ABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen presenta la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad indacaterol en combinación con glicopirronio en el tratamiento de enfermedad pulmonar obstructiva crónica de los grupos B, C y D, y falla a tratamiento con LABA o LAMA. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por la obstrucción de las vías aéreas con síntomas respiratorios persistentes que puede llevar a discapacidad, por lo que tiene como consecuencia una disminución en la calidad de vida de los que la padecen. Disnea, tos y/o producción de esputo son los síntomas más frecuentes en pacientes con EPOC. En la actualidad, la EPOC es una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo, siento la cuarta causa más común de muerte, y por lo tanto un problema de salud pública de gran relevancia. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Indacaterol es un agonista de los receptores ß de acción prolongada (LABA) de tercera generación, y el primero en ser aprobado para el tratamiento de EPOC que permite una dosis diaria. Glicopirronio es un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA). Ambos fármacos actúan sobre diferentes receptores en el musculo liso de los bronquios, relajándolos y generando broncodilatación. La combinación de ambos mecanismos de broncodilatación y su actividad sinérgica son la base de la plausibilidad biológica del uso de la combinación de indacaterol y glicopirronio. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de indacaterol en combinación con glicopirronio en el tratamiento de EPOC en las bases de datos de PubMed, TRIPDATABASE, The Cochrane Library y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como Organización mundial de la Salud (OMS), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Scottish Medicines Consortium (SMC), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Instituto de efectividad clínica y sanitaria (IECS), Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud (IETS); y especializados en neumología como American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS), Japanese Respiratory Society (JRS), Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT), National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), British Thoracic Society (BTS). RESULTADOS: Las GPC muestran resultados consistentes en cuanto a la recomendación de la combinación LAMA+LABA o LAMA+LABA+ICS (en general, sin especificar el fármaco) en el tratamiento de pacientes con EPOC estable moderada a severa a pesar de encontrarse recibiendo tratamiento estándar (i.e. monoterapia con LABA o LAMA o terapia combinada LABA+ICS). El ECA identificado responde directamente a la pregunta PICO y muestra una diferencia estadísticamente significativa en la proporción de pacientes que logra una mejoría clínicamente relevante en la calidad de vida, en comparación con placebo; así como una reducción en la ocurrencia de exacerbaciones, lo cual es consistente con un análisis posterior de una revisión sistemática (RS), donde esta reducción se observa también en la tasa anualizada de exacerbaciones. A ello se suman los resultados consistentes del ECA que compara la combinación de interés con diferentes controles activos que incluye monoterapias con LAMA o LABA. En todos los casos mostrando un buen perfil de seguridad de la combinación indacaterol más glicopirronio. CONCLUSIONES: El presente dictamen preliminar expone un análisis de la evidencia encontrada a la fecha (junio 2018) en relación al uso de indacaterol en combinación con glicopirronio en la población de pacientes con EPOC de los grupos B, C y D. Así, se han incluido como parte de los resultados dos GPC (GOLD 2018 y NICE 2010), una ETS (CADTH 2014), y un ECA del 2013. Las GPC muestran resultados consistentes en cuanto a la recomendación de la combinación LABA+LAMA o LAMA+LABA+ICS (en general, sin especificar los fármacos) en el tratamiento de pacientes con EPOC estable moderada a severa a pesar de encontrarse recibiendo tratamiento estándar (i.e. LABA o LAMA, con o sin ICS). El ECA identificado responde directamente a la pregunta PICO y muestra una diferencia estadísticamente significativa en la proporción de pacientes que logra una mejoría clínicamente relevante en la calidad de vida, en comparación con placebo; así como una reducción en la ocurrencia de exacerbaciones, lo cual es consistente con un análisis posterior de una RS, donde esta reducción se observa también en la tasa anualizada de exacerbaciones. A ello se suman los resultados consistentes de ECA que comparan la combinación de interés con diferentes controles activos que incluyen monoterapias con LAMA o LABA. En todos los casos mostrando un buen perfil de seguridad de la combinación indacaterol más glicopirronio. Existe evidencia disponible a la fecha que responde directamente a la pregunta PICO de interés del dictamen y que muestra un beneficio del uso de la combinación indacaterol más glicopirronio sobre desenlaces de relevancia clínica, mientras que muestra un buen perfil de seguridad, en comparación con placebo en la población de pacientes con EPOC moderada a severa. En línea con esto, las GPC recomiendan dicha combinación para la población de interés. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) aprueba el uso de indacaterol en combinación con glicopirronio en el tratamiento de pacientes con EPOC de los grupos B, C y D, con falla a tratamiento con LABA o LAMA, según lo establecido en el Anexo N.° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de 2 años.
Subject(s)
Humans , Pulmonary Disease, Chronic Obstructive/drug therapy , Adrenergic beta-2 Receptor Agonists/therapeutic use , Glycopyrrolate/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost Efficiency Analysis , Drug CombinationsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad inflamatoria evitable y tratable, se ocasiona como respuesta a exposición de partículas y gases nocivos principalmente el humo de tabaco y leña, se caracteriza por la limitación progresiva de flujo aéreo. En la EPOC se presenta inflamación, fibrosis y exudado intraluminal en las vías aéreas pequeñas, lo cual se traduce en un defecto obstructivo, esta obstrucción progresivamente lleva a que se atrape aire durante la espiración resultando en hiperinflación pulmonar, existe destrucción del parénquima y de las fibras que fijan la vía aérea pequeña y la mantienen abierta, causando mayor obstrucción. La EPOC se caracteriza con frecuencia por un período asintomático por lo que pueden pasar varios años entre la aparición de la limitación al flujo aéreo y el desarrollo de las manifestaciones clínicas. La disnea, la tos y la expectoración son los síntomas cardinales de la EPOC. Cuando la enfermedad progresa, aumenta la intensidad de la disnea, la tos, la expectoración y se hace más frecuente la presencia de sibilancias. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año la EPOC provoca la muerte de al menos 2,9 millones de personas. Las estimaciones globales de mortalidad realizadas en 1990 se han actualizado recientemente, y reiteran que la EPOC, que era la quinta causa de muerte en 1990, ya es la cuarta desde el 2000 y pasará a ser la tercera en 2020. En Colombia, en el 2007, el estudio PREPOCOL, efectuado en cinco ciudades del país (Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali y Medellín), estableció que la prevalencia nacional de la EPOC era de 8,9% en mayores de 40 años. OBJETIVO: Realizar el análisis crítico del informe de "eficacia y seguridad de bromuro de glicopirronio 50 mcg al día en la terapia de mantenimiento para el EPOC de moderado a muy severo" mediante una exhaustiva revisión de la literatura científica y retroalimentación con expertos en el tema. METODOLOGÍA: Siguiendo la metodología propuesta por el IETS inicialmente se realizó una reunión con expertos del tema, donde se discutieron los criterios de inclusión y exclusión, los desenlaces de interés, estadio de la enfermedad, dosis de las tecnologías y comparadores, posteriormente se expusieron los resultados presentados en el informe de evaluación, además, de generar una discusión acerca de la eficacia y la seguridad de la tecnología de interés y sobre la importancia o no de la inclusión de esta tecnología en el Plan Obligatorio de Salud; finalizada la socialización se realizó una búsqueda en diferentes bases de datos con el objetivo de identificar nuevos estudios de eficacia y seguridad del glicopirronio 50 mcg /día comparado con la terapia estándar de la EPOC moderada a muy severa, luego de ser identificados los artículos se eliminaron duplicados y se prosiguió a la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión de los artículos restantes, obteniendo como resultado de la búsqueda la misma evidencia reportada en el informe de evaluación hasta el momento de la replicación. RESULTADOS: En los estudios analizados no se evidencian diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los desenlaces "VEF1 valle", disnea, calidad de vida, y exacerbaciones, sin embargo, en los presentes estudios se reportan diferencias significativas en el VEF1 post dosis en todos los seguimientos. En cuanto a la seguridad de la tecnología no se presentan diferencias significativas en los dos grupos. En la consulta con expertos (Neumólogos) ellos expresan que tanto la terapia convencional (tiotropio) como la tecnología de interés son efectivas y eficaces en el tratamiento de la EPOC. Se consideró una exhaustiva búsqueda en las diferentes bases de datos con criterios claramente definidos, como resultado de la réplica actualizada del protocolo no se identificó nueva literatura con resultados contrarios a los presentados en el informe de evaluación original. CONCLUSIONES: En la evaluación de la eficacia se presentan diferencias estadísticamente significativas solo en el desenlace VEF1 post dosis en todos los periodos de seguimiento con el glicorirronio 50mcg/dia, vs Tiotropio; en cuanto a la evaluación de la seguridad no se evidencian diferencias significativas entre los dos medicamentos. En general, las terapias son comparables en los demás desenlaces, por ende los dos tratamientos serian útiles en el tratamiento de la EPOC moderada a muy severa. En conclusión, luego de llevar a cabo un proceso de apreciación crítica, rigurosa y participativa se evidencia que los resultados producto de la búsqueda son confiables para la toma de decisiones en el manejo de la EPOC moderada a muy severa, además, se concluyó que es recomendable realizar estudios de costo efectividad de estas dos terapias, debido a que ninguna está incluida en el POS.(AU)
Subject(s)
Humans , Pulmonary Disease, Chronic Obstructive/drug therapy , Glycopyrrolate/therapeutic use , Health Evaluation/economics , Efficacy , ColombiaABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud IETS mediante el contrato interadministrativo No. 243 de 2016 suscrito con el Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud) acordó realizar una apreciación crítica de las evaluaciones de tecnologías enviadas por terceros y que fueran priorizadas por dicho Ministerio. Entre las tecnologías priorizadas se encuentra el glicopirronio (Seebri®) para pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), medicamento nominado por Novartis de Colombia S.A. En este documento se presenta los resultados de la apreciación crítica de la evaluación económica "Cost-effectiveness analysis of glycopyrronium versus tiotropium and fixed-dose combinations (formoterol/budesonide and salmeterol/fluticasone) for COPD in the Colombian health care system" y los resultados de los nuevos análisis realizados por el IETS. Para adelantar esta apreciación crítica, se contrastó la metodología propuesta en el estudio nominado por la industria con las recomendaciones del manual metodológico para la elaboración de evaluaciones económicas del IETS. En los casos en los cuales se identificaran diferencias, el IETS realizó el respectivo ajuste y calculó nuevamente la efectividad y costos de las tecnologías incluidas en la evaluación, empleando la plantilla de Excel con el modelo remitido por Novartis de Colombia S.A. como base para realizar los cálculos. HORIZONTE TEMPORAL: Aunque el horizonte temporal de 5 años con ciclos trimestrales parece adecuado, se deben mencionar algunos detalles. En primer lugar, en varios apartes de los informes se menciona que la medición de las exacerbaciones del EPOC se debe realizar a las 52 semanas de iniciado el tratamiento según expertos clínicos y la práctica clínica del American Thoracic Society. Esto genera un conflicto con los ciclos de 3 meses, ya que parecerían muy cortos para tener en cuenta la temporalidad de este desenlace. Adicionalmente, en el modelo de Excel se puede apreciar que los resultados presentados en el informe, corresponden a un horizonte temporal de 10 años y no de 5, lo que genera una incongruencia entre lo mencionado en el informe y lo plasmado en el modelo. PERSPECTIVA: A pesar de que en el informe se menciona la perspectiva del sistema de salud colombiano, en el archivo de Excel se indica una perspectiva social de Suecia. Aunque es posible que esto no afecte los resultados y que sea una cuestión de etiquetas del archivo de Excel, es recomendable modificarlo para tener mayor consistencia entre los documentos enviados. CÁLCULO E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS: Respecto a los resultados el informe indica que para la comparación entre glicopirronio y salmeterol/fluticasona no se puede extraer una conclusión sobre su costo-efectividad debido a que tienen una efectividad y costos muy similares, sin adicionar ninguna explicación adicional. Aunque no poder concluir sobre la costo-efectividad de una alternativa puede ser factible metodológicamente, es necesario realizar una justificación exhaustiva al respecto, especialmente sobre las limitaciones de información. Por otro lado, en la situación presentada, también puede ser factible calcular la RICE, a pesar de que las alternativas tengan similares costos y AVAC. Esto puede justificarse con el argumento de que se debe verificar si ese pequeño aumento en los costos justifica el pequeño aumento en la efectividad. Si se decantara por esta opción, se deberían ordenar las alternativas no dominadas (en este caso glicopirronio y salmeterol/fluticasona) de menor a mayor costo y calcular la RICE para la alternativa más costosa. En la tabla 6 se presentan estos cálculos, en donde se puede observar una RICE de $9.157.617 a favor de salmeterol/fluticasona. Asumiendo un umbral entre 1 y 3 veces el PIB per cápita del país, esto implicaría que la tecnología costo-efectiva sería salmeterol/fluticasona. CONCLUSIONES: Los resultados de esta apreciación crítica permiten concluir que existen limitaciones importantes en el desarrollo metodológico de esta evaluación económica y la confianza en sus conclusiones. Se resalta la falta de inclusión de alternativas potencialmente relevantes (sin justificar su exclusión), la falta de claridad sobre las fuentes y método de cálculo de las ponderaciones de utilidad, probabilidades de transición y costos, la falta de congruencia de la evaluación económica con los resultados del reporte de efectividad y seguridad y la decisión de no concluir sobre la comparación entre glicopirronio y salmeterol/fluticasona. En varios de los análisis realizados en esta apreciación crítica y en la actualización de precios de las alternativas se encuentra que glicopirronio no es una alternativa costoefectiva comparada con salmeterol/fluticasona y formoterol/budesonida. Por esto, no se recomienda que las conclusiones de este estudio sean utilizadas para la toma de decisiones de MinSalud. En su lugar, se recomienda realizar una evaluación económica de novo en donde se incluyan todos los comparadores relevantes y se superen las limitaciones encontradas en este reporte, para poder determinar si glicopirronio es una alternativa costo-efectiva para el país.