Dispositivos percutáneos temporales de asistencia circulatoria mecánica para el tratamiento y prevención del shock cardiogénico: análisis de eficacia, efectividad y seguridad / Temporary percutaneous mechanical circulatory support devices for the treatment and prevention of cardiogenic shock: efficacy, effectiveness, and safety analysis

INTRODUCCIÓN Los/as pacientes en shock cardiogénico (SC) refractario presentan mal pronóstico y el tratamiento farmacológico no reduce sustancialmente la alta mortalidad. La implantación, en el momento oportuno, de un dispositivo percutáneo temporal de asistencia circulatoria mecánica (DPTACM) puede dar lugar a una rápida estabilización y a una mejoría hemodinámica, disminuyendo la necesidad de fármacos inotrópicos, vasopresores y diuréticos y el riesgo de fallo multiorgánico progresivo. Además, permiten descargar el ventrículo disfuncionante, reduciendo así el consumo de oxígeno y promoviendo un remodelado favorable. Es por ello, que los DPTACM han revolucionado el manejo del SC en las últimas dos décadas y ofrecen una alternativa terapéu tica esperanzadora para estos pacientes. Sin embargo, existen dudas sobre los dispositivos que aportan mejores resultados en el tratamiento y prevención del SC refractario. Es por ello de interés analizar la evidencia científica disponible, de forma que respalde la toma de decisiones en el manejo clínico del SC. OBJETIVOS a) Objetivo general Conocer y comparar la eficacia, efectividad y seguridad de los DPTACM utilizados más habitualmente en nuestro contexto sanitario para el tratamiento y prevención del SC. b) Objetivos específicos • Comparar los efectos clínicos de los DPTACM en el tratamiento de los pacientes con SC refractario. • Comparar los efectos clínicos de los DPTACM en intervenciones coronarias percutáneas (ICP) de alto riesgo. METODOLOGÍA Se ha realizado una revisión sistemática (RS) de la evidencia científica que compara los siguientes DPTACM: dispositivos Impella®, Balón de Contrapulsación intraaórtica (BCPIA) y el Oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO). RESULTADOS Se ha ejecutado una búsqueda sistemática en bases de biomédicas que ha identificado 973 referencias potencialmente relevantes. Tras la selección en base al título y resumen de los artículos se han identificado 92 estudios potencialmente elegibles, que fueron revisados posteriormente a texto com pleto. Finalmente, 31 estudios han sido elegidos para su análisis. La calidad/confianza de la evidencia disponible es mayoritariamente baja o muy baja. Sólo los estudios que comparan el BCPIA frente al trata miento médico convencional y el BCPIA frente a Impella® en ICP de alto riesgo proporcionan evidencia de calidad/confianza alta. • Dispositivos Impella® a) Eficacia y seguridad de los dispositivos Impella® comparados con el BCPIA en ICP de alto riesgo En ICP de alto riesgo los dispositivos Impella® 2.5 producen menos Efectos Adversos Mayores (MAE) como muerte, infarto agudo de miocardio, ictus, accidente isquémico transitorio, repetición de revascularización, necesi dad de cirugía cardíaca o vascular, insuficiencia renal aguda, hipotensión grave, reanimación cardiopulmonar o taquicardia ventricular, insuficiencia aórtica o fallo angiográfico de la ICP que el BCPIA a los 90 días de seguimiento. En pacientes con enfermedad de 3 vasos y baja fracción de eyección ventricular el soporte circulatorio con dispositivos Impella® 2.5 durante la ICP producen menos MAE irreversibles (muerte/ictus/infarto agudo de miocardio) que el BCPIA. No se han demostrado diferencias entre los dispositivos Impella® 2.5 y el BCPIA en la mortalidad hospitalaria, a medio y largo plazo. En cuanto a los resultados de seguridad, el riesgo de complicaciones es semejante para ambos dispositivos percutáneos. b) Eficacia de la implantación precoz vs tardía de dispositivos Impella® 2.5 en ICP de alto riesgo La implantación de dispositivos Impella® 2.5 previa a la ICP se asocia con una mayor supervivencia al alta hospitalaria, a los 30 y a los 90 días que la implantación tras la intervención coronaria. c) Eficacia y seguridad de los dispositivos Impella® 2.5/CP comparados con el BCPIA en el tratamiento del SC No se observan diferencias significativas en la mortalidad a 1 mes ni a los 6 meses en pacientes con SC tratados con dispositivos Impella® 2.5/CP o con BCPIA. Los dispositivos Impella® presentan mayor riesgo de complicaciones vasculares, de hemorragias y de hemólisis severa que el BCPIA en el trata miento del SC. d) Eficacia de los dispositivos Impella® 2.5/CP comparados con el tratamiento médico convencional del SC Los/as pacientes con SC tratados/as con dispositivos Impella® 2.5/CP presentan una mayor supervivencia al alta y a los 6 meses que los/as tratados/as con tratamiento médico convencional. e) Eficacia y seguridad de los dispositivos Impella® comparados con ECMO-VA en el tratamiento del SC No se han demostrado diferencias significativas en la mortalidad hos pitalaria, a los 30 días y a 1 año entre los dispositivos Impella® y el ECMO VA en pacientes con SC. Tampoco se han demostrado diferencias significativas entre ambos dispo sitivos en la incidencia de hemorragias severas en el punto de inserción, com plicaciones relacionadas con el dispositivo o episodios de isquemia periférica. • ECMO-VA a) Eficacia y seguridad del ECMO-VA comparado con BCPIA en el tratamiento del SC En pacientes con SC la supervivencia a los 30 días es significativamente mejor en los/as pacientes en tratamiento con ECMO-VA que con BCPIA. DISPOSITIVOS PERCUTÁNEOS TEMPORALES DE ASISTENCIA CIRCULATORIA MECÁNICA PARA EL No obstante, el soporte con ECMO-VA se asocia con mayor número de complicaciones asociadas con el dispositivo. b) Eficacia y seguridad del ECMO-VA comparado con su combinación con Impella® en el tratamiento del SC No se evidencian diferencias en la mortalidad hospitalaria ni a los 30 días en los/as pacientes con SC tratados con ECMO-VA más Impella® fren te a ECMO-VA. En cambio, la mortalidad a 1 año es significativamente menor con un soporte circulatorio mediante ambos dispositivos. No se han demostrado diferencias significativas en cuanto la aparición de complicaciones vasculares o de hemorragia severa en el punto de inserción. Sin embargo, el uso combinado de ECMO-VA más Impella® se asocia con un mayor riesgo de hemólisis severa. c) Eficacia y seguridad del ECMO-VA comparado con su combinación con BCPIA en el tratamiento del SC En pacientes con SC la combinación de ECMO-VA más BCPIA dis minuye de forma significativa la mortalidad hospitalaria con respecto al so porte con ECMO-VA aislado. La combinación de ECMO-VA más BCPIA no ha demostrado mayor número de complicaciones que la ECMO-VA. • BCPIA a) Eficacia y seguridad del BCPIA comparado con el tratamiento mé dico convencional en el tratamiento del SC No se han demostrado diferencias significativas en la mortalidad a los 30 días en pacientes con SC tratados con BCPIA o con tratamiento médico convencional. b) Eficacia y seguridad del BCPIA comparado con su combinación con ECMO-VA En pacientes con SC se evidencia una mayor supervivencia en los pa cientes tratados con ECMO-VA combinado con BCPIA frente aquellos a los que se aplicó únicamente BCPIA. No se han encontrado diferencias relevantes en cuanto a la aparición de complicaciones o de efectos adversos entre ambas estrategias terapéuticas.

INTRODUCTION Patients with refractory cardiogenic shock (CS) have a poor prognosis, and the associated high mortality is not significantly reduced by medical treatments. The timely placement of a temporary percutaneous mechanical circulatory support device (MCSD) can achieve rapid stabilisation and haemodynamic improvement, reducing the need for inotropes, vasopressors and diuretics and the risk of progressive multiorgan failure. Further, it enables ventricular unloading, thereby reducing oxygen consumption and promoting favourable remodelling. For these reasons, such devices have revolutionised the management of cardiogenic shock in recent decades and represent a promising treatment option for this population. Nonetheless, it remains unclear which of these types of devices provide the best results in the treatment and prevention of refractory CS. Given this, it was deemed interesting to analyse the available scientific evidence, to guide decision making regarding the clinical management of CS. OBJECTIVE a) General objective To assess and compare the efficacy, effectiveness and safety of the MCSDs most commonly used in our healthcare setting in the treatment and prevention of CS. b) Specific objectives • To compare the clinical effects of different MCSDs in the treatment of patients with refractory CS • To compare the clinical effects of different MCSDs in high-risk per cutaneous coronary interventions (PCIs). METHODS A systematic review (SR) of the scientific literature was conducted to identify studies comparing the following MCSDs: Impella® ventricular assist devices, intra-aortic balloon pumps (IABPs) and extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) devices. RESULTS A systematic search in biomedical databases identified 973 potentially relevant publications. Title and abstract screening yielded 92 potentially el igible studies and these subsequently underwent full-text review. Finally, 31 studies were included in the analysis. The quality/reliability of the available evidence was mainly low or very low. Only the studies comparing IABPs with usual care alone or with Impel la® devices in high-risk PCI cases were of high quality and reliability. • Impella® devices a) Efficacy and safety of Impella® devices compared with IABPs in high-risk PCI After 90 days of follow-up, in high-risk PCIs, Impella 2.5® devices are associated with lower rates of major adverse effects (MAEs) such as death, acute myocardial infarction, stroke, transient ischemic attack, repeat revas cularisation, need for heart or vascular surgery, acute kidney failure, severe hypertension, cardiopulmonary resuscitation or ventricular tachycardia, aortic insufficiency or angiographic failure of PCI, than IABPs. In patients with three-vessel disease and low ventricular ejection frac tion, the rate of irreversible adverse effects (death, stroke, or acute myocar dial infarction) is lower with circulatory support using an Impella 2.5® device during PCI than with an IABP. No differences have been shown in in-hospital mortality, in the medium or long-term, between Impella 2.5® devices and IAMPs. Regarding results on safety, the risk of complications is similar with both percutaneous devices. b) Efficacy of early vs late placement of Impella 2.5® devices in high-risk PCIs The use of Impella 2.5® devices before PCI is associated with greater survival to discharge, as well as to 30 and 90 days, than its use after this type of coronary intervention. c) Efficacy and safety of Impella 2.5/CP® devices vs IABPs in CS There are no significant differences in mortality at 1 or 6 months in patients with CS treated with Impella 2.5/CP® devices vs IABPs. d) Efficacy of Impella 2.5/CP® devices vs standard medical care in CS Rates of survival to hospital discharge and 6 months are higher in pa tients with CS treated with Impella 2.5/CP® devices than those receiving standard medical care. e) Efficacy and safety of Impella® devices vs venoarterial ECMO in CS No significant differences have been found in in-hospital, 30-day or 1-year mortality using Impella® devices or venoarterial ECMO (VA-ECMO) in patients with CS. Further, no significant differences have been found in rates of severe bleeding at the insertion site, device-related complications or episodes of peripheral ischaemia associated with these two types of devices. • Venoarterial ECMO devices a) Efficacy and safety of venoarterial ECMO vs IABP in CS In patients with CS, 30-day survival is significantly greater in patients receiving VA-ECMO than those treated with IABPs. Nonetheless, VA-EC MO is associated with a higher rate of device-associated complications. b) Efficacy and safety of venoarterial ECMO alone vs in combination with Impella® devices in CS There are no differences in in-hospital or 30-day mortality between patients with CS treated with VA-ECMO plus an Impella® device and those treated with VA-ECMO alone. Nonetheless, 1-year mortality is significantly lower with circulatory support based on both devices. There are no significant differences in vascular complications or severe bleeding at the insertion site; however, the combination of VA-ECMO and an Impella® device is associated with a greater risk of severe haemolysis. c) Efficacy and safety of VA-ECMO alone vs in combination with IABPs in CS In patients with CS, in-hospital mortality is significantly lower with the combination of VA-ECMO and an IABP than with VA-ECMO alone. The combination of VA-ECMO and an IABP is not associated with a higher rate of complications compared to VA-ECMO alone. • IABPs a) Efficacy and safety of IABPs vs standard medical care in CS There are no significant differences in 30-day mortality between CS patients treated with an IABP and those receiving standard medical care. b) Efficacy and safety of IABPs vs the combination of IABPs and VA-ECMO Survival is greater in patients treated with VA-ECMO combined with an IABP than those treated with an IABP alone. No significant differences in safety, in terms of complications or adverse effects, have been found between these two strategies.

Oxigenação extracorpórea (ECMO) para suporte de pacientes com insuficiência respiratória grave e refratária / Extracorporeal oxygenation (ECMO) to support patients with severe and refractory respiratory failure

INTRODUÇÃO: Na atualidade, com a pandemia pelo novo Coronavírus, SARS-CoV-2, 15% dos casos (> 2 milhões) tem sido documentados e hospitalizados. Dentre estes pacientes internados, >50% tiveram requerimento de cuidados intensivos, e em UTI, ≈80% dos casos necessitaram/ necessitam ventilação mecânica invasiva, VMi. Quando refratários à VM, um certo número de pacientes, sobretudo mais jovens sem ou com apenas 1 comorbidade, têm se beneficiado de suporte com a ECMO. TECNOLOGIA: Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). PERGUNTA: A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) possui efetividade em reduzir complicações e mortalidade ou em melhorar a qualidade de vida dos pacientes com síndrome respiratória aguda grave decorrente de infecções virais, refratária à ventilação mecânica convencional em comparação às alternativas terapêuticas para o tratamento da ventilação mecânica convencional isolada? Qual é a relação entre o custo da ECMO e sua efetividade comparativa? Qual seria a estimativa de impacto orçamentário deste procedimento para o SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: A revisão sistemática comparando o suporte respiratório com ventilação mecânica em pacientes com SARA grave versus ventilação mecânica ultra - protetora associada à ECMO foi realizada com seis estudos, 915 pacientes nos 3 estudos randomizados com alta qualidade e 3 com pareamento caso-controle estruturado e baixo risco de vieses, exceto 1 mais antigo que apresentou elevado risco de viés de publicação. A metanálise combinando os estudos (com baixa heterogeneidade I2=9%, p=0,35) mostrou um ganho consistente de 33% de sobrevida (RR=0,67; IC95%: 0,57 a 0,79) para os pacientes com SRAG ou SARA grave que receberam suporte com ECMO, tanto no modelo fixo quanto no modelo de efeitos aleatórios. Também houve tendência de vantagem na qualidade de vida em favor da ECMO nos aspectos de saúde em geral em 1 destes estudos. As complicações como sangramento, isquemia de extremidades, hemólise e ativação da resposta inflamatória se reduziram com a associação com a estratégia ventilatória protetora com baixos volumes correntes e baixas pressões em vias aéreas permitindo o mais amplo uso de ECMO VV e repouso pulmonar (RR= 2,81; IC95%: 0,4 a 19,89 em 3 estudos que as relataram). A taxa de mortalidade em pacientes com COVID-19 foi de 87,5% nos pacientes com ECMO e 69,2% nos pacientes com terapia convencional. As chances combinadas de mortalidade em ECMO comparada à terapia convencional não foram significativamente diferentes (Estimativa= 0,273, IC95%, 0,06 a 1,111; I2= 0%, Q de Cochran, valor de p= 0,57). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Avaliação econômica: Na experiência Brasileira com a pandemia de COVID-19, a estimativa de custo da internação com a ventilação mecânica foi de R$ 78.750,34 para ganhar 0,222±0,024 QALY versus R$ 119.433,62 com a ECMO para se obter 0,646±0,066 QALYs, resultando na diferença incremental de R$ 40.683,28/0,424±0,042 QALYs e na relação de custo-efetividade incremental, RCEI, de valor de R$ 95.951,13 para se obter 1 ano de vida ganho com qualidade. A Análise de Sensibilidade, variando os dias de ocorrência dos eventos segundo os limites do IC95%, resultou no mínimo valor da internação de R$ 37.206,15 devido aos óbitos precoces sob VM até o máximo de R$ 359.504,63 em casos de fatalidades em pacientes com comorbidade e permanência prolongada; em 1% dos pacientes que tiveram suporte com ECMO o custo variou entre no mínimo R$ 100.955,12 (adicionando R$ 7.448,27 ao conjunto das terapias) até o máximo de R$ 309.801,16, casos em que reduziu a permanência em pacientes com comorbidade e reduziu os custos de R$ 11.000,19 para o conjunto das terapias. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Internacionalmente, a necessidade de ECMO está estimada em 1% a 1,2% dos pacientes com SARA grave que estão sob ventilação mecânica invasiva. Desta forma, 99% dos pacientes críticos com COVID-19 responderiam com ventilação mecânica convencional e o restante 1% refratário necessitaria resgate ECMO. Para o Brasil, o Impacto Orçamentário Incremental com a intervenção de ECMO somaria R$ 15.703.746,08 no 1º. ano e se estima somar R$ 80.816.036,09 com uma taxa de 1% de desconto nos 5 primeiros anos. CONSIDERAÇÕES FINAIS: ECMO com indicações cuidadosas pode resgatar uma parcela 1% dos pacientes (≈ 400) e recuperar de morte evitável, sobretudo, como parte da Política Nacional de Emergency Preparedness, mediante impacto orçamentário de R$ 15 milhões. Em 2020, 1% das internações COVID-19 foram extremamente prolongadas sob ventilação mecânica exclusiva, que além das fatalidades, custaram mais que a adoção deste programa. Aprimorar a rede nacional contribui para o planejamento do sistema de saúde, justifica investimentos públicos e favorece o cumprimento das metas de desenvolvimento comprometidas internacionalmente, bem como a classificação do Brasil pela OMS. A adoção deste procedimento de alto custo e alta complexidade pelo SUS certamente favorecerá, como nas experiências internacionais citadas acima, negociar e regular o mercado para evitar abusos, bem como complementar a Política Nacional de Emergency Preparedness para esta e outras emergências de insuficiência respiratória aguda e refratária à ventilação mecânica, onde o suporte ao pulmão e coração auxilie a prevenir morte evitável. RECOMENDAÇÃO INICIAL DA CONITEC: A matéria foi pautada na 5ª Reunião Extraordinária da Conitec no dia 13 de maio de 2021. Os membros da Conitec entenderam que apesar dos benefícios do tratamento, há uma grande dificuldade de ampliação e cobertura de tratamento para todos os pacientes que porventura iriam necessitar da terapia. O plenário pontuou que de 30 equipes e centros reconhecidos e cadastrados na ELSO que oferecem o suporte com ECMO, apenas nove são pertencentes ao Sistema Único de Saúde (SUS), sendo a maioria deles concentrados em grandes centros na região Sudeste. Assim, os membros presentes entenderam que haveria uma inequidade no atendimento à população em tratamento no SUS devido à concentração de equipe especializada em uma região e dificuldades de transferência destes pacientes para esses grandes centros. Foi pontuado também, a impossibilidade de tratamento com ECMO em hospitais de campanha devido ao alto investimento em infraestrutura e ausência de pessoal qualificado para condução do paciente. Atendendo ao SUS, há apenas dois centros que possuem nível de 30 experiências anteriores com tratamento e certificação ELSO. Para certificação cada centro precisa ter realizado pelo menos cinco procedimentos supervisionados para se qualificar e certificar, portanto, inviável a criação de novos centros no contexto atual. E por fim, apenas uma pequena parcela da população necessitaria do procedimento. Pelo exposto, o Plenário deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação da oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) para o suporte de pacientes com síndrome respiratória aguda grave decorrente de infecções virais, refratária à ventilação mecânica convencional no âmbito do SUS. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 38 foi realizada entre os dias 17/05/2021 e 27/05/2021 e apresentada na 98ª. Reunião em 10 de junho de 2021. Nesta, foram recebidas 212 contribuições, sendo 72 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 140 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. No total, dentre as 72 Contribuições técnico-científicas, 42 foram não vazias: 3 Contribuições Concordantes com parecer desfavorável à incorporação, 1 para uma medicação e 38 Contribuições Discordantes com a recomendação preliminar membros da Conitec desfavorável à incorporação da ECMO. No formulário sobre experiência ou opinião, em total, houve 140 Contribuições com 86 substantivas sendo 3 Contribuições Concordantes com parecer desfavorável à incorporação, 1 para outra tecnologia e 83 Contribuições Discordantes com a recomendação preliminar membros da Conitec desfavorável à incorporação da ECMO. A Consulta Pública contou, portanto, com 60% de contribuições não vazias (127 dentre as 212) sendo majoritariamente (93%) em favor da incorporação da Oxigenação Extracorpórea (ECMO) como terapia para suporte de pacientes com insuficiência respiratória grave e refratária e prevenir mortes evitáveis. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 98ª Reunião Ordinária, no dia 10 de junho de 2021, deliberou por maioria simples recomendar a não incorporação da Oxigenação Extracorpórea (ECMO) como terapia para suporte de pacientes com insuficiência respiratória grave e refratária no SUS. Para tomar essa decisão, os membros do Plenário da Conitec consideraram que apesar dos benefícios do tratamento, há uma grande dificuldade de ampliação e cobertura de tratamento para todos os pacientes que porventura iriam necessitar da terapia, e que seria inviável a criação de novos centros no contexto atual. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação no . 631/2021. DECISÃO: Não incorporar a Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) para o suporte de pacientes com insuficiência respiratória grave e refratária, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 1.327, publicada no Diário Oficial da União nº 118, seção 1, página 128, em 25 de junho de 2021.

Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en el manejo de pacientes con COVID-19 / Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in the management of patients with COVID-19

INTRODUCCIÓN: El brote actual de la enfermedad respiratoria aguda asociada al coronavirus 19, es la tercera propagación documentada de un coronavirus animal en humanos en solo dos décadas, que ha resultado en una epidemia importante. Este nuevo virus ha sido clasificado por el Comité Internacional de Taxonomía de Virus como Coronavirus 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Severo. La rápida evolución del virus ha forzado un despliegue de aparición de nueva evidencia, la cual está en constante evolución, sobre todo relacionada con el manejo de pacientes críticos afectados por COVID-19, de manera que se pueda dilucidar cuál es el manejo más apropiado. Dentro de la fisiopatología que se conoce relacionada con la enfermedad, el virus tiene la capacidad de afectar no solo a las células epiteliales sino también a las células endoteliales capilares, lo cual acentúa la respuesta inflamatoria produciendo una migración masiva de monocitos y neutrófilos. Este edema intersticial con componente inflamatorio se manifiesta como las opacidades en vidrio esmerilado características de la enfermedad en la TAC. De manera colectiva, la disrupción de la barrera endotelial, la falta de transmisión de oxígeno desde los alvéolos a los capilares por el daño en la capacidad de difusión son características de la enfermedad severa por COVID-19. En la medida en que avanza la enfermedad, esta fisiopatología se ve reflejada en la presencia de corto circuito pulmonar debido a edema intersticial y atelectasias, pérdida de la perfusión del tejido pulmonar, producción de trombos micro vasculares (por el estado protrombótico producido por la activación de citoquinas) y finalmente reducción en la compliance pulmonar, aumento del espacio muerto, consolidaciones y atelectasias, retención de dióxido de carbono, lo cual clínicamente se traduce en la necesidad de manejo con oxígeno suplementario al requerimiento de ventilación mecánica invasiva y otras medidas de rescate como la ventilación protectora, pronación y finalmente ECMO. El ECMO ha demostrado su efectividad en el SDRA producido en el contexto de otras patologías en contraposición al manejo habitual (ventilación mecánica convencional). Sin embargo, el papel del ECMO en el tratamiento del SDRA producido por COVID-19 no ha sido completamente dilucidado. Por lo anterior, es necesario realizar una revisión sistemática de la literatura que permita conocer la información disponible acerca del ECMO como terapia en infección por COVID-19 para considerar su utilidad a corto plazo hasta que se encuentren tratamientos definitivos y efectivos. OBJETIVO: Esta revisión sistemática rápida se propuso para buscar y sintetizar la evidencia disponible sobre el uso de oxigenación por membrana extracorpórea ECMO en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de SARS-CoV-2/COVID-19; este informe de cuenta del proceso de actualización de la búsqueda de evidencia que se había realizado el 29 de abril de 2020; como tal la síntesis integra la evidencia tanto de esa primera búsqueda como de su actualización. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una revisión de la literatura, teniendo en cuenta las variaciones aceptadas por Haby et al. para acelerar el desarrollo de la revisión, utilizando la metodología de una revisión rápida de la literatura. RESULTADOS: La búsqueda de literatura se realizó en dos etapas: una inicial realizada el 29 de abril de 2020 obteniendo 5.458 resultados, de los cuales, se evaluaron 4.998 referencias después de remover los duplicados mediante la herramienta Mendeley inicialmente y una segunda revisión utilizando la herramienta Rayyan. Para la segunda etapa de actualización, se realizó la búsqueda el 12 de diciembre de 2020 obteniendo 800 resultados de bases de datos electrónicas y 53 registros provenientes de registros nacionales de ensayos clínicos, de los cuales, se evaluaron 598 referencias después de remover los duplicados mediante la herramienta Mendeley inicialmente y una segunda revisión utilizando la herramienta Rayyan. En la tamización por título y resumen se excluyeron 443 referencias por no relación con COVID-19, intervenciones diferentes a ECMO, consensos, recomendaciones, guías de manejo basadas en opinión de expertos, comentarios, editoriales y cartas al editor, así como revisiones no relacionadas con COVID-19 y ECMO. Se revisó el texto completo de 155 manuscritos y se excluyeron 48 reportes de caso, 18 series de casos sin análisis estadístico, 10 protocolos de investigación sin resultados, 6 editoriales, 14 comentarios 5 artículos publicados en un idioma diferente a inglés o español, un registro que por su fecha estuvo incluido en la revisión anterior, 15 estudios de corte transversal, 9 registros que se referían a intervenciones diferentes a ECMO, 6 revisiones narrativas y un estudio no relacionado con COVID-19 y 6 que no reportaron los desenlaces de interés para esta revisión. CONCLUSIONES: El uso de la terapia de ECMO para pacientes con falla ventilatoria refractaria es una terapia restringida a centros especializados y sigue siendo un recurso limitado. Por lo tanto, su uso como terapia de rescate debe reservarse para pacientes cuidadosamente seleccionados. El objetivo es el manejo de la hipoxemia refractaria a la terapia de VMI convencional y medidas de rescate. En este momento la evidencia publicada es poca, de baja calidad (proveniente de estudios observacionales) y contradictoria. Sin embargo, se están llevando a cabo estudios observacionales a mayor escala, con mayor muestra y con diseños prospectivos y experimentales para determinar si la terapia con ECMO podría ser una terapia alternativa para pacientes con diagnóstico COVID-19 con criterios de falla ventilatoria en la UCI, por lo que hasta la fecha es un tratamiento experimental que se encuentra en estudio para saber cuál es su eficacia y su seguridad.

Membrana de oxigenación extracorpórea en infección por COVID-19 / Extracorporeal oxygenation membrane in COVID-19 infection

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la COVID-19 como una pandemia. Desde ese momento hasta el 7 de Julio, su circulación se ha reportado en más de 200 países reportándose más de 4.518.565 casos activos a la fecha y más de 7.540.432 casos cerrados de los cuales el 7% de estos murió (549.053 casos). El período de incubación de la infección por 2019­nCoV es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible.3 La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales.3 Según datos observacionales de China, del 87,9% de los casos que fueron hospitalizados por fiebre, el 15,7% desarrolló un cuadro de neumonía severa. El departamento de medicina interna del Hospital de Brigham de la escuela de medicina de Harvard ha postulado una clasificación clínico-terapéutica de la enfermedad que divide el curso de la misma en diferentes etapas y a su vez identifica dos subconjuntos patológicos superpuestos pero diferentes entre sí, desencadenados el primero de ellos por el virus y el segundo por la respuesta del huésped al virus. TECNOLOGÍA: La membrana de oxigenación extracorpórea está conformada por un circuito de tubos en el que se intercalan un oxigenador de membrana, una bomba que impulsa la sangre y un sistema de calentamiento de la misma. En es un dispositivo de asistencia mecánica que suple la función del corazón y/o del pulmón, oxigenando y proporcionando soporte circulatorio, hasta que se recupere la función del órgano afectado. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia y seguridad del uso sistema de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en el tratamiento de la infección por COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas y guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron seis estudios observacionales y 12 GPC o recomendaciones, acerca del uso de ECMO en el tratamiento de la infección por COVID-19. CONCLUSIONES: Evidencia de muy baja calidad, proveniente de series de casos, sugiere que la utilización de membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés) podría asociarse con una marcada reducción de la mortalidad de los pacientes con COVID-19 e insuficiencia respiratoria severa, en relación a la evolución esperada, reportada en otras series. Resultados similares se observaron en un estudio de cohortes en pacientes con MERS-CoV (otra virosis respiratoria por coronavirus), donde también el uso de ECMO se asoció a una reducción en la mortalidad y también a un aumento en los días de internación en la unidad de cuidados intensivos. El Ministerio de Salud de Argentina no menciona el uso de ECMO en el tratamiento de COVID-19. Entidades como la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Argentina de Medicina Respiratoria, entre otras, recomiendan considerar su uso en pacientes con hipoxemia refractaria cuando la ventilación mecánica en decúbito prono falla y cuando se tiene acceso a centros con experiencia en esta terapéutica. El Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos no realiza recomendaciones acerca de esta tecnología en el tratamiento de COVID-19 en base a la falta de evidencia. Al momento de realizar este documento es muy alta la incertidumbre asociada a la eficacia y seguridad de ECMO en el tratamiento de la infección por COVID-19, debido a que la evidencia disponible es de muy baja calidad, y esto impide arribar a conclusiones firmes. Es importante tener en cuenta que se encuentran en curso más de 200 estudios por lo que puede ser que la incertidumbre actualmente existente se reduzca en el corto a mediano plazo. Debido a la urgencia en la realización de este documento relacionado con la pandemia por COVID-19, este documento difiere de los usualmente disponibles en su proceso, formato y tiempos de consulta pública.

Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 15 de julho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on July 15, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referentes ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 14 artigos e 6 protocolos.

Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 14 de maio de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on May 14, 2020

Essa é uma produção do Departamento de Ciência e Tecnologia (Decit) da Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde (SCTIE) do Ministério da Saúde (Decit/SCTIE/MS), que tem como missão promover a ciência e tecnologia e o uso de evidências científicas para a tomada de decisão do SUS, tendo como principal atribuição o incentivo ao desenvolvimento de pesquisas em saúde no Brasil, de modo a direcionar os investimentos realizados em pesquisa pelo Governo Federal às necessidades de saúde pública. Informar sobre as principais evidências científicas descritas na literatura internacional sobre tratamento farmacológico para a COVID-19. Além de resumir cada estudo identificado, o informe apresenta também uma avaliação da qualidade metodológica e a quantidade de artigos publicados, de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, entre outros). Foram encontrados 15 artigos.

Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada entre 24 e 26 de abril de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted between April 24 and 26, 2020

Essa é uma produção do Departamento de Ciência e Tecnologia (Decit) da Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde (SCTIE) do Ministério da Saúde (Decit/SCTIE/MS), que tem como missão promover a ciência e tecnologia e o uso de evidências científicas para a tomada de decisão do SUS, tendo como principal atribuição o incentivo ao desenvolvimento de pesquisas em saúde no Brasil, de modo a direcionar os investimentos realizados em pesquisa pelo Governo Federal às necessidades de saúde pública. Informar sobre as principais evidências científicas descritas na literatura internacional sobre tratamento farmacológico para a COVID-19. Além de resumir cada estudo identificado, o informe apresenta também uma avaliação da qualidade metodológica e a quantidade de artigos publicados, de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, entre outros). Foram encontrados 25 artigos e 47 protocolos.

Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) para tratamento de pacientes com COVID-19 / Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for treatment of patients with COVID-19

ANÁLISE: O coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave 2 (abreviado para SARS-CoV-2, do inglês Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), anteriormente conhecida como novo coronavírus (2019-nCoV), é um agente zoonótico recém-emergente que surgiu em dezembro de 2019, em Wuhan, China, causando manifestações respiratórias, digestivas e sistêmicas, que se articulam no quadro clínico da doença denominada de COVID-19 (do inglês Coronavirus Disease 2019. Ainda não há informações robustas sobre a história natural da doença, nem medidas de efetividade para manejo clínico dos casos de infecção pelo COVID-19, restando ainda muitos detalhes a serem esclarecidos. No entanto, sabe-se que o vírus tem alta transmissibilidade e provoca uma síndrome respiratória aguda que varia de casos leves (cerca de 80%) a casos muito graves com insuficiência respiratória (5% e 10% dos casos), que podem requerer tratamento especializado em unidades de terapia intensiva (UTI). Sua letalidade varia, principalmente conforme a faixa etária. A TECNOLOGIA: O suporte de vida extracorpóreo ou oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) é uma modalidade terapêutica que possibilita suporte temporário à falência pulmonar e/ou cardíaca refratária ao tratamento clínico convencional. Fazem parte essencial de um circuito de ECMO duas cânulas de drenagem e retorno do sangue (inflow/outflow), uma bomba de propulsão de sangue, um oxigenador, sensores de fluxo e pressão, sistema de controle de temperatura para resfriamento ou aquecimento do sangue e pontos de acesso arterial e venoso para coleta de sangue no circuito. A função da bomba de propulsão é impulsionar o sangue do paciente para a membrana oxigenadora, gerando fluxo para o sistema. O oxigenador é um dispositivo de troca de gases que usa uma membrana semipermeável (membrana de oxigenação) para separar compartimento sanguíneo e um gasoso. O sangue desoxigenado é drenado pela força da bomba externa, atravessa o oxigenador (onde se processa a troca de dióxido de carbono por oxigênio) e é devolvido ao paciente. ANÁLISE DA EVIDÊNCIA: O objetivo deste relatório é analisar as evidências científicas sobre eficácia e segurança da oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) para tratamento de pacientes graves com COVID-19. Com o objetivo de nortear a busca da literatura, foi formulada a pergunta estruturada, de acordo com o acrônimo PICO (População, Intervenção, Comparador e Outcomes [desfechos]. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Usar critérios de consenso predeterminados para o racionamento da ECMO, se indicado; reavaliar todos os aspectos do plano de tratamento de um paciente regularmente, incluindo a necessidade de continuar ou encerrar a ECMO; invocar justiça distributiva somente em circunstâncias em que o racionamento exclua a capacidade de cuidar de cada indivíduo de maneira ideal; buscar opiniões de comitês de ética hospitalar e médico-legais em cenários eticamente desafiadores. GARANTIA DE QUALIDADE E PESQUISA COLABORATIVA: Manter estruturas de garantia de qualidade e governança clínica com análises frequentes da qualidade da ECMO; garantir a coleta e o compartilhamento de dados para informar a preparação e o atendimento ao paciente; objetivar a aprovação da ética em vigor ou desenvolver mecanismos para processos de revisão e aprovação da ética. CONCLUSÕES Ao todo, foram analisados 11 estudos que incluíram pacientes com COVID-19 em uso de ECMO. Uma taxa maior de mortalidade foi atribuída à ECMO, no entanto, análises agrupadas não mostraram diferença estatisticamente significativa na mortalidade entre pacientes tratados com ECMO e com terapia padrão. Não há evidências claras do benefício do uso do ECMO em pacientes com COVID-19 até o momento. As diretrizes provisórias da OMS recomendam oferecer oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) a pacientes elegíveis com síndrome do desconforto respiratório agudo relacionada à COVID-19. A utilização do equipamento é recomendada pela OMS em casos de hipoxemia refratária e apenas em centros especializados que conte uma equipe capacitada para a utilização do equipamento (24,25). A Organização Extracorpórea de Suporte à Vida (ELSO - The Extracorporeal Life Support Organization) orienta que uso de ECMO em pacientes com COVID19 irá depender do caso e deve ser reavaliada regularmente com base na carga geral do paciente, na capacitação da equipe e na disponibilidade de outros recursos. A AARC também recomenda o uso de ECMO apenas em pacientes adultos com COVID19 e SRAG grave, cuidadosamente selecionados, ventilados mecanicamente e com hipoxemia refratária. A complexidade da ECMO exige uma equipe de UTI bem qualificada para prestar atendimento a pacientes graves, sendo limitado seu uso a centros especializados. As evidências disponíveis de populações semelhantes de pacientes sugerem que pacientes cuidadosamente selecionados com SRAG grave que não se beneficiam do tratamento convencional podem obter bons resultados com a ECMO venovenosa.

Oxigenación por membrana extracorpórea o ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) para el tratamiento de Síndrome cardio-pulmonar por Hantavirus / Extracorporeal membrane oxygenation or ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) for the treatment of Hantavirus cardio-pulmonary syndrome

INTRODUCCION: Tecnología: Oxigenación por membrana extracorpórea o ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) veno arterial. Características de la tecnología: El soporte vital extracorpóreo veno-arterial (ECMO-VA es una alternativa terapéutica para aquellos pacientes que cursan con falla cardiopulmonar que, a pesar de optimizar la ventilación mecánica y el soporte hemodinámico o aplicar terapias avanzadas (ventilación diferencial, posición prono, óxido nítrico, etc), son incapaces de superar la hipoxemia y la depresión miocárdica. El síndrome cardiopulmonar por virus Hanta (SCPH) se caracteriza por hipotensión, disminución del índice cardíaco, aumento de la resistencia vascular sistémica y edema pulmonar por incremento de la permeabilidad vascular. En un subgrupo de enfermos, estas manifestaciones pueden culminar en falla respiratoria y depresión miocárdica severas, asociadas a elevada mortalidad (21-24). En estos casos, el ECMO-VA puede substituir temporalmente la función cardíaca y respiratoria mientras se supera el período de máximo riesgo vital. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: Los mejores resultados obtenidos con el uso de ECMO en los últimos años, se relacionan con el perfeccionamiento de la técnica y modificación de los criterios de selección de los pacientes (34). Entre ellos destaca la implementación precoz del ECMO, es decir, antes que se instale el daño pulmonar inducido por ventilación mecánica. En Chile, la mortalidad del SCPH causada por virus Andes Sur, sigue siendo elevada (36%) y aquellos enfermos que en las primeras 24 h desarrollan hipoxemia refractaria y disfunción cardíaca de progresión rápida, tienen 100% de mortalidade. Para identificar pacientes con SCPH que requerirán asistencia extracorpórea se propone la presencia de shock refractario con índice cardíaco <2,5 L/min/m2 y láctico sérico >4 mmol/L. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Protocolo de búsqueda bibliográfica (palabras clave, combinaciones, sitios consultados. Se realizó una búsqueda con tres operadores independientes, en las bases de datos bibliográficas detalladas a continuación, en buscadores genéricos de Internet como Google, Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Agencias nacionales e internacionales reguladoras de alimentos y medicamentos. RESULTADOS: La evidencia encontrada se basa en estudios observacionales (casos y series de casos), tomando en cuenta que los pacientes incluidos y conectados en ECMO-VA presentan de acuerdo con Crowley y col y otros autores, parámetros clínicos y de laboratorio asociados con una mortalidad del 100% en dicha fase de la enfermedad. RECOMENDACIONES: El panel de expertos recomienda el uso de ECMO para individuos con síndrome cardiopulmonar grave por hantavirus ( recomendación fuerte a favor). Balance de beneficios: El panel otorgó peso a los potenciales beneficios en contexto de una condición con elevada mortalidad, en la cual no existen alternativas terapéuticas válidas. Sin embargo, existió acuerdo en que estos beneficios potenciales no han sido comprobados y que se requiere promover la investigación en el tema.