ABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de palivizumab para prevenir la enfermedad grave causada por el VSR en niños con DBP que hayan recibido tratamiento para la DBP en los últimos seis meses y tengan antecedente de haber nacido a las 29 semanas o menos de gestación. A nivel mundial, el virus sincitial respiratorio (VSR) es una de las principales causas de infección del tracto respiratorio inferior en niños. En Perú, el VSR ha sido detectado en el 86 % de niños menores de un año y en el 76 % de niños de uno a cuatro años, con infecciones respiratorias agudas. La displasia broncopulmonar (DBP) y la prematuridad son factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad grave por VSR y están asociadas con mayores tasas de hospitalización, 388/1000 en niños con DBP y 57/1000 en niños prematuros, y muerte, tasas de casos fatales que van del 3.5 % al 23 % en niños con DBP y del 1.2 % al 6.1 % en niños prematuros. Un aspecto importante de la epidemiología del VSR es que difiere de acuerdo con las condiciones meteorológicas de las regiones. Por ejemplo, en las regiones tropicales y subtropicales, como es el caso de Perú, las infecciones por VSR se distribuyen de manera uniforme a lo largo de todo el año, con algunos aumentos variables. Actualmente, no se cuenta con un tratamiento antiviral efectivo para las infecciones por VSR, por lo que las medidas profilácticas toman gran importancia. Palivizumab, un anticuerpo monoclonal, es usado como una medida para prevenir el desarrollo de la enfermedad grave causada por el VSR, que requiera hospitalización, en niños susceptibles a desarrollar enfermedad. En el contexto de EsSalud, no se cuenta con una medida profiláctica frente a la enfermedad grave causada por el VSR. Los especialistas de EsSalud consideran que palivizumab ayudaría a prevenir la hospitalización, mortalidad y morbilidad causadas por la infección por VSR, en pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad grave. En ese sentido, el presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de palivizumab, comparado con placebo, en la prevención de la enfermedad grave causada por el VSR en niños con DBP, que hayan recibido tratamiento para la DBP en los últimos seis meses, y con antecedente de haber nacido a las 29 semanas, o menos, de gestación. METODOLOGÍA: La búsqueda de la literatura se realizó con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de palivizumab, en comparación con placebo, para prevenir la enfermedad grave causada por el VSR en niños con DBP que hayan recibido tratamiento para la DBP en los últimos seis meses, con antecedente de haber nacido a las 29 semanas o menos de gestación. La búsqueda de la evidencia se realizó en las bases de datos bibliográficas: PubMed, LILACS y The Cochrane Library. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), Scottish Medicines Consortium (SMC), Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), National Health and Medical Research Council (NHMRC), New Zealand Guidelines Group (NZGG), Canadian Medical Association (CMA), American College of Physicians Clinical Practice Guidelines y Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual en las bases The Guidelines International Network (G-I-N), eGuidelines, y el portal de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA). Finalmente, se realizó una búsqueda manual en el portal ClinicalTrials.gov del National Institutes of Health (NIH) para identificar ensayos clínicos en desarrollo o cuyos resultados aún no hayan sido publicados en una revista científica. RESULTADOS: Se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible hasta agosto del 2021, en relación con la eficacia y seguridad de palivizumab en la prevención de la enfermedad grave causada por el VSR, que requiere hospitalización, en niños con DBP que hayan recibido tratamiento para la DBP en los últimos seis meses, con antecedente de haber nacido a las 29 semanas o menos de gestación. En EsSalud no se cuenta con una medida profiláctica frente al desarrollo de enfermedad grave causada por el VSR, que requiera hospitalización, para niños con alto riesgo; enmarcándose en un contexto de vacío terapéutico. La búsqueda sistemática de la evidencia culminó con la selección de dos GPC (Castaños y Rodríguez 2019; Ralston et al. 2014), dos ETS (Ministerio de Salud de Chile 2017; DIGEMID 2016), y el ECA de fase III IMPACT (The IMpact-RSV Study Group 1998). Las guías de Castaños y Rodríguez, y de Ralston et al., coinciden en recomendar la profilaxis con palivizumab en niños con DBP y prematuridad; aunque difieren en el rango de EG del paciente prematuro y el grado de DBP. Ambas guías tomaron en consideración los resultados del ECA IMPACT para emitir sus recomendaciones. Las dos ETS, del Ministerio de Salud de Chile y la DIGEMID de Perú, brindan recomendaciones opuestas sobre el uso profiláctico de palivizumab en niños con DBP y prematuridad. El Ministerio de Salud de Chile aprobó la ampliación de uso de palivizumab en pacientes prematuros menores a 36 semanas con patologías o condiciones de riesgo asociadas. En cambio, la DIGEMID de Perú decide no incluir a palivizumab en el PNUME para su uso en neonatos con EG de 29 a 32 semanas con DBP y edad corregida menor o igual a 3 meses al inicio de la profilaxis. Ambas ETS tomaron en cuenta los resultados del ECA IMPACT. El ECA IMPACT, evaluó el uso de palivizumab versus placebo en niños prematuros con edad menor o igual a seis meses, y niños con DBP y edad menor o igual a dos años. El ECA reportó la reducción de la incidencia de hospitalizaciones por VSR en los niños que recibieron palivizumab en comparación con placebo; un menor número de ingresos a UCI a favor de palivizumab. No se observaron diferencias en la incidencia de ventilación mecánica, duración de ventilación mecánica, mortalidad y el reporte de EA, entre el uso de placebo y palivizumab. El ECA IMPACT (estudio de fase III, doble ciego y pivotal de palivizumab) es el único ECA disponible que evalúa la eficacia comparativa de palivizumab. Las limitaciones del ECA IMPACT afectan la validez y precisión de sus resultados. Tomando en cuenta estas limitaciones, el uso de palivizumab sería eficaz en reducir la incidencia de hospitalización solo en el subgrupo de pacientes de 6 meses de edad o menos y prematuridad (EG menor o igual a 35 semanas). El contexto de vacío terapéutico y la evidencia disponible sugieren que el uso de palivizumab podría tener un impacto significativo en la incidencia de hospitalizaciones por VSR en la población objetivo del presente dictamen (pacientes con DBP y antecedente de prematuridad). Por lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de palivizumab para la prevención de la enfermedad grave causada por el VSR en niños con DBP que hayan recibido tratamiento para la DBP en los últimos seis meses, con antecedente de haber nacido a las 29 semanas o menos de gestación, según lo establecido en el Anexo N°1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de mayor evidencia que pueda surgir en el tiempo.
Subject(s)
Humans , Child , Respiratory Syncytial Viruses/drug effects , Bronchopulmonary Dysplasia/physiopathology , Respiratory Syncytial Virus Infections/drug therapy , Palivizumab/therapeutic use , Efficacy , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
CONTEXTO CLÍNICO: El virus sincicial respiratorio (VSR) es la causa más común de infecciones respiratorias en lactantes y niños pequeños en todo el mundo.1 Es un virus omnipresente que es contraído por todos los lactantes dentro de los primeros dos años de vida. El VSR produce infecciones respiratórias estacionales que son una causa significativa de morbilidad y mortalidad, principalmente, en los menores de un año. Se estima que el VSR causa hasta el 90% de las hospitalizaciones por bronquiolitis y hasta el 50% de las hospitalizaciones pediátricas por neumonía, siendo el principal patógeno en el lactantes y niños pequeños. En el estudio BOSTID realizado en países en desarrollo y que incluyó datos de Argentina, el VSR ocasionó el 70% de las infecciones respiratorias agudas bajas y las tasas de mortalidad fueron de hasta 7%. Diferentes estudios epidemiológicos demuestran que la infección primaria por VSR ocurre entre las seis semanas y los dos años de vida, con un pico máximo de incidencia entre los dos y seis meses, sibien en un estudio realizado en Argentina, sobre 805 niños internados con infecciones respiratória aguda baja (IRAB), el 11% tuvo menos de 1 mês. Presenta amplia difusión y contagiosidad y em todo el mundo puede demostrarse una incidencia estacional durante los meses de otoño e invierno. TECNOLOGÍA: Synagis® (palivizumab) es un anticuerpo monoclonal humanizado producido por tecnología de ADN recombinante, dirigido a un epítope en el sitio antigénico A de la proteína F del virus sincicial respiratorio. De esta forma, el palivizumab confiere inmunización pasiva contra el VSR. Palivizumab muestra actividad neutralizante e inhibitoria de la fusión contra el virus sincicial respiratorio (VSR). Se evita, así, la formación de sincicios y la adherencia al epitelio respiratorio una vez que el vírus infectó al huésped, lo que previene el desarrollo de formas bajas y/o graves. Palivizumab está indicado para la prevención de la enfermedad grave del tracto respiratorio inferior causada por el VSR en pacientes pediátricos con alto riesgo de enfermedad por VSR. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso del palivizumab para la prevención de infecciones por VSR en pacientes pediátricos con riesgo de infecciones severas por VSR. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron, tres RS, seis GPC, y 16 informes de políticas de cobertura de palivizumab en la profilaxis de infecciones respiratorias en pacientes con alto riesgo de infecciones severas por VSR. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que el palivizumab es efectivo en la reducción del número de hospitalizaciones y de ingresos en terapia intensiva en pacientes prematuros y pacientes con cardiopatías congénitas hemodinámicamente significativas, aunque sin impacto en la mortalidad. Hay consenso en las guías de práctica clínica en la recomendación del uso de palivizumab durante la temporada de virus sincicial respiratorio en pacientes con alto riesgo de infecciones severas por este virus. Existen divergencias entre las guías en cuanto a los criterios que definen la población con indicación de palivizumab. La mayoría de los financiadores tanto públicos como privados de países de altos ingresos y de Latinoamérica recomiendan el uso de palivizumab, excepto en Australia en donde no se recomenda ya que el balance entre los beneficios y los costos no fue favorable para la incorporación de este fármaco. Existe una gran heterogeneidad entre las evaluaciones económicas en la determinación de la costo-efectividad del palivizumab, con algunos estudios mostrando que es una opción costo-ahorrativa, hasta estimaciones que consideran una razón de costo-efectividad incremental mayor a un millón de dólares por año de vida ajustado por calidad.
Subject(s)
Humans , Respiratory Syncytial Viruses/drug effects , Respiratory Tract Infections/drug therapy , Palivizumab/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost Efficiency AnalysisABSTRACT
INTRODUÇÃO: O vírus sincicial respiratório (VSR) é um dos principais agentes etiológicos envolvidos nas infecções respiratórias no primeiro ano de vida, podendo ser responsável por até 75% das bronquiolites e 40% das pneumonias durante os períodos de sazonalidade. Cerca de 40 a 60% das crianças são infectadas pelo vírus no primeiro ano de vida, e mais de 95% já foram infectados aos 2 anos de idade. Na grande maioria das crianças, a infecção evolui como um resfriado comum, no entanto, cerca de 25% dessas crianças podem apresentar, em seu primeiro episódio, um quadro de bronquiolite ou pneumonia, inclusive necessitando de internação hospitalar por dificuldade respiratória aguda. Lactentes menores de seis meses de idade, principalmente os prematuros menores que 35 semanas de idade gestacional ou bebês com doença pulmonar crônica da prematuridade e cardiopatas são a população de maior risco para desenvolver doença mais grave. Esse grupo de crianças possui bronquíolos de menor diâmetro, sistema imunológico menos desenvolvido e recebem menor quantidade de anticorpos maternos transplacentários, tornando-se mais suscetíveis à ação do vírus. Estes fatores de risco têm impactos significativos, elevando consideravelmente o percentual de internação hospitalar para patamares entre 10 a 15%. Estratégias de imunização ativa para o controle da infecção pelo VSR têm sido testadas. Embora existam algumas vacinas em desenvolvimento, ainda não existe vacina contra o VSR licenciada para uso populacional. TECNOLOGIA: O anticorpo monoclonal humanizado palivizumabe tem se mostrado eficaz na prevenção das doenças graves pelo VSR. OBJETIVO: O presente boletim buscou evidências para esclarecer se o uso profilático do palivizumabe, em crianças com alto risco para doença por VSR, é eficaz e seguro no cenário brasileiro. MÉTODOS: Para isso, foram realizadas buscas nas bases de dados MEDLINE, The Cochrane Library, Tripdatabase e Centre for Reviews and Dissemination (CRD). CONCLUSÃO: Dentre os achados, foi verificado que a administração de palivizumabe reduz a incidência de hospitalizações e admissões em UTI por VSR, sem redução estatisticamente significativa na incidência de ventilação mecânica ou mortalidade. O palivizumabe mostrou-se seguro e não foi associado a nenhum evento adverso grave nos estudos.
Subject(s)
Child , Respiratory Syncytial Viruses/drug effects , Respiratory Tract Infections/drug therapy , Health Care Costs , Palivizumab/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Palivizumab es un anticuerpo monoclonal empleado en la prevención de la infección por Virus Sincitial Respiratorio, en pacientes pediátricos con alto riesgo, como bebés prematuros o niños con displasia broncopulmonar. Este medicamento cuenta con registro sanitario INVIMA para la indicación. POBLACIÓN: Recién nacidos prematuros. INTERVENCIÓN: Palivizumab (profilaxis). COMPARACIÓN: Placebo. RESULTADOS: Reducción del riesgo de infección respiratoria por virus sincitial respiratorio, mortalidad. CONCLUSIONES: -Efectividad: Palivizumab en comparación con placebo, logra disminuir significativamente la probabilidad de hospitalización asociada a infección respiratoria por virus sincitial respiratorio No se reportan diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de mortalidad entre palivizumab y placebo. -Seguridad: Palivizumab es un medicamento seguro; no se reportan diferencias en el perfil de seguridad en comparación con no administrarlo. -Costo-efectividad: La evidencia de costo-efectividad muestra que en Colombia, palivizumab resulta ser costoso para los beneficios que se pueden obtener con su uso. Sin embargo, se debe contemplar su uso restringido a menores de 32 semanas con displasia broncopulmonar (DBP) por el alto riesgo de mortalidad secundario al VSR.