Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 2 de julho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on July 2, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referente ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 17 artigos e 9 protocolos.

Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: tumor de estroma gastrointestinal / Scientific evaluation report on available evidence: gastrointestinal stromal tumor

INTRODUCCIÓN: Se considerarán para su evaluación aquellas solicitudes realizadas conforme al Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con sistema de protección financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la Ley N° 20.850. Estas solicitudes no son vinculantes para el Ministerio de Salud, debiendo, sin embargo, tomar especialmente en cuenta aquellas solicitudes y opiniones que hayan sido realizadas por sus comisiones técnicas asesoras y por las asociaciones de pacientes incluidas en el Registro de Asociaciones de Pacientes que crea la Ley 20.850. De igual forma, para ser incorporadas en el proceso de evaluación científica de la evidencia, cada intervención debe cumplir con los criterios establecidos en el Artículo 6o del Reglamento mencionado, según lo indicado en el Numeral 9 del presente informe. Los tumores mesenquimatosos del tracto gastrointestinal más frecuentes son los del estroma gastrointestinal (GIST). Se localizan preferentemente en el estómago y el intestino delgado, aunque pueden desarrollarse en cualquier lugar del aparato digestivo e incluso fuera de él. Son originarios de células mesenquimales del tracto gastrointestinal que actúan como marcapasos del tubo digestivo, o de un precursor común de células a lo largo del intestino; desde el punto de vista molecular presentan mutaciones características y recurrentes en los genes KIT (75-80%), PDGFRA (5-8%). Son tumores raros, con una incidencia estimada de 1,5/100.000 habitantes /año. Existe mayor incidencia en hombres con localizaciones de estómago e intestino delgado, estimándose que la incidencia puede llegar a 2/100. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Imatinib: Es un inhibidor selectivo de quinasa que se une a los receptores c-KIT activados y bloquea la vía de señalización celular, evitando la proliferación celular incontrolada. Sunitinib: Sunitinib cuenta con registro en el ISP e indicación para tumores del estroma gastrointestinal (GIST) en adultos después del fracaso del tratamiento con imatinib debido a resistencia o intolerancia. Regorafenib: El Regorafenib (Stivarga, Bayer) inhibe los receptores de la quinasa angiogénica, tales como el factor de crecimiento endotelial vascular y el receptor TIE2, que juegan un papel en la angiogénesis. También inhibe quinasas oncogénicas tales como RAF, RET y cKIT, previniendo así la proliferación de células cancerosas. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: La evidencia encontrada indica que: Imatinib probablemente no disminuye la mortalidad en tumores del estroma gastrointestinal operados y aumenta los efectos adversos grado 3 o 4. Sin embargo, la población del estudio reportado no es la óptima para evaluar la eficacia de la indicación analizada. Sunitinib probablemente disminuye la mortalidad en GIST avanzado que progresa tras tratamiento de primera línea con imatinib y podría no asociarse a efectos adversos severos, pero la certeza de la evidencia es baja. Regorafenib no disminuye la mortalidad y aumenta los efectos adversos grado 3 o 4. La certeza de la evidencia es moderada. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: El tratamiento del GIST depende principalmente del tamaño del tumor, su localización, metástasis y tasa de crecimiento mitótico. Los tumores localizados pequeños y resecables son removidos quirúrgicamente y en algunos casos, se da tratamiento farmacológico posterior a la cirugía para disminuir el riesgo de recidiva. Para los tumores localizados no pequeños, por lo general se indica tratamiento farmacológico para tratar de reducir el tamaño del tumor y poder removerlo mediante cirugía. Cuando los tumores son metastásicos o no resecables, la cirugía deja de ser una opción de tratamiento y se inicia terapia farmacológica hasta progresión de la enfermedad o toxicidad. Otras opciones para el tratamiento de los cánceres que se han propagado al hígado incluyen la ablación y la embolización para tratar de destruir estos tumores. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Imatinib: Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son tumores mesenquimáticos provenientes de las células intersticiales de Cajal. Si bien se considera un cáncer raro, es el más frecuente dentro de los sarcomas de tubo digestivo y de los sarcomas de partes blandas en general. Desde el punto de vista sistémico, los GIST tienen tratamiento molecularmente dirigido, con imatinib (Inhibidor de Kit, PDGFRA y ABL), tras descubrirse el rol patogénico que juegan en la mayoría de los pacientes las mutaciones de kit y del receptor alfa del factor de crecimiento derivado de las plaquetas. No obstante, para la enfermedad localizada el tratamiento de elección es la cirugía, que puede o no verse seguida de tratamiento adyuvante con imatinib si el riesgo de recurrencia se juzga como suficientemente alto. El presente resumen compara imatinib con placebo en pacientes con GIST resecado completamente, para prevenir su recurrencia (tratamiento adyuvante, con intención curativa). Sunitinib: Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son tumores mesenquimáticos provenientes de las células intersticiales de Cajal (marcapasos del intestino). Si bien se considera un cáncer raro, es el más frecuente dentro de los sarcomas de tubo digestivo y de los sarcomas de partes blandas en general. Del punto de vista sistémico, los GIST tienen tratamiento molecularmente dirigido, con imatinib (Inhibidor de tirosina kinasa de Kit, PDGFRA y ABL), tras descubrirse el rol patogénico que juegan en la mayoría de los pacientes (80%) las mutaciones de kit y del receptor alfa del factor de crecimiento derivado de las plaquetas. No obstante, para la enfermedad localizada el tratamiento de elección es la cirugía, que puede o no verse seguida de tratamiento adyuvante con imatinib si el riesgo de recurrencia se juzga como lo suficientemente alto. Regorafenib: Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son tumores mesenquimáticos provenientes de las células intersticiales de Cajal (marcapasos del intestino). Si bien se considera un cáncer raro, es el más frecuente dentro de los sarcomas de tubo digestivo y de los sarcomas de partes blandas en general. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable para los fármacos sunitinib e imatinib, y no favorable para regorafenib, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: sarcoma del tejido blando / Scientific evaluation report on the available evidence: soft tissue sarcoma

INTRODUCCIÓN: Este informe evalúa imatinib para pacientes con dermatofibrosarcoma protuberans de carácter irresecable, recidivante o metastásico que no son de elección para cirugía, los cuales no están cubiertos por la Ley 20.850. El dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es un sarcoma de tejido blando infiltrante, poco frecuente y agresivo (2). Se presenta clínicamente en forma de placa indurada de crecimiento lento sobre la que aparecen nódulos a medida que el tumor progresa, se localiza inicialmente en la piel, desde donde invade tejidos más profundos. La prevalencia se estima en 1 entre 10.000, y la incidencia anual es alrededor de 1 entre 200.000. Es más frecuente en adultos y jóvenes, pero también se presenta en niños. El pronóstico general del DFSP es bueno, con una tasa de supervivencia a 10 años del 99,1%. La edad mayor de 50 años es un factor de riesgo de recurrencia local. Los pacientes con enfermedad metastásica viven en promedio dos años después del momento del diagnóstico. Se considerarán para su evaluación aquellas solicitudes realizadas conforme al Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con sistema de protección financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la Ley N° 20.850. Estas solicitudes no son vinculantes para el Ministerio de Salud, debiendo, sin embargo, tomar especialmente en cuenta aquellas solicitudes y opiniones que hayan sido realizadas por sus comisiones técnicas asesoras y por las asociaciones de pacientes incluidas en el Registro de Asociaciones de Pacientes que crea la Ley 20.850. De igual forma, para ser incorporadas en el proceso de evaluación científica de la evidencia, cada intervención debe cumplir con los criterios establecidos en el Artículo 6o del Reglamento mencionado, según lo indicado en el Numeral 9 del presente informe. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: El imatinib mesilato es una terapia molecularmente dirigida de administración oral; funciona como inhibidor de tirosina kinasa con actividad contra varias vías de señalización, entre las cuales se cuenta la del receptor del factor de crecimiento plaquetario activado. Como la activación de esta vía de señalización es un evento genético muy frecuente en DFSP, podría tener actividad en esta enfermedad, lo cual sería de utilidad en el pequeño número de pacientes con enfermedad irresecable. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Dado que el grado de la certeza en la evidencia es muy baja para una patología poco frecuente no cumple con el Título III De las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 del Ministerio de Salud, sobre el proceso de evaluación científica de la Evidencia establecido en el artículo 7° de la ley N°20.850, por lo que no se continúa con la evaluación. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: 1. Radioterapia, se utiliza para tumores irresecables, aunque con mayor frecuencia como terapia adyuvante después de la cirugía. 2. Quimioterapia para aliviar los síntomas. 3. Cirugía de las metástasis como tratamiento paliativo. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: No se identificaron revisiones sistemáticas evaluando imatinib en DFSP. ­ Tampoco se identificaron ensayos relevantes en la búsqueda adicional. Una búsqueda en revisiones no sistemáticas y mediante la técnica de cross-citation se identificó un reporte de dos estudios no aleatorizados. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera no favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Informe de evaluación científica basada en la evidencia disponible: tumor de estroma gastrointestina / Scientific evaluation report based on available evidence: gastrointestinal stromal tumor

INTRODUCCIÓN: Los tumores mesenquimatosos del tracto gastrointestinal más frecuentes son los del estroma gastrointestinal (GIST). Se localizan preferentemente en el estómago y el intestino delgado, aunque pueden desarrollarse en cualquier lugar del aparato digestivo e incluso fuera de él. Son originarios de células mesenquimales del tracto gastrointestinal que actúan como marcapasos del tubo digestivo, o de un precursor común de células a lo largo del intestino; desde el punto de vista molecular presentan mutaciones características y recurrentes en los genes KIT (75-80%), PDGFRA (5-8%). Son tumores raros, con una incidencia estimada de 1,5/100.000 habitantes /año. Existe mayor incidencia en hombres con localizaciones de estómago e intestino delgado, estimándose que la incidencia puede llegar a 2/100. TECNOLOGÍAS SANITARIAS ANALIZADAS: Imatinib, Sunitinib, Regorafenib. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: La evidencia encontrada indica que: -Imatinib probablemente no disminuye la mortalidad en tumores del estroma gastrointestinal operados. -Imatinib aumenta los efectos adversos grado 3 o 4. -Sunitinib probablemente disminuye la mortalidad en GIST avanzado que progresa tras tratamiento de primera línea con imatinib. -Sunitinib podría no asociarse a efectos adversos severos, pero la certeza de la evidencia es baja. -Regorafenib no disminuye la mortalidad. La certeza de la evidencia es moderada. -Regorafenib aumenta los efectos adversos grado 3 o 4. EVALUACIÓN ECONÓMICA: Existe gran incertidumbre alrededor de los resultados de las evaluaciones económicas del tratamiento con Imatinib en 1ra línea. En general, de los estudios encontrados se puede afirmar que no fueron todos concluyentes con respecto a su perfil de costo efectividad relacionándola directamente con el precio al que se pueda obtener el medicamento. En Chile, existen varias alternativas en el mercado de Imatinib por lo que se podrían lograr mejores precios que los mencionados en los estudios encontrados. Los estudios encontrados para Sunitinib en segunda línea al compararlo con Imatinib en segunda línea concluyen que Sunitinib es más caro y de menor eficacia que Imatinib. Cuando se compara Sunitinib en 2da línea contra tratamiento habitual, los estudios no son concluyentes entre sí, llegando a recomendarlos en algunos países por su relación de costo-efectividad o como en el caso de Canadá, recomendarlo a pesar de no ser costo-efectivo por convertirse en la única alternativa disponible de tratamiento para los que no responden a imatinib. Un solo estudio evaluó la costo-efectividad de Regorafenib en tercera línea luego del fracaso a Imatinib y Sunitinib, concluyendo que se recomienda el tratamiento, siempre y cuando la costoefectividad mejore, principalmente por el costo del medicamento. El impacto presupuestario esperado para el primer año es de $ 4.496 millones para Imatinib, $ 2.256 millones para Sunitinib y $ 4.101 millones para Regorafenib. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Eficacia y seguridad del uso de sunitinib para el tratamiento de Gist metastásico con progresión de enfermedad al tratamiento con imatinib / Efficacy and safety of sunitinib for the treatment of metastatic Gist with progression of disease to treatment with imatinib

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad del uso de sunitinib para el tratamiento de GIST metastásico con progresión a enfermedad luego de imatinib. Se Los tumores estromales gastrointestinales, conocidos como GIST por sus siglas en inglés, son tumores mesenquimales que se encuentran en el tracto gastrointestinal, representando al tipo de tumor mesenquimal más común. Asimismo, GIST también es el tipo de sarcoma gastrointestinal más frecuente. A nivel mundial, incluyendo Estados Unidos y países de Europa y Asia, la incidencia por cada mil habitantes fluctúa entre los 4.3 y 21.1. En Perú, la información en relación a la frecuencia de GIST es escasa; sin embargo, se encontró un estudio realizado por Manrique M.N et al., 2012 en relación a la población atendida en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins donde se identificaron 103 casos desde el año 2002 hasta el 2010, aunque el objetivo de dicho estudio no fue estimar la prevalencia. TECNOLOGIA SANITARIA DE INTERÉS: Sunitinib con nombre comercial SUTENT y comercializado por Pfizer, es una terapia dirigida de tipo molécula pequeña que inhibe la actividad tirosina quinasa en distintas proteínas como VEGFR-1, VEGFR-2, FLT3, KIT, PDGFRa, y PDGFRb, con lo cual presentaría actividad antitumoral y antiangiogénica. Se encuentra aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA) para su uso en tumor estromal gastrointestinal (GIST) luego de progresión de enfermedad o intolerancia a imatinib. METODOLOGIA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del uso de sunitinib para el tratamiento de GIST metastásico con progresión a enfermedad luego de imatinib. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE) y National Library of Medicine (Pubmed-Medline). Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual del listado de referencias bibliográficas de los estudios seleccionados a fin de identificar otros estudios que pudieran ser útiles para la presente evaluación. Por otro lado, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), The Scottish Medicines Consortium (SMC), y The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Esta búsqueda se completó revisando publicaciones de grupos dedicados a la educación, investigación y mejora de la práctica clínica oncológica dentro de América y Europa, como The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), The American Society of Clinical Oncology (ASCO) y The European Society of Medical Oncology (ESMO). Por último, se completó la búsqueda ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov, para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica hasta setiembre 2017 para el sustento del uso de sunitinib para el tratamiento de GIST metastásico com progresión a enfermedad luego de imatinib. Se presenta la evidencia disponible según el tipo de publicación priorizada en los criterios de inclusión (i.e., GP, ETS, RS y ECA fase III). A la fecha la evidencia detrás del uso de sunitinib recae en los resultados del ensayo publicado por Demetri et al., 2006, el que es la evidencia principal utilizada detrás de las recomendaciones realizadas en relación al uso de sunitinib por las GPCs identificadas y también como evidencia central de eficacia evaluada por la ETS realizada por NICE. En dicho ensayo se observo que la mediana de dosis de imatinib utilizada en ambos grupos fue de 800 mg (rango de 300 mg a 1600 mg y 400 mg a 1600 mg para placebo) con lo cual, el 50 % de la población habría progresado a la misma dosis o una dosis más elevada, lo cual es de relevancia ya que la población PICO de interés no solo ha progresado a imatinib a 400 mg, sino también a imatinib a 800 mg.  En relación a los desenlaces de interés del presente dictamen, se presentan los resultados del interino de tiempo hasta la progresión del tumor y sobrevida global. Observándose una diferencia estadísticamente significativa en relación al tiempo hasta la progresión de tumor, beneficiando al grupo de sunitinib. Sin embargo, es de notar, que a pesar de que se tomó en cuenta el método de Lan-DeMets utilizando los límites de detenimiento de O´Brien­Fleming, como aproximación para estimar el gasto del alfa por ser un análisis interino, según Bassler et al., 2010, habría una sobreestimación de alrededor del 30 % del riesgo observado en relación al riesgo esperado de no haberse truncado el ensayo. Asimismo, no se menciona si la sobrevida global fue estadísticamente significativa considerando el punto de corte de significancia luego de haber considerado el desgaste del alfa al ser un análisis interino. Por otro lado, en el artículo donde se publican los resultados de seguimiento Demetri et al., 2012, el cual incluye la fase abierta, no se encuentra una diferencia en la sobrevida global estadísticamente significativa aún después de utilizar un método que tomara en cuenta el cruce del grupo placebo a sunitinib.  Adicionalmente, el argumento de que desenlaces como tiempo hasta la progresión sea un desenlace de eficacia clínicamente relevante no es del todo convincente, más cuando el posible beneficio obtenido, debido al retraso en la ocurrencia de la progresión, puede disminuirse de manera importante e inclusive anularse por la presencia de los eventos adversos derivados del mismo tratamiento, los cuales podrían impactar sustancialmente en la calidad de vida del paciente. Esto es de especial importancia en ensayos donde no se observa una diferencia en la calidad de vida, tal como menciona la ETS de NICE, o donde no existe un reporte detallado que permita evaluar la calidad de vida. Adicional a esto, la proporción de pacientes que presentó eventos adversos serios en el grupo de sunitinib fue del 20 %. CONCLUSIÓN: El Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias-IETSI no aprueba el uso de sunitinib para el tratamiento de GIST metastásico com progresión a enfermedad luego de imatinib.

Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: tumor de estroma gastrointestinal / Scientific evaluation report on available evidence: gastrointestinal stromal tumor

INTRODUCCIÓN: Los tumores mesenquimatosos del tracto gastrointestinal más frecuentes son los del estroma gastrointestinal (GIST). Se localizan preferentemente en el estómago y el intestino delgado, aunque pueden desarrollarse en cualquier lugar del aparato digestivo e incluso fuera de él. Son originarios de células mesenquimales del tracto gastrointestinal que actúan como marcapasos del tubo digestivo, o de un precursor común de células a lo largo del intestino; desde el punto de vista molecular presentan mutaciones características y recurrentes en los genes KIT (75-80%), PDGFRA (5-8%). Son tumores raros, con una incidencia estimada de 1,5/100.000 habitantes /año. Existe mayor incidencia en hombres con localizaciones de estómago e intestino delgado, estimándose que la incidencia puede llegar a 2/100. Son tumores raros, con una incidencia estimada de 1,5/100.000 habitantes /año (3), esto incluye sólo GIST clínicamente relevantes y no incluye lesiones microscópicas. Existe mayor incidencia en hombres con localizaciones de estómago e intestino delgado, estimándose que la incidencia puede llegar a 2/100. En Chile no se cuenta con un registro específico para determinar variables epidemiológicas. Aproximadamente el 50%-70% de tumores clínicamente relevantes surgen en el estómago, 20% - 30% en el intestino delgado, 5% -15% en el intestino grueso y menos de 5% en el esófago. La edad media de presentación va entre 60 a 65 años. Sin embargo pueden afectar a cualquier edad, en los niños es muy rara (menos del 3% en menores de 21 años), aunque los GIST pediátricos pueden representar un grupo distinto por sus características clínicas y biológicas. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Imatinib: Es un inhibidor selectivo de quinasa que se une a los receptores c-KIT activados y bloquea la vía de señalización celular, evitando la proliferación celular incontrolada. Sunitinib: Es uno de un grupo de inhibidores de tirosina quinasa estrechamente relacionados. Inhibe el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y los receptores del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) en células cancerosas, células endoteliales vasculares y pericitos. Esto reduce la proliferación de células tumorales y el desarrollo de vasos sanguíneos tumorales. Regorafenib: El Regorafenib (Stivarga, Bayer) inhibe los receptores de la quinasa angiogénica, tales como el factor de crecimiento endotelial vascular y el receptor TIE2, que juegan un papel en la angiogénesis. También inhibe quinasas oncogénicas tales como RAF, RET y cKIT, previniendo así la proliferación de células cancerosas. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: La evidencia encontrada indica que: Imatinib probablemente no disminuye la mortalidad en tumores del estroma gastrointestinal operados; Imatinib aumenta los efectos adversos grado 3 o 4; Sunitinib probablemente disminuye la mortalidad en GIST avanzado que progresa tras tratamiento de primera línea con imatinib; Sunitinib podría no asociarse a efectos adversos severos, pero la certeza de la evidencia es baja; Regorafenib no disminuye la mortalidad. La certeza de la evidencia es moderada; Regorafenib aumenta los efectos adversos grado 3 o 4. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: El tratamiento del GIST depende principalmente del tamaño del tumor, su localización, metástasis y taza de crecimiento mitótico. Los tumores localizados pequeños y resecables son removidos quirúrgicamente y en algunos casos, se da tratamiento farmacológico posterior a la cirugía para disminuir el riesgo de recidiva. Para los tumores localizados no pequeños, por lo general se indica tratamiento farmacológico para tratar de reducir el tamaño del tumor y poder removerlo mediante cirugía. Cuando los tumores son metastásicos o no resecables, la cirugía deja de ser una opción de tratamiento y se inicia terapia farmacológica hasta progresión de la enfermedad o toxicidad. Otras opciones para el tratamiento de los cánceres que se han propagado al hígado incluyen la ablación y la embolización para tratar de destruir estos tumores. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Imatinib: Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son tumores mesenquimáticos provenientes de las células intersticiales de cajal (marcapasos del intestino). Si bien se considera un cáncer raro, es el más frecuente dentro de los sarcomas de tubo digestivo y de los sarcomas de partes blandas en general. Desde el punto de vista sistémico, los GIST tienen tratamiento molecularmente dirigido, con imatinib (Inhibidor de Kit, PDGFRA y ABL), tras descubrirse el rol patogénico que juegan en la mayoría de los pacientes las mutaciones de kit y del receptor alfa del factor de crecimiento derivado de las plaquetas. No obstante, para la enfermedad localizada el tratamiento de elección es la cirugía, que puede o no verse seguida de tratamiento adyuvante con imatinib si el riesgo de recurrencia se juzga como suficientemente alto. El presente resumen compara imatinib con placebo en pacientes con GIST resecado completamente, para prevenir su recurrencia (tratamiento adyuvante, con intención curativa). Sunitinib: Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son tumores mesenquimáticos provenientes de las células intersticiales de cajal (marcapasos del intestino). Si bien se considera un cáncer raro, es el más frecuente dentro de los sarcomas de tubo digestivo y de los sarcomas de partes blandas en general. Del punto de vista sistémico, los GIST tienen tratamiento molecularmente dirigido, con imatinib (Inhibidor de tirosina kinasa de Kit, PDGFRA y ABL), tras descubrirse el rol patogénico que juegan en la mayoría de los pacientes (80%) las mutaciones de kit y del receptor alfa del factor de crecimiento derivado de las plaquetas. No obstante, para la enfermedad localizada el tratamiento de elección es la cirugía, que puede o no verse seguida de tratamiento adyuvante con imatinib si el riesgo de ecurrencia se juzga como lo suficientemente alto. Por otro lado, pacientes con enfermedad irresecable o metastásica se tratan con terapia sistémica. Para la primera línea el estándar es imatinib, a menos que se documenten mutaciones que confieren resistencia en su contra. Se logran buenos resultados, pero la mayoría de los pacientes desarrollan resistencia al tratamiento, en una mediana de 2 años desde su inicio. Sunitinib es otro inhibidor de tirosina kinasa que inhibe kit, FLT3, RET y VEGFR (1,2 y 3); su principal diferencia con imatinib es el efecto antiangiogénico, que podría hacerlo activo en segunda línea ya que la angiogénesis es un mecanismo de progresión bien establecido en cáncer metastásico en general. El presente resumen compara sunitinib con placebo para el tratamiento de segunda línea de pacientes con GIST avanzado, vale decir que progresaron o tuvieron efectos adversos inaceptables con la terapia de primera línea (imatinib). Regorafenib: Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son tumores mesenquimáticos provenientes de las células intersticiales de cajal (marcapasos del intestino). Si bien se considera un cáncer raro, es el más frecuente dentro de los sarcomas de tubo digestivo y de los sarcomas de partes blandas en general. Desde el punto de vista sistémico, los GIST tienen tratamiento molecularmente dirigido, con imatinib (Inhibidor de Kit, PDGFRA y ABL), tras descubrirse el rol patogénico que juegan en la mayoría de los pacientes (80%) las mutaciones de kit y del receptor alfa del factor de crecimiento derivado de las plaquetas. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.