ABSTRACT
ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de naltrexona/bupropión en pacientes adultos con obesidad que persisten sin pérdida de peso luego de terapia nutricional y actividad física a seis meses. ASPECTOS GENERALES: Los aspectos generales sobre las características de la obesidad se detallan en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 005-DETS-IETSI-2023. Brevemente, la obesidad es una enfermedad crónica multifactorial que aumenta el riesgo de complicaciones a largo plazo y genera un deterioro de la calidad de vida y disminuye la esperanza de vida (Blüher, 2019). En el Perú, la prevalencia de obesidad incrementó de 17.8 % en 2015 a 24.6 % en 2020, donde las mujeres tienen una mayor proporción de obesidad en comparación con los hombres (28.1 % vs. 20.7 %) (INEI, 2020). En EsSalud, los pac entes con obesidad (índice de masa corporal [IMC] k 30 kg/m2) son tratados mediante la combinación de cambios en el comportamiento, cambios en la dieta y aumento de la actividad física para alcanzar una pérdida de peso de al menos 5 % en 6 meses. La adición de la farmacoterapia a las intervenciones de estilos de vida es una estrategia propuesta para cuando existe el antecedente de fracaso de la pérdida de peso o cuando se mantiene un IMC k 27 kg/m2con una o más comorbilidades o un IMC >30 kg/m2con o sin efectos metabólicos asociados (Apovian et al., 2015). Actualmente, EsSalud no dispone de medicamentos para el manejo de la obesidad. Por ello, especialistas de EsSalud sugieren que la combinación naltrexona/bupropión sería de utilidad para la pérdida de peso, el control metabólico y la calidad de vida de los pacientes con obesidad que no han perdido peso luego de seis meses de terapia nutricional y actividad física. METODOLOGÍA: La búsqueda sistemática se realizó en las bases de datos bibliográficas PubMed, The Cochrane Library, Web of Science y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud). Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de la información generada en las páginas web de grupos o instituciones que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como: el National Institute for Health and Care Exc:ellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), la Haute Authorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in HealthCare (IQWiG), el Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y en la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y en las principales instituciones o sociedades especializadas en endocrinología: la American Association of Clinical Endocrinology, la Obesity Society, la Endocrine Society, y la European Association for the Study of Obesity. Además, se llevó a cabo una búsqueda manual en el motor de búsqueda Google utilizando los términos: "Obesity guidelines"; revisando en las diez primeras páginas de resultados, a fin de poder identificar otras publicaciones de relevancia que pudiesen haber sido omitidas por la estrategia de búsqueda o que no hayan sido publicadas en las bases de datos bibliográficas consideradas. Finalmente, se realizó una búsqueda manual en ClinicalTrials.gov para identificar ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliojáfica realizada hasta abril de 2022, se incluyeron: tres GPC (NICE, 2014; ES, 2015; y MSPS 2016), tres ETS (NICE, 2017; MSA, 2018; y CADTH, 2020), una RS (Khera et al., 2016), cinco ECA de fase III (Greenway et al., 2010; Apoviarl et al., 2013; Wadden et al., 2011; Hollander et al., 2013; Nissen et al., 2016). Por otro lado, se excluyeron seis GPC: dos (SIGN, 2010; y AHAJACC/TOS, 2013) por haberse publicado antes de haberse autorizado por primera vez el uso de naltrexona/bupropión para el tratamiento de pacientes con sobrepeso u obesidad; y cuatro (MSA, 2014; AACE, 2016; OC/CABPS, 2020; y VA/DoD, 2020) porque no brindan recomendaciones para la población objetivo del presente dictamen. Además, se excluyeron seis RS (Qingyang et al., 2022; Singh et al., 2020; Khera et al., 2018, Onakpoya et al., 2020, Sposilo et al., 2017 y Kane et al., 2019). Dado que, las siete RS encontradas incluyen los mismos ECA pivotales, se incluyó la de mayor calidad metodológica (Khera et al., :2016), según la herramienta AMSTAR. Finalmente, se excluyó un estudio (Kolotkin et al., 2015) que evaluó la calidad de vida mediante un análisis combinado de datos a nivel de paciente (pooled analysis of patient level data) de cuatro ECA de fase III. Este estudio se excluyó porque el análisis combinado no tomó en cuenta las diferencias en los diseños de estudio de los cuatro ECA. Por ello, los resultados de calidad de vida fueron analizados en cada estudio, individualmente. CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de naltrexona/bupropión en pacientes adultos con obesidad que persisten sin pérdida de peso luego de terapia nutricional y actividad física a seis meses, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. Se recomienda a los especialistas que, en caso de identificar nueva evidencia que responda a la población de la PICO de interés, envíen sus propuestas para ser evaluadas en el marco de la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016.
Subject(s)
Humans , Adult , Exercise , Bupropion/therapeutic use , Nutrition Therapy/instrumentation , Naltrexone/therapeutic use , Obesity/drug therapy , Efficacy , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de fentermina/topiramato en pacientes adultos con obesidad que persisten sin pérdida de peso luego de terapia nutricional y actividad física a seis meses. ASPECTOS GENERALES: La obesidad es definida como una acumulación excesiva de grasa que puede perjudicar la salud de niños y adultos y se diagnóstica operacionalmente con un índice de massa corporal (IMC) igual o superior a 30 (MacMahon et al. 2009). La obesidad es una enfermedad crónica que aumenta el riesgo de complicaciones a largo plazo, genera un deterioro de la calidad de vida y disminuye la esperanza de vida (Blüher 2019). La prevalencia de este trastorno ha aumentado en los últimos 40 años con variaciones entre países (de 3.8 % en Japón a 38.2 % en Estados Unidos) (MP et al. 2018). En el Perú, la prevalencia de obesidad ha aumentado de 8.5 % en 1975 a 18.5 % en 2013, y a 24.6 % en 2020 (INEI 2020). La obesidad mórbida se presenta con mayor frecuencia en las mujeres (1.3 %) que en los varones (0.4 %) (Pajuelo Ramírez et al. 2019). La obesidad es considerada como un factor de riesgo para desarrollar enfermedades metabólicas, cardiovasculares, musculoesqueléticas, Alzheimer, depresión y algunos tipos de cáncer (Blüher 2019). Estas condiciones han generado que las muertes globales y los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) debido a la obesidad se dupliquen entre 1990 y 2017 en hombres (de 1.0 a 2.3 millones de muertes, y de 31.9 a 77.0 millones de AVAD) y mujeres (de 1.2 a 2.4 millones de muertes, y de 33.1 a 70.7 millones de AVAD) (Dai et al. 2020). En este sentido, reducir la carga de enfermedad y disminuir la prevalencia de la obesidad son prioridades sanitarias para la Organización Mundial de la Salud (WHO 2016). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática, amplia y exhaustiva, en las bases de datos bibliográficas PubMed, The Cochrane Library y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud). Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de la información generada en las páginas web de grupos o instituciones que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales corno: el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), la Haute Authorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in HealthCare (IQWiG), el Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y en la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y en las principales instituciones o sociedades especializadas en endocrinología: la American Association of Clinical Endocrinology, la Obesity Society, la Endocrine Society, y la European Association for the Study of Obesity. Además, se llevó a cabo una búsqueda manual en el motor de búsqueda Google utilizando los términos: "Obesity guidelines"; revisando en las diez primeras páginas de resultados, a fin de poder identificar otras publicaciones de relevancia que pudiesen haber sido omitidas por la estrategia de búsqueda o que no hayan sido publicadas en las bases de datos bibliográficas consideradas. Finalmente, se realizó una búsqueda manual en ClinicalTrials.gov para identificar ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en curso o que o hayan sido publicados aún. Se elaboraron estrategias de búsqueda en bases de datos bibliográficas y sitios web para obtener la evidencia científica que permita responder a la pregunta PICO. Las estrategias de búsqueda incluyeron términos relacionados con la intervención, población de interés y tipo de estudio. Se emplearon términos MeS1-11, así como, términos de lenguaje libre, junto con operadores booleanos para cada una de las bases de datos elegidas para la búsqueda. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica realizada hasta el 19 de septiembre del 2022, se identificaron: cuatro GPC (AHA/ACC/TOS, 2013; NICE, 2014; ES, 2015; MSPS, 2016) que emiten recomendaciones para el tratamiento de pacientes con obesidad y no han respondido a la terapia de cambios de estilos de vida. También se incluyó una RS (Khera et al., 2016) y tres ECA fase III (Allison et al., 2012; Gadde et al., 2011; Garvey et al., 2012). Por otro lado, se excluyeron seis GPC: una (SIGN, 2010) porque fue publicada antes de la primera autorización de comercialización de fentermina/topiramato; y cuatro (MSA 2014; AACE, 2016; OC/CAE3PS, 2020; VA/DoD, 2020) porque no brindan recomendaciones específicas para la población objetivo del presente dictamen. Además, se excluyeron tres RS (Xiang-Guo et al., 2021; Singh et al., 2020; Shi et al., 2022) porque incluyeron los mismos ECA pivotales que la RS incluida en el dictamen (Khera et al., 2016), pero tuvieron menor calidad metodológica según la herramienta AMSTAR. Finalmente, se excluyó un estudio (Kolotkin et al., 2015) que evaluó la calidad de vida mediante un análisis combinado de datos a nivel de paciente (pooled analysis of patient levet data) de cuatro ECA de fase III. Este estudio se excluyó porque el análisis combinado no tomó en cuenta las diferencias en los diseños de estudio de los cuatro ECA. Por ello, los resultados de calidad de vida fueron analizados en cada estudio, individualmente. CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de fentermina/topiramato en pacientes adultos con obesidad que persisten sin pérdida de peso luego de terapia nutricional y actividad física a seis meses, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. Se recomienda a los especialistas que, en caso de identificar nueva evidencia que responda a la población de la PICO de interés, envíen sus propuestas para ser evaluadas en el marco de la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016.
Subject(s)
Humans , Adult , Phentermine/therapeutic use , Exercise , Nutrition Therapy/instrumentation , Topiramate/therapeutic use , Obesity/drug therapy , Efficacy , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
INTRODUCTION: Bien que le cancer demeure la cause principale des décès au Québec, les progrès des traitements oncologiques des dernières années ont considérablement augmenté les chances de survie des personnes atteintes. Ces avancées thérapeutiques ont toutefois contribué à l'apparition d'effets indésirables particuliers chez les « survivants ¼, terme qui désigne tous les patients qui ont eu un diagnostic de cancer, et ce, à partir du moment du diagnostic jusqu'à la fin de leur vie. Les effets indésirables peuvent résulter directement de la maladie et des comorbidités associées, ou être les conséquences des traitements reçus contre le cancer. Ces effets incluent principalement la fatigue, les cardiopathies et la cardiotoxicité des traitements ainsi que les troubles du sommeil et les symptômes dépressifs. L'avancement des connaissances a permis de mettre de l'avant l'état de santé global et la forme physique comme des facteurs pouvant améliorer la qualité de vie et le pronostic des survivants d'un cancer. En 2010, un premier rapport de l'American College of Sports Medicine (ACSM) a rapporté que l'activité physique était sécuritaire et bien tolérée par les patients atteints d'un cancer. Les auteurs ont indiqué que la pratique d'une activité physique permettait d'augmenter la forme physique, les fonctions physiologiques et la qualité de vie des survivants en diminuant la fatigue associée au cancer ou aux traitements. L'âge avancé de certains survivants et les effets indésirables physiques causés par les traitements peuvent cependant limiter la pratique d'une activité physique. D'autres études ont rapporté que des entrainements de faible intensité et de courte durée à un faible volume hebdomadaire permettaient tout de même de réduire certains effets indésirables comme la fatigue. Certaines organisations encouragent la pratique de l'activité physique par les survivants d'un cancer, mais les études montrent une diminution significative de la pratique d'une activité physique par les survivants d'un cancer à la suite de leur diagnostic. CONTEXTE: Malgré son potentiel intéressant, aucun programme structuré ou recommandation à l'échelle provinciale n'encadre la pratique de l'activité physique par les survivants d'un cancer au Québec. C'est dans ce contexte que le Programme québécois de cancérologie (PQC) du Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a demandé à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) de produire un état des connaissances concernant l'impact de l'activité physique sur les effets indésirables de la maladie et des traitements chez les survivants adultes d'un cancer. Les indications et les modalités organisationnelles les plus pertinentes ainsi que les programmes et dispositifs stimulant l'activité physique comme soin de soutien qui peut diminuer certaines conséquences du cancer et des traitements sont également abordés. MÉTHODOLOGIE: Une revue systématique des données issues de la littérature a été réalisée pour documenter l'efficacité et l'innocuité de la pratique de l'activité physique chez les survivants d'un cancer. La littérature examinée porte sur les patients atteints d'un cancer, de tout type et de tout stade, en cours de traitement ou à la suite d'un traitement. Les données scientifiques, les lignes directrices des principales sociétés savantes ainsi que l'information expérientielle et contextuelle recueillie auprès des différentes parties prenantes ont été intégrées lors de la formulation des constats. La perspective des survivants et des professionnels de la santé ainsi que des données portant sur les conséquences économiques de l'intégration de l'activité physique comme soin de soutien chez les survivants d'un cancer ont également été documentées par une revue de la littérature. RÉSULTATS: Les données probantes comportent plusieurs limites attribuables à l'hétérogénéité des protocoles de recherche, de l'activité physique exercée et des populations étudiées (type de cancer, stades et traitements). CONCLUSION: L'activité physique apporte plusieurs avantages aux survivants d'un cancer sans générer d'effets indésirables importants. L'évaluation préalable par un professionnel habilité ainsi que la supervision en cours de programme d'activité physique sont préconisées afin de favoriser l'adaptation optimale aux besoins de la personne et d'assurer son adhésion au programme d'entrainement. Divers programmes d'activité physique existent déjà au Québec et ailleurs au Canada. Certains de ces programmes sont offerts en milieu hospitalier ou en collaboration avec des partenaires privés, et ils sont généralement supervisés par des professionnels. La connaissance de ces programmes ainsi qu'une meilleure sensibilisation au regard des avantages de la pratique de l'activité physique pourraient permettre d'améliorer la qualité de vie des survivants d'un cancer.
INTRODUCTION: Although cancer is the leading cause of death in Québec, the advances in cancer treatments in recent years have considerably increased the chances of survival for those affected. However, these therapeutic advances have contributed to the occurrence of specific adverse effects in "survivors", a term referring to patients who have been diagnosed with cancer, from the time of diagnosis to the end of their lives. Adverse effects can be a direct result of the disease and associated comorbidities, or they may be due to the cancer treatments. These effects mainly include treatment-related fatigue, heart disease and cardiotoxicity, sleep disorders and depressive symptoms. Advances in knowledge have highlighted overall health and fitness as factors that can improve cancer survivors' prognosis and quality of life. In 2010, a first report from the American College of Sports Medicine (ACSM) stated that physical activity was safe and well tolerated by cancer patients. The authors indicated that physical activity improves cancer survivors' physical fitness, physiological functions, and quality of life by decreasing cancer- or cancer treatment-related fatigue. However, the advanced age of some survivors and the treatments' physical adverse effects can limit physical activity. Other studies have reported that low-intensity, short-duration, low-weekly-volume workouts nonetheless reduce certain adverse effects, such as fatigue. Some organizations encourage physical activity among cancer survivors, but studies show a significant decrease in physical activity among cancer survivors after diagnosis. CONTEXT: Despite its promising potential, there is no structured program or recommendation at the provincial level providing a framework for physical activity among cancer survivors in Québec. It is in this context that the Programme québécois de cancérologie (PQC) of the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) asked the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) to produce a state-of-knowledge report on the impact of physical activity on the adverse effects of cancer and cancer treatments in adult survivors. The most relevant indications and organizational mechanisms, programs and measures that encourage physical activity as supportive care, which can alleviate some of the sequelae of cancer and cancer treatments, are also discussed. METHODOLOGY: A systematic review of the literature data was conducted to document the efficacy and safety of physical activity in cancer survivors. The literature reviewed concerns patients − with all types and stages of cancer − during or after treatment. The scientific data, the guidelines from the main learned societies, and the experiential and contextual information gathered from the various stakeholders were integrated when drawing up the findings. The perspectives of cancer survivors and health professionals and data on the economic impact of incorporating physical activity as supportive care for cancer survivors were also documented by means of a literature review. The evidence has several limitations due to the heterogeneity of the research protocols, the exercise performed, and the study populations (cancer type, stage, and treatment. CONCLUSION: Physical activity provides many benefits to cancer survivors without causing any significant adverse effects. An evaluation by a qualified professional beforehand and supervision during the physical activity program are recommended to promote optimal tailoring to the patient's needs and to ensure their adherence to the program. Various physical activity programs already exist in Québec and elsewhere in Canada. Some of them are offered in hospitals or in collaboration with private partners, and they are generally supervised by professionals. Knowledge of these programs and increased awareness of the benefits of physical activity could improve cancer survivors' quality of life.