Hidrolizada con alto contenido de trigliceridos de cadena media en pacientes pediátricos con linfangiectasia intestinal primaria y alergia a la leche de vaca / Hydrolyzed with high content of medium chain triglycerides in pediatric patients with primary intestinal lymphangiectasia and allergy to cow's milk

ANTECEDENTES En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Institución de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el que expone la evaluación de la eficacia y seguridad de la fórmula extensamente hidrolizada con alto contenido de triglicéridos de cadena media en pacientes pediátricos con linfangiectasia intestinal primaria y alergia a la leche de vaca. Así, el Dr. Marco Antonio Morales Acosta, médico especialista en Pediatría del Servicio de Pediatría Especializada del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de la Red Prestacional Rebagliati, siguiendo la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016, envía al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI la solicitud de uso fuera del petitorio del producto fórmula extensamente hidrolizada alta en triglicéridos de cadena media. ASPECTOS GENERALES La linfangiectasia intestinal primaria (LIP) es una enfermedad poco frecuente caracterizada por una dilatación de los vasos linfáticos de la mucosa o submucosa del intestino delgado. Debido a la estasis y, finalmente, a la rotura de los vasos linfáticos, el líquido linfático, rico en albúmina y otras proteínas, se filtra hacia el tracto gastrointestinal (Brownell and Piccoli 2021). La LIP afecta principalmente a niños y adultos jóvenes, y generalmente se diagnostica antes de los 3 años de edad. El síntoma principal es el edema predominantemente bilateral de miembros inferiores relacionado con la gastroenteropatía perdedora de proteínas. También puede haber fatiga, dolor abdominal, pérdida de peso, incapacidad para aumentar de peso, retraso del crecimiento en los niños, diarrea moderada, deficiencias de vitaminas liposolubles debido a malabsorción, o deficiencia de hierro con anemia moderada (Brownell and Piccoli 2021; Orphanet 2021). La etiología y la prevalencia de la LIP es desconocida. En todo el mundo, se han notificado menos de 500 casos (Orphanet 2021). Su diagnóstico se confirma por la observación endoscópica de los vasos linfáticos intestinales dilatados con la correspondiente histología de las muestras de biopsia intestinal (Orphanet 2021). Y los objetivos del tratamiento incluyen maximizar el estado nutricional y la calidad de vida de los pacientes, mediante la reducción de los síntomas y de las secuelas. El pilar de la terapia dietética es una dieta baja en grasas, alta en proteínas y alta en triglicéridos de cadena media (TCM) (Brownell and Piccoli 2021). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática utilizando las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS. Además, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), incluyendo el Scottish Medicines Consortium (SMC), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia (IETS), la Comissáo Nacional de Incorporacáo de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), entre otros. Asimismo, se revisó la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en nutrición en pediatría como la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN), la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), y la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). De manera adicional, se hizo una búsqueda en la página web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.qov/) e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/) para poder identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados. Las estrategias de búsqueda para identificar la evidencia de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) se encuentran en las Tabla 1, 2 y 3 del Material Suplementario. ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA: En la presente evaluación no se identificaron guías, consensos de expertos o estudios que ayudaran a responder la pregunta PICO establecida en este dictamen. En ese sentido la evaluación se centró en la evidencia descrita previamente por el IETSI para el uso de la FEH en niños con APLV y la fórmula con alto contenido de TCM en niños con LIP, la plausibilidad biológica de la eficacia de la intervención de interés, y la opinión de los expertos de EsSalud. CONCLUSIONES: Por todo lo expuesto, el IETSI recomienda el uso de la fórmula extensamente hidrolizada con alto contenido de TCM en pacientes pediátricos con LIP y alergia la leche de vaca. Dado que actualmente el producto farmacéutico fórmula extensamente hidrolizada con alto contenido de triglicéridos de cadena media no cuenta con registro sanitario en el mercado peruano; de requerirse la autorización de este producto farmacéutico se recomienda seguir el procedimiento TUPA 118 "Autorización excepcional para la importación y uso de productos farmacéuticos, dispositivos médicos o productos sanitarios para la prevención y tratamiento individual" en el marco de lo establecido en el artículo 16 de la Ley N° 29459 "Ley de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios".

Fórmulas nutricionais para crianças com alergia à proteína do leite de vaca / Nutrition formulas for children with allergy to cow's milk protein

CONTEXTO: A APLV é o tipo de alergia alimentar mais comum nas crianças até vinte e quatro meses e é caracterizada pela reação do sistema imunológico às proteínas do leite. Dados internacionais mostram prevalência de crianças com APLV que variam de 0,3% a 7,5% até os dois anos de idade. Não há pesquisas ou inquéritos nacionais sobre a prevalência da APLV no Brasil. No entanto, em agosto de 2012, o MS realizou um levantamento nos municípios brasileiros, nos quais foi identificada média de acompanhamento de 0,4% (0,2% a 0,7%) de crianças com APLV em serviços/programas de atenção nutricional estruturados nesses municípios pelo SUS. A conduta na APLV baseia-se na exclusão da proteína alergênica da dieta; prescrição de dieta substitutiva que proporcione todos os nutrientes necessários em crianças até 6 meses; prescrição de alimentação complementar (de 6 a 24 meses). As fórmulas infantis para necessidades dietoterápicas específicas são indicadas para crianças de até vinte e quatro meses de idade. TECNOLOGIA: As fórmulas nutricionais utilizadas na APLV são as fórmulas à base de soja (FS), à base de proteína extensamente hidrolisada (FEH) com ou sem lactose e à base de aminoácidos (FAA). As FEH são indicadas como primeira opção para todas as crianças até vinte e quatro meses com APLV não mediada por IgE e são toleradas em 90% dos casos de crianças menores de seis meses e em 95% das crianças acima de seis meses. Para crianças de seis a vinte e quatro meses com formas de APLV mediadas por IgE, a primeira opção deve ser a prescrição de FS. Somente 10% das crianças menores de seis meses e 5% das crianças acima de seis meses não toleram FEH, sendo necessário o uso de FAA. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Com os preços de compra das fórmulas nutricionais praticados pelas Secretarias Estaduais de Saúde que responderam ao levantamento feito pelo CONASS, o impacto orçamentário seria de R$ 79.631.103,17 no primeiro ano de incorporação e de R$ 659.212.776,41 em cinco anos de incorporação. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: os membros da CONITEC recomendaram que o tema fosse submetido à consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação no SUS das fórmulas nutricionais para tratamento de crianças de 0 a 24 meses de idade com alergia à proteína do leite de vaca. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 69 contribuições técnico-científicas e 252 contribuições de experiência ou opinião. A maioria das contribuições se referiu a aspectos relacionados ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de APLV e estas não foram consideradas na avaliação da incorporação das fórmulas nutricionais. As contribuições que questionaram aspectos da incorporação das fórmulas relataram a inadequação da utilização da fórmula à base de proteína de soja, mas não apresentaram embasamento científico robusto, ou sugeriram a inclusão da fórmula à base de arroz, para a qual ainda existem questionamentos sobre eficácia e segurança. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC deliberaram por recomendar a incorporação das fórmulas nutricionais à base de soja, à base de proteína extensamente hidrolisada com ou sem lactose e à base de aminoácidos para crianças de 0 a 24 meses com alergia à proteína do leite de vaca (APLV). DECISÃO: Incorporar as fórmulas nutricionais à base de soja, à base de proteína extensamente hidrolisada com ou sem lactose e à base de aminoácidos para crianças de 0 a 24 meses com alergia à proteína do leite de vaca (APLV), no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 67, publicada no DOU nº 226, seção 1, página 57, em 26 de novembro de 2018.

Eficacia y seguridad de fórmulas extesamente hidrolizada en pacientes pediátricos con sindrome de intestino corto y/o falla intestinal / Efficacy and safety of excessively hydrolyzed formulas in pediatric patients with short bowel syndrome and / or intestinal failure

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación del produco nutricional fórmula extensamente didrolizada (FEH) respecto a sua uso en pacientes pediátricos con síndroe de intestiono corto y/o falla intestinal. Aspectos Generales: La falla intestinal (FI) se define como la reducción de la función por debajo del mínimo necesario para la absorción de macronutrientes y/o agua y electrolitos, por lo que se requíere la suplementación intravenosa para mantener un buen estado de salud y/o crecimiento. Aspectos Generales: La falla intestinal (FI) se define como la reducción de la función intestinal por debajo del mínimo necesario para la absorción de macronutrientes y/o agua y electrolitos, por lo que se requíere la suplementación intravenosa para mantener un buen estado de salud y/o crecimiento. La causa principal de FI en niños es el síndrome de instestino corto (SIC), condición en la cual la capacidad de absorción del instestino delgado se encuentra comprometida en respuesta a una resección intestinal. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: se realizó una busqueda de literatura científica en relación a la eficacia y seguridad de fórmulas extensamente hidrolizadas (FEH) en pacientes peidátricos con diagnóstico de síndrome de intestino corto (SIC) y/o falla intestinal (FI) que no toleran alimentos con proteínas intactas. Se dio preferencia a guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis y ensayos clínicos aleatorizados. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica que sustente el uso de fórmula extensamente hidrolizada (FEH) en pacientes pediátricos con diagnóstico de síndrome de instestino corto (SIC) y/o falla intestional (FI) que no toleran alimentos con proteínas intactas. CONCLUSIONES: En la presente evaluación de tecnología sanitaria se presente la evidencia recabada sobre el beneficio de las fórmulas extensamente hidrolizadas (FEH) en pacientes pediátricos con diagnóstico de síndrome de intestino corto (SIC) y/o falla intestinal (FI) que no toleran alimentos con proteínas intactas. La evidencia encontrada que evalúa el uso de una FEH en pacientes con SIS es escaza e indirecta. Se ha evidencia proveniente de un ensayo clínico aleatorizado que compara el efecto de una FEH y una fórmula polimérica (FP) en el aumento de peso y el balance nitrogenado de pacientes con SIS. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, aprueba el uso de la fórmula extensamente hidrolizadas en pacientes pediátricos con diagnóstico de síndrome de instestino corto y/o falla intestinal que no toleran alimentos con proteínas intactas. El presente Dictamen Preliminar tiene yna vigencia de dos anõs a partir de la fecha de publicación.

Uso de fórmula nutricional extensaente hidrolizada en pacientes con diagnóstico de alergia alimentaria severa mediada o no mediada por IgE / Use of widely hydrolyzed nutritional formula in patients diagnosed with severe food allergy mediated or not mediated by IgE

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación del producto farmacéutico Fórmula Nutricional Extensamente Hidrolizada (FEH) respecto a su uso en pacientes con Sindrome de alergia alimentaria severa. Aspectos Generales: La alergia alimentaria es un problema de salud que afecta a niños y adultos, siendo más común en la etapa de lactancia y primera infancia. Para que una condición sea considerada alergia alimentaria debe cumplir con los siguientes criterios: a) una respuesta inmune adversa que se produce de forma reproducible debido a la exposición a un determinado alimento y b) se diferencia de otra respuesta adversa hacia los alimentos, como la intolerancia alimentaria, reacciones farmacológicas, o reacciones mediadas por toxinas. Tecnología Sanitaria de Interés: Fórmula Nutricional Extensamente Hidrolizada: La fórmulas en base a proteínas extensamente hidrolizadas (FEH) son fórmulas hipoalergénicas diseñadas para el consumo en infantes con síntomas de alergia a proteínas alimentarias o con alto riesgo de alergia alimentaria. Estas fórmulas pueden constituir el 100% de la ingesta diaria de nutrientes en niños menores de 6 meses, y el 50% en niños mayores de 6 meses con esta patologia. METODOLOGIA: Estratégia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de literatura científica en relación al uso de fórmulas en base a proteínas extensamente hidrolizadas (FEH) para el tratamiento de alergia alimentaria severa. Se dio preferencia a guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis y ensayos clínicos aleatorizados. RESULTADOS: Tras la búsqueda realizada, se encontró evidencia científica acerca del uso de FEH para pacientes con alergia alimentaria severa. Luego de revisar un total de 2508 referencias como resultado de la búsqueda bibliográfica, logramos filtrar 57 estudios relevantes. Sinopsis de la Evidencias: Se detalla la evidencia científica que sustenta el uso de fórmulas en base a proteínas extensamente hidrolizadas (FEH) en pacientes con alergia alimentaria severa en las Guías de Práctica Clínica, Revisiones Sistemáticas, Ensayos Clínicos no publicados, Revisiones Narrativas. Conclusiones: En la presente evaluación de tecnología sanitaria se presenta la evidencia recabada sobre el beneficio de las FEH en pacientes con alergia alimentaria severa. Se ha identificado evidencia proveniente de cinco guías de práctica clinica (GPC) de baja calidad metodológica en las que se recomendó en base a consensos y opinión de expertos, el uso de FEH frente a otras fórmulas infantiles en la población de pacientes de nuestra pregunta PICO de interés. Las GPC recomiendan el uso de FEH en infantes alimentados con fórmulas infantiles con APLV, como parte de la dieta libre de proteína de leche de vaca. Estas recomendaciones se realizaron en consenso en base a opiniones de expertos y criterio clínico, más no se halló sustento alguno en estudios primarios referenciados. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, aprueba el uso de la fórmula nutricional extensamente hidrolizada en pacientes con diagnóstico de alergia alimentaria sevra mediada o no mediada por IgE. El presente Dictamen Preliminar tiene una vigencia de dos años a partir de la fecha de publciación.