Adicionado a sildenafilo más bosentán, comparado con sildenafilo más bosentán, en pacientes adultos con hipertensión arterial pulmonar, clase funcional OMS II, III Y IV, con fracaso a sildenafilo más bosentán / Added to sildenafil plus bosentan, compared with sildenafil plus bosentan, in adult patients with pulmonary arterial hypertension, WHO functional class II, III, and IV, with failure to sildenafil plus bosentan

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de selexipag o iloprost en adición a sildenafilo más bosentán, comparado con el esquema sildenafilo más bosentán, en pacientes adultos con hipertensión arterial pulmonar clase funcional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) II, III y IV, con fracaso a la administración conjunta de sildenafilo más bosentán. La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad rara caracterizada por la presencia de hipertensión pulmonar precapilar en ausencia de otras causas. En el Perú, no se conoce la prevalencia de HAP. En EsSalud se dispone de sildenafilo para el tratamiento de pacientes con HAP y bosentán para el tratamiento de pacientes sin un adecuado control de la enfermedad con sildenafilo. Asimismo, se dispone de iloprost inhalatorio para el tratamiento de pacientes con HAP durante el perioperatorio de operación cardíaca y en gestantes. No obstante, existen pacientes que no logran un control adecuado de la HAP, a pesar de recibir de forma concomitante sildenafilo más bosentán. Por ello, los médicos especialistas señalan que el control de la HAP, podría lograrse con la adición de un tercer fármaco a la combinación de sildenafilo más bosentán. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda bibliográfica de literatura científica con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de selexipag o iloprost adicionado a sildenafilo más bosentán, comparado con sildenafilo más bosentán, en pacientes adultos con hipertensión arterial pulmonar clase funcional OMS II, III y IV, con fracaso a sildenafilo más bosentán. Para identificar documentos de interés para la presente evaluación, se buscó evidencia disponible en las siguientes bases de datos bibliográficas: PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Además, se realizó una búsqueda en sitios web pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, incluyendo The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), Haute Authorité de Santé (HAS), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), el portal BRISA (Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas), y sitios web de organizaciones internacionales en cardiología como European Respiratory Society (ERS) y European Society of Cardiology (ESC). Se llevó a cabo una búsqueda manual en el portal ClinicalTrials.gov del National Institutes of Health (https://clinicaltrials.gov/) e International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud (http://apps.who.int/trialsearch/) para la identificación de estudios que emplearan las tecnologías de interés. Finalmente, se revisaron protocolos para RS que pudieran contemplar el uso de la tecnología de interés en el portal PROSPERO del Centre for Reviews and Dissemination de la University of York (https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/) y en el Systematic Review Register del Joanna Briggs Institute Centre (https://joannabriggs.org/resources/systematic_review_register). RESULTADOS: Se presenta la evidencia incluida siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible hasta la actualidad sobre la eficacia y seguridad de selexipag o iloprost adicionado a sildenafilo más bosentán, comparado con sildenafilo más bosentán, en pacientes adultos con HAP clase funcional OMS II, III y IV con fracaso a sildenafilo más bosentán. Se identificaron dos GPC elaboradas por la ERS/ESC y CHEST que emitieron recomendaciones para el tratamiento de pacientes con HAP y respuesta no favorable a dos clases de fármacos específicos para la HAP, cinco ETS elaboradas por SMC, CADTH, IQWiG, COPTES y CONITEC que evaluaron el uso de selexipag, un ECA que evaluó selexipag y dos ECA que evaluaron iloprost en pacientes con HAP. No se identificaron ETS que evalúen iloprost ni ECA que evalúen la eficacia y seguridad de selexipag o iloprost adicionado a sildenafilo más bosentán pacientes adultos con HAP clase funcional OMS II, III y IV con fracaso a sildenafilo más bosentán. Las dos GPC (ERS/ESC y CHEST) recomiendan agregar una tercera clase de fármaco al tratamiento de pacientes con HAP y respuesta no favorable a dos clases de fármacos específicos para la HAP. La ERS/ESC recomienda agregar selexipag al esquema de sildenafilo más bosentán; mientras que CHEST no establece una recomendación sobre el empleo de selexipag o iloprost. De las cinco ETS que evaluaron selexipag, SMC y CADTH recomendaron el empleo de selexipag en pacientes con HAP; siempre que estos accedan a programas que reduzcan el costo de selexipag para que su uso sea costo-efectivo. Las tres ETS restantes no recomiendan el empleo de selexipag en pacientes con HAP: IQWiG porque no se dispone de datos para evaluar el beneficio de selexipag a largo plazo, COPTES porque selexipag ofrece escaso beneficio clínico y un impacto negativo desde las perspectivas presupuestarias, de equidad y salud pública y CONITEC porque, comparado con placebo, selexipag no reduce la mortalidad, pero si presenta más eventos adversos. El ECA GRIPHON evaluó selexipag en pacientes con HAP con o sin tratamiento previo y sin estar definido el fracaso a la terapia con sildenafilo más bosentán. Esta población es más amplia que la población de interés del presente dictamen y además no reportó comparó los esquemas selexipag más sildenafilo más bosentán versus sildenafilo más bosentán. Por lo tanto, estos resultados no responden directamente a la pregunta PICO del presente dictamen. En el ECA GRIPHON, aunque selexipag (comparado con placebo) redujo el riesgo del desenlace compuesto: muerte por cualquier causa y complicaciones por HAP en la población total del estudio y en el subgrupo de pacientes que ingresaron al estudio con un esquema terapéutico de ARE más iFDE5, el grupo selexipag presentó mayor número de muertes al final del periodo de tratamiento (diferencia no estadísticamente significativa). Además, el grupo de selexipag mostró mayor descontinuación por eventos adversos. Los ECA de McLaughlin et al., y Hoeper et al. evaluaron la adición de iloprost a un esquema de base de bosentán. Por lo tanto, los resultados de estos ECA tampoco responden directamente a la pregunta PICO del presente dictamen. El ECA de McLaughlin et al. encontró que, para la semana 12, el incremento promedio de la 6MWD fue de 30 m con iloprost y 4 m con placebo. Además, hubo mejora en una clase funcional NYHA en el 34 % de los pacientes con iloprost; frente al 6 % de los pacientes con placebo. Los resultados de este estudio fase II deben ser confirmados con un ECA fase III. El ECA de Hoeper et al. fue suspendido por futilidad porque los resultados del análisis interino hacían poco probable el alcanzar el desenlace primario propuesto. Dentro del Petitorio de EsSalud existe vacío terapéutico frente a un paciente con HAP clase funcional OMS II, III y IV en fracaso a la terapia con sildenafilo más bosentán. Agregar un fármaco (con distinto mecanismo de acción) al esquema de sildenafilo más bosentán es una alternativa terapéutica para esta población; tal como recomiendan las GPC para los pacientes con HAP y cuyo esquema doble no produce beneficio. Esta opinión es compartida por el médico especialista de la institución, quien señala que el uso de un fármaco adicionado al esquema de sildenafilo más bosentán puede ser considerado una alternativa terapéutica para esta población, siendo además que en EsSalud se tiene experiencia con el uso de iloprost. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI no aprueba el uso de selexipag más sildenafilo más bosentán en pacientes adultos con hipertensión arterial pulmonar clase funcional OMS II, III y IV, con fracaso a sildenafilo más bosentán y aprueba el uso de iloprost en pacientes adultos con HAP clase funcional OMS II, III y IV, con fracaso a sildenafilo más bosentán.

Uso de iloprost inhalatorio para el manejo de hipertensión pulmonar en pacientes en riesgo de falla del ventrículo derecho aguda en el periodo perioperatorio de una cirugía cardiaca / Use of inhaled iloprost for the management of pulmonary hypertension in patients at risk of acute right ventricular failure in the perioperative period of cardiac surgery

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación iloprost respecto a su uso en el periodo perioperatorio de pacientes con diagnóstico de Hipertensión Pulmonar (PAPm > 25mmHg), o previo a una cirugia cardiaca o trasplante cardiaco, con el objetivo de prevenir falla aguda de ventrículo derecho (FAVD) y muerte. Aspectos Generales: La Falla Aguda del Ventrículo Derecho (FAVD) es una condición que se puede desencadenar en el periodo perioperatorio de pacientes con diagnóstico establecido de Hipertensión Pulmonar (HTP) que suele suceder por 3 mecanismos fisiopatológicos: a) Incremento de la presión de la aurícula izquierda transmitido a la circulación pulmonar; b) Remodelamiento vascula de la musculatura pulmonar en respuesta a la obstrucción crónica al drenaje venoso pulmonar y c) Vasoconstricción arterial pulmonar. Tecnología Sanitaria de Interés: iloprost: El iloprost es una solución inhalatoria, análogo sintético más estable de prostaciclina (PGI2), cuyo mecanismo de acción es la dilatación de los vasos arteriales predominantemente a nivel pulmonar. Se sabe que también afecta la agregación plaquetaria, pero la relevancia de este efecto en el tratamiento de Hipertensión Pulmonar plaquetaria, pero la relevancia de este efecto en el tratamiento de Hipertensión Pulmonar (HP) es aún desconocida. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura a la eficacia y seguridad de iloprost en pacientes con riesgo de desarrollar o que desarrollasen FAVD en el periodo perioperatorio de cirugía cardiaca. Primero se identificó en colaboración con médicos del INCOR las patologías con más riesgo de desarrollar FAVD, posteriormente se realizó una búsqueda primaria de revisiones sistemáticas y Guias de Práctica Clínica en las bases: National Library of Medicine (Pubmed-Medline), Translating Research into Practive (TRIPDATABASE), Cochrane Library y National Guideline of Clearinghouse. RESULTADOS: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica que sustente el uso de iloprost en los escenarios que puedan desencadenar la Falla Aguda del Ventrículo Derecho en el periodo perioperatorio de una cirugía cardiaca. Por cada uno de los siguientes escenarios clínicos com riesgo de desarrollo de FAVD i.e., Trasplante Cardiaco, Correcición de Valvulopatías Tromboendarterectomía y Cardiomiopatía isquémica con disfunción ventricular izquierda, se presenta la evidencia disponible en Guías de Práctica Clínica, Revisiones sistemáticas y Meta-análisis, Ensayos Clínicos y Estudios observacionales. CONCLUSIONES: El iloprost inhalado es un vasodilatador con acción local pulmonar que ha mostrado tener un efecto beneficioso en la prevención y manejo de la hipertensión pulmonar en el momento perioperatório de la cirugia cardiaca. Sin embargo, la evidencia científica que respalda este benefício del iloprost es limitada al provenir de estudios observacionales y ensayos clínicos con limitaciones metodológicas que no permiten reducir el riesgo de sesgos con potencial impacto en los hallazgos de dichos estudios. Así se aprueba el uso del iloprost para ser utilizado para el maejo de la hipertensión pulmonar aguda en pacientes que desarollan o están riesgo de desarrollar falla del ventrículo derecho aguda en el contexto perioperatorio o post-operatorio inmediato de una cirugía cardiaca. Dado que la evidencia que respalda este uso del iloprost es aún limitada, se recomienda la realización de estudios de epidemiología que sistematice la información clínica que se genere de la experiencia del uso de este medicamento bajo el contexto del presente Dictamen Preliminar en ESSALUD. Esta información será tomada em cuenta en la re-evaluación de este medicamento para efectos de un nuevo dictamen al terminar la vigencia del presente Dictamen Preliminar.