Exclusão do eculizumabe para tratamento da hemoglobinúria paroxística noturna / Exclusion of eculizumab for the treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

O QUE É A HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA (HPN)?: É uma doença rara das células sanguíneas que leva à destruição das hemácias. Como resultado, o paciente apresenta anemia hemolítica crônica intravascular crônica (rompimento de hemácias dentro dos vasos sanguíneos), formação de coágulos na circulação sanguínea e insuficiência da medula óssea. A HPN tem três características clínicas que variam de acordo com o curso da doença em cada um dos pacientes: 1) ruptura das hemácias fora da circulação e dentro dos vasos sanguíneos, que dá origem às manifestações clínicas da doença, incluindo dificuldade para engolir, fadiga, disfunção erétil, insuficiência renal crônica, hipertensão pulmonar, anemia e urina vermelha; 2) tendência à formação de coágulos sanguíneos nas extremidades do corpo e em outros locais, como o sistema venoso portal hepático, responsável pelo fluxo do sangue entre trato digestivo, baço, pâncreas, vesícula biliar e fígado; 3) insuficiência da medula óssea, comum em algum grau em todos os pacientes mas que , em sua forma mais extrema, gera anemia crônica grave decorrente da redução da produção dos componentes do sangue. COMO OS PACIENTES COM HPN SÃO TRATADOS NO SUS?: No SUS, o tratamento é preconizado pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Hemoglobinúria Paroxística Noturna e varia de acordo com as manifestações clínicas da doença. O único tratamento curativo da HPN é o transplante de medula óssea. No entanto, existem alternativas terapêuticas que podem reduzir as complicações como o uso de corticoides, androgênio (hormônios), transfusão de sangue, imunossupressores (globulina antilinfocitária e ciclosporina), anticoagulantes e eculizumabe. A transfusão de sangue e a reposição de ácido fólico e ferro são frequentemente necessárias. MEDICAMENTO ANALISADO: Eculizumabe: O pedido de exclusão do eculizumabe para tratamento de pacientes com Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) no SUS foi uma demanda da Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde do Ministério da Saúde (SCTIE/MS). O medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e é indicado para adultos e crianças para o tratamento de Hemoglobinúria Paroxística Noturna e síndrome hemolítico urêmica atípica. O eculizumabe é um anticorpo monoclonal (proteína capaz de reconhecer e conectar-se a outra proteína) que reduz o rompimento das hemácias dentro dos vasos sanguíneos. Em pacientes com HPN, a perda de proteínas reguladoras e a ruptura das hemácias dentro dos vasos sanguíneos são bloqueadas pelo tratamento. Os estudos mostraram que o tratamento com eculizumabe proporcionou independência de transfusão de sangue à maioria dos pacientes, aumentou a presença de glóbulos vermelhos no sangue e reduziu os níveis de LDH (lactato desidrogenase), uma enzima que participa do processo de transformação de energia nas células. Os dados de qualidade de vida indicaram aumento significativo na escala de estado de saúde global dos pacientes e diminuição da fadiga. Quanto à segurança, o uso do eculizumabe apresentou baixa ocorrência de eventos adversos graves ou não graves. O medicamento também teve efeito positivo em eventos de trombose na HPN. A certeza das evidências foi avaliada como baixa a muito baixa e os estudos apresentaram alto risco de viés, que podem afetar a precisão dos resultados. PERSPECTIVA DO PACIENTE: A chamada pública para participação na Perspectiva do Paciente na pauta em questão ficou aberta durante o período de 25/05/2021 a 27/05/2021 e contou com 119 inscrições. A definição dos representantes titular e suplente ocorreu mediante sorteio, dando preferência aos inscritos como pacientes. RECOMENDAÇÃO INICIAL DA CONITEC: A Conitec recomendou inicialmente a não exclusão no SUS do eculizumabe para o tratamento de Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN). Esse tema foi discutido durante a 98ª Reunião Ordinária da Comissão, realizada nos dias 09 e 10 de junho de 2021. Na ocasião, o Plenário considerou que, entre outros fatores, o medicamento apresenta benefícios aos pacientes, foi incorporado mediante negociação de preço e, com o valor ofertado pela empresa de R$ 12.806,33, poderia haver uma redução de custos. Além disso, a Comissão também destacou que serão revisadas as condições de incorporação anteriormente estabelecidas para oferta do medicamento. RESULTADO DA CONSULTA PÚBLICA: O tema foi colocado em consulta pública entre os dias 02/07/2021 e 21/07/2021. Foram recebidas 1.265 contribuições, sendo 129 técnico-científicas e 1.136 sobre experiência ou opinião. Das 129 contribuições de cunho técnico-científico recebidas, 101 foram analisadas (as demais estavam em branco ou não apresentaram argumentação técnica sobre as evidências). No total, 99% dos participantes se mostraram contrários à exclusão do eculizumabe para tratamento da hemoglobinúria paroxística noturna no SUS. Foram recebidas 403 contribuições de pacientes, profissionais de saúde e cuidadores relativas à experiência com o medicamento avaliado. A maioria relatou ausência de eventos adversos consideráveis, bem como destacou a melhora na qualidade de vida, nos exames clínicos e a diminuição de dores e de transfusões de sangue como principais benefícios do eculizumabe. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: A Conitec, durante a 100ª Reunião Ordinária, realizada nos dias 04 e 05 de agosto de 2021, recomendou por unanimidade a não exclusão do eculizumabe para o tratamento da hemoglobinúria paroxística noturna. Ademais, o Plenário concordou sobre a revogação, no artigo 1º da Portaria SCTIE nº 77 de 14 de dezembro de 2018, dos seguintes condicionantes: 2) atendimento e tratamento restritos a hospitais que integrem a Rede Nacional de Pesquisa Clínica e 7) negociação para redução significante de preço. DECISÃO FINAL: Com base na recomendação da Conitec, o secretário de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde do Ministério da Saúde, no uso de suas atribuições legais, decidiu não excluir, no âmbito do Sistema Único de Saúde- SUS, o eculizumabe para tratamento da Hemoglobinúria Paroxística Noturna.

Exclusão do Xinafoato de Salmeterol aerossol bucal 50 mcg para tratamento da Asma e da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica / Exclusion of Salmeterol Xinafoate Oral Aerosol 50 mcg for the Treatment of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease

CONTEXTO: A asma é uma doença heterogênea caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas, enquanto a DPOC possui caráter não totalmente reversível caracterizada pela limitação crônica ao fluxo aéreo frequentemente associada a uma resposta inflamatória crônica das vias aéreas e do tecido pulmonar. O tratamento da asma e do DPOC visa melhorar a qualidade de vida do paciente por meio do controle dos sintomas e melhora ou estabilização da função pulmonar, além da diminuição das exacerbações na DPOC. O xinafoato de salmeterol, ß2-agonista de longa duração (LABA), é um dos medicamentos utilizado no tratamento dessas enfermidades, todavia sua forma farmacêutica de aerossol bucal 50 mcg não possui registro válido na ANVISA. Existem ainda outros medicamentos da mesma classe LABA disponibilizados no âmbito do SUS, como formoterol e formoterol + budesonida (cápsula ou pó inalante). Sendo assim, a exclusão do salmeterol aerossol bucal 50 mcg não traria prejuízo à população devido à existência de alternativas terapêuticas para essas condições no SUS. TECNOLOGIA: Xinafoato de salmeterol aerossol bucal 50 mcg. JUSTIFICATIVA DA EXCLUSÃO: Ausência de registro válido do xinafoato de salmeterol 50 mcg aerossol bucal na ANVISA. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: A matéria teve sua apreciação inicial na 94ª reunião ordinária da Conitec, no dia 03 de fevereiro de 2021. O Plenário deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à exclusão do salmeterol aerossol bucal para o tratamento da asma e do DPOC, considerando o cancelamento do registro em 2017. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 08 foi realizada entre os dias 18/02/2021 e 09/03/2021. Foram recebidas 26 contribuições, sendo seis pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 20 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião. Dentre as contribuições técnico-científicas, quatro (67%) foram a favor e duas (33%) discordaram da recomendação preliminar da Conitec; dentre as de experiência e opinião, seis (30%) concordaram, três (15%) não concordaram e nem discordaram e onze (55%) discordaram. Embora tenham sido apresentadas contribuições contra a exclusão do salmeterol aerossol, ressalta-se que ele não apresenta registro junto à Anvisa. O SUS disponibiliza outros tratamentos para o controle das condições clínicas, de modo que os pacientes não ficariam desassistidos. Nenhuma das contribuições apresentou novos estudos ou documentos que pudessem agregar novas evidências a esse relatório. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Plenário da Conitec presentes na 96ª Reunião Ordinária, recomendaram, por unanimidade, a exclusão do salmeterol na apresentação de aerossol bucal (50mcg). Embora tenham sido apresentados relatos positivos acerca deste medicamento, seu registro foi cancelado e deferido pela Anvisa em 2017. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 601/2021. DECISÃO: excluir o xinafoato de salmeterol aerossol bucal 50 mcg para tratamento da Asma e da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), conforme Portaria nº 16, publicada no Diário Oficial da União nº 79, seção 1, página 328/329, em 29 de abril de 2021.

Exclusão do medicamento calcitriol 1, 0 mcg/mL injetável / Exclusion of the drug calcitriol 1. 0 mcg / mL injectable

CONTEXTO: Os distúrbios do metabolismo mineral e ósseo (DMO) que ocorrem na doença renal crônica (DRC) são frequentes e caracterizam-se pela presença de alterações dos níveis séricos de cálcio, fósforo, vitamina D e hormônio da paratireoide (PTH), de anormalidades ósseas (remodelação, mineralização e volume ósseo) ou da presença de calcificações extraesqueléticas. Dentre estes, a deficiência de calcitriol é um importante mecanismo envolvido na progressão do hiperparatireoidismo secundário (HPTS). Estas anormalidades da DRC podem contribuir para o desenvolvimento de doença cardiovascular, calcificação vascular e mortalidade. Segundo censo de 2015 da Sociedade Brasileira de Nefrologia, estima-se que 111.303 pacientes se encontram em terapia renal substitutiva, sendo que aproximadamente 90% estão em hemodiálise. Destes, aproximadamente 33% apresentavam hiperfosfatemia, 18% níveis de PTH acima de 600 pg/mL e 14% abaixo de 100 pg/mL. Em relação ao tratamento, cerca de 11% usavam calcitriol, 3% paricalcitol e 3% cinacalcete. Dentre as opções terapêuticas preconizadas pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Distúrbio Mineral Ósseo na Doença Renal Crônica, do Ministério da Saúde, está o calcitriol, em cápsulas de 0,25 mcg e ampolas de 1 mcg para uso intravenoso. Segundo o PCDT, as doses orais e injetáveis de calcitriol são equivalentes. Portanto cada ampola de calcitriol de 1 mcg equivale a 4 comprimidos de calcitriol 0,25 mcg. TECNOLOGIA: calcitriol 1,0 mcg/mL injetável. JUSTIFICATIVA DA EXCLUSÃO: Atualmente, há apenas um registro sanitário válido para o calcitriol 1,0 mcg/mL injetável no Brasil. Entretanto, sua única empresa fabricante, Abbvie Farmacêutica Ltda., informou ao DAF sua decisão de descontinuar a comercialização do medicamento no país, de modo que calcitriol 1,0 mcg/mL injetável só deve ser comercializado até o fim do ano de 2020. Tendo isso em mente e considerando que existem outros medicamentos preconizados pelo referido PCDT, incluindo o calcitriol 0,25 mcg em cápsula, o DAF entende que a população não deixará de ser atendida devido à ausência de alternativas terapêuticas para essa condição. Além disso, o PCDT do Distúrbio Mineral Ósseo na DRC considera que ambas as apresentações farmacêuticas são equivalentes. Dessa forma, a exclusão de calcitriol 1,0 mcg/mL injetável do SUS se faz necessária para que os pacientes que atualmente o utilizam possam migrar para as demais terapias disponíveis, sem que haja interrupções em seus tratamentos. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 92ª Reunião Ordinária, no dia 04 de novembro de 2020, deliberou por unanimidade recomendar a exclusão do calcitriol 1,0 mcg/mL injetável, no SUS. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 571/2020. DECISÃO: Excluir o medicamento calcitriol 1,0 mcg/mL injetável, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme Portaria nº 57, publicada no Diário Oficial da União nº 228, seção 1, página 716, em 1º de dezembro de 2020.

Exclusão do muromonabe para tratamento de pacientes em imunossupressão em transplante renal / Exclusion of muromonabe for the treatment of patients in immunosuppression in kidney transplantation

CONTEXTO: o transplante renal é a opção terapêutica de escolha para pacientes com doença renal crônica em estádio terminal (estádio V). A imunossupressão é dividida em indução da imunossupressão e manutenção, podendo haver necessidade de tratamento da rejeição aguda do transplante. O anticorpo monoclonal anti-CD3 muromonabe atua no bloqueio de receptores CD3 das células T impedindo a reação de rejeição do enxerto. No processo de revisão do PCDT de imunossupressão, foi verificado que o medicamento muromonabe estava com o registro cancelado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), confirmando informações dos especialistas na reunião de escopo realizada em abril/2019 para revisão do PCDT vigente. Sendo assim, o PCDT foi atualizado sem o medicamento e com as alternativas medicamentosas como a timoglobulina e basiliximabe como opções para indução da imunossupressão e timoglobulina, imunoglobulina e plasmaférese para tratamento da rejeição aguda. JUSTIFICATIVA DA EXCLUSÃO: medicamento com registro cancelado na ANVISA. DELIBERAÇÃO FINAL: na 90ª reunião do Plenário da Conitec, realizada nos dias 02 e 03 de setembro de 2020, deliberaram, por unanimidade, recomendar a exclusão de muromonabe para imunossupressão em transplante renal, conforme apresentado no Relatório de Recomendação n° 554/2020. Foi assinado o Registro de Deliberação n° 548/2020. DECISÃO: Excluir o muromonabe para tratamento de pacientes em imunossupressão em transplante renal, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme Portaria n° 42, publicada no Diário Oficial da União n° 182, seção 1, página 159, em 22 de setembro de 2020.

Exclusão do risedronato 5mg para tratamento de pacientes com doença de paget / Exclusion of risedronate 5mg for the treatment of patients with paget's disease

CONTEXTO: A Doença de Paget é uma doença óssea hipermetabólica que se caracteriza por áreas de reabsorção óssea aumentada. O risedronato é um medicamento inibidor da reabsorção óssea que pode ser utilizado no controle da atividade da doença. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Paget foi aprovado na PORTARIA CONJUNTA Nº 2, DE 17 DE JANEIRO DE 2020. Nele recomendou-se o uso de risendronato 35 mg para o tratamento da doença de paget. TECNOLOGIA: Risedronato comprimidos de 5 mg. JUSTIFICATIVA DA EXCLUSÃO: A apresentação de "Risendronato 5 mg" não está em comercialização no Brasil e não apresenta comodidade posológica aos pacientes, visto que a dose recomendada é 35 mg em dose única diária e essa dosagem está disponível para o tratamento, evitando a ingestão de muitos comprimidos diários pelo paciente. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da Conitec presentes na 89ª reunião ordinária, no dia 06 de agosto de 2020, deliberaram, por unanimidade, recomendar a exclusão do risedronato 5mg para o tratamento da Doença de Paget no Sistema Único de Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 546/2020. DECISÃO: Excluir o risedronato 5mg para tratamento de paciente com doença de Paget, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme Portaria nº 35, publicada no Diário Oficial da União nº 167, seção 1, página 134, em 31 de agosto de 2020.

Exclusão da rifampicina para quimioprofilaxia de contatos de pacientes com hanseníase / Exclusion of rifampicin for chemoprophylaxis of contacts of leprosy patients

INTRODUÇÃO: O termo mais amplamente utilizado para a quimioprofilaxia e/ou imunoprofilaxia é "profilaxia pós-exposição (PEP)". A PEP pode ser usada para expressar quimioprofilaxia ou imunoprofilaxia, ou ainda, para ambas. Embora a intervenção seja simples, a administração de uma única dose de rifampicina aos contatos de um caso índice de hanseníase, como mais uma ferramenta de redução da transmissão da doença, depende de planejamento para sua operacionalização, de modo a não causar danos às pessoas afetadas, cujos contatos deverão receber a PEP. Além disso, a PEP nunca havia sido instituída na rotina de serviços de hanseníase no Brasil. CONDIÇÃO CLÍNICA: A hanseníase é uma doença infecciosa causada por uma bactéria chamada Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen) (6), (7), (8). A sua transmissão ocorre principalmente pelas vias aéreas superiores, por meio das secreções e do ar (7), (8), (9), e não por objetos utilizados pelo paciente (1), (8). A doença acomete principalmente os nervos superficiais da pele e troncos nervosos periféricos, mas também pode afetar olhos, mucosas e órgãos internos (6), (8). TECNOLOGIA: rifampicina 300mg, cápsula e 20mg/ml, suspensão oral. PROJETO PEP-HANS: Por meio da Portaria SCTIE/MS nº 32, de 30/06/2015, a rifampicina dose única foi incorporada no SUS para a quimioprofilaxia de contatos de doentes de hanseníase para realização do referido estudo. A pesquisa foi realizada entre os anos de 2016 a 2018, em municípios selecionados dos estados do Mato Grosso, Pernambuco e Tocantins, uma vez que tais estados configuram importantes áreas endêmicas no país e os municípios atenderam aos critérios de elegibilidade do estudo. TRATAMENTO: O protocolo de tratamento consistiu em rifampicina 600mg (2 comprimidos de 300mg) em dose única, administrado no segundo mês de tratamento do caso índice (aproximadamente 4 semanas do início do tratamento do caso índice); em crianças acima de 5 anos de idade, a administração seria de 450mg rifampicina e, em crianças ou adultos com peso inferior a 30 kg, a recomendação foi administrar rifampicina 10 a 20mg/kg. JUSTIFICATIVA DE EXCLUSÃO: a área demandante avaliou que a tecnologia deveria ser desincorporada, uma vez que o projeto de pesquisa foi concluído em 2018, conforme relatório final do projeto PEP-Hans. Para ampliação de uso da rifampicina para a quimioprofilaxia de contatos de doentes de hanseníase no âmbito do Sistema Único de Saúde, há necessidade de condução de outros estudos sobre o assunto. A CGDE/SVS/MS está encaminhando duas propostas ao DECIT/SCTIE/MS: um estudo multicêntrico de quimioprofilaxia pós-exposição para contatos e um estudo de avaliação e monitoramento dos contatos que foram submetidos à quimioprofilaxia pelo PEP-Hans. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Pelo exposto, o plenário da Conitec, em sua 85ª reunião ordinária, realizada no dia 04 de fevereiro de 2020, recomendou, por unanimidade, a exclusão no SUS da rifampicina 300mg e 20mg/ml para quimioprofilaxia de contatos de pacientes com hanseníase. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 127 contribuições, sendo 121 técnico-científicas e 6 contribuições de experiência e opinião. A maioria concordou com a recomendação inicial da Conitec pela exclusão, sendo os principais argumentos no sentido de que as evidências do benefício da quimioprofilaxia são limitadas e a preocupação de não induzir resistência bacteriana à rifampicina que é o único bactericida do arsenal terapêutico da doença. A Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) e demais profissionais de saúde participaram da consulta pública e as suas considerações foram devidamente apreciadas. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da Conitec presentes na 87ª reunião ordinária, no dia 03 de junho de 2020, deliberaram, por unanimidade, recomendar a exclusão da rifampicina para a quimioprofilaxia de contatos de pacientes com hanseníase no Sistema Único de Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 517/2020. DECISÃO: excluir a rifampicina para quimioprofilaxia de contatos de pacientes com hanseníase, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 18, publicada no Diário Oficial da União nº 112, seção 1, página 143, em 15 de junho de 2020.

Ombitasvir 12, 5 mg/ veruprevir 75 mg/ ritonavir 50 mg comprimido e dasabuvir 250 mg comprimido para o tratamento da hepatite C (relatório de exclusão) / Ombitasvir 12. 5 mg / veruprevir 75 mg / ritonavir 50 mg tablet and dasabuvir 250 mg tablet for the treatment of hepatitis C (exclusion report)

APRESENTAÇÃO: Algumas propostas de incorporação tecnológica no SUS são avaliadas pela CONITEC de forma simplificada, não sendo submetidas à consulta pública e/ou audiência pública. São propostas de relevante interesse público que tratam de ampliação ou alguns casos de exclusão de uso de tecnologias, nova apresentação de medicamentos ou incorporação de medicamentos com tradicionalidade de uso. Todas essas demandas, exceto as de exclusão, envolvem tecnologias de baixo custo e baixo impacto orçamentário para o SUS e estão relacionadas à elaboração ou revisão de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDT). SOLICITAÇÃO DE EXCLUSÃ: O Demandante: Coordenação de Vigilância das Ist, Aids e Hepatites Virais. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do Hiv/Aids e das Hepatites Virais. Secretaria de Vigilância em Saúde. Ministério da Saúde (Nota Técnica nº 1/2019- COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS, constante no processo 25000.131429/2018-14). Nomes das tecnologias: ombitasvir 12,5 mg/ veruprevir 75 mg/ ritonavir 50 mg comprimido e dasabuvir 250 mg comprimido. Disponíveis apenas em blíster em associação para os esquemas de tratamento da hepatite viral C. A DOENÇA: Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para hepatite C e coinfecções (Portaria nº 84, de 19 de dezembro de 2018), o vírus da hepatite C (HCV) pertence ao gênero Hepacivirus, família Flaviviridae. Sua estrutura genômica é composta por uma fita simples de ácido ribonucleico (RNA), de polaridade positiva, com aproximadamente 9.400 nucleotídeos. Existem, pelo menos, 7 genótipos e 67 subtipos do vírus. A transmissão do HCV ocorre principalmente por via parenteral, por meio do contato com sangue contaminado, a exemplo do compartilhamento de agulhas, seringas e outros objetos para uso de drogas, reutilização ou falha de esterilização de equipamentos médicos ou odontológicos, falha de esterilização de equipamentos de manicures e reutilização de material para realização de tatuagem e uso de sangue e seus derivados contaminados. A transmissão sexual do HCV também tem sido relatada de forma esporádica. De forma geral, a transmissão sexual desse vírus é pouco eficiente e ocorre em relações sem uso de preservativo. Há também a possibilidade de transmissão vertical, em menor proporção dos casos. De modo geral, a hepatite C aguda apresenta evolução subclínica. A maioria dos casos têm apresentação assintomática e anictérica, o que dificulta o diagnóstico. Habitualmente, a hepatite C é diagnosticada em sua fase crônica. Como os sintomas são muitas vezes escassos e inespecíficos, a doença pode evoluir durante décadas sem diagnóstico. Em geral, o diagnóstico ocorre após teste sorológico de rotina ou por doação de sangue. Esse fato reitera a importância da suspeição clínica por toda a equipe multiprofissional e do aumento da oferta de diagnóstico sorológico ­ especialmente para as populações vulneráveis ao HCV. A hepatite crônica pelo HCV é uma doença de caráter insidioso, caracterizando-se por um processo inflamatório persistente. Na ausência de tratamento há cronificação em 60% a 85% dos casos e, em média, 20% evoluem para cirrose ao longo do tempo. Uma vez estabelecido o diagnóstico de cirrose hepática, o risco anual para o surgimento de carcinoma hepatocelular (CHC) é de 1% a 5%. O risco anual de descompensação hepática é de 3% a 6%. Após um primeiro episódio de descompensação hepática, o risco de óbito, nos próximos 12 meses, é 15% a 20%. No entanto, a taxa de progressão para cirrose é variável e pode ser mais acelerada em determinados grupos de pacientes, como alcoolistas ou coinfectados pelo HIV. A evolução para óbito, geralmente, decorre de complicações da hepatopatia crônica, como a insuficiência hepatocelular, hipertensão portal (varizes gastresofágicas, hemorragia digestiva alta, ascite), encefalopatia hepática, além de trombocitopenia e desenvolvimento de CHC. TRATAMENTO: O tratamento da hepatite C e coinfecções no Sistema Único de Saúde segue o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para hepatite C e coinfecções (Portaria nº 84, de 19 de dezembro de 2018). O tratamento instituído depende de características dos pacientes, dos subtipos virais diagnosticados, do histórico clínico e resposta a tratamentos prévios, do grau de fibrose hepática e da presença de cirrose, além da existência de coinfecções. Em adultos preconiza-se o uso de associações entre antivirais de ação direta pelo tempo de 8 a 24 semanas a depender de análise das condições anteriores. As atuais alternativas terapêuticas para o tratamento da hepatite C, com registro no Brasil e incorporadas ao SUS, apresentam alta efetividade terapêutica. De forma geral a efetividade terapêutica, mensurada pela resposta virológica sustentada (RVS), é absolutamente comparável entre todos os esquemas propostos, quando se avaliam situações clínicas semelhantes. No entanto, algumas características específicas desses esquemas os diferencia entre si, como: indicações para populações específicas, diferenças inerentes à comodidade posológica, dispensabilidade da realização de exames em alguns casos e o preço praticado pelas indústrias fabricantes. Essa condição de similaridade permite que a análise da oferta dos esquemas terapêuticos no SUS seja baseada em uma análise de custo-minimização, ou seja, priorização das alternativas que implicam em um menor impacto financeiro ao Sistema, sem deixar de garantir o acesso a terapias seguras e eficazes aos pacientes com hepatite C. Os medicamentos atualmente incorporados ao SUS são, em sua maioria, pangenotípicos utilizados em dose única e, salvos os casos especiais, na maior parte dos indivíduos, sem distinção entre populações específicas. JUSTIFICATIVA DA EXCLUSÃO: De acordo com a Nota Técnica nº 1/2019-COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS, constante no processo 25000.131429/2018-14, a associação entre ombitasvir/veruprevir/ritonavir e dasabuvir (Viekira Pak®) é um medicamento incorporado ao elenco do SUS para o tratamento da Hepatite C e Coinfecções, pela Portaria SCTIE/MS nº 40, de 30 de novembro de 2016. O tratamento com ombitasvir/veruprevir/ritonavir e dasabuvir estabeleceu-se, à época de sua incorporação, como uma alternativa para os pacientes com doença renal crônica grave e monoinfectados com o genótipo 1 do vírus da hepatite C, conforme relatório de recomendação nº 233 da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec). O referido medicamento passou a compor o rol de tecnologias preconizadas para o tratamento da hepatite C a partir da vigência da versão do PCDT publicada em setembro de 2017, com a aprovação da Portaria SCTIE/MS nº 33 de 31 de agosto daquele ano. Naquele momento a incorporação da nova tecnologia se caracterizava como uma alternativa ao uso de esquemas compostos exclusivamente por sofosbuvir, aumentando a competitividade e, por conseguinte, contribuindo para a redução do custo global de tratamento. Contudo, no que se refere aos medicamentos para hepatite C, houve uma dinamicidade significativa nos registros de novas tecnologias na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e consequentemente a avaliação pelo Ministério da Saúde dessas alternativas frente aos medicamentos já incorporados ao SUS. Ainda que as novas alternativas inseridas no mercado brasileiro não implicassem em diferenças significativas quanto à eficácia frente àqueles já disponibilizados, apresentavam algumas vantagens em relação à cobertura de pacientes no que tange aos genótipos tratados por um mesmo medicamento, prescindibilidade de associação com ribavirina e comodidade posológica. A atual versão do PCDT de Hepatite C e Coinfecções, aprovada pela Portaria SCTIE/MS nº 84, de 19 de dezembro de 2018, é o resultado do texto proposto inicialmente na 72ª reunião da CONITEC com alterações motivadas pelas contribuições recebidas durante a Consulta Pública número 68/2018 - realizada entre os dias 09 e 19 de novembro de 2018 -, bem como das discussões ocorridas na 73ª Reunião da Plenária da Conitec, em 05 de dezembro de 2018, quando foram apresentadas as contribuições. Vale destacar que na atual versão do PCDT deixa-se de preconizar a indicação do tratamento com ombitasvir/veruprevir/ritonavir e dasabuvir, pelas razões detalhadas neste relatório. RECOMENDAÇÃO FINAL: Aos 7 (sete) dias do mês de fevereiro de 2019, reuniu-se a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ CONITEC, regulamentada pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, e os membros presentes deliberaram por unanimidade recomendar a exclusão da terapia ombitasvir, veruprevir e ritonavir+dasabuvir (3D) no tratamento da Hepatite C. Assinou-se o registro de deliberação n°418/2019. DECISÃO: PORTARIA Nº 44, DE 10 DE SETEMBRO DE 2019: Torna pública a decisão de excluir a terapia ombitasvir, veruprevir e ritonavir+dasabuvir (3D) no tratamento da hepatite C, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Simeprevir para o tratamento da hepatite C / Simeprevir for the treatment of hepatitis C

APRESENTAÇÃO: Algumas propostas de incorporação tecnológica no SUS são avaliadas pela CONITEC de forma simplificada, não sendo submetidas à consulta pública e/ou audiência pública. São propostas de relevante interesse público que tratam de ampliação ou em alguns casos da exclusão de uso de tecnologias, nova apresentação de medicamentos ou incorporação de medicamentos com tradicionalidade de uso. Todas essas demandas, exceto as de exclusão, envolvem tecnologias de baixo custo e baixo impacto orçamentário para o SUS e estão relacionadas à elaboração ou revisão de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDT). SOLICITAÇÃO DE EXCLUSÃO: Demandante: Coordenação de Vigilância das Ist, Aids e Hepatites Virais. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do Hiv/Aids e das Hepatites Virais. Secretaria de Vigilância em Saúde. Ministério da Saúde (Nota Técnica nº 1/2019-COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS, constante no processo 25000.131429/2018-14). DOENÇA: Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para hepatite C e coinfecções (Portaria nº 84, de 19 de dezembro de 2018), o vírus da hepatite C (HCV) pertence ao gênero Hepacivirus, familia ́ Flaviviridae. Sua estrutura genômica écomposta por uma fita simples de ácido ribonucleico (RNA), de polaridade positiva, com aproximadamente 9.400 nucleotideos. ́ Existem, pelo menos, 7 genótipos e 67 subtipos do vírus. A transmissão do HCV ocorre principalmente por via parenteral, por meio do contato com sangue contaminado, a exemplo do compartilhamento de agulhas, seringas e outros objetos para uso de drogas, reutilização ou falha de esterilização de equipamentos médicos ou odontológicos, falha de esterilização de equipamentos de manicures e reutilização de material para realização de tatuagem e uso de sangue e seus derivados contaminados. A transmissão sexual do HCV também tem sido relatada de forma esporádica. De forma geral, a transmissão sexual desse vírus é pouco eficiente e ocorre em relações sem uso de preservativo. Há também a possibilidade de transmissão vertical, em menor proporção dos casos. De modo geral, a hepatite C aguda apresenta evolução subclínica. A maioria dos casos têm apresentação assintomática e anictérica, o que dificulta o diagnóstico. Habitualmente, a hepatite C é diagnosticada em sua fase crônica. Como os sintomas são muitas vezes escassos e inespecíficos, a doença pode evoluir durante décadas sem diagnóstico. TRATAMENTO: O tratamento da hepatite C e coinfecções no Sistema Único de Saúde segue o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para hepatite C e coinfecções (Portaria nº 84, de 19 de dezembro de 2018). O tratamento instituído depende de características dos pacientes, dos subtipos virais diagnosticados, do histórico clínico e resposta a tratamentos prévios, do grau de fibrose hepática e da presença de cirrose, além da existência de coinfecções. Em adultos preconiza-se o uso de associações entre antivirais de ação direta pelo tempo de 8 a 24 semanas a depender de análise das condições anteriores. As atuais alternativas terapêuticas para o tratamento da hepatite C, com registro no Brasil e incorporadas ao SUS, apresentam alta efetividade terapêutica. De forma geral a efetividade terapêutica, mensurada pela resposta virológica sustentada (RVS), é absolutamente comparável entre todos os esquemas propostos, quando se avaliam situações clínicas semelhantes. No entanto, algumas características específicas desses esquemas os diferencia entre si, como: indicações para populações específicas, diferenças inerentes à comodidade posológica, dispensabilidade da realização de exames em alguns casos e o preço praticado pelas indústrias fabricantes. Essa condição de similaridade permite que a análise da oferta dos esquemas terapêuticos no SUS seja baseada em uma análise de custo-minimização, ou seja, priorização das alternativas que implicam em um menor impacto financeiro ao Sistema, sem deixar de garantir o acesso a terapias seguras e eficazes aos pacientes com hepatite C. Os medicamentos atualmente incorporados ao SUS são, em sua maioria, pangenotípicos utilizados em dose única e, salvos os casos especiais, na maior parte dos indivíduos, sem distinção entre populações específicas. JUSTIFICATIVA DA EXCLUSÃO: De acordo com a Nota Técnica nº 1/2019-COVIG/CGVP/DIAHV/SVS/MS, constante no processo 25000.131429/2018-14, simeprevir (Olysio®) é um medicamento incorporado ao elenco do SUS para o tratamento da Hepatite C e Coinfecções, pela Portaria SCTIE/MS nº 29, de 22 de junho de 2015. A indicação de simeprevir, de acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Hepatite C e Coinfecções publicado em julho de 2015, orientava sobre a possibilidade de prescrição desse medicamento para pacientes monoinfectados com genótipo 1 do HCV, sem cirrose ou com cirrose Child-A. O uso de simeprevir estava obrigatoriamente associado à administração concomitante com sofosbuvir, por um período de 12 semanas. A partir da revisão do PCDT, ocorrida em setembro de 2017, passou-se a indicar o uso do esquema de simeprevir em associação a daclatasvir para tratar pacientes com o genótipo 4 do HCV, bem como para retratar pacientes não respondedores a tratamentos prévios realizados com a associação de sofosbuvir e daclatasvir. Contudo, no que se refere aos medicamentos para hepatite C, houve uma dinamicidade significativa nos registros de novas tecnologias na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e consequentemente a avaliação dessas alternativas frente aos medicamentos já incorporados ao SUS. Ainda que as novas alternativas inseridas no mercado brasileiro não impliquem em diferenças significativas quanto à eficácia frente àqueles já disponibilizados, apresentam algumas vantagens em relação à cobertura de pacientes no que tange aos genótipos tratados por um mesmo medicamento, obrigatoriedade de associação com a ribavirina e comodidade posológica. A atual versão do PCDT de Hepatite C e Coinfecções, aprovada e publicada em dezembro de 2018 (Portaria SCTIE/MS nº 84, de 19 de dezembro de 2018), é o resultado do texto proposto na 72ª reunião da CONITEC com alterações motivadas pelas contribuições feitas durante a Consulta Pública - realizada entre os dias 09 e 19 de novembro de 2018 -, bem como das discussões ocorridas na 73ª Reunião da Conitec, em 05 de dezembro de 2018. RECOMENDAÇÃO FINAL: Aos 7 (sete) dias do mês de fevereiro de 2019, reuniu-se a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ CONITEC, regulamentada pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, e os membros presentes deliberaram por unanimidade recomendar a exclusão do simeprevir para o tratamento da Hepatite C. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 417/2019. DECISÃO: PORTARIA Nº 13, DE 25 DE FEVEREIRO DE 2019 - Torna pública a decisão de excluir o medicamento simprevir para o tratamento da hepatite C, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS.

Desinvestimento do medicamento artemeter para o tratamento de Malária Grave / Disinvestment of the drug artemether for the treatment of Serious Malaria

CONTEXTO: A malária é uma doença parasitária infecciosa aguda causada por protozoários do gênero Plasmodium e representa um grave problema de saúde pública. No Brasil, há três espécies associadas à malária em seres humanos: P. falciparum, P. vivax e P. malariae. O demandante solicitou o desinvestimento do medicamento artemeter 80 mg/ml, mantendo apenas o artesunato 60 mg/ml como opção de tratamento injetável com derivado de artemisinina para malária grave. A recomendação de retirada do artemeter fundamenta-se em orientação do guia de tratamento da Organização Mundial de Saúde (OMS), publicado em 2015, que orienta que o tratamento de adultos e crianças com malária grave (incluindo as gestantes em todos os trimestres e mulheres lactantes) deve ser feito, preferencialmente, com artesunato intravenoso ou intramuscular. TECNOLOGIA SOLICITADA PARA DESINVESTIMENTO: Artemeter 80 mg/ml.: Tratamento da malária grave. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Com o objetivo de avaliar se artesunato injetável é uma melhor opção terapêutica que o artemeter injetável para o tratamento da malária grave, em termos de eficácia, efetividade e segurança, foram pesquisadas evidências científicas comparando os dois medicamentos. Foi selecionada uma revisão sistemática da Cochrane que mostrou que o risco de mortalidade por todas as causas foi significativamente menor com o artesunato do que com o artemeter. O artesunato reduziu o risco de hipoglicemia, como evento adverso aos tratamentos, em relação ao artemeter. Não houve diferenças significativas entre os tratamentos na resolução do coma, no tempo para clearance do parasita e no tempo para desaparecimento da febre. IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Embora o custo de tratamento com artesunato 60 mg/mL seja maior do que com o artemeter 80 mg/ml, o demandante informou que não vai aumentar a quantidade de artesunato comprada, visto que os casos de malária grave estão diminuindo. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Pelo exposto, os membros do Plenário da CONITEC, presentes na 56ª reunião ordinária, deliberaram que o tema fosse submetido à consulta pública com recomendação preliminar favorável ao desinvestimento do artemeter para tratamento da malária grave. CONSULTA PÚBLICA: Foi recebida somente 1 contribuição sobre experiência de profissional de saúde que concordou totalmente com a recomendação da CONITEC. : Os membros da CONITEC deliberaram por recomendar a exclusão do medicamento artemeter para o tratamento de malária grave. DECISÃO: A Portaria nº 42, de 9 de outubro de 2017, tornou pública a decisão de excluir o medicamento artemeter para o tratamento de Malária Grave, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS.(AU)