Teste de Liberação de Interferon-gama (IGRA) para detecção de infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis em pacientes com doenças inflamatórias imunomediadas ou receptores de transplante de órgãos sólidos / Interferon Gamma Release Test (IGRA) for detection of latent infection by Mycobacterium tuberculosis in patients with immune-mediated inflammatory diseases or solid organ transplant recipients

A ILTB é um estado de resposta imune persistente aos antígenos do Mycobacterium tuberculosis, porém, sem sintomas clínicos ou achados radiológicos compatíveis com doença ativa. Estima-se que esta condição possa estar presente em um terço da população mundial. Assim, é importante diagnosticar a ILTB nas populações que requerem terapias imunossupressoras devido ao potencial risco de ativação da doença para sua forma transmissível. O diagnóstico precoce da ILTB permite o tratamento preconizado que impede sua ativação, sendo fundamental esta estratégia sanitária para reduzir e controlar a carga global da tuberculose (TB). O Centre for Disease Control and Prevention (CDC) americano informa que é recomendável o uso do IGRA ou PT para diagnóstico da ILTB na prática de saúde pública, enfatizando as limitações de ambos os testes, e recomenda que a TB deve ser excluída antes de iniciar o tratamento para ILTB. A World Health Organization (WHO) informa que tanto a PT quanto o IGRA podem ser usados para testar a ILTB, embora não haja fortes evidências de que um teste deva ser preferido em relação ao outro em termos de predizer a progressão da infecção para a doença de TB ativa. A WHO ainda recomenda que não sejam usados nem a PT nem os IGRAs em pessoas com baixo risco de infecção e com TB ativa, sendo necessário excluir a possibilidade de a doença estar ativa por meio de avaliação clínica, radiografia de tórax e exame de escarro. PERGUNTA DE PESQUISA: O teste de liberação de interferon-gama (IGRA), quando comparado a prova tuberculínica (PT), é acurado para detecção de infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) e capaz de prever ativação da tuberculose (TB) em pacientes com doença inflamatória imunomediada (DIIM) ou receptores de órgão sólidos candidatos ou em uso de terapia imunossupressora? AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizada análise de custo-efetividade da ampliação de uso do IGRA para o diagnóstico da ILTB, tendo como comparador a PT, sob a perspectiva do SUS. Para tanto, um modelo de árvore de decisão foi elaborado, considerando como desfecho o número de casos de TB ativa evitados. A razão de custo-efetividade incremental (RCEI) para utilização do IGRA foi igual a R$ 8.340,68 por caso adicional de TB evitado em pacientes portadores de DIIM. Para pacientes candidatos a transplante de órgãos sólidos, a RCEI foi igual a R$ 48.905,19 por caso adicional de TB ativa evitado. De acordo com a análise de sensibilidade determinística, a variável mais sensível do modelo, no caso de pacientes portadores de DIIM, foi a especificidade do IGRA. Por outro lado, a sensibilidade do IGRA foi a variável mais sensível no caso de pacientes candidatos a transplantes de órgãos sólidos. Das 1.000 simulações realizadas na análise de sensibilidade probabilística, para a população portadora de DIIM, em 98% o IGRA mostrou ser a alternativa mais efetiva e de maior custo, enquanto este percentual foi cerca de 89% para pacientes candidatos a transplantes de órgão sólidos. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário incremental total em cinco anos da incorporação do IGRA para diagnóstico da ILTB em pacientes portadores de DIIM foi igual a R$ 40.527.273,25. No caso dos pacientes candidatos a transplante de órgãos sólidos, o impacto orçamentário incremental em cinco anos foi igual a R$ 1.131.654,58. Considerando a incorporação do IGRA para ambas as populações, o impacto orçamentário incremental total em cinco anos seria de R$ 41.658.927,83. Em um cenário alternativo, em que o IGRA alcançaria um market share de 90% após cinco anos de sua incorporação, o impacto orçamentário incremental total seria de R$ 103.202.100,74 para ambas as populações. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram encontradas quatro novas tecnologias, sendo uma de produção nacional (Eco F TB Feron ­ IFN-Gamma), dois testes com registros Anvisa, mas sem aprovação FDA (Vidas TB-IGRA, da empresa Biomerieux SA e QIAreach Quantiferon-TB Test, da empresa Qiagen GmbH) e um dispositivo com registro Anvisa e FDA (Família Liaison Quantiferon TB Gold Plus, da empresa Diasorin Ltda). Em relação aos depósitos e patentes concedidas, foi possível evidenciar quatro documentos patentários, sendo um, em fase nacional, com pedido brasileiro. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Por não existir padrão ouro para o diagnóstico da ILTB, a implantação da estratégia da identificação dos casos antes do início de uma terapia imunossupressora é um desafio. Foram avaliados desfechos relevantes para o desempenho dos testes com populações heterogêneas com alto risco para o desenvolvimento da tuberculose ativa: pacientes com DIIM e pacientes candidatos a transplante de órgãos sólidos. As evidências incluídas foram provenientes de países com realidades diversas quanto à situação vacinal com BCG e taxas endêmicas de TB. Além disso, os estudos apresentaram grande fragilidade metodológica com variabilidade na métrica e nos resultados de acurácia, como também, heterogeneidade dos tipos de teste IGRA avaliados e no ponto de corte de positividade da PT, impossibilitando a metaanálise dos resultados na maioria dos estudos de síntese. De modo geral, os estudos não foram capazes de aferir o teste mais acurado ou mesmo a taxa de concordância entre eles, assim como não foram esclarecedores quanto ao teste com maior desempenho estratégico para identificar ILTB e evitar progressão da TB ativa. Contudo, os diferentes tipos de teste IGRA demonstraram resultados semelhantes com a PT, com certo direcionamento favorável ao IGRA para prever progressão de TB ativa quando se trata de pacientes com DIIM. Embora na perspectiva econômica os resultados tenham apontado para o IGRA como uma tecnologia com maior custo e maior efetividade, comparado à PT nas duas populações avaliadas, a incorporação do teste IGRA como uma alternativa de teste diagnóstico da ILTB pode se tornar uma decisão estratégica no que se refere a previsão e a provisão da rede quando na análise de possível desabastecimento do teste diagnóstico já disponível no SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros presentes na 110ª Reunião Ordinária, em 06 de julho de 2022, deliberaram, por unanimidade, sem nenhuma declaração de conflito de interesses, encaminhar o tema para consulta pública com recomendação preliminar favorável a ampliação de uso do teste de liberação de interferon-gama (IGRA) para detecção de infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis em pacientes com doenças inflamatórias imunomediadas ou receptores de transplante de órgãos sólidos. Considerou-se a importância do IGRA como alternativa diagnóstica para o controle epidemiológico da tuberculose e para o auxílio na identificação e no prognóstico dos pacientes com maior risco de desenvolver a tuberculose ativa, além das questões organizacionais e logísticas que sugerem a necessidade de mais um teste diagnóstico para ILTB. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 64/2022 foi realizada no período de 20/09/2022 a 10/10/2022 recebendo 135 contribuições de experiência ou opinião. A maioria destes respondentes apresentou-se favorável à recomendação inicial da Conitec. Dois profissionais de saúde manifestaram-se desfavoráveis à incorporação do procedimento. Em geral, os participantes que se posicionaram de forma favorável mencionaram a precisão do teste IGRA na detecção de ILTB, a garantia de um tratamento adequado para determinados grupos de pacientes, a garantia do uso com segurança de imunobiológicos e imunossupressores, a necessidade de acesso ao teste pelo SUS, as vantagens do procedimento em relação à prova tuberculínica e a alta prevalência da tuberculose no Brasil. Entre os participantes que possuíram experiência com a tecnologia avaliada, foram mencionados como aspectos positivos o rastreio mais específico e sensível do teste, a comodidade na realização, maior segurança e resultado rápido. Em contraponto, o alto custo do procedimento foi apontado como uma dificuldade de acesso. As contribuições técnico-científicas totalizaram 37, sendo quatro oriundas de pessoa jurídica e 33 de pessoa física, e todas concordaram com a recomendação inicial da Conitec. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros presentes na 114ª Reunião Ordinária, em 09 de novembro de 2022, deliberaram, por unanimidade, sem nenhuma declaração de conflito de interesses, recomendar a ampliação de uso do teste de liberação de interferon-gama (IGRA) para detecção de infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis em pacientes com doenças inflamatórias imunomediadas ou receptores de transplante de órgãos sólidos. Considerou-se a importância do IGRA como alternativa diagnóstica e nas questões organizacionais e logísticas no SUS. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 778/2022. DECISÃO: : Ampliar o uso, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, do Teste de Liberação de Interferon-gama (IGRA) para detecção de infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis em pacientes com doenças inflamatórias imunomediadas ou receptores de transplante de órgãos sólidos, conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde, conforme a Portaria nº 171, publicada no Diário Oficial da União nº 230, seção 1, página 295, em 8 de dezembro de 2022.

Teste lipoarabinomanano de fluxo lateral na urina (LFLAM) para rastreamento e diagnóstico de tuberculose ativa em pessoas suspeitas vivendo com HIV/AIDS / Lipoarabinomannan Lateral Flux in Urine Test (LFLAM) for Screening and Diagnosis of Active Tuberculosis in Suspended People Living with HIV / AIDS

INTRODUÇÃO: As PVHIV estão mais propensas a desenvolver TB quando comparadas a população geral. Embora tenha havido um aumento das notificações de TB associada ao HIV nos últimos anos, em 2016, elas corresponderam apenas a 46% do total estimado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), evidenciando as lacunas que ainda existentes na detecção, tratamento e acompanhamento adequado dessas pessoas. Testes rápidos baseados na detecção do antígeno lipoarabinomanano micobacteriano (LAM) na urina surgiram como possíveis alternativas para rastreamento e diagnóstico durante atendimento de PVHIV com suspeita de TB por ser mais fácil coletar e armazenar a urina, reduzir os riscos de infecção associados à coleta de escarro e com liberação rápida de resultados. PERGUNTA: O uso do teste de fluxo lateral para detecção de lipoarabinomanano em urina (LF ­ LAM) é eficaz e preciso no diagnóstico de TB ativa em adultos HIV positivos que apresentam sinais e sintomas sugestivos de TB? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram incluídos para análise 16 (dezesseis) estudos, sendo 11 (onze) do tipo coortes e 5 (cinco) transversais. A avaliação das evidências mostrou aumento da sensibilidade do LF-LAM nos pacientes mais doentes, principalmente entre os pacientes com baixa contagem de CD4+. A sensibilidade e especificidade combinadas de LF-LAM em pacientes com limiares de CD4+ ≤ 100 células/µL foram de 55,4% e 87%, respectivamente. As sensibilidades e especificidades combinadas de LF-LAM na população HIV positiva geral, graus 1 e 2 foram 43,6%, 88,2%, 41,9% e 92%, respectivamente. EVIDÊNCIAS ECONÔMICAS: Um modelo de arvore de Markov foi adaptado para analisar a razão de custo-efetividade (ICER) do LF-LAM em relação as alternativas para diagnóstico de TB em PVHIV. Observamos que o ICER por DALY salvo usando os testes TRM-TB (teste rápido molecular de TB) e LF-LAM/TRM-TB versus o protocolo padrão foram de R$4.905,04 e R$2.815,92, respectivamente. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário incremental (IOI) calculado pelo método epidemiológico estimou um gasto de R$2,5 milhões no primeiro ano e de R$ 4,8 milhões no quinto ano de incorporação do LF-LAM, enquanto pelo método de demanda aferida observamos uma estimativa de custos que variou de R$ 230 mil a R$ 337 mil no horizonte de cinco anos de análise (2021-2025). CONSIDERAÇÕES GERAIS: Dada a necessidade de rápida exclusão de TB nesse subgrupo de pacientes (PVHIV) devido ao alto risco de mortalidade e ao fato de o LF-LAM não exigir a coleta de escarro, recomendações internacionais sugerem que esse subgrupo de pacientes possa se beneficiar dos testes de LF-LAM. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, a Conitec, em sua 92ª reunião ordinária, realizada no dia 05 de novembro de 2020, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação no SUS do teste de lipoarabinomanano de fluxo lateral na urina (LF-LAM) para rastreamento e diagnóstico de TB ativa em PVHIV. De acordo com o relatório apresentado, o LF-LAM foi mais custo-efetivo quando comparado com o TRM-TB. Também foi pontuado que a parte logística, em caso de incorporação, seria realizada de forma centralizada, e que a rede laboratorial em que os testes seriam empregados é aquela atualmente disponível para atendimento de pacientes com HIV/AIDS. Já a capacitação dos profissionais que realizarão o teste seria feita pelo MS, por meio do TELELAB. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 65/2020 foi realizada entre os dias 04/12/2020 a 23/12/2020. Foram recebidas 18 contribuições, sendo 07 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 11 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Todas as contribuições concordaram com a recomendação preliminar da Conitec. No entanto, dentre as contribuições técnico científicas, duas estavam em branco e dentre as outras 05, nenhuma versou comentário ou anexou documento de teor técnico-científico para análise. Em relação ao perfil dos participantes das contribuições de experiência ou opinião, 10 contribuições foram enviadas por pessoa física, todas como profissional de saúde, e uma pessoa jurídica, identificada como Secretaria Municipal de Saúde. Nenhuma destas contribuições versou comentários sobre experiência com o teste, tampouco acerca de efeitos positivos e negativos relacionados ao seu uso. Nenhuma contribuição anexou documentos para análise neste relatório de recomendação. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros do plenário presentes na 94ª reunião ordinária da Conitec, no dia 03 de fevereiro de 2021, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação, no SUS, do teste de fluxo lateral para detecção de lipoarabinomanano em urina (LF-LAM) para rastreamento e diagnóstico de tuberculose (TB) ativa em pessoas com suspeita de TB vivendo com HIV/AIDS (PVHIV). Não foram adicionadas na CP referências que alterassem a análise da evidência apresentada no relatório preliminar. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 586/2021. DECISÃO: incorporar o teste de fluxo lateral para detecção de lipoarabinomanano em urina (LF-LAM) para rastreamento e diagnóstico de tuberculose ativa em pessoas suspeitas vivendo com HIV/AIDS, do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme Portaria nº 02, publicada no Diário Oficial da União nº 34, seção 1, página 93, em 22 de fevereiro de 2021.

Teste lipoarabinomanano de fluxo lateral na urina (LFLAM) para rastreamento e diagnóstico de tuberculose ativa em pessoas suspeitas vivendo com HIV/AIDS / Lipoarabinomannan Lateral Flux in Urine Test (LFLAM) for Screening and Diagnosis of Active Tuberculosis in People Living with HIV/AIDS

INTRODUÇÃO: As PVHIV estão mais propensas a desenvolver TB quando comparadas a população geral. Embora tenha havido um aumento das notificações de TB associada ao HIV nos últimos anos, em 2016, elas corresponderam apenas a 46% do total estimado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), evidenciando as lacunas que ainda existentes na detecção, tratamento e acompanhamento adequado dessas pessoas. Testes rápidos baseados na detecção do antígeno lipoarabinomanano micobacteriano (LAM) na urina surgiram como possíveis alternativas para rastreamento e diagnóstico durante atendimento de PVHIV com suspeita de TB por ser mais fácil coletar e armazenar a urina, reduzir os riscos de infecção associados à coleta de escarro e com liberação rápida de resultados. PERGUNTA: O uso do teste de fluxo lateral para detecção de lipoarabinomanano em urina (LF ­ LAM) é eficaz e preciso no diagnóstico de TB ativa em adultos HIV positivos que apresentam sinais e sintomas sugestivos de TB? TECNOLOGIA: Teste de fluxo lateral para detecção de lipoarabinomanano em urina (LF - LAM). EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram incluídos para análise 16 (dezesseis) estudos, sendo 11 (onze) do tipo coortes e 5 (cinco) transversais. A avaliação das evidências mostrou aumento da sensibilidade do LF-LAM nos pacientes mais doentes, principalmente entre os pacientes com baixa contagem de CD4+. A sensibilidade e especificidade combinadas de LF-LAM em pacientes com limiares de CD4+ ≤ 100 células/µL foram de 55,4% e 87%, respectivamente. As sensibilidades e especificidades combinadas de LF-LAM na população HIV positiva geral, graus 1 e 2 foram 43,6%, 88,2%, 41,9% e 92%, respectivamente. EVIDÊNCIAS ECONÔMICAS: Um modelo de arvore de Markov foi adaptado para analisar a razão de custo-efetividade (ICER) do LF-LAM em relação as alternativas para diagnóstico de TB em PVHIV. Observamos que o ICER por DALY salvo usando os testes TRM-TB (teste rápido molecular de TB) e LF-LAM/TRM-TB versus o protocolo padrão foram de R$4.905,04 e R$2.815,92, respectivamente. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário incremental (IOI) calculado pelo método epidemiológico estimou um gasto de R$2,5 milhões no primeiro ano e de R$ 4,8 milhões no quinto ano de incorporação do LF-LAM, enquanto pelo método de demanda aferida observamos uma estimativa de custos que variou de R$ 230 mil a R$ 337 mil no horizonte de cinco anos de análise (2021-2025). CONSIDERAÇÕES GERAIS: Dada a necessidade de rápida exclusão de TB nesse subgrupo de pacientes (PVHIV) devido ao alto risco de mortalidade e ao fato de o LF-LAM não exigir a coleta de escarro, recomendações internacionais sugerem que esse subgrupo de pacientes possa se beneficiar dos testes de LF-LAM. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, a Conitec, em sua 92ª reunião ordinária, realizada no dia 05 de novembro de 2020, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação no SUS do teste de lipoarabinomanano de fluxo lateral na urina (LF-LAM) para rastreamento e diagnóstico de TB ativa em PVHIV. De acordo com o relatório apresentado, o LF-LAM foi mais custo-efetivo quando comparado com o TRM-TB. Também foi pontuado que a parte logística, em caso de incorporação, seria realizada de forma centralizada, e que a rede laboratorial em que os testes seriam empregados é aquela atualmente disponível para atendimento de pacientes com HIV/AIDS. Já a capacitação dos profissionais que realizarão o teste seria feita pelo MS, por meio do TELELAB. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 65/2020 foi realizada entre os dias 04/12/2020 a 23/12/2020. Foram recebidas 18 contribuições, sendo 07 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 11 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Todas as contribuições concordaram com a recomendação preliminar da Conitec. No entanto, dentre as contribuições técnico científicas, duas estavam em branco e dentre as outras 05, nenhuma versou comentário ou anexou documento de teor técnico-científico para análise. Em relação ao perfil dos participantes das contribuições de experiência ou opinião, 10 contribuições foram enviadas por pessoa física, todas como profissional de saúde, e uma pessoa jurídica, identificada como Secretaria Municipal de Saúde. Nenhuma destas contribuições versou comentários sobre experiência com o teste, tampouco acerca de efeitos positivos e negativos relacionados ao seu uso. Nenhuma contribuição anexou documentos para análise neste relatório de recomendação. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros do plenário presentes na 94ª reunião ordinária da Conitec, no dia 03 de fevereiro de 2021, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação, no SUS, do teste de fluxo lateral para detecção de lipoarabinomanano em urina (LF-LAM) para rastreamento e diagnóstico de tuberculose (TB) ativa em pessoas com suspeita de TB vivendo com HIV/AIDS (PVHIV). Não foram adicionadas na CP referências que alterassem a análise da evidência apresentada no relatório preliminar. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 586/2021. DECISÃO: incorporar o teste de fluxo lateral para detecção de lipoarabinomanano em urina (LF-LAM) para rastreamento e diagnóstico de tuberculose ativa em pessoas suspeitas vivendo com HIV/AIDS, do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme Portaria nº 02, publicada no Diário Oficial da União nº 34, seção 1, página 93, em 22 de fevereiro de 2021.

Cultura líquida automatizada para detecção de micobactérias e teste de sensibilidade aos antimicrobianos utilizados no tratamento da tuberculose / Automated liquid culture for detection of mycobacteria and sensitivity test to antimicrobials used in the treatment of tuberculosis

INTRODUÇÃO: A tuberculose é uma doença infecciosa, de evolução crônica, causada pelo Mycobacterium tuberculosis. O seu diagnóstico representa estratégia fundamental para a realização do tratamento oportuno. A cultura é considerada o método padrão-ouro para certeza bacteriológica no diagnóstico da tuberculose, teste de sensibilidade a medicamentos e monitoramento do tratamento. Além disso, o diagnóstico pela cultura pode incrementar o diagnóstico em até 30%, quando os pacientes apresentam baciloscopia negativa. Os meios de cultura mais comumente utilizados são os sólidos, porém a cultura líquida realizada em sistema automatizado apresenta vantagem em relação ao tempo para liberação do resultado, tanto do crescimento bacteriano, quanto do teste de sensibilidade aos fármacos utilizados no tratamento da tuberculose. O presente documento relata a avaliação da cultura líquida automatizada para detecção de micobactérias e teste de sensibilidade, atendendo a demanda da SVS/MS pela Nota Técnica Nº 5/2019-CGPNCT/DEVIT/SVS/MS. PERGUNTAS DE PESQUISA: Foram estruturadas duas perguntas de pesquisa. A primeira pergunta foi "A cultura líquida automatizada apresenta melhor desempenho para diagnóstico da tuberculose, em termos de proporção e tempo de detecção de micobactérias em amostras clínicas, quando comparado ao teste de cultura sólida Löwestein-Jensen (LJ)?". A segunda pergunta de pesquisa foi "O teste de sensibilidade em sistema automatizado de cultura líquida detecta resistência aos fármacos de primeira linha do tratamento da tuberculose quando comparado ao teste de sensibilidade em meio de cultura sólido (método das proporções)?". TECNOLOGIA: Cultura líquida automatizada para detecção de micobactérias e teste de sensibilidade aos antimicrobianos utilizados no tratamento da tuberculose. EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: A cultura, realizada tanto em meio sólido quanto em meio líquido, é considerada teste padrão de referência para o diagnóstico da tuberculose. Os estudos selecionados nesta análise não permitiram identificar diferença de acurácia entre a cultura líquida automatizada e a cultura sólida. Os desfechos selecionados para avaliar o desempenho do sistema automatizado de cultura líquida foram a proporção e tempo de detecção de micobactérias em amostras clínicas e, em relação ao teste de sensibilidade em sistema automatizado, foi avaliada a capacidade de detecção de resistência do M. tuberculosis aos fármacos de primeira linha do tratamento da tuberculose. Para a cultura líquida automatizada, foi obtida a proporção média de detecção de micobactérias de 82% (IC 95% de 71% a 90%). Enquanto, para a cultura sólida pelo método Löwestein-Jensen, foi obtida a proporção média de 65% (IC 95% de 51% a 77%). O tempo médio para detecção das micobactérias pelo sistema automatizado de cultura líquida (14,07 dias) foi inferior em relação à cultura sólida (27,68 dias), com diferença estatisticamente significativa (p < 0,001). Em relação ao teste de sensibilidade realizado no sistema automatizado de cultura líquida, de forma geral, identificou-se alta concordância com o método das proporções em cultura sólida (>90%). O tempo identificado nos estudos para o resultado do teste de sensibilidade pelo método MGIT variou de três a 14 dias, e pelo método das proporções em LJ variou de sete a 42 dias. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: A análise de custo-minimização mostrou que a substituição da cultura sólida pela cultura líquida automatizada para a detecção de micobactérias representa um custo adicional de R$ 40,37 e a substituição do teste de sensibilidade realizado em meio sólido pelo Método das Proporções pelo teste automatizado representa um custo adicional de R$ 323,67 por exame realizado, com base em valores da tabela SIGTAP. Essas diferenças são minimizadas para um adicional de R$ 29,08 para a substituição da cultura sólida pela cultura líquida automatizada e um aumento de R$ 92,01 para a substituição do teste de sensibilidade em meio sólido pelo teste automatizado, por exame realizado, quando considerados custos dos testes em cultura sólida obtidos da literatura. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi conduzida uma análise de impacto orçamentário, na perspectiva do SUS, com horizonte temporal de cinco anos. No cenário de referência, em que aproximadamente 45% dos testes de cultura para micobactérias e 70% dos testes de sensibilidade realizados pelos LACEN foram pelo sistema automatizado, o custo total foi de R$ 7.335.668,27. No cenário alternativo, no primeiro ano da ampliação dos testes de cultura líquida para micobactérias para 60% e da ampliação dos testes de sensibilidade automatizados para 100% dos exames, o custo total foi de R$ 9.371.002,04. No quinto ano, em que todos os testes de cultura líquida para micobactérias e testes de sensibilidade seriam realizados por sistema automatizado em cultura líquida, o custo passaria a ser de R$ 16.408.179,94. Dessa forma, o impacto orçamentário incremental (IOI) com a utilização do sistema automatizado para cultura líquida para detecção de micobactérias e testes de sensibilidade para todos os testes realizados pelos LACEN foi de R$ 2.035.333,77 no primeiro ano de incorporação, passando a R$ 9.072.511,67 no quinto ano. O impacto orçamentário incremental é reduzido quando considerados custos dos testes em cultura sólida obtidos da literatura. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: A cultura líquida para detecção de micobactérias e teste de sensibilidade em sistema automatizado são amplamente recomendados pela Organização Mundial da Saúde desde 2007, inclusive para países de baixa e média renda. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A principal vantagem do sistema automatizado de cultura líquida é a redução do tempo de detecção das micobactérias com boa taxa de recuperação, em relação ao meio de cultura sólido, além de permitir a realização do teste de sensibilidade a antibióticos para Mycobacterium tuberculosis. A incorporação do sistema automatizado de cultura líquida para diagnóstico e detecção de resistência antimicrobiana no SUS poderia aumentar a cobertura da realização dos testes em todo o país, de forma padronizada, constituindo uma estratégia importante para o diagnóstico oportuno e controle da tuberculose em âmbito nacional. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, a Conitec, em sua 87ª reunião ordinária, realizada no dia 03 de junho de 2020, deliberou que a matéria seja disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação no SUS da cultura líquida automatizada para detecção de micobactérias e teste de sensibilidade aos antimicrobianos utilizados no tratamento da tuberculose. Considerou-se que a tecnologia apresenta benefícios em relação à cultura em meio sólido para detecção de micobactérias e teste de sensibilidade, principalmente em relação à significativa redução do tempo para obtenção dos resultados. Como os testes automatizados precisam ser realizados em laboratórios com infraestrutura adequada e nível de biossegurança 3, avaliou-se que esses testes passariam a ser adquiridos de forma centralizada pelo Ministério da Saúde e fornecidos aos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACEN). A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 18/2020 foi realizada entre os dias 16/06/2020 a 06/07/2020. Foram recebidas 42 contribuições, sendo 15 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 27 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Todas as contribuições foram favoráveis à recomendação preliminar da Conitec e reforçaram as principais evidências apontadas no relatório. Em resumo, os relatos apontam para a superioridade do teste de cultura líquida automatizada para detecção de micobactérias e do teste de sensibilidade aos antimicrobianos em relação à cultura em meio sólido, principalmente em relação à significativa redução do tempo para obtenção dos resultados. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da Conitec presentes na 89ª reunião ordinária, no dia 05 de agosto de 2020, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação no Sistema Único de Saúde da cultura líquida automatizada para detecção de micobactérias e teste de sensibilidade aos antimicrobianos utilizados no tratamento da tuberculose, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde. Na reunião supracitada, foi discutido que os kits para realização da técnica serão adquiridos por compra centralizada pelo Ministério da Saúde, conforme acordado com a Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública (CGLAB), e destinados aos Laboratórios Centrais de Saúde (LACENs), que têm a infraestrutura e nível de biossegurança adequados para execução do teste no âmbito dos programas de controle epidemiológico de doenças causadas por micobactérias. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 540/2020. DECISÃO: Incorporar a cultura líquida automatizada para detecção de micobactérias e teste de sensibilidade aos antimicrobianos utilizados no tratamento da tuberculose, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme Portaria nº 33, publicada no Diário Oficial da União nº 164, seção 1, página 133, em 26 de agosto de 2020.

Insulina basal análoga versus insulina basal humana para el manejo de diabetes en pacientes con tuberculosis / Basal insulin analog versus basal human insulin for the diabetes management in tuberculosis patients

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública - MINSA. A. Cuadro clínico: La tuberculosis (TB) es infección causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. Cada año, 10 millones de personas tienen un nuevo diagnóstico de TB. A pesar de ser una enfermedad prevenible y curable, 1.5 millones de personas mueren de TB cada año, lo que la convierte en la principal causa de muerte infecciosa del mundo. La diabetes (DM) no sólo aumenta el riesgo de TB, sino que aumenta la probabilidad de fracaso al tratamiento de TB, con un aumento significativamente en la mortalidad y en el riesgo a desarrollar tuberculosis recurrente. Del mismo modo, la tuberculosis puede complicar el manejo de la diabetes y empeorar el control glucémico. Ambas condiciones tienen un impacto económico y de salud sustancial tanto en las personas como en sus familias. B. Tecnología sanitária: Las insulinas basales se dividen en insulinas humanas e insulina análogas humana La insulina NPH (protamina neutra de Hagedorn), también conocida como insulina isofana o insulina humana, es una molécula insoluble de acción intermedia. Es la insulina basal más usada, ayuda a incrementar la recaptación de glucosa en el hígado, tejido adiposo y músculos, también promoviendo la síntesis de glucógeno hepático y el metabolismo de ácidos grasos para la síntesis de lipoproteínas. Las insulinas análogas se diseñaron para tratar de imitar fisiológicamente la secreción oscilatoria de insulina de las células beta del páncreas. El mecanismo de acción es el mismo que el de la insulina humana, inhibir la producción hepática de glucosa, estimula la captación de glucosa en tejidos periféricos y adicionalmente inhibe la lipólisis y proteólisis. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca del uso de insulina basal humana versus insulina basal análoga para el manejo de diabetes en pacientes con tuberculosis. Además, compilaremos la evidencia y experiencia de su uso, así como otros documentos de políticas de cobertura. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE y EMBASE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología y endocrinología, así como agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS), guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones económicas de la región. RESULTADOS: No se encontraron estudios que evaluaran comparativamente tratamientos basados en insulina. Adicionalmente se incluyeron dos GPC. Ante la escasez de información acerca de nuestra pregunta de interés incluimos cuatro revisiones narrativas. No se encontraron ETS o evaluaciones económicas de la región. En el año 2018 The Union (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) y la GPC para prevención, tratamiento y diagnóstico de tuberculosis publicada por el Ministerio de Salud Pública de Ecuador en 2018 coinciden en recomendar terapias basadas en insulina para el control de la DM al diagnóstico, sin embargo, no mencionan alguna preferencia basada en el tipo de insulina. Se identificaron cuatro revisiones narrativas que tienen como objetivo guiar a la práctica clínica. Estos documentos (R. van Crevel 2018, Rusalmi 2010, Riza et al. 2014 y Niazi et al 2012) contemplan a la insulina como una opción de tratamiento sin realizar una clara comparación entre los diferentes tipos de insulinas. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto al uso de tratamientos basados en insulina, específicamente comparando insulina basal versus análoga, es escasa. Se seleccionaron dos GPC que, si bien recomendaban el uso de esquemas basados en insulina, no hacían una diferenciación de una tecnología por sobre la otra. No se identificaron evaluaciones de tecnología sanitaria ni evaluaciones económicas de la región.(AU)

Hemoglobina glicosilada para el diagnóstico de diabetes en pacientes con tuberculosis / Glycated hemoglobin for the diagnosis of diabetes in tuberculosis patients

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública ­ MINSA. A. Cuadro clínico En el último Informe Mundial de tuberculosis (TB) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estimó que la diabetes causó que alrededor de 400,000 personas enfermaran de TB a nivel mundial en 2018. La diabetes no sólo aumenta el riesgo de TB, sino que aumenta la probabilidad de fracaso al tratamiento de TB, con un aumento significativamente en la mortalidad y en el riesgo a desarrollar tuberculosis recurrente. Del mismo modo, la tuberculosis puede complicar el manejo de la diabetes y empeorar el control glucémico. Ambas condiciones tienen un impacto económico y de salud sustancial tanto en las personas como en sus familias. Entre las estrategias para el manejo de esta condición se encuentra la detección de DM en pacientes recién diagnosticados con TB. B. Tecnología sanitária: La hemoglobina glicosilada (HbA1c) se ha utilizado como diagnóstico de DM desde el año 2011, cuando fue reconocida por la OMS. Desde entonces, otras instituciones mundialmente reconocidas como la Asociación Americana de Diabetes consideran también a la HbA1c para el diagnóstico de DM. La prueba de HbA1c tiene ventajas prácticas muy importantes, particularmente porque no hay necesidad de ayunar. En general la HbA1c se realiza en un laboratorio a través de la obtención de una muestra de sangre, pero también se puede realizar en el punto de atención (POC) con instalaciones y espacios limitados. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, efectividad y seguridad con respecto a la cabina de desinfección de personas para uso en la comunidad. Además, compilaremos la evidencia y experiencia de su uso, así como otros documentos de políticas de cobertura. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE y EMBASE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología y endocrinología, así como agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS), guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones económicas de la región. RESULTADOS: Se seleccionaron tres estudios que evaluaron la precisión diagnóstica de HbA1c comparándola con glucosa en ayunas (GA) para el diagnóstico de DM en pacientes con TB. Además, se seleccionaron tres GPC. No se identificaron ETS, ECAs, RS ni evaluaciones económicas de la región. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto al uso de HbA1c para el diagnóstico de diabetes en pacientes con TB se basa en estudios de precisión diagnóstica. Dos estudios demuestran que la precisión diagnóstica de la HbA1c es mayor que la GA tomando como estándar de oro a la prueba de la tolerancia de la glucosa. Otro estudio, muestra que HbA1c POC es superior que la GA tomando como estándar de oro a la hemoglobina glicosilada en laboratorio. La norma técnica peruana del Ministerio de Salud recomienda a la GA como método de diagnóstico para DM en pacientes recién diagnosticados con TB, mientras que la GPC de la Unión Internacional de Lucha contra la tuberculosis y la Organización Mundial de la Salud recomiendan el uso de GA o HbA1c indistintamente, mencionando que esta última debe ser usada sólo si el establecimiento respectivo tiene la capacidad de implementarla. No hay estudios de evaluación de tecnología sanitaria ni evaluaciones económicas de la región.

Dolutegravir para o tratamento de pacientes coinfectados com HIV e tuberculose / Dolutegravir for the treatment of patients co-infected with HIV and tuberculosis

INTRODUÇÃO: o HIV é um retrovírus que infecta e se replica nos linfócitos e macrófagos humanos, resultando no enfraquecimento do sistema imunológico e por fim no aumento da susceptibilidade do doente a uma série de infecções oportunistas. Dentre os desafios para redução da mortalidade por HIV, a coinfecção HIV-TB se configura como uma importante condição clínica a ser tratada. A tuberculose é uma das principais causas de morbimortalidade entre pessoas vivendo com HIV (PVHIV), sendo que a chance de uma PVHIV ter tuberculose é de 16 a 27 vezes maior que uma pessoa sem HIV A coinfecção TB-HIV caracteriza o portador de HIV como sintomático e indica o início da Terapia Antirretroviral (TARV). O antirretroviral (ARV) dolutegravir (DTG) já está incorporado no Sistema Único de Saúde (SUS) para o tratamento preferencial inicial e resgate terapêutico nos casos de falha à TARV e apresenta taxas superiores de supressão viral e menor risco de descontinuação de uso devido a eventos adversos. No entanto, a versão vigente do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para manejo da infecção pelo HIV em adultos contraindica o uso de DTG concomitantemente a rifampicina; atualmente é utilizado o raltegravir. PERGUNTA: o uso de dolutegravir 50 mg, em combinação com outros medicamentos antirretrovirais, é eficaz, seguro e custo-efetivo no tratamento de pacientes adultos coinfectados com HIV e tuberculose, quando comparado a raltegravir 400 mg? TECNOLOGIA: dolutegravir sódico 50 mg (Tivicay®). EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: foram identificados dois estudos a respeito do uso concomitante de dolutegravir 50 mg e rifampicina. Dooley e colaboradores (2013) verificaram os efeitos farmacocinéticos de dolutegravir em voluntários adultos saudáveis. Um outro estudo, fase III, multicêntrico, não comparativo, randomizado, aberto, denominado INSPIRING, avaliou a eficácia e segurança do uso concomitante de rifampicina e dolutegravir 50 mg, duas vezes ao dia ou efavirenz 600 mg, uma vez ao dia, para o tratamento de adultos virgens de tratamento antirretroviral que possuíam coinfecção HIV-TB. Ao final do estudo, Dooley e colaboradores (2019) concluíram que dolutegravir 50 mg, duas vezes ao dia, é bem tolerado, com eficácia virológica e de recuperação da contagem de LT-CD4+ equivalente ao efavirenz em adultos coinfectados HIV-TB, no uso concomitante de rifampicina. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: considerando a inexistência de estudos de comparação direta entre dolutegravir 50 mg e raltegravir 400 mg, para o tratamento de pacientes coinfectados HIV-TB, realizou-se uma análise de custo-minimização. Esta análise econômica demonstrou que o tratamento com dolutegravir 50 mg, duas vezes ao dia, possibilitaria uma economia de R$ 3.520,79, por paciente coinfectado HIV-TB. Assim, esta opção terapêutica se mostrou mais custo-efetiva do que o tratamento com raltegravir 400 mg. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: a análise de impacto orçamentário demonstrou que a substituição de raltegravir 400 mg por dolutegravir 50 mg, no tratamento de pacientes coinfectados HIV-TB, geraria uma economia de R$ 10.562.370,00 no primeiro ano (2020), que se manteria nos quatro anos seguintes. Assim, ao final de cinco anos (2020-2024) a economia acumulada seria de R$ 52.811.850,00 com dolutegravir 50 mg, duas vezes ao dia. Além disso, a análise de sensibilidade mostrou que mesmo com a variação dos parâmetros a adoção de dolutegravir 50 mg continuaria gerando uma importante economia para o SUS. CONSIDERAÇÕES FINAIS: diante da evidencia disponível, do fato do dolutegravir já ser adotado internacionalmente para o tratamento da coinfecção HIV-TB e da estimativa de economia de recursos, a recomendação favorável da Conitec permitirá atualizar o PCDT do manejo da infecção pelo HIV em adultos para considerar o novo regime terapêutico antirretroviral de pacientes coinfectados com HIV e tuberculose de pacientes, no âmbito do SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: o Plenário da Conitec, em sua 80ª reunião ordinária, no dia 08 de agosto de 2019, recomendou favoravelmente a ampliação de uso no SUS do dolutegravir 50 mg para o tratamento de pacientes coinfectados com HIV e tuberculose. Considerou-se que o uso de dolutegravir 50 mg na coinfecção HIV-TB, em dose dobrada, consta em bula do medicamento, é recomendado pela OMS e as evidências apresentadas reforçam sua utilização nessa população. Além disso, foi demonstrada uma importante economia de recursos e que o uso de dolutegravir, ao invés de raltegravir, representaria benefício quanto à barreira genética. CONSULTA PÚBLICA: foram recebidas 12 contribuições, sendo duas técnico-científicas e 10 sobre experiência ou opinião. Todas estas foram totalmente ou parcialmente favoráveis à recomendação inicial da Conitec. Os assuntos mais citados foram: aumento da qualidade de vida, eficácia virológica, comodidade posológica, ausência de efeitos colaterais, menor custo, maior adesão ao tratamento e continuidade do tratamento inicial. Em geral, as contribuições concordaram com a ampliação de uso de dolutegravir e não acrescentaram novas evidências. Assim, o plenário da Conitec manteve a recomendação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: os membros da Conitec presentes na 82ª reunião ordinária do plenário, no dia 09 de outubro de 2019, deliberaram, por unanimidade, recomendar a ampliação de uso, no SUS, do dolutegravir para o tratamento de pacientes coinfectados com HIV e tuberculose. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 478/2019. DECISÃO: Ampliar o uso de dolutegravir para o tratamento de pacientes coinfectados com HIV e turbeculose, conforme estabelecido pelo Ministério da saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 53, publicada no Diário Oficial da União nº 215, seção 1, página 195, em 06 de novembro de 2019.

Evaluación de tecnologías sanitarias de equipamiento diagnostico in vitro de tuberculosis en un sistema de salud público / Health Technology Assessment of In Vitro Diagnostic Equipment for Tuberculosis in a Public Health System

La tuberculosis representa un desafío para la salud pública, entre otras causas, por las dificultades diagnósticas. La baciloscopía y el cultivo en medio sólido presentan obstáculos técnicos y demandan tiempo. OBJETIVOS: Realizar una evaluación completa de tecnología sanitaria sobre incorporación de nuevos equipamientos de diagnóstico in vitro para tuberculosis en el sistema de salud pública de Neuquén. MÉTODOS: Un equipo multidisciplinario e independiente analizó los recursos locales, efectuó una búsqueda sistemática con análisis de rendimiento diagnóstico, impacto económico, organizacional y en la equidad. RESULTADOS: Se identificaron como potenciales incorporaciones la microscopía de fluorescencia, los cultivos en medio líquido y la biología molecular. Los tres presentan evidencias de mayor sensibilidad y especificidad que la baciloscopía. La biología molecular acorta los tiempos de diagnóstico, requiere mínima capacitación del personal y presenta un costo muy superior a otras tecnologías. El cultivo en medio líquido acorta el tiempo al diagnóstico y es factible de ser incorporado. CONCLUSIONES: Se observaron tensiones entre escenarios, donde la maximización de la eficiencia incrementa inequidades en el acceso. La metodología de consenso facilita la toma de decisiones sobre incorporación de tecnologías. Se recomienda incorporar microscopía por fluorescencia en laboratorios de cabecera y un equipo de cultivo en medio líquido, centralizando las muestras.(AU)

INTRODUCTION: Tuberculosis represents a challenge for public health, among other causes, due to diagnostic difficulties. Bacilloscopy and culture in solid media present technical difficulties and take time. OBJECTIVES: To carry out a complete health technology assessment, evaluating the incorporation of new in vitro diagnostic equipment for tuberculosis in the public health system of Neuquén. METHODS: A multidisciplinary and independent team analyzed the local resources, carried out a systematic search with analysis of diagnostic performance, economic, organizational and equity impact. RESULTS: Fluorescence microscopy, cultures in liquid medium and molecular biology were identified as potential additions. All three show evidence of greater sensitivity and specificity than smear microscopy. Molecular biology shortens times with minimal staff training and it has a much higher cost than other technologies. The culture in liquid medium shortens the time to diagnosis and is feasible to be incorporated. CONCLUSIONS: Tensions were observed between scenarios where efficiency maximization increases inequalities in access. The consensus methodology facilitates decision-making on the incorporation of technologies. It is recommendable to incorporate fluorescence microscopy in reference laboratories and equipment for culture in liquid medium, centralizing samples.(AU)

Revisión de evidencia y análisis causal para la evaluación final de periodo estrategia nacional de salud 2011-2020: análisis crítico de tema: tuberculosis / Evidence review and causal analysis for the final evaluation of the national health strategy period: critical analysis of the topic: tuberculosis

ANTECEDENTES Y OBJETIVO El Programa Nacional de Control y Eliminación de la Tuberculosis tiene como objetivo reducir el riesgo de infección, morbilidad y mortalidad por TBC en Chile, hasta obtener su eliminación como problema de Salud Pública; dentro de los cumplimientos para lograrlo, el diagnóstico precoz e identificación de red de contactos a partir de caso índice son fundamentales. Este informe tiene como objetivo identificar intervenciones para las cuales ha sido estudiado su impacto, ya sea directa o indirectamente, sobre el diagnóstico precoz de TB. METODOLOGÍA Se formuló una estrategia de búsqueda para ser utilizada en las bases de datos MedLine y EMBASE. La búsqueda se realizó el 15 de julio de 2019. Se excluyeron todos los artículos que no fueran revisiones sistemáticas y que no evaluaran la efectividad de intervenciones, también intervenciones dirigidas al tratamiento o revisiones sistemáticas que evaluaran especificidad y sensibilidad de métodos diagnósticos. RESULTADOS Se utilizan 15 revisiones sistemáticas Factores relacionados al ACCESO para el diagnóstico precoz de tuberculosis -Acceso Territorial: el acceso territorial corresponde a la cercanía entre los métodos diagnósticos y la población objetivo, lo que en consecuencia disminuye las brechas por medio del acercamiento a la localización de recursos -Acceso a población de riesgo: Este factor es comprendido desde la disposición de servicios para la detección precoz de casos en población de riesgo. -Coordinación de recursos para el diagnóstico: Este factor se explica desde la posibilidad de acceder a medios que permitan detectar precozmente la tuberculosis. -Costo para el paciente: Corresponde a la entrega de apoyo económico con el fin de acceder al prestador de salud y los métodos diagnósticos Factores relacionados con la DISPONIBILIDAD para el diagnóstico precoz de TB. -Conocimiento del personal: Información que recopila una persona mediante la interacción con el ambiente. Incorpora un proceso de comprensión de las cosas siendo integradas en estructuras cognitivas Factores relacionados al AUTOCUIDADO para el diagnóstico precoz de tuberculosis: -Conocimiento y conciencia: Corresponde a la función reguladora de cada individuo de manera deliberada, influenciado por su familia y comunidad, con el objetivo de mantener su vida, estado de salud, desarrollo y bienestar.

Solicitud de incorporación de nuevo equipamiento para diagnóstico microbiológico de la tuberculosis / Application for the incorporation of new equipment for the microbiological diagnosis of tuberculosis

INTRODUCIÓN: La tuberculosis (en adelante TB) es una enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis, una bacteria transmitida principalmente por la inhalación de microgotas expelidas al toser, hablar y respirar. Según su localización anatómica puede clasificarse en TB pulmonar y extrapulmonar, también se divide según la co-infección con VIH y la resistencia a medicamentos. La TB es una de las principales causas de mortalidad en el mundo. En 2016, 10,4 millones de personas enfermaron de TB y 1,7 millones murieron por esta enfermedad (entre ellas 0,4 millones de personas con VIH). Más del 95% de las muertes ocurre en países de ingresos bajos y medianos. En Argentina se considera que la enfermedad tiene una carga moderada. En 2016 se notificaron 11560 casos con aumento de la tasa de notificación de 24,9 a 26,5 por 100000 habitantes. Esto determinó el aumento sostenido de la enfermedad, a lo que se sumó un incremento de casos de TB en grupos jóvenes. La provincia de Neuquén es una población de baja endemia con 50 casos incidentes anuales y con un 5 % de casos nuevos o recaídas. Casi no hay reportes de casos de multi-resistencia a drogas. El rango etario más afectado es el de 45 a 64 años, quienes podrían diseminar la enfermedad en caso de ser bacilíferos. EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS: A partir de un pedido de incorporación se analizaron dos tecnologías principales y se revisaron las recomendaciones y factibilidad de incorporar otras tecnologías en distintos niveles de complejidad para mejorar la detección precoz de Mycobacterium tuberculosis. Se trabajó en la priorización de tecnologías, en la distribución actual con enfoque de mapa sanitario y analizando la organización del sistema de salud y la red prestacional de laboratorio. Las principales tecnologías sanitarias solicitadas fueron: Cultivo en medio líquido, BACTEC MGIT de BECKTON DICKINSON: tecnología fluorescente basada en el consumo de oxígeno para la detección del crecimiento bacteriano del complejo M. tuberculosis. Xpert MTB/RIF de Cepheid: tecnología de amplificación de ácidos nucleicos para la detección del complejo M. tuberculosis y la resistencia a la rifampicina. METODOLOGÍA: Se conformó un equipo multidisciplinario e independiente que luego de diversas reuniones definió preguntas de investigación que abarcó el informe. BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Se realizó una búsqueda no sistemática de bibliografía científica priorizando la inclusión de revisiones sistemáticas y meta-análisis, evaluaciones de tecnologías sanitarias e informes de seguridad, guías OMS y otras Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia. CONSENSO: Se mantuvieron reuniones y rondas de preguntas por mail para lograr consenso sobre los aspectos donde variaban las opiniones. CONCLUSIONES: 1. Se recomienda mejorar la calidad del sistema de información clínica, de laboratorio y epidemiológica. En el 2019 se planifica la mejora del sistema informático junto com proyectos de capacitaciones a personal de salud de toda la provincia para impulsar la notificación de todos los casos. 2. Se recomienda implementar microscopía de fluorescencia en los laboratorios de los hospitales cabeceras de zona según factibilidad. 3. Realizar capacitaciones al personal de salud de las diversas zonas para estimular el pedido de baciloscopías, el adecuado seguimiento de contactos y de tratamientos. 4. A pesar de que la tecnología Gene Xpert muestre numerosas ventajas con respecto al BACTEC MGIT, se trata de un método muy costoso; Teniendo en cuenta que nuestra provincia no es una zona endémica ni presenta resistencia a fármacos se recomienda a favor de la implementación del cultivo en medio líquido automatizado, BACTEC MGIT de BECKTON DICKINSON.

Isoniazida utilizada para tratamento da tuberculose (TB): comprimidos de 300mg / Isoniazid used to treat tuberculosis (TB): 300mg tablets

APRESENTAÇÃO: Algumas propostas de incorporação tecnológica no SUS são avaliadas pela CONITEC de forma simplificada, não sendo submetidas à consulta pública e/ou audiência pública. São propostas de relevante interesse público que tratam de ampliação de uso de tecnologias, nova apresentação de medicamentos ou incorporação de medicamentos com tradicionalidade de uso. Todas essas demandas envolvem tecnologias de baixo custo e baixo impacto orçamentário para o SUS e estão relacionadas à elaboração ou revisão de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (PCDT). CONTEXTUALIZAÇÃO A tuberculose (TB) é uma doença causada pelo Mycobacterium tuberculosis e, atualmente, permanece entre as doenças infecciosas que mais acometem a humanidade. Apesar de todo avanço tecnológico a TB ainda se configura como um grave problema de saúde pública de relevância mundial. Estima-se que um quarto da população mundial esteja infectada por essa bactéria. Apesar de não estarem doentes, há risco de esses pacientes desenvolverem TB ativa ao longo da vida, principalmente nos dois primeiros anos após a infecção primária agravada no caso de imunossupressão. A ativação ocorre em 5-10% dos casos. Compreendendo a avaliação de contatos como uma atividade importante para a vigilância da TB com a detecção precoce de casos de TB ativa e a identificação da infecção latente pelo M. tuberculosis, nome internacionalmente conhecido como infecção latente da TB (ILTB) sendo, inclusive o tratamento da ILTB recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como medida prioritária para o alcance da meta de erradicação da TB até 2035. Conforme preconiza o Guia de Vigilância em Saúde (2017), o esquema atual indicado e disponibilizado para tratamento da ILTB é de 5 a 10 mg/kg/dia (dose máxima de 300mg/dia) em 270 doses que deverão ser tomadas de 9 a 12 meses. Atualmente, a rede pública de saúde recebe Isoniazida na apresentação de 100mg, comprimido, em blister com 20 comprimidos. Contudo, a partir de 2018 espera-se disponibilizar para a rede de saúde a Isoniazida na apresentação de 300mg, comprimido, em blister com 10 comprimidos, a qual deverá ser incorporada pelos serviços. Espera-se que com esta nova apresentação, melhore a adesão ao tratamento, visto que diariamente, dependendo do peso, o paciente poderá diminuir a ingestão de comprimidos, passando de três comprimidos de Isoniazida 100mg para um comprimido de Isoniazida 300mg. CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS: O medicamento isoniazida é utilizado mundialmente para o tratamento da Infecção Latente da Tuberculose (ILTB) e reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento por TB, dependendo da adesão e da duração do tratamento. Conforme preconiza o Guia de Vigilância em Saúde (2017), o esquema indicado para o tratamento da ILTB no Brasil é de 5 a 10 mg/kg/dia de isoniazida, até a dose máxima diária de 300 mg/dia, com duração do tratamento de 9 meses. Ressalta-se que a isoniazida pode ser utilizada também para compor alguns esquemas especiais de tratamento da TB, quando ocorrer efeitos adversos graves ou em casos de TB drogarresistente. A apresentação de isoniazida 300mg apresenta a vantagem de redução do número de comprimidos necessários para o tratamento, uma vez que a dose indicada não será alterada, apenas a posologia, ou seja, será necessários apenas 1 comprimido de isoniazida 300mg ao invés de 3 comprimidos de isoniazida 100mg ao dia. Essa redução no número diário de comprimidos contribui para a maior adesão ao tratamento e favorece o sucesso da prevenção da infecção por TB sensível e drogarresistente, além de otimizar as atividades de Assistência Farmacêutica em todos os níveis federativos com a distribuição/dispensação/controle de um volume menor de medicamento. Com base nas informações relatadas, o Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos ­ DAF/SCTIE/MS solicita à CONITEC a avaliação da inclusão da apresentação de isoniazida 300mg, para uso no tratamento da TB sensível, em consonância ao atual protocolo de uso do medicamento, conforme Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (2011) e Guia de Vigilância em Saúde (2017). RECOMENDAÇÃO FINAL: Aos 14 (quatorze) dias do mês de junho de 2018, reuniu-se a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ CONITEC, regulamentada pelo Decreto nº 7.646 de 21 de dezembro de 2011, e os membros presentes deliberaram por recomendar a incorporação da isoniazida 300 mg para sensível infecção latente por Mycobacterium tuberculosis. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 352/2018. DECISÃO: PORTARIA Nº 32, DE 28 DE AGOSTO DE 2018 - Torna pública a decisão de incorporar a isoniazida 300 mg para a infecção latente por Mycobacterium tuberculosis , no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Rifampicina + Isoniazida utilizada para tratamento da tuberculose (TB): comprimidos de 300mg + 150mg / Rifampicin + Isoniazid used to treat tuberculosis (TB): 300mg + 150mg tablets

INTRODUÇÃO: A tuberculose é causada pelo Mycobacterium tuberculosis e é um grave problema de saúde pública. Em 2015, no Brasil, a incidência desta doença foi estimada em 34,2 por 100.000 habitantes. Para a fase de ataque no tratamento da TB sensível é utilizado a dose fixa combinada (DFC) de rifampicina 150mg + isoniazida 75 mg + pirazinamida 400mg + etambutol 275mg e na fase de manutenção, atualmente, é utilizado a DFC de rifampicina 150mg + isoniazida 75mg. Para ambos os medicamentos, um paciente com mais de 50kg deve ingerir quatro comprimidos diariamente. A nova apresentação de rifampicina 300mg + isoniazida 150mg, permitirá a redução do número de comprimidos na fase de manutenção do tratamento, na qual, espera-se melhorar a adesão ao tratamento, devido a diminuição do número de comprimidos. TECNOLOGIA: Rifampicina 300 mg + isoniazida 150 mg. CONSIDERAÇÕES: As apresentações atualmente disponibilizadas não possuem registro no país. Além disso, o paciente precisa utilizar quatro comprimidos. Com a nova apresentação proposta, registrada pela Anvisa, o paciente utilizará apenas dois comprimidos. Tal fato contribui para a adesão do paciente ao tratamento. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC em 14/06/2018 deliberaram por recomendar a incorporação no SUS de rifampicina 300 mg + isoniazida 150 mg para o tratamento da tuberculose sensível. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 351/2018. DECISÃO: Incorporado segundo Portaria SCTIE/MS nº 30, de 28 de agosto de 2018.

Test de liberación de interferón gamma para el diagnóstico de tuberculosis / Interferon-gamma release assay for the diagnosis of tuberculosis

CONTEXTO CLÍNICO: La tuberculosis (TBC) constituye una importante causa de morbilidad y mortalidad en el mundo. Un tercio de la población mundial se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis pero no padece la enfermedad, es decir, son casos de tuberculosis latente (TBCL). Los futuros casos de tuberculosis activa (TBCA) se desarrollarán mayormente a partir de los individuos con TBCL. En la Argentina, la incidencia de TBCL es 27 casos cada 100.000 habitantes por año mientras que la de la TBCA es 11.000 casos nuevos por año, la cual aumentó en los últimos decenios con la epidemia de HIV-SIDA. La TBC es la co-infección más común y la principal causa de muerte en individuos con HIV-SIDA. La detección de los casos de TBCL es una estrategia importante para reducir la incidencia de TBCA. La prueba de tuberculina (o reacción de Mantoux) es un método diagnóstico de TBC, que consiste en la inoculación intradérmica de un derivado proteínico purificado (PPD). Presenta resultados falsos negativos en pacientes desnutridos, con TBC severa, e inmunodeficiencias como en la enfermedad por HIV. A su vez, puede presentar resultados falsos positivos en ámbitos en los cuales exista una alta prevalencia de micobacterias no tuberculosas y en poblaciones que han recibido la vacuna BCG en los últimos diez años. Otra desventaja es la variabilidad de la medición de la reacción inter-observador. También puede producirse un fenómeno conocido como efecto booster mediante el cual la reacción es más intensa en el caso de que el individuo esté infectado y la inoculación de la tuberculina se repita en varias ocasiones. TECNOLOGÍA: Los IGRA se basan en el principio por el cual los linfocitos T de un individuo que ha adquirido la infección por Mycobacterium tuberculosis, responderá mediante la secreción de interferón gamma ante el estímulo de los antígenos específicos in-vitro. Como ventajas se pueden destacar la ausencia del efecto booster, la posibilidad de contar con el resultado en 24 horas sin la necesidad de una segunda visita y el hecho de no estar sujeto a errores de interpretación. Sin embargo, una desventaja es que la muestra debe procesarse en un lapso menor a ocho horas. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de los tests IGRA para el diagnóstico de TBCL y TBCA. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: QFT-G[all] OR QuantiFERON-TB Gold [all] OR T-SPOT*[all]. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron seis RS, una evaluación de tecnología sanitaria (ETS), seis guías de práctica clínica (GPC) y dos políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Abundante evidencia de alta calidad muestra que para el diagnóstico de tuberculosis (TBC) latente, los test de liberación de interferón gamma (IGRA), especialmente QuantiFERON-TB-Gold (QFT-G) y QuantiFERON-Gold-In-Tube (QFT-G-IT), tienen una muy elevada especificidad, superior a la de la prueba de tuberculina. En cuanto a la sensibilidad, QFT-G y QFT-G-IT demostraron una sensibilidad similar a la de la prueba de tuberculina. En el caso de la prueba T-SPOT ésta es mayor. Para el diagnóstico de TBC activa, ni los IGRA ni el test de tuberculina tienen una alta precisión para la predicción del desarrollo de la misma. Las guías de práctica clínica (GPC) y las evaluaciones de tecnología sanitaria relevadas de países desarrollados contemplan el uso de IGRA para el diagnóstico de TBC latente en reemplazo de la prueba de tuberculina, o bien luego de que ésta diera un resultado positivo de manera de confirmar la infección. Algunas GPC de países latinoamericanos consideran que el uso de IGRA puede presentar ciertas ventajas con respecto a la prueba de tuberculina, basándose en la mayor especificidad de la prueba al no ser afectados por la vacuna BCG. Existe cierta discrepancia en cuanto al rendimiento en inmunocomprometidos.

Proposta de incorporação do xpert mtb/rif como teste para diagnóstico de tuberculose e para indicação de resistência à rifampicina / Proposal to incorporate xpert mtb / rif as a test for the diagnosis of tuberculosis and for indication of resistance to rifampicin

A tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa causada por uma bactéria denominada Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK) que afeta principalmente os pulmões, mas também pode ocorrer em outros órgãos do corpo, como ossos, rins, meninges e outros. A transmissão é direta, de pessoa a pessoa. O doente expele, ao falar, espirrar ou tossir, pequenas gotas de saliva que contêm o agente infeccioso que podem ser aspiradas por outro indivíduo contaminando-o. A detecção precoce de casos de TB, sobretudo dos bacilíferos, e a instituição rápida de terapia efetiva são consideradas como ações fundamentais para o controle da TB. O tratamento reduz rapidamente o número de organismos infecciosos transmitidos pelo paciente, e assim previne a transmissão a indivíduos susceptíveis e a ocorrência de casos secundários. Em outras palavras, reduz o número de pacientes com TB na comunidade através da cura dos casos prevalentes. A quimioterapia adequada também reduz a mortalidade por TB e diminui a prevalência de doença resistente às drogas. Diagnóstico Laboratorial de Tuberculose: a) Baciloscopia: Para o diagnóstico laboratorial da TB, a baciloscopia ou Pesquisa de BAAR (bacilo álcool-ácido resistente, uma característica do bacilo de Koch que permite sua identificação nesse exame) é o método mais utilizado por ser rápido e de baixo custo; b) Cultura: A cultura é mais sensível que a baciloscopia, promovendo um incremento no diagnóstico de cerca de 20%. A partir da cultura é possível fazer os testes de identificação da bactéria isolada e os testes de sensibilidade às drogas antituberculose. A cultura pela metodologia tradicional, em meio sólido, manual, pode levar até sessenta dias para liberação de um resultado. Os métodos automatizados em meio líquido podem ter resultados em até 14 dias, mas tem um custo muito alto. Técnicas de Biologia Molecular: Nos últimos anos as técnicas de biologia molecular vêm tendo um desenvolvimento constante e rápido. Apesar de seu inegável valor, essas técnicas são complexas e trabalhosas, o tempo de execução varia de algumas horas a 2 ou 3 dias, exigem profissionais de nível superior especializados, com experiência em biologia molecular, além de uma infraestrutura diferenciada, com separação de salas e procedimentos para evitar contaminação por causa da grande sensibilidade dessas técnicas, cuidado que se não for observado pode comprometer os resultados. São muito dispendiosas, exigindo equipamentos e insumos caros e específicos pra cada fase de execução da técnica. Descrição da Tecnologia Genexpert Xpert MTB/Rif: O teste Xpert MTB/Rif realizado no sistema GeneXpert é um teste molecular rápido para a detecção de MTB e resistência à rifampicina, com tecnologia avançada e para uso na rede primária de saúde (point of care), nas unidades que disponham de um laboratório que realize baciloscopias. O sistema GeneXpert é formado por um instrumento GeneXpert, um computador simples e cartuchos descartáveis. Benefícios da Nova Tecnologia: O diagnóstico oportuno com confirmação bacteriológica dos casos de TB é um indicador de qualidade do programa de controle da TB. Clinicamente, a confirmação diagnóstica é fundamental para evitar tratamentos indevidos com consequente adiamento de diagnósticos corretos, o que pode ter impacto direto na vida dos indivíduos e obviamente evitar a exposição desnecessária aos efeitos colaterais das 4 drogas utilizadas no tratamento da TB. A melhoria do diagnóstico é, portanto, peça chave para que o Brasil melhore e incremente a detecção de casos novos de TB, reduza o tempo para início do tratamento, identifique precocemente os pacientes com MDR e, por conseguinte, possa reduzir a transmissão e a morbimortalidade da doença e avance na redução das taxas de incidência. Considerações Finais: Levando-se em consideração as vantagens do sistema GeneXpert apresentadas nos estudos científicos e o endosso da OMS, o perfil da epidemia no Brasil, bem como as dificuldades estruturais do sistema laboratorial para realização de exames mais complexos (cultura e testes de sensibilidade), o Ministério da Saúde vem demonstrando grande interesse em implantar a tecnologia GeneXpert no país, acompanhando uma tendência global e recomendações da OMS. Recomendação da CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 11ª reunião ordinária do plenário do dia 07/12/2012, por unanimidade, recomendaram o XPERT MTB/RIF como teste para diagnóstico de tuberculose e para indicação de resistência à rifampicina. Portaria Nº 48, de 10 de setembro de 2013 - Tna pública a decisão de incorporar o Teste Xpert MTB/RIF para diagnóstico de casos novos de tuberculose e detecção de resistência à rifampicina no Sistema Único de Saúde - SUS.