ABSTRACT
INTRODUÇÃO: A obesidade é uma doença multifatorial altamente hereditária que representa um grande impacto na saúde humana. Ela pode ser definida como o acúmulo anormal ou excessivo de gordura, de forma regionalizada, generalizada ou ambas, que apresenta risco à saúde. Um índice de massa corporal (IMC) acima de 30 é considerado como obesidade, a qual pode ser classificada como leve (grau I; IMC ≥ 30 kg/m2 ), moderada (grau II; IMC ≥ 35 kg/m2 ) e grave (grau III; IMC ≥ 40 kg/m2 ). Dentre os fatores fisiológicos associados à obesidade, o Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) se apresenta como um peptídeo chave, tendo como principais funções estimular a secreção de insulina dependente de glicose, reduzir o esvaziamento gástrico, melhorar a sensibilidade das células pancreáticas, inibir a liberação de glucagon e controlar a sensação de saciedade pela supressão da ingestão de alimentos e ingestão calórica. A liraglutida é um análogo do GLP-1 e apresenta homologia de 97% em relação à sequência de aminoácidos do GLP-1 huma
Subject(s)
Humans , Prediabetic State/drug therapy , Cardiovascular Diseases/drug therapy , Liraglutide/therapeutic use , Obesity/drug therapy , Unified Health System , Brazil , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
CONTEXTO: El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. A partir del mismo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define sobrepeso a un IMC entre 25 y 29,9 kg/m2 , obesidad grado I entre 30 y 34,99 kg/m2 , obesidad grado II entre 35 y 39,99 kg/m2 y obesidad grado IV un IMC superior a 40 kg/m2. En el caso de niños y adolescentes, es necessário considerar la edad, el sexo y los patrones de crecimiento debido a que cambian la proporción del peso y la talla. El sobrepeso y la obesidad constituyen el sexto factor principal de riesgo de muerte en el mundo, generando el fallecimiento de alrededor de 3,4 millones de personas adultas por año. Según la OMS, en el año 2016 el sobrepeso y obesidad afectaron a 1,9 mil millones de personas adultas, de las cuales, aproximadamente 650 millones eran obesas. Las Naciones Unidas propusieron en sus objetivos de desarrollo sustentable reducir para el año 2030 en un tercio las muertes prematuras por enfermidades no transmisibles a través de la prevención, el tratamiento y la promoción del bienestar y la salud mental. En el caso de la obesidad las mejores intervenciones a nivel social tienen que ver con mejorar los niveles de actividad física en la población a través de la educación y reducir la exposición a dietas no saludables, a través de reformulación de alimentos y etiquetado, mejorar los ambientes físicos y la educación. TECNOLOGÍA: Liraglutida es un análogo acilado humano del péptido símil glucagón 1 (GLP-1, su sigla del inglês glucagón like peptide-1), se une al receptor de GLP-1 (GLP-1R) y lo activa.8 El GLP-1 es un regulador fisiológico del apetito y de la ingesta de alimentos. Liraglutida contribuye a reducir el peso corporal en humanos principalmente a través de la pérdida de materia grasa con reducciones relativas de grasa visceral. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de liraglutida para pacientes obesos con índice de masa corporal (IMC) mayor o igual 30 kg/m2 o en aquellos con un IMC mayor o igual a 27 kg/m2 asociado a factores de riesgo cardiovasculares, excluyendo la indicación para el tratamiento de la diabetes. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron cuatro ECAs, tres RS, cinco GPC, y 12 informes de políticas de cobertura de liraglutida em pacientes obesos. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que el uso de liraglutida subcutánea en pacientes obesos o con un índice de masa corporal mayor o igual a 27 kg/m2 , con presencia de factores de riesgo cardiovasculares, se asocia a una mayor reducción del porcentaje de peso y disminución del índice de masa corporal que el placebo a un año de tratamiento. Los eventos adversos más frecuentes fueron gastrointestinales, asociándose a altas tasas de abandono de tratamiento por náuseas o vómitos. Evidencia de baja calidad sugiere que liraglutida versus placebo en el subgrupo de pacientes con prediabetes asociada a obesidad o a sobrepeso con hipertensión y/o dislipemia, reduciría el tiempo a desarrollar diabetes a tres años de tratamiento. Existe consenso entre las diferentes guías de práctica clínica identificadas en que el tratamento farmacológico debe reservarse como terapia complementaria en pacientes obesos o con sobrepeso en presencia de factores de riesgo, que no responden a los cambios de estilo de vida. La elección de orlistat o liraglutida debe realizarse en base a la eficacia clínica, comorbilidades, valores del paciente, vía de administración preferencial, seguridad y costos. Algunos financiadores de salud de Estados Unidos brindan cobertura para esta tecnología. Si bien no se encontraron estudios de costo-efectividad realizados en Argentina, en pacientes con obesidad o sobrepeso, con factores de riesgo cardiovasculares, liraglutida podría no ser costo-efectivo, ya que su precio de venta al público es alto en relación al comparador y la relación entre el costo de la intervención y el tamaño del beneficio neto es desfavorable. En el subgrupo de pacientes con prediabetes asociado a obesidad o a sobrepeso con hipertensión y/o dislipemia, liraglutida en comparación a placebo presenta un beneficio clínico mayor por lo que su costo-efectividad es incierta.
Subject(s)
Humans , Liraglutide/therapeutic use , Obesity/drug therapy , Health Evaluation , Cost-Benefit Analysis , Heart Disease Risk FactorsABSTRACT
CONTEXTO CLÍNICO: En Argentina, la prevalencia global de diabetes mellitus (DM) y/o hiperglucemia en mayores de 18 años es 9,8% (IC 95%: 9,1 - 10,4), atribuyéndosele aproximadamente el 5% de las defunciones anuales. El abordaje terapéutico de la enfermedad incluye estrategias farmacológicas y no farmacológicas. Los pacientes con DM tipo 1 (DMT1) requieren la inyección diaria de insulina desde el momento del diagnóstico. En pacientes con DM tipo 2 (DMT2) el primer escalón consiste en iniciar tratamiento con metformina, asociada a dieta y ejercicio. En aquellos pacientes que no logran un control adecuado, el siguiente escalón consiste en añadir un segundo fármaco oral, siendo de elección las sulfonilureas. En aquellos pacientes que no logran alcanzar los objetivos de glucemia a pesar del tratamiento con doble terapia, el tercer escalón consiste en iniciar insulinoterapia, o en caso de problemas para la insulinización, se considera apropiado añadir un tercer fármaco de uso oral. Se postula el uso de agonistas del péptido similar al glucagón de tipo 1 (arGLP-1) para el tratamiento de los pacientes con DMT2. LA TECNOLOGÍA: Los arGLP-1 constituyen un grupo farmacológico conocidos como incretín-miméticos. Los mismos se unen y activan el receptor sobre las células beta del páncreas estimulando la secreción de la insulina y disminuyendo la de glucagón. En Argentina, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT) autorizó la comercialización de tres arGLP-1: exenatida, lixisenatida, y liraglutida. Todos han sido aprobados para el tratamiento de pacientes adultos con diagnóstico de DMT2 que no han alcanzado un control glucémico adecuado con el uso de hipoglucemiantes orales y/o insulina basal junto con la dieta y el ejercicio. La vía de administración es subcutánea, difiriendo en el intervalo de administración (exenatida dos veces por día, lixisenatida y liraglutida una vez por día). Otros tres arGLP-1: exenatida de liberación prolongada, albiglutida y dulaglutida se encuentran autorizados en los Estados Unidos y Europa. Semaglutida y taspoglutida aún no están autorizados. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de los arGLP-1 (exenatida, lixisenatida, y liraglutida) en el tratamiento de la diabetes mellitus. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline. y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. En PubMed se utilizó el filtro metodológico terapéutico, y la estrategia de búsqueda incluyó el nombre genérico de la tecnología a evaluar y de la indicación para la que se solicitó la evaluación. En CRD (University of York - Centre for Reviews and Dissemination) la estrategia de búsqueda incluyó solamente al nombre genérico de la tecnología. En Tripdatabase, en los sitios web de financiadores de salud y en los buscadores genéricos de internet se buscó con el nombre de la tecnología. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diversos sistemas de salud cuando estaban disponibles. Se realizó un esfuerzo adicional para identificar aquellos estudios que priorizaran la inclusión de pacientes mayores de 65 años. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron siete RS, dos ECAs, nueve GPC, y siete informes de políticas de cobertura en relación al uso de los arGLP-1 (exenatida, lixisenatida, y liraglutida) en el tratamiento de la diabetes mellitus. Un meta-análisis de comparaciones indirectas (38 estudios, n= 34.685) y cuatro RS que evaluaron el uso de liraglutida (nueve ECAs, n=4.657), lixisenatida (14 ECAs, n=6.156), y exenatida (una RS de 17 ECAs, n=2.924; otra RS de seis ECAs, n= 2.135) informaron que su utilización en el tratamiento de pacientes con DMT2 que no lograron alcanzar los objetivos terapéuticos con tratamiento habitual se asoció a un mayor descenso en los niveles de hemoglobina A1c (HbA1c), glucemia en ayunas y peso corporal, y a una mayor probabilidad de alcanzar un valor de HbA1c menor a 7% en comparación con el uso de placebo. La reducción de la HbA1c y la glucemia en ayunas no fueron estadísticamente significativas al comparar liraglutida con glimepirida, y exenatida versus sulfonilureas o insulina. Tampoco se encontraron diferencias significativas al comparar la probabilidad de alcanzar un valor de HbA1c menor a 7% de cualquiera de ellas con metformina, insulina, sulfonilureas o tiazolidinedionas. El uso de cada una de ellas se asoció a un incremento en el riesgo de efectos adversos gastrointestinales (nauseas, vómitos, diarrea e hipoglucemia) y la probabilidad de abandonar el tratamiento. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que la adición de liraglutida al régimen de tratamiento habitual en pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 con enfermedad vascular y HbA1c mayor a 7%, disminuiría la mortalidad global y de origen cardiovascular. En pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, evidencia de alta calidad también muestra que la incorporación de liraglutida u otros agonistas del receptor de GLP-1 a un esquema de metformina (2o escalón), sulfonilureas (3o escalón) y medidas higiénico-dietéticas disminuiría la concentración de HbA1c en aproximadamente entre 0,4 y 1% sin impacto en la mortalidad al compararlo con placebo. La utilización de este grupo de drogas trae aparejado un incremento en el número de efectos adversos a nivel intestinal, como nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, y en la tasa de abandono. En este contexto, las guías de práctica clínica los recomiendan dentro de las alternativas de tratamiento a partir del 3o escalón en aquellos pacientes adherentes que no han podido alcanzar los objetivos terapéuticos, o en líneas anteriores en aquellos que sean intolerantes o presenten contraindicaciones para el uso de metformina o sulfonilureas.