Análisis de impacto presupuestal de beclometasona, budesonida, ciclesonida, deflazacort, fluticasona (propionato), formoterol, formoterol + budesonida, ipratropio bromuro, metilprednisolona, mometasona, montelukast, omalizumab, prednisolona, salbutamol y triamcinolona como tratamiento farmacológico en pacientes menores de edad (0-18 años) con asma en Colombia / Budget impact analysis of beclomethasone, budesonide, ciclesonide, deflazacort, fluticasone (propionate), formoterol, formoterol + budesonide, ipratropium bromide, methylprednisolone, mometasone, montelukast, omalizumab, prednisolone, salbutamol and triamcinolone as pharmacological treatment in underage patients (0-18 years) with asthma in Colombia

INTRODUCCIÓN: El análisis de impacto presupuestal (AIP) del tratamiento farmacológico1 en pacientes menores de edad (0-18 años) con asma en Colombia, se desarrolló en el marco del mecanismo técnico-científico para la ampliación progresiva del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC (PBSUPC) y la definición de la lista de exclusiones, establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015 (1). Estas tecnologías fueron seleccionadas por la Dirección de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud), y remitidas al Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) para su evaluación. El asma es una de las principales enfermedades no transmisibles y se caracteriza por ataques recurrentes de disnea y sibilancias. La gravedad del asma es variable según el paciente. Los síntomas pueden manifestarse varias veces al día o a la semana, y en algunos casos empeoran durante la actividad física o por la noche. Durante los ataques de asma el revestimiento de los bronquios se hincha, con lo que disminuye su diámetro interno y se reduce el flujo de aire que

Eficacia y seguridad del furoato de fluticasona (spray nasal) para el tratamiento de pacientes adultos con rinitis alérgica perenne que no responden a los antihistamínicos orales / Efficacy and safety of fluticasone furoate (nasal spray) for the treatment of adult patients with perennial allergic rhinitis who do not respond to oral antihistamines

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad del medicamento furoato de fluticasona para el tratamiento de pacientes adultos con rinitis alérgica perenne que no responden a antihistamínicos orales. La rinitis alérgica (RA) representa un desorden inflamatorio de la mucosa nasal que se inicia con una respuesta inmune mediada por anticuerpos IgE contra alérgenos inhalados. La RA perenne se caracteriza por la manifestación de síntomas durante todo el año, generalmente debido a alérgenos encontrados en ambientes cerrados o intradomiciliaros, incluyendo el moho, los ácaros del polvo en el hogar y la caspa de los animales. Los síntomas de la RA perenne incluyen la congestión nasal, los estornudos, la rinorrea y el prurito, siendo la congestión nasal a menudo el síntoma más predominante. Aunque la mayoría de pacientes con RA perenne responden adecuadamente a los antihistamínicos orales (AOs), tratamiento farmacológico de primera línea para la RA, aproximadamente el 20% de ellos continúan manifestando síntomas moderados o severos comprometiendo su calidad de vida de manera significativa, afectando el sueño, las actividades diarias o cotidianas, el trabajo habitual o las atividades escolares. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: El furoato de fluticasona (FF) es un medicamento que se usa para tratar los síntomas de la rinitis alérgica, es un corticosteroide sintético trifluorado que actúa fijándose a los receptores de diversos tipos de células del sistema inmune reduciendo así la actividad de sistema inmunológico. De este modo se produce una reducción en la liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio, como la histamina, y en consecuencia el alivio de los síntomas de la alergia. METODOLOGÍA: En la presente evaluación de tecnología sanitaria se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del FF en spray nasal, comparado a los AOs, en el tratamiento de pacientes adultos con rinitis alérgica perenne que no responden a AOs. No obstante, dado que no se encontraron ensayos clínicos que respondieran de manera directa a la pregunta PICO de la presente evaluación, se decidió incluir ensayos clínicos que pudieran brindar evidencia indirecta en relación a la pregunta PICO de interés, esto es, ensayos clínicos en donde se haya evaluado la eficacia y seguridad del FF en spray nasal, comparado al placebo, en el tratamiento de pacientes adultos con RA perenne previamente tratados. Adicionalmente, el IETSI realizó un meta-análisis con los ensayos clínicos identificados, el cual se describe en el presente documento. RESULTADOS: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de furoato de fluticasona (FF) (spray nasal), en comparación a los AOs, para el tratamiento de pacientes adultos con rinitis alérgica perenne que no responden a antihistamínicos orales. Debido a que no se encontraron ensayos clínicos que respondieran directamente a la pregunta PICO de la presente evaluación de tecnología, se incluyeron ensayos clínicos que evaluaron la eficacia y seguridad del FF, en comparación al placebo, en pacientes adultos con RA perene previamente tratados (evidencia indirecta). Así, la evidencia científica disponible a agosto de 2017 que ayuda a responder la pregunta PICO de interés incluye, una guía de práctica clínica (Seidman et al. 2015) ; y seis ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) de fase III o IV (Nathan et al. 2008; Vasar et al. 2008; Given et al. 2010; Rosenblut et al. 2007; Laforce et al. 2013; Patel et al. 2008), con los cuales el IETSI realizó un meta-análisis. En la guía de práctica clínica de Seidman, para el manejo de la rinitis alérgica se recomienda el uso de los corticoesteroides intranasales (CIN) para el tratamiento de pacientes con RA que no responden a los AOs; no obstante, no se menciona el uso específico del fluroato de fluticasona, pues, según lo mencionado en la guía, en la actualidad, los estudios no han mostrado diferencias entre los CIN en términos de eficacia. Específicamente para el FF, esta recomendación se basó en la opinión de expertos y en la evidencia proveniente de la revisión sistemática (RS) de Rodrigo et al. CONCLUSIONES: En la presente eevaluación de ttecnología ssanitaria se incluyó la evidencia publicada hasta agosto 2017 con respecto a la eficacia y seguridad del FF en spray nasal, comparado a los AOs, en el tratamiento de pacientes adultos con rinitis alérgica perenne que no responden a AOs. No obstante, dado que no se encontraron ensayos clínicos que respondieran de manera directa a la pregunta PICO de la presente evaluación, se decidió incluir ensayos clínicos que pudieran brindar evidencia indirecta en relación a la pregunta PICO de interés, esto es, ensayos clínicos en donde se haya evaluado la eficacia y seguridad del FF en spray nasal, comparado al placebo, en el tratamiento de pacientes adultos con RA perenne previamente tratados. Adicionalmente, el IETSI realizó un meta-análisis con los ensayos clínicos identificados, el cual se describe en el presente documento. Así, la evidencia identificada en el presente Ddictamen incluye una guía de práctica clínica (Seidman et al. 2015) ; y seis ensayos clínicos de fase III o IV (Nathan et al. 2008; Vasar et al. 2008; Given et al. 2010; Rosenblut et al. 2007; Laforce et al. 2013; Patel et al. 2008) , con los cuales el IETSI realizó un meta-análisis. En la guía de práctica clínica de Seidman para el manejo de la rinitis alérgica se recomienda el uso de los corticoesteroides intranasales (CIN) para el tratamiento de pacientes con RA que no responden a los AOs; no obstante, no se menciona el uso específico del fluroato de fluticasona, pues, según lo mencionado en la guía, a la actualidad, los estudios no han mostrado diferencias entre los CIN en términos de eficacia. Específicamente para el FF, esta recomendación se basó en la opinión de expertos y en la evidencia proveniente de la revisión sistemática (RS) de Rodrigo et al, La RS de Rodrigo et al., publicada en el 2010, fue la única RS identificada que incluyó una análisis del efecto del FF en spray nasal en pacientes con RA perenne. No obstante, dado que esta RS combinó resultados de estudios que no cumplían com nuestros criterios de elegibilidad (i.e., pacientes adultos y ensayos clínicos de fase III o IV), esta fue utilizada como fuente de estudios primarios que sí cumplieran con estos criterios, como lo fueron los estudios de Nathan et al. (Nathan et al. 2008) , Vasar et al. (Vasar et al. 2008) , Given et al. (Given et al. 2010) , Patel et al. (Patel et al. 2008) y Rosenblut et al. (Rosenblut et al. 2007) . Adicionalmente a estos cinco estúdios seleccionados, se encontró un ensayo clínico publicado en el 2014 (Laforce et al. 2013), identificándose de este modo un total de seis 6 ECAs como fuente de evidencia indirecta que fueron incluidos en el meta-análisis realizado por el IETSI. Debido a que, en la actualidad, no se cuenta con un valor establecido de la mínima diferencia clínicamente importante (MDCI) para los desenlaces de eficacia de relevância en la RA perenne, en nuestro meta-análisis se optó por considerar como clinicamente importante a una diferencia media estandarizada (DME) menor o igual a -0.8 de acuerdo a la metodología validada de Cohen (Cohen 1988) , la cual considera a este valor como un tamaño de efecto grande. Adicionalmente, se utilizaron los valores de MDCI establecidos por la Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud (AHRQ, por su sigla en inglés) de los Estados Unidos para evaluar la magnitude de los efectos del tratamiento en lo que concierne a la RA estacional en base a la opinión de sus expertos y la evidencia disponible. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso del furoato de fluticasona para el tratamiento de pacientes adultos con rinitis alérgica perenne que no responden a los antihistamínicos orales.

Vilanterol associado a fluticasona para o tratamento da asma / Vilanterol associated with fluticasone for the treatment of asthma

CONTEXTO: Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas células e elementos celulares têm participação. A inflamação crônica está associada à hiperresponsividade das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. Esses episódios são uma consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento. TECNOLOGIA: Relvar® Ellipta® : Vilanterol e furoato de fluticasona. PERGUNTA: Vilanterol associado a fluticasona é eficaz e seguro para o tratamento da asma? EVIDÊNCIAS: Foram analisadas duas revisões sistemáticas e uma coorte retrospectiva. Dwan et al. (2016) compararam os efeitos de vilanterol em combinação com furoato de fluticasona (VI/FF) versus placebo ou outros corticosteroides inalatórios (ICS) e/ou agonistas ß2 de longa duração (LABAs), em exacerbações agudas e na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) em adultos e crianças com asma crônica. Foram identificados 14 estudos que atenderam aos critérios de inclusão, totalizando 6641 participantes randomizados, dos quais 5638 completaram o estudo. Foram encontradas poucas oportunidades de combinar resultados dos 14 estudos incluídos nas meta-análises. Em particular, as informações foram insuficientes para avaliar se VI / FF uma vez por dia era melhor ou pior do que fluticasona propionato com salmoterol duas vezes por dia em termos de eficácia ou segurança. Apenas um dos 14 estudos analisou a qualidade de vida relacionada com a saúde ao comparar VI e FF 100/25 mcg versus placebo e identificou uma vantagem significativa de VI / FF 100/25 mcg. Apenas dois estudos compararam VI / FF 100/25 mcg versus placebo em relação às exacerbações, onde ambos os estudos não relataram exacerbações em nenhum dos grupos de tratamento. Cinco estudos (VI / FF 100/25 mcg versus placebo) procuraram informações sobre eventos adversos graves. Os cinco estudos não relataram eventos adversos graves nos braços VI / FF 100/25 mcg ou placebo. Não foram encontradas comparações relevantes nos resultados primários para VI / FF em uma dose maior (200/25 mcg) versus placebo. O pequeno número de estudos que contribuem para cada comparação exclui a oportunidade de tirar conclusões sólidas para a prática clínica. Estes estudos não foram de duração suficiente para permitir conclusões sobre reações adversas à longo prazo. CONCLUSÕES: O uso associado de vilanterol em combinação com furoato de fluticasona tem melhor eficácia em comparação com o uso de fluticasona em monoterapia e placebo. Entretanto, em relação a fluticasona em monoterapia essa diferença pode não ser clinicamente significativa. São necessários mais estudos comparativos para suportar algum benefício de vilanterol e fluticasona frente a outras combinações de LABA e ICS, inclusive as disponíveis no Brasil. Além disso, os custos das alternativas disponíveis devem ser comparados. Não foi verificada diferença de eficácia entre as duas dosagens de vilanterol e fluticasona.

Fluticasona para a asma / Fluticasone for asthma

Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores. Clinicamente, caracteriza-se por aumento da responsividade das vias aéreas a variados estímulos, com consequente obstrução ao fluxo aéreo, de caráter recorrente e tipicamente reversível. Tecnologia: Tipo: medicamento. Nome do princípio ativo:Propionato de Fluticasona. Nome comercial: FLIXOTIDE. Fabricante: GlaxoSmithKline Brasil Ltda. Indicação aprovada na Anvisa: indicado para o tratamento da asma em adultos e crianças e para o tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Ano da aprovação pela Anvisa: 2008. Evidências de eficácia e segurança baseadas na Literatura Científica: O demandante realizou revisão sistemática avaliando o desempenho da monoterapia com fluticasona no manejo da asma moderada a grave em adultos e crianças em comparação com a monoterapia com corticoides inalatórios (beclometasona e budesonida), tendo como desfecho de interesse a quantidade de exacerbações durante os tratamentos, uso de medicações de resgate e segurança. Os dados obtidos foram posteriormente utilizados para a análise farmacoeconômica entre as alternativas terapêuticas de tratamento da asma no Brasil. Os resultados apresentados neste documento refletem exclusivamente aqueles onde os parâmetros clínicos e econômicos foram modelados, ou seja, pacientes crianças ou adultos com asma persistente moderada-grave e sob a perspectiva econômica do Ministério da Saúde do Brasil. Qualquer forma de externalização destes resultados a outros grupos populacionais deve ser considerada com cautela. Como em qualquer outro tipo de desenho de estudo ou avaliação onde existem premissas clínicas e analíticas (i.e., estatísticas) envolvidas, a presente análise possui algumas limitações metodológicas que se refletem na interpretação e extrapolação de seus resultados. Confirma-se a equivalência da eficácia e segurança do Flixotide® (fluticasona) em relação aos corticoides inalatórios budesonida e beclometasona, que são atualmente recomendados e custeados pelo Ministério da Saúde. O propionato de fluticasona é um glicocorticóide sintético, com atividade antiinflamatória potente que tem sido utilizado na forma inalatória no tratamento de pacientes com asma e DPOC. Diversos trabalhos científicos mostram a efetividade do propionato de fluticasona na redução dos sintomas da ASMA quando em comparação ao placebo, e que a efetividade desta medicação é similar àquela de outros corticoides inalatórios e não apresenta diferenças expressivas nos eventos adversos, quando utilizados na mesma equipotência - no que tange a este último critério, o propionato de fluticasona possui uma potência 2 x maior que os outros dois corticoides inalatórios já utilizados no SUS (budesonida e beclometasona). No Brasil, a utilização do propionato de fluticasona já faz parte do protocolo clínico do tratamento da ASMA em alguns estados e municípios. No que concerne aos custos, se considerarmos que a potência da fluticasona é duas vezes superior àquela da budesonida e da beclometasona para a obtenção da mesma efetividade clínica, os custos diários da sua utilização, segundo os preços apresentados pelo demandante, seriam, para adultos, inferiores aos das outras duas medicações na apresentação "pó inalatório" e inferior a budesonida na apresentação spray, porém, superior ao da beclometasona. No entanto, nas análises de custo apresentadas no dossiê de incorporação existem vários equívocos metodológicos, como o fato do demandante, apesar de exaustivamente ter referido no texto que as medicações têm efetividade semelhante e, em decorrência, ter optado por uma análise de custo minimização, levar em consideração na análise de custo as diferenças observadas na frequência de episódios de exacerbação obtidas de análises post hoc de trabalhos isolados que dizem ser estas diferenças não significativas. Tal equívoco fica ainda mais patente quando observamos que a própria frequência de exacerbações descritas para a fluticasona varia de comparação para comparação, para a mesma apresentação da medicação. Toda a análise de custo-minimização apresentada está inadequada tanto no que fundamenta a sua utilização (não existência de diferença na efetividade entre os fármacos a serem comparados) quanto nos dados que alimentam o modelo. O plenário da CONITEC, em sua 12ª reunião ordinária, realizada nos dias 05 e 06 de fevereiro, não recomendou a incorporação da fluticasona no SUS para o tratamento da ASMA. Esta não recomendação foi decorrente, como exposto acima, da inadequação das análises de custo e impacto orçamentário apresentadas pelo demandante. A Portaria nº 34, de 6 de agosto de 2013 - Torna pública a decisão de não incorporar o medicamento propionato de fluticasona para o tratamento da asma no Sistema Único de Saúde (SUS).

Fluticasona para da doença pulmonar obstrutiva crônica / Fluticasone for chronic obstructive pulmonary disease

Segundo a "Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease" (GOLD), a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma patologia comum, prevenível e tratável, que se caracteriza por limitação persistente no fluxo de ar pulmonar, com caráter usualmente progressivo e associado com aumento da resposta inflamatória das vias aéreas e dos pulmões a gases e partículas nocivas. As exacerbações e comorbidades contribuem para a severidade geral da doença. Segundo o GOLD 2011 os principais aspectos da terapêutica do paciente com DPOC são: - O abandono do hábito de fumar nos pacientes fumantes, o que pode ser obtido tanto pelo aconselhamento frequente dos pacientes, quanto por medidas terapêuticas (brupopiona, nortriptilina e Vareniclina). A cessação do tabagismo é a medida com maior potencial para evitar a evolução da doença. - A vacinação contra Influenza e pneumococos que diminuem os quadros infecciosos responsáveis por períodos de exacerbação. - Medidas de reabilitação e condicionamento físico que melhoram a qualidade de vida do paciente e sua capacidade para realização de atividades físicas. - Utilização de fármacos tanto na fase estável da doença, a fim de diminuir a intensidade e a frequência das crises, quanto nas crises, visando a retirada do paciente desta fase de exacerbação aguda da doença.A farmacoterapia utilizada no tratamento da DPOC, e que é o cerne deste parecer, é composta por diversas classes de medicações como: os Beta2 agonistas de curta e longa ação, os corticoides sistêmicos e inalatórios (ICS), os inibidores inespecíficos da fosfodiesterase (metilxantinas), os inibidores específicos da fosfodiesterase 4 (roflumilaste), assim como diversas combinações destas medicações. Tipo: medicamento. Nome do princípio ativo: Propionato de Fluticasona. Nome comercial: FLIXOTIDE. Fabricante: GlaxoSmithKline Brasil Ltda. Indicação aprovada na Anvisa: indicado para o tratamento da asma em adultos e crianças e para o tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Evidências de eficácia e segurança baseadas na Literatura Científica: O demandante realizou busca eletrônica, nas bases de dados Medline, EMBASE e Lilacs (até 17/08/2012). Foram buscados exclusivamente ensaios clínicos randomizados, em humanos, comparando a fluticasona com a budesonida ou beclometasona [não associada a ß-bloqueadores de ação longa. Foi utilizado o limite por língua buscando estudos em inglês, português ou espanhol. Na ausência de estudos de comparação direta entre os fármacos, realizou-se nova busca, desta vez buscando estudos que comparassem os três corticoides com placebo. Foi realizada também busca manual nas referencias bibliográficas dos artigos encontrados na tentativa de recuperar outros artigos que não foram identificados nas estratégias de busca anteriores. Resultados de eficácia/efetividade clínica: - Exacerbações: Fluticasona: Todos os ensaios clínicos que compararam a fluticasona com o placebo comprovaram o beneficio do uso deste fármaco na redução de exacerbações; Beclometasona: Foi encontrado apenas um estudo que avaliou a beclometasona comparada ao placebo que demonstrou uma menor taxa anual de exacerbações (beclometasona: 0.36 vs placebo: 0.57, analise Post Hoc SMD 0.21, IC 95% 0,17 a 0,25). O percentual de eficácia do tratamento combeclometasona em relação ao placebo foi de 63%; Budesonida: Três ensaios clínicos compararam a budesonida ao placebo investigando exacerbações. O primeiro não traz informações sobre a significância dos resultados e por isso não é possível afirmar que a budesonida tenha reduzido a frequência anual de exacerbações (Budesonida: 2 vs Placebo: 2). Outros dois artigos, que aparentemente são a apresentação de resultado parciais de um mesmo ensaio clinico, demonstram uma redução na taxa anual de exacerbações totais (Budesonida: 1.60 vs Placebo: 1.8, RR 0.86, IC 95% 0.68 a 1.10, p=0.308), graves (Budesonida: 1.59 vs Placebo: 1.87, RR 0.85, IC-10.3 a 34.1, p=0.224), moderadas (Budesonida: 0.87 vs Placebo: 1.14, sem possibilidade de analise post hoc) e 41% na redução de exacerbações leves (p<0.001). - Segurança: Há poucos estudos robustos disponíveis para avaliação da segurança do uso da beclometasona como monoterapia em pacientes com DPOC. A maioria dos estudos sobre a segurança dos CI aborda a fluticasona e a budesonida. Assim, mesmo em revisões sistemáticas e metanalises há escassos dados em relação aos eventos adversos decorrentes do uso da beclometasona no tratamento da DPOC. Evidências da segurança: A avaliação destes estudos sobre a segurança da fluticasona mostra que a utilização desta medicação, tanto isoladamente quanto em combinação com salmeterol, parece estar associada a uma incidência maior de pneumonia nos pacientes com DPOC que a utilizam, podendo, inclusive, estar associada a uma maior mortalidade por esta patologia. No entanto, ainda não está definido se esta aumento de incidência é maior do que aquele observado com a utilização de outros corticoides inalatórios. Estudos de avaliação econnômica: Não foram encontrados estudos de análise econômica comparando a fluticasona diretamente ou indiretamente com os outros corticoides inalatórios disponíveis no SUS (beclometasona e budesonida) em pacientes com DPOC. Considerações finais: O propionato de fluticasona é um glicocorticóide sintético, com atividade antiinflamatória potente que tem sido utilizado na forma inalatória no tratamento de pacientes com asma e DPOC. Diversos trabalhos científicos mostram a efetividade do propionato de fluticasona na redução dos sintomas da DPOC quando em comparação ao placebo, e que a efetividade desta medicação é similar àquela de outros corticoides inalatórios e não apresenta diferenças expressivas nos eventos adversos, quando utilizados na mesma equipotência - no que tange a este último critério, o propionato de fluticasona possui uma potência 2 x maior que os outros dois corticoides inalatórios já utilizados no SUS (budesonida e beclometasona). Com relação especificamente ao aumento da incidência de pneumonia, apesar de alguns trabalhos mostrarem o aumento desta incidência com a utilização da fluticasona, não existe comparação direta entre a fluticasona e outros corticoides inalatórios no que se refere a esta incidência. Consideramos, portanto, que tal aumento na incidência de pneumonia deve ser, mais provavelmente, um efeito da classe farmacológica (corticoides inalatórios) e não um efeito específico da fluticasona. Recomendações da CONITEC: O plenário da CONITEC, em sua 12ª reunião ordinária, não recomendou a incorporação da fluticasona no SUS para o tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Esta não recomendação foi decorrente, como exposto acima, da inadequação das análises de custo e impacto orçamentário apresentadas pelo demandante. A Portaria Nº 34, de 6 de agosto de 2013 - Torna pública a decisão de não incorporar o medicamento propionato de fluticasona para o tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica no Sistema Único de Saúde (SUS).