejo de infecciones hospitalarias, así como los protocolos gubernamentales, y las recomendaciones de las sociedades científicas sobre el manejo de COVID-19 indican que, en pacientes leves y asintomáticos con sospecha de neumopatía por COVID-19 se debe comenzar con tratamiento antibiótico empírico y luego ajustarse o suspenderlo de acuerdo al resultado de PCR en tiempo real y los resultados de los estudios por imágenes torácicos. En todo paciente con diagnóstico de neumopatía severa, se debe solicitar PCR en tiempo real para diagnóstico de COVID-19 y eventualmente para otras virosis respiratorias, así como realizar cultivos bacterianos e indicar tratamiento antibiótico empírico hasta tener resultados de los test realizados y que luego éste se ajuste o se suspenda, de acuerdo a los gérmenes rescatados en estos cultivos. La elección del esquema antibiótico empíricos debe ajustarse de acuerdo a las sugerencias del comité de infecciones de cada institución y a la caracterización de los gérmenes prevalentes en las unidades de cuidados intensivos.

Cascos de ventilación no invasiva en pacientes con hipoxemia severa por COVID-19 / Non-invasive ventilation helmets in patients with severe hypoxemia due to COVID-19

CONTEXTO: Ante el avance de la pandemia COVID-19 muchas provincias argentinas se encuentran en el límite de saturación de su capacidad sanitaria, especialmente para los pacientes más críticos que requieren hospitalización, oxigenoterapia y asistencia respiratoria mecánica (ARM). Se han analizado distintas alternativas en los pacientes con hipoxemias moderadas a severas que no corrigen con máscara reservorio. METODOLOGÍA: Un equipo multidisciplinario e independiente de conflictos de interés con el proveedor de esta tecnología, y de tecnologías alternativas realizó una evaluación de tecnología sanitaria enfocada en responder las preguntas clínicas: 1. ¿Cuál es la eficacia de los cascos para ventilación no invasiva en los pacientes internados con COVID-19? 2. ¿Cuál es la seguridad de los cascos para ventilación no invasiva en los pacientes internados con COVID-19? 3. ¿Cuál es el costo y la factibilidad de incorporar cascos para ventilación no invasiva en los pacientes internados con COVID-19? 4. ¿Cuál es el potencial impacto en la red prestacional pública de los cascos para ventilación no invasiva en los pacientes internados con COVID-19? Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se dio prioridad a las Revisiones Sistemáticas (RS), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas (EE), guías de práctica clínica (GPC), políticas de cobertura (PC) de diferentes sistemas de salud, ensayos clínicos aleatorizados (ECA), y estudios observacionales, desde 2000 hasta agosto 2020 sin ninguna restricción de idioma. RESULTADOS: Descripción de la Tecnología: Este informe se centra en el casco marca ECLERIS, por tratarse de un dispositivo médico "de pared" que no requiere equipamiento mecánico complejo, por ser fabricado en Argentina, cuenta con autorización de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), y su adquisición es más factible en el contexto de pandemia. Tecnologías Alternativas: En el presente informe la tecnología no se compara con equipos de ARM, sino con la mejor alternativa disponible cuando estos ya no se encuentran disponibles, qué es escenario asumido. Estas alternativas pueden ser aquellos dispositivos que ofrecen oxígeno suplementario a presión atmosférica (máscaras y máscaras reservorio). No se compara en este caso la VNI con el respirador, ya que en este escenario se asume agotada la capacidad de respiradores. Pese a lo cual se incluirán en las búsquedas y análisis de estudios o guías que analicen la comparación entre VNI y ARM para buscar información sobre seguridad. Acerca del contexto, se analiza su utilización en salas de internación, guardia de emergencias y derivaciones en ambulancia. CONCLUSIÓN: La mayoría de las autoridades sanitarias recomiendan, cuando está disponible, la intubación precoz y ARM en los pacientes con neumonía grave y SDRA por COVID. Al analizar la eficacia en los pocos estudios identificados (de baja calidad), estos preferencian la VNI en contraposición a la intubación temprana, basada en evidencia indirecta (proveniente de pacientes con SARS y MERS) y en un estudio descriptivo de SARS-Cov2. En esos contextos mostrarían disminución de la mortalidad, aunque es necesario realizar más estudios. En el presente informe los cascos de VNI tipo ECLERIS no se comparan con equipos de ARM, sino con la mejor alternativa cuando estos ya no se encuentran disponibles, que es el escenario asumido y esperado. Estas alternativas pueden ser aquellos dispositivos que ofrecen oxígeno suplementario a presión atmosférica (máscaras y máscaras reservorio). La capacidad de limitar el tratamiento a pacientes seleccionados puede amplificar los beneficios potenciales reduciendo la tasa de fracaso. Si la combinación de hCPAP y la posición prona redujera la tasa de intubación, el sistema de salud podría mejorar la asignación de camas de UCI, otorgando un mejor tratamiento a todos los pacientes que necesitan asistencia ventilatoria.

Uso de favipiravir en COVID-19 / Use of favipiravir in COVID-19

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN: El 31 de diciembre de 2019, la Oficina de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) en China fue informada de casos de neumonía de etiología desconocida detectada en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei de China. Desde el 31 de diciembre de 2019 hasta el 3 de enero de 2020, las autoridades de China notificaron a la OMS un total de 44 pacientes con neumonía de etiología desconocida1. Durante este período informado, el agente causal no fue identificado. El 9 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae, que fue denominado "nuevo coronavirus", 2019- nCoV2. Posteriormente el virus ha sido denominado como SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Síndrome Coronavirus 2) y la enfermedad se denomina COVID-19 (Coronavirus Disease 2019)3. El 30 de enero la OMS declaróel brote de SARS-CoV-2 en China Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional3. La secuencia genética del virus fue compartida por las autoridades chinas el 12 de enero. El propósito de esta evaluación es analizar la eficacia y la seguridad de FAVIPIRAVIR en los pacientes adultos con COVID-19. La evaluación de la calidad de la evidencia se realizó según metodología GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) y luego se confeccionará un perfil de evidencia utilizando el software GRADEpro®. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: El FAVIPIRAVIR es un derivado de la pirazina carboxamida (6-fluoro-3-hidroxi-2-pirazinacarboxamida), un nuevo tipo de inhibidor de la ARN polimerasa dependiente de ARN19,20. Actúa como un profármaco, ejerciendo su amplia actividad antiviral principalmente a través de su metabolito activo, el T-705 ibofuranosiltrifosfato (T-705RTP), el fármaco activo se genera intracelularmente a través de la fosforilación de varias quinasas. El FAVIPIRAVIR es activo contra una amplia gama de virus de la gripe, incluidos A (H1N1) pdm09, A (H5N1) y el virus aviar A (H7N9). METODOLOGÍA: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia actualizada de la eficacia y la seguridad de la FAVIPIRAVIR en el tratamiento de pacientes adultos con infección por COVID-19. RESULTADOS: Los informes de evaluación de tecnología de salud, revisiones sistemáticas y meta-análisis se presentarán primero, seguidos por ensayos controlados aleatorios, no estudios aleatorizados y guías de prácticas clínicas basadas en evidencia. Ante la posibilidad de falta de información o resultado en punto final en alguno de los estudios secundarios analizados, se decidió ir a la fuente de los estudios primarios para recuperar dicha información. Se han recuperado tres ECA y 2 informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias26,27 que evalúan el favipiravir. Dos ECA fueron demasiado pequeños para medir los efectos sobre la mortalidad por todas las causas, ya que no se produjo ninguna muerte en cualquiera de los brazos del ensayo durante la duración de seguimiento relativamente corta. CONCLUSIONES: Se propone que favipiravir podría integrarse en un ARN viral naciente, o puede funcionar uniéndose a dominios de polimerasa conservados, evitando así la incorporación del nucleótido para replicar y transcribir ARN viral.Estudios in vitro indicarían que existe cierta plausibilidad biológica que apoya el uso de Favipiravir. La evidencia indirecta muestra que ha sido usado en el tratamiento de otras infecciones virales (Ebola, influenza) con resultados contradictorios. Para el tratamiento de la COVID-19 la evidencia disponible actualmente es insuficiente para recomendar o no su uso. Existen algunas consideraciones acerca de la dosis necesaria para alcanzar una biodisponibilidad adecuada y la misma no está apropiadamente definida para esta indicación específica. Su costo de fabricación bajo y la probabilidad de ser producido con cierta facilidad lo hacen una opción atractiva desde este punto de vista. Existen estudios en marcha que pueden modificar la evidencia actual.

Posicionamiento de la Red Argentina Pública de Evaluación de Tecnologías Sanitarias sobre el Ibuprofeno inhalatorio para pacientes con COVID-19 al 18 de Septiembre del 2020 / Positioning of the Argentine Public Health Technology Assessment Network on inhaled Ibuprofen for patients with COVID-19 to September 18, 2020

INTRODUCCIÓN: La pandemia de COVID-19 causada por un nuevo virus SARS-CoV2, ha desencadenado la búsqueda vertiginosa de alternativas terapéuticas o preventivas que permitan mitigar su impacto. En la carrera contra el virus, en lo que va del año, se han registrado en Argentina 634 presentaciones de estudios1. El 30% pertenecen a intervenciones farmacoterapéutica, algunos son agentes con actividad viral especí_ca, otros con diferentes indicaciones a los _nes de explorar un eventual "reposicionamiento terapéutico", o bien la búsqueda de estrategias para la inmunización activa o pasiva. En ese contexto, las agencias regulatorias, los organismos sanitarios internacionales y las sociedades cientí_cas en todo el mundo han emitido diferentes recomendaciones que orientan sobre las indicaciones y formas de administración de estas terapias, y algunos resultados preliminares. ACERCA DEL IBUPROFENO: Al principio de la pandemia se cuestionó fuertemente el uso de Ibuprofeno vía oral en pacientes con COVID-19, bajo la "sospecha" de un supuesto efecto perjudicial en el curso de la enfermedad; basado en la información de las _chas técnicas de los medicamentos disponibles en el mercado, que contienen ibuprofeno. Se sabe que, el ibuprofeno puede enmascarar los síntomas de las infecciones, lo que podría retrasar los diagnósticos y llevar a la detección avanzada de infecciones, aunque se re_ere a cuadros generales, no especí_camente a la infección por COVID 19. Posteriormente, se han publicado varias decenas de estudios no aleatorizados, que si bien no son de_nitivos, parecen descartar que estos medicamentos lleve a un peor resultado clínico. De hecho, algunos investigadores han planteado que incluso podrían tener un efecto bene_cioso en ciertas etapas de la enfermedad, por lo que hay "ensayos" en curso evaluando esta hipótesis3 4. Entre estos estudios, sólo 2 estudios (uno con ibuprofeno inhalado y uno con ibuprofeno lipídico vía oral) y un estudio observacional presentan protocolos publicados5, aún sin resultados publicados en revistas cientí_cas con revisión de pares. RESULTADOS: La droga debe actualmente continuar bajo investigación en por lo menos un ensayo clínico controlado (a menos que todos los ensayos clínicos hayan sido completados y el sponsor busque activamente la aprobación de la droga investigada para su comercialización). Debe al menos haber completado la fase II de investigación, para la enfermedad o síntoma que se indica, no considerándose estudios realizados para otras indicaciones. Debe existir al menos una publicación (publicación de prestigio reconocido) de al menos un estudio clínico. Debe haberse completado la fase preclínica, con estimulación de los márgenes de seguridad. El pedido de uso compasivo deberá ir acompañado de una declaración de fabricante, de un informe con los antecedentes del paciente y la justi_cación para el uso de la droga rmados por el médico tratante y un consentimiento escrito _rmado por el paciente a tratar, acompañado de la información de los motivos por los cuales se usará dicha droga. Si la droga ha sido previamente autorizada por la autoridad sanitaria de un país extranjero. El pedido de uso compasivo deberá ir acompañado de una declaración del fabricante, de un informe con los antecedentes del paciente y la justi_cación para el uso de la droga _rmados por el médico tratante y un consentimiento escrito _rmado a tratar, acompañado de la información de los motivos por los cuales se usará dicha droga. El pedido de uso compasivo deberá ir acompañado por los trabajos de investigación preclínica, de los ensayos clínicos realizados para la indicación propuesta y el certicado de autorización de la droga en ese país. CONCLUSIÓN: La RedArets no recomienda el uso de ibuprofeno inhalatorio hasta no contar con evidencia sobre su e_cacia y seguridad proveniente de estudios clínicos bien diseñados con bajo riesgo de sesgo como los ensayos controlados aleatorizados.

Uso de dexametasona en pacientes internados con COVID-19 / Use of dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19

INTRODUCCIÓN: La infección con cuatro de las cepas de coronavirus más comunes (HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 y HCoV-HKU1) generalmente conduce a cuadros leves y autolimitadas del tracto respiratorio superior1. Sin embargo, otros coronavirus están asociados con el síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV). En marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote de COVID-19 como una pandemia mundial, causada por el SARS-CoV-2, una variante del coronavirus. Los síntomas de infección generalmente son inespecíficos e incluyen fiebre, tos y mialgia, diarrea, con o sin el desarrollo posterior de disnea2. Durante la epidemia de SARS-CoV de 2003, se administraron corticosteroides sistémicos como parte del tratamiento en pacientes infectados que desarrollarán una enfermedad respiratoria grave. Existen experiencias con respecto a la utilización de los corticoides como parte del tratamiento de otras infecciones virales, por ejemplo influenza3 y virus respiratorio sincicial4, no habiéndose demostrado resultados beneficiosos y registrándose en algunos casos eventos adersos importantes e incluso incremento en la mortalidad. Teniendo en cuenta esta evidencia indirecta, múltiples organizaciones y autoridades sanitarias sostuvieron que que los corticosteroides no deberían usarse para el tratamiento de COVID-19. Por lo tanto, los efectos terapéuticos y secundarios de la terapia con glucocorticoides sistémicos en pacientes con COVID-19 actualmente no están claros. La reciente publicación de los resultados preliminares de un ensayo aleatorizado multicéntrico (RECOVERY) reportando efectividad del tratamiento con bajas dosis de dexametasona en pacientes con infección grave por SARS-CoV-2; plantea la necesidad de realizar una revisión exhaustiva de la literatura actualmente disponible con el objetivo de identificar y valorar críticamente la evidencia sobre la efectividad y seguridad de la terapia con dexametasona en pacientes adultos con COVID-19, considerando su impacto sobre desenlaces clínicamente relevantes. METODOLOGÍA: Se utilizó la metodología GRADE para la evaluación de la certeza en la evidencia incluída. Para este fin se conformó un equipo multidisciplinario e independiente de conflictos de interés para realizar un informe de ETS. Se realizó una búsqueda amplia, no sistemática, en numerosas bases de datos, organismos sanitarios nacionales e internacionales, repositorios y bases de datos de ETS de distintas agencias, Guías de Práctica Clínica o Protocolos basados en Evidencia. RESULTADOS: La evidencia incluida indicó que el uso de glucocorticoides (dexametasona 6 mg/día por 10 días) en pacientes con neumonía por COVID-19 mostró reducir la mortalidad global a los 28 días, (22.9% vs. 25.7; RR 0.83, IC 95% 0.75 a 0.93), es decir que sería necesario tratar a 33 pacientes para evitar una muerte (NNT 33), (ALTA CONFIANZA). Se observó una disminución global significativa de progresión del cuadro respiratorio con requerimiento de AVM de los pacientes tratados (5,7% vs. 7.8%; RR 0.77; IC 95% 0.62 a 0.95). (CONFIANZA MODERADA). CONCLUSIONES: Se recomienda la administración de dexametasona 6 mg/día durante 10 días en los pacientes con neumonía severa por COVID y requerimientos de oxigenoterapia o AVM, teniendo las precauciones habituales para el uso de dosis bajas de corticoides.

Aspectos técnicos y regulatorios sobre el uso de oxímetros de pulso en el monitoreo de pacientes con COVID-19, 7 de agosto del 2020 / Technical and Regulatory Aspects of the Use of Pulse Oximeters in Monitoring COVID-19 Patients, 7 August 2020

En este documento se presentan consideraciones técnicas y regulatorias para el uso de oxímetros de pulso como herramienta en el monitoreo clínico de pacientes con COVID-19. Asimismo, se resume la evidencia disponible sobre la eficacia, efectividad y seguridad de los diferentes tipos de oxímetros de pulso, sus limitaciones y recomendaciones de utilización. Está destinado a profesionales de la salud, así como a autoridades sanitarias y demás tomadores de decisiones sobre el uso de tecnologías sanitarias para la atención y cuidado de pacientes con COVID-19.

This document presents technical and regulatory considerations for the use of pulse oximeters as a tool in clinical monitoring of COVID-19 patients. It also summarizes available evidence on the efficacy, effectiveness, and safety of different types of pulse oximeters, their limitations, and recommendations for use. It is intended for health professionals, as well as health authorities and other decision makers responsible for health technologies for the care of COVID-19 patients.

Dióxido de cloro en infección por COVID-19 / Chlorine dioxide in COVID-19 infection

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID-19), por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos por un nuevo Coronovirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. TECNOLOGÍA: El dióxido de cloro (ClO2) es un gas de producción industrial de color amarillo a amarillo rojizo que no se encuentra de forma natural en el medio ambiente. Se lo considera como peligroso para el medio ambiente, especialmente para los organismos acuáticos, y normalmente se lo utiliza para desinfectar superficies y el agua para consumo humano, y como blanqueador de pulpa de madera para la fabricación de papel. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y recomendaciones de sociedades para uso de dióxido de cloro en pacientes con COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes organizaciones de salud. RESULTADOS: Se incluyeron un pequeño estudio observacional (serie de casos) en curso y 21 recomendaciones de sociedades científicas. No se hallaron estudios que evalúen la eficacia y seguridad del dióxido de cloro en COVID-19, como en ninguna otra patología. CONCLUSIONES: No se hallaron estudios que evalúen la eficacia del dióxido de cloro para la prevención o el tratamiento de la infección por COVID-19. Se identificaron varios reportes a nivel mundial indicando que el dióxido de cloro ha causado muertes, graves problemas de salud y pérdidas económicas entre sus usuarios. La Organización Panamericana de la Salud, como todos los Ministerios de Salud y Sociedades científicas de los países relevados, y alentando el reporte de casos detectados de morbimortalidad atribuible a su consumo a las autoridades competentes.

Tratamiento del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a COVID-19 / Treatment of pediatric multisystemic inflammatory syndrome associated with COVID-19

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID-19), por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos por un nuevo Coronovirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. TECNOLOGÍA: Los glucocorticoides (GCS) son una familia de medicamentos antiinflamatorios e inmunomodulares que se utilizan en el tratamiento de diversas patologías cuyo principal componente etiopatogénico es la inflamación. Dentro de los mecanismos de acción propuestos se encuentran> inhibición de citoquinas inflamatorias (IL-1 y IL-2), inhibición de la migración de lecucocitaria, inhibición de la desgranulación de mastocitos, depleción linfocitaria (principalmentelinfocitos T), incremento de citoquinas anti-inflamatorias (IL-10). Dentro de las alternativas para la administración sistémica se pueden mencionar a la hidrocortisona, dexametasona, betametasona, predinisona, prednisolona, metilprednisolona y deflazacort. Todos ellos difieren principalmente en el grado de actividad mineralocorticorticoide y vida media. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia y seguridad de los tratamientos propuestos del síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 en pacientes pediátricos. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes organizaciones de salud. RESULTADOS: No se encontró evidencia acerca de la efectividad comparativa (ya sea contra medidas de soporte/placebo o entre diversos tratamientos activos entre si) del tratamiento con inmunoglobulinas, corticoides o agentes biológicos inmunomoduladores en pacientes pediátricos con síndrome de inflamación multisistémica asociado a COVID-19. Se incluyeron estudios obervacionales y o recomendaciones, acerca del tratamiento de esta patología en niños, niñas y adolescentes. Solo se encontró un ensayo clínico en curso para evaluar el tratamiento con células del estroma mesenquimal a los que se les administrará corticoides (hidrocortisona) y difenhidramina en esta población. Se describe a continuación información proveniente de cuatro series de casos y se incluyen cinco guías de práctica clínica donde mencionan las alternativas terapéuticas en el tratamiento del SIMP. CONCLUSIONES: Evidencia de muy baja calidad proveniente de series de casos no permite determinar la eficacia ni la seguridad del tratamiento con inmunoglobulinas, corticoides y agentes biológicos inmunomoduladores en pacientes pediátricos con síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19.