Nivolumabe para tratamento de adultos com carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço recidivado ou metastático após quimioterapia à base de platina (isto é segunda linha de tratamento da doença recidivado ou metastática) / Nivolumab for the treatment of adults with relapsed or metastatic head and neck squamous cell carcinoma after platinum-based chemotherapy (second-line treatment of relapsed or metastatic disease)

INTRODUÇÃO: Os CECP desenvolvem-se a partir do epitélio da mucosa na cavidade oral, faringe e laringe e são as neoplasias malignas mais comuns que surgem na cabeça e pescoço. Aproximadamente 40% dos cânceres de cabeça e pescoço ocorrem na região de cavidade oral; 15% na faringe; 25% na laringe; e o restante em glândulas salivares e tireoide. Estudos clínicos em pacientes com CECP recidivado ou metastático indicam que os medicamentos mais ativos são o metotrexato, cisplatina, fluorouracila, bleomicina, paclitaxel e docetaxel. No entanto, esses medicamentos produziram taxas de resposta da ordem de 20%-30%, com curta duração (3-5 meses) e raramente respostas completas. Portanto, pacientes com CECP recidivado ou metastático após quimioterapia à base de platina têm opções limitadas de tratamento. Desta forma, a disponibilidade de opções terapêuticas com diferentes mecanismos de ação e diferentes perfis de toxicidade é necessária para pacientes com CECP. Nivolumabe é um anticorpo monoclonal de imunoglobulina humana G4 (IgG4) (HuMAb), que se liga ao receptor de morte programada-1 (PD-1) e bloqueia sua interação com PD-L1 e PD-L2. A expressão de PD-1 é identificada em aproximadamente 85% dos casos de CECP.

Implante biodegradável de dexametasona para o tratamento do edema macular diabético em maiores de 18 anos, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde / Biodegradable dexamethasone implant for the treatment of diabetic macular edema in people over 18 years of age, according to the Clinical Protocol of the Ministry of Health

INTRODUÇÃO: A retinopatia diabética, a principal causa de cegueira em pessoas em idade laboral, é uma manifestação do diabetes na forma de lesão de órgãos-alvo. Clinicamente, as primeiras lesões são anormalidades vasculares como microaneurismas, hemorragias e exsudatos. O aumento da vasopermeabilidade resulta em espessamento da retina e/ou depósitos lipídicos. Quando esses eventos ocorrem na mácula, instala-se o edema macular diabético (EMD), levando ao risco de perda visual central. Dois mecanismos fundamentais estão envolvidos no EMD: angiogênese e inflamação. A angiogênese é secundária ao aumento da expressão de VEGF, principal molécula envolvida na perda da ruptura da barreira hemato-retiniana, que por sua vez causa a exsudação e espessamento macular. A inflamação pode ser causa ou consequência da angiogênese, atualmente considerada fator interdependente. Citocinas encontram-se elevadas em pacientes com retinopatia diabética e EMD, tendo correlação positiva com a severidade da doença ocular. O PCDT atual de retinopatia diabética, publicado pelo Ministério da Saúde, inclui os antiVEGFs ranibizumabe e aflibercepte para pacientes sem tratamento medicamentoso prévio, associado ou não à fotocoagulação a laser, para o EMD, mas não contempla a corticoterapia para o bloqueio da produção dos mediadores inflamatórios e barreira vascular endotelial. Por este motivo ainda existem necessidades não atendidas no cenário de tratamento das retinopatias diabéticas, especialmente relacionadas ao EMD. De acordo com a literatura, pacientes vitrectomizados, pacientes com eventos tromboembólicos recentes ou que não apresentaram resposta satisfatória ao tratamento com os antiangiogênicos, por exemplo, se encontram desassistidos pelo PCDT, além das dificuldades relacionadas ao regime de aplicações dos anti-VEGFs (injeções frequentes com deslocamentos aos serviços em saúde), complicando o atendimento no SUS. Ainda, relacionado às complicações da retinopatia diabética e qualidade de vida dos pacientes, a falta de tratamento ou tratamento subotimo pode levar à cegueira, além de outras complicações. BREVE HISTÓRICO: Em 2020 a tecnologia foi submetida e teve recomendação desfavorável devido as incertezas frente à ineficácia terapêutica, ausência de evidências robustas e falta de informação sobre delimitação e escopo para uso no SUS. PERGUNTA: O uso do implante intravítreo de dexametasona é seguro e efetivo no tratamento tratamento de adultos com edema macular diabético , como opção terapêutica no SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: As evidências de eficácia e segurança do implante intravítreo de dexametasona são baseadas no estudo pivotal do implante intravítreo de dexametasona e em três estudos de comparação direta com os antiVEGFs, já incorporados ao SUS. O estudo pivotal que comparou o implante de dexametasona ao placebo, utilizando adicionalmente ou não a fotocoagulação a laser, demonstrou melhora da acuidade visual maior ou igual a 15 letras da linha de base do estudo, em ambos os braços de tratamento (DEXi 0,7 e 0,35 mg) em relação ao grupo placebo tratado apenas com fotocoagulação a laser. A melhora significativa no BCVA (do inglês, Best Corrected Visual Acuity) ocorreu independentemente do status do cristalino na linha de base do estudo. Os resultados do primeiro estudo de comparação direta são de não-inferioridade da dexametasona em relação ao ranibizumabe e redução do número de injeções realizadas, com perfil de segurança aceitável. O segundo estudo demonstrou equivalência da dexametasona ao tratamento com aflibercepte, uma vez que a diferença em BCVA não foi clinicamente significativa. O terceiro ECR de comparação direta incluído aponta para a segurança e eficácia em melhorar a BCVA e diminuir a espessura da mácula central, em pacientes com EMD, por ambos os implantes intravítreos (dexametasona vs ranibizumabe). A avaliação da qualidade metodológica dos ECRs foi realizada e os riscos de vieses foram descritos sendo de baixo risco, em sua maioria. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O presente dossiê demonstrou que Ozurdex se configura como uma tecnologia poupadora de recursos para o sistema de saúde, através de apresentação de uma análise de custo-minimização abrangente, que incluiu custos de medicação, custos de administração e custos relativos a potenciais eventos adversos. Através de uma análise de cenários que variou os principais parâmetros tais como horizonte temporal (1 ou 3 anos), e custo de aquisição dos comparadores (anti-VEGFs), valor de APAC (forma de financiamento dos antiangiogênicos) ou custo do frasco-ampola proposto pelos fabricantes em suas solicitações de incorporação, foi possível demonstrar que o tratamento com Ozurdex pode proporcionar economia de recursos que varia de R$ 1.533,21 até R$ 15.651,77 por paciente, em comparação aos anti-VEGFs. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Na análise de impacto orçamentário, foram avaliados sete cenários com combinações de diferentes valores para os comparadores (APAC e custo frasco-ampola), estimativas populacionais (epidemiológica ou demanda aferida) e dois possíveis comportamentos de market shares. A economia projetada foi de pelo menos R$ 8 milhões, avaliando o cenário mais conservador. Nos demais cenários as economias projetadas foram de R$ 16 e R$ 39 milhões, e entre R$ 148 e R$ 716 milhões em estimativa de usuários consideravelmente maior. Os montantes apresentados podem contribuir para a otimização dos recursos no manejo dos pacientes com RD. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram detectadas 3 tecnologias para compor o esquema terapêutico do edema macular diabético em adultos. São 3 anticorpos monoclonais inibidores do crescimento do endotélio vascular (VEGF): brolucizumabe, faricimabe e tarcocimabe tedromer, sendo que o segundo apresenta também ação anti-angiopoietina 2 (Ang-2). O brolucizumabe e faricimabe estão registrados na FDA e EMA desde 2022. O tarcocimabe está em fase 3 e pode apresentar resultados dos ensaios a partir de 2023. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Adicionalmente às evidências clínicas de qualidade, a avaliação de custo-minimização possui e a análise de impacto orçamentário possuem incertezas em relação à definição de custos e cenários de comparação, mas que sugerem dominância do Implante biodegradável de dexametasona para tratamento do edema macular diabético sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta a Chamada Pública nº 09/2022 de 13 a 26 de fevereiro 2022 e duas pessoas se inscreveram, ambas representantes de associações de pacientes. A definição dos representantes titular e suplente foi determinada por decisão consensual entre o grupo de inscritos. A representante leu três relatos de pacientes que possuem edema macular diabético e recorrem ao DEXi. Os três pacientes iniciaram o tratamento com um antiangiogênico e, após o uso do DEXi, apresentaram melhora dos sintomas e o alcance de maior qualidade de vida. Nenhum deles manifestou eventos adversos após o uso do implante. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: Os membros do plenário, presentes na 118ª Reunião ordinária da Conitec, no dia 03 de maio de 2023, deliberaram por unanimidade encaminhar para a consulta pública com recomendação favorável a incorporação do implante biodegradável de dexametasona para o tratamento do edema macular diabético (EMD) em maiores de 18 anos no SUS. CONSULTA PÚBLICA: Realizada no período de 03 de julho a 24 de julho do presente ano, teve 62 contribuições de caráter técnico-científico e 146 respostas tidas como de experiência ou opinião. As contribuições recebidas na consulta pública sobre o relatório que avalia a proposta de incorporação do Implante biodegradável de dexametasona para o tratamento do edema macular diabético (EMD) em maiores de 18 anos no SUS foram majoritariamente favoráveis a recomendação preliminar da Conitec, de incorporação. Não foram adicionadas na consulta pública, referências que alterassem a análise da evidência apresentada no relatório, apenas atualização pelo demandante. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros do plenário, presentes na 121ª Reunião ordinária da Conitec, no dia 02 de agosto de 2023, deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação do implante biodegradável de dexametasona para o tratamento do edema macular diabético (EMD) em maiores de 18 anos conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, sob registro de deliberação 840/2023. Para tal recomendação, levou-se em consideração, entre outros fatores, que há economia de recursos em todos os cenários analisados e que os estudos demostraram que o benefício clínico do implante de dexametasona é maximizado para algumas populações, que atualmente encontram-se desassistidas ou subtratadas devido à ausência de uma opção de corticoterapia no âmbito do SUS. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o implante biodegradável de dexametasona para o tratamento do edema macular diabético em maiores de 18 anos, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União nº 193, seção 1, página 143, em 9 de outubro de 2023.

Eficacia y seguridad de treprostinil o selexipag adicionado a sildenafilo más bosentán, en pacientes adultos con hipertensión arterial pulmonar, clase funcional OMS III, con fracaso a sildenafilo más bosentán / Efficacy and safety of treprostinil or selexipag added to sildenafil plus bosentan, in adult patients with pulmonary arterial hypertension, WHO functional class III, with failure to sildenafil plus bosentan

ANTECEDENTES> En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021 y ampliada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 97-IETSI-ESSALUD2022, se ha elaborado el presente dictamen, el que expone la evaluación de la eficacia y seguridad de treprostinil o selexipag en adición a sildenafil más bosentán, comparado con el esquema sildenafil más bosentán, en pacientes adultos con hipertensión arterial pulmonar, clase funcional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) III, con fracaso a la administración conjunta de sildenafil más bosentán. Así, Oscar Nelson Aguirre Zurita, médico cardiólogo del Servicio de Cardiología del Instituto Nacional Cardiovascular - INCOR envió al IETSI la solicitud de autorización de uso del producto farmacéutico treprostinil no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud siguiendo la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016. ASPECTOS GENERALES: Los aspectos generales de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) se han descrito previamente en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N.° 012- DETS-IETSI-2021 (IETSI-EsSalud 2021). Brevemente, la HAP es una enfermedad compleja y progresiva caracterizada por un aumento de la presión en la arteria pulmonar. Los pacientes comúnmente experimentan dificultad para respirar, hinchazón de tobillos y piernas, mareos o desmayos. En promedio, los pacientes viven entre cinco y siete años después del diagnóstico. La enfermedad afecta más comúnmente a personas entre 20 y 40 años de edad, y es más común en mujeres que en hombres. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un sistema de clasificación de HAP basado en el nivel de función y los síntomas. Los pacientes pueden tener Clase Funcional (CF) I a IV, con números crecientes que reflejan una mayor gravedad (CADTH 2015a). La HAP es rara, con una incidencia estimada de hasta 7.6 casos por millón de adultos y una prevalencia de hasta 26-100 por millón de adultos. La morbilidad y la mortalidad siguen siendo significativas y el diagnóstico y tratamiento tempranos son esenciales (Hirani et al. 2020). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática utilizando las bases de datos PubMed, Cochrane Library, y LILACS. Además, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), incluyendo el Scottish Medicines Consortium (SMC), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia (IETS), la Comissáo Nacional de Incorporagáo de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), entre otros. Asimismo, se revisó la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en hipertensión pulmonar, tales como: American College of Chest Physicians (CHEST), European Society of Cardiology (ESC) y la European Respiratory Society (ERS). Se realizaron búsquedas manuales complementarias en las listas de referencias de los textos completos evaluados. RESULTADOS: La búsqueda de literatura permitió identificar siete publicaciones: dos GPC realizadas por CHEST (Klinger et al. 2019) y ESC-ERS (Humbert et al. 2022); dos ETS elaboradas por HAS (HAS 2011) y CADTH (CADTH 2006); dos ECA (Simonneau et al. 2002; McLaughlin et al. 2003); y un estudio observacional (Barst et al. 2006). CONCLUSIÓN: Por todo lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de treprostinil o selexipag adicionado a sildenafilo más bosentán, en pacientes adultos con hipertensión arterial pulmonar, clase funcional OMS III, con fracaso a sildenafilo más bosentán.

Dapagliflozina para pacientes com diabete melito tipo 2 (DM2) com necessidade de segunda intensificação de tratamento e alto risco para desenvolver doença cardiovascular (DCV) ou com DCV já estabelecida e idade entre 40-64 anos / Dapagliflozin for patients with type 2 diabetes mellitus (DM2) in need of a second intensification of treatment and high risk to develop cardiovascular disease (CVD) or with CVD already established and aged between 40-64 years

INTRODUÇÃO: O diabete melito (DM) corresponde a um grupo de doenças metabólicas caracterizado por hiperglicemia decorrente de deficiência na produção ou na ação de insulina, resistência à insulina ou ambos, sendo o DM tipo 2 (DM2), o mais frequente. Pessoas com diabete apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV), oculares, renais e neurológicas, resultando em aumento do uso de recursos e perfil de morbimortalidade desfavorável. Em 2021, a International Diabetes Federation estimou que 15,7 milhões de brasileiros tivessem diagnóstico de DM2. O controle bem sucedido do DM2 envolve uma série de desafios, incluindo o uso concomitante de medicamentos que afetam o processo de homeostase da glicose e a resposta à terapia antidiabética, além de potencialmente aumentar o risco de eventos adversos relacionados ao uso desses medicamentos. O PCDT do DM2 preconiza que o tratamento medicamentoso se inicie com metformina. Caso o controle glicêmico não seja atingido com a dose máxima tolerada, deve-se intensificar o tratamento com a introdução de uma sulfonilureia. Para pacientes com idade maior ou igual a 65 anos, com DCV estabelecida e que não atingiram controle glicêmico com terapia dupla, o PCDT recomenda intensificar o tratamento com dapagliflozina. Entretanto, para pacientes com DM2 e fatores de risco cardiovasculares ou DCV estabelecida, não há outra opção de tratamento medicamentoso oral, de modo que o PCDT recomenda a introdução de insulina. TECNOLOGIA: Dapagliflozina (Forxiga®). PERGUNTA DE PESQUISA: Dapagliflozina é eficaz e segura no tratamento de pacientes com diabete melito tipo 2 que não apresentam controle adequado da glicemia apesar do uso de metformina + sulfonilureia quando comparado às opções orais atualmente disponíveis no SUS e placebo? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Para a seleção da evidência clínica, foi conduzida uma revisão sistemática nas bases Medline via PubMed e Embase para identificar ensaios clínicos randomizados (ECR), estudos observacionais e revisões sistemáticas que avaliassem dapagliflozina para o tratamento de DM2 em indivíduos com DCV estabelecida ou fatores de risco cardiovasculares. Um total de sete estudos atenderam aos critérios de elegibilidade, sendo seis ECR que compararam dapagliflozina + cuidado padrão vs. placebo + cuidado padrão e uma coorte retrospectiva que comparou a intensificação com dapagliflozina vs. outros antidiabéticos. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): : O demandante apresentou uma análise de custo efetividade comparando a adição de dapagliflozina ao esquema atual otimizado de tratamento à não adição do medicamento por meio de modelo de microssimulação. O modelo teve horizonte temporal de 40 anos, com ciclos de seis meses. Foram considerados custos de aquisição de medicamento, de acompanhamento, de tratamento, complicações e eventos adversos. Como desfechos clínicos, foram consideradas alterações de hemoglobina glicada, pressão arterial, redução de peso e alteração da função renal, bem como a ocorrência de eventos cardiovasculares e eventos adversos. Neste modelo, a razão de custo-efetividade incremental (RCEI) foi de R$ 4.674,15/ ano de vida ajustado por qualidade (QALY) ganho a uma taxa de desconto de 3,5% e de R$ 17.818,38/QALY ganho a uma taxa de desconto de 5%. Na análise de sensibilidade, a dapagliflozina teve probabilidade de ser custo-efetiva em 93,3% e 78,10% das simulações com taxas de desconto de, respectivamente, 3,5% e 5%. Já na análise de sensibilidade determinística, os principais parâmetros que influenciaram no modelo foram idade (taxa de desconto de 3,5%), taxa de desconto e custo de eventos (taxa de desconto de 3,5% e 5%). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): A população elegível da AIO apresentada pelo demandante foi estimada com base na demanda epidemiológica (em média 342.085 usuários/ano). Além dos custos de aquisição do tratamento, foram incluídos custos de complicações do DM2 e de eventos adversos relacionados ao tratamento. Considerando a taxa de difusão do caso base (40% a 90%), o impacto orçamentário incremental em cinco anos da incorporação de dapagliflozina (adicional ao tratamento padrão) foi de R$ 462.160.721,79. No cenário alternativo, e que se considerou uma taxa de difusão lenta, de 20% a 70%, o impacto incremental em cinco anos foi de cerca de 334,4 milhões de reais. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência disponível é proveniente de seis ECR e um estudo observacional e sugere que dapagliflozina combinada a tratamento padrão seja superior ao tratamento padrão isolado para melhoras em fatores de risco cardiovasculares, promovendo redução significativa de hemoglobina glicada (qualidade moderada), redução de peso corporal (qualidade moderada) e redução de pressão arterial sistólica (qualidade alta), além de resultar em redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular (qualidade alta em ECR e moderada em estudo observacional). Não foram observadas diferenças entre os grupos no que diz respeito a redução de eventos cardiovasculares maiores ou mortalidade por todas as causas (qualidade moderada). Quanto aos desfechos de segurança, não foram observadas diferenças entre os grupos quanto à frequência de hipoglicemia (qualidade baixa), hipoglicemia grave (qualidade alta em ECR e moderada em estudo observacional) ou infecção do trato urinário (qualidade baixa). Entretanto, maior proporção de pacientes que utilizaram dapagliflozina apresentaram infecção genital (qualidade baixa) e descontinuaram tratamento por eventos adversos (qualidade moderada). Por sua vez, no grupo placebo a frequência de eventos adversos graves foi superior em relação ao grupo dapagliflozina (qualidade moderada). Na análise econômica, observou-se que dapagliflozina comparada ao placebo resultaria em RCEI de R$ 4.674,15/ QALY ganho, e o impacto orçamentário incremental em cinco anos seria de 334,4 milhões. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Durante a deliberação foram discutidos aspectos referentes ao comparador utilizado, em que foi questionada possível resultados quando comparado comparação com insulina, embora não haja estudos avaliando essa comparação para a população de interesse; eficácia da dapagliflozina para além do controle glicêmico; e a escolha do desfecho de saúde utilizado na análise de custo-efetividade. Após votação, por maioria simples, o Plenário decidiu encaminhar a matéria para consulta pública com recomendação preliminar favorável a incorporação da dapagliflozina para o tratamento de DM2 em pacientes com necessidade de segunda intensificação de tratamento e alto risco para desenvolver DCV ou com DCV já estabelecida e idade entre 40-64 anos. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública de no 088 ficou disponível no período de 06/12/2022 a 26/12/2022. Foram recebidas 570 contribuições, sendo 361 pelo formulário para contribuições técnico-científicas. Foram feitos comentários a respeito da eficácia/ efetividade da dapagliflozina para a população para o qual o uso está sendo solicitados. De modo geral, comentou-se que os benefícios reportados nos estudos são observados também na prática clínica. Outro ponto bastante comentado foi a respeito da potencial economia de recursos com a redução de internações e do tratamento de complicações do DM2 decorrentes de um controle inadequado da doença. Diferentes contribuições também comentaram o alto custo do medicamento, tornando o tratamento inviável para pacientes de baixa renda. Diferentes sociedades médicas e associações de coletivos de pacientes se posicionaram a favor da ampliação de uso. Não foram enviadas evidências adicionais que pudessem ser incorporadas ao relatório, mas o demandante apresentou esclarecimentos aos questionamentos feitos durante a apreciação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, os membros presentes do Comitê de Medicamentos na 116a Reunião Ordinária, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da dapagliflozina para o tratamento de DM2 em pacientes com necessidade de segunda intensificação de tratamento e alto risco cardiovascular ou com DCV já estabelecida e idade entre 40-64 anos, conforme Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 799/2022. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a dapagliflozina para o tratamento de diabete melito tipo 2 (DM2) em pacientes com necessidade de segunda intensificação de tratamento e alto risco para desenvolver doença cardiovascular (DCV) ou com DCV já estabelecida e idade entre 40-64 anos, publicada no Diário Oficial da União nº 09, seção 1, página 65, em 5 de abril de 2023.

Peptídeos Natriuréticos tipo B (BNP e NT-ProBNP) para pacientes de 18 a 44 anos com insuficiência cardíaca / Type B Natriuretic Peptides (BNP and NT-ProBNP) for patients 18 to 44 years old with heart failure

INTRODUÇÃO: A dosagem dos níveis séricos de peptídeos natriuréticos cerebrais (BNP e o Nterminal do pró-hormônio do peptídeo natriurético do tipo B - NT-proBNP) é frequentemente utilizada em pacientes elegíveis para estabelecer o diagnóstico e a gravidade da insuficiência cardíaca. Na Diretriz do Ministério da Saúde preconiza-se a dosagem de peptídeos natriuréticos tipo B (BNP ou NT-proBNP) em duas situações: 1. Diagnóstico de IC de forma complementar à ecocardiografia nos casos com risco baixo a moderado e suspeita da doença; 2. Critério para a utilização de sacubitril/valsartana. O procedimento de dosagem de peptídeos natriuréticos tipo B (NBP e NT-proBNP) foi incorporado ao Sistema Único de Saúde em 2020 por meio da Portaria (retificação) n°296 de 03/04/2020 da Secretaria de Atenção Especializada à Saúde (SAES). Neste momento estabeleceu-se como idade mínima para acesso ao procedimento a de 45 anos. Entretanto, em 2021, por meio da Portaria n° 78 de 27/01/21 da SAES incorporou-se o medicamento sacubitril/valsartana para o tratamento de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida em pacientes classificados, segundo a New York Heart Association (NYHA), na classe II, com idade inferior a 75 anos e com elevação dos peptídeos cerebrais natriuréticos. Segundo a Portaria n° 78 de 2021, estabeleceu-se um limite inferior de idade de 18 anos para ter acesso ao medicamento. Dessa forma, faz-se necessário expandir a faixa etária elegível para ter acesso ao procedimento de dosagem de peptídeos natriuréticos para incluir o segmento de 18 a 44 anos. EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: A Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde (SCTIE) tornou pública, por meio da publicação da Portaria nº 40, de 8 de agosto de 2019, a decisão de incorporar o sacubitril/valsartana para o tratamento de insuficiência cardíaca crônica em pacientes com classe funcional NYHA II e BNP > 150 (ou NTProBNP > 600), com fração de ejeção reduzida (FEVE < ou = 35%), idade menor ou igual a 75 anos e refratários ao melhor tratamento disponível, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS. Dessa forma, a recomendação da Comissão acatada pela SCTIE já previa a utilização da dosagem de peptídeos natriuréticos do tipo B em adultos diagnosticados com insuficiência cardíaca e com indicação inicial de tratamento com sacubitril/valsartana. Entende-se, portanto, que seja dispensável uma nova análise de evidências clínicas sobre a utilização da dosagem desses peptídeos na faixa etária de 18 a 44 anos. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Elaborou-se uma análise de impacto orçamentário na perspectiva do Sistema Único de Saúde no horizonte temporal de cinco anos a partir da série histórica da produção ambulatorial do procedimento de dosagem de peptídeos natriuréticos tipo B no SUS. Por meio de regressão linear estimou-se a provável produção do exame para o período de 2023 a 2024 para indivíduos na faixa etária acima de 45 anos. Em seguida, por proporcionalidade, utilizando como balizador a incidência da doença nas diferentes faixas etárias (maiores que 45 anos e entre 18 e 44 anos) derivou-se o número de exames esperados para a população mais jovem. O impacto orçamentário incremental estimado para a ampliação do procedimento de dosagem de peptídeo a natriuréticos para a faixa etária de 18 a 44 anos variou entre R$ 96.876 e R$ R$ 97.864, para os anos de 2023 e 2027, respectivamente, somando no período de cinco anos aproximadamente R$ 500.000,00. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Após buscas nas bases ClinicalTrials e Cortelis foram encontradas cinco tecnologias já com registro na Anvisa que são compatíveis com a realização da dosagem de peptídeos natriuréticos tipo B. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Este relatório sofreu uma ampla modificação em relação à versão incialmente submetida para a Conitec. Isso ocorreu porque a primeira versão fora elaborada em momento anterior à possibilidade de acessar os dados consolidados sobre a produção ambulatorial dos procedimentos de dosagem dos peptídeos natriuréticos e também sobre a utilização de sacubitril/valsartana. No momento em que esses dados consolidados foram avaliados, como explicou-se no relatório, identificou-se que uma análise de impacto orçamentário baseada em demanda epidemiológica causaria uma grande distorção em relação à real projeção de exames que seriam realizados entre 2023 e 2027. Essa percepção se formou pela análise dos dados referentes ao número de serviços no SUS que vem ofertando o serviço de dosagem dos peptídeos natriuréticos no período de 2020 a 2022, ainda reduzido e em ampliação. Isso significa que o serviço vem se estruturando para que possam ofertar esse serviço e seria de fato o fator determinante do número de procedimentos realizados no SUS. Desta forma, optouse por refazer a análise com dados de demanda aferida. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Durante a 115ª reunião ordinária da Conitec em 1º de dezembro de 2022 o plenário emitiu por unanimidade recomendação favorável à ampliação de uso do procedimento de dosagem de peptídeos natriuréticos tipo B (BNP e NT-ProBNP) para a fixa etária de 18 a 44 anos. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Pelo exposto, os membros do Comitê de Produtos e Procedimentos presentes na 116ª Reunião Ordinária, realizada no dia 15 de março de 2023, deliberaram, por unanimidade, recomendar a ampliação de uso da dosagem de peptídeos natriuréticos tipo B (BNP e NT-ProBNP) para o diagnóstico da insuficiência cardíaca em pacientes de 18 a 44 anos no SUS, conforme as Diretrizes Brasileiras para Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 802/2023. DECISÃO: Ampliar o uso do procedimento de dosagem de peptídeos natriuréticos tipo B (BNP e NT-ProBNP) para a fixa etária de 18 a 44 anos, conforme as Diretrizes Brasileiras para Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, publicada no Diário Oficial da União nº 89, seção 1, página 222, em 11 de maio de 2023.

Eficacia y seguridad de naltrexona/bupropión en pacientes adultos con obesidad que persisten sin pérdida de peso luego de terapia nutricional y actividad física a seis meses / Efficacy and safety of naltrexone/bupropion in adult patients with obesity who persist without weight loss after nutritional therapy and physical activity at six months

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de naltrexona/bupropión en pacientes adultos con obesidad que persisten sin pérdida de peso luego de terapia nutricional y actividad física a seis meses. ASPECTOS GENERALES: Los aspectos generales sobre las características de la obesidad se detallan en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 005-DETS-IETSI-2023. Brevemente, la obesidad es una enfermedad crónica multifactorial que aumenta el riesgo de complicaciones a largo plazo y genera un deterioro de la calidad de vida y disminuye la esperanza de vida (Blüher, 2019). En el Perú, la prevalencia de obesidad incrementó de 17.8 % en 2015 a 24.6 % en 2020, donde las mujeres tienen una mayor proporción de obesidad en comparación con los hombres (28.1 % vs. 20.7 %) (INEI, 2020). En EsSalud, los pac entes con obesidad (índice de masa corporal [IMC] k 30 kg/m2) son tratados mediante la combinación de cambios en el comportamiento, cambios en la dieta y aumento de la actividad física para alcanzar una pérdida de peso de al menos 5 % en 6 meses. La adición de la farmacoterapia a las intervenciones de estilos de vida es una estrategia propuesta para cuando existe el antecedente de fracaso de la pérdida de peso o cuando se mantiene un IMC k 27 kg/m2con una o más comorbilidades o un IMC >30 kg/m2con o sin efectos metabólicos asociados (Apovian et al., 2015). Actualmente, EsSalud no dispone de medicamentos para el manejo de la obesidad. Por ello, especialistas de EsSalud sugieren que la combinación naltrexona/bupropión sería de utilidad para la pérdida de peso, el control metabólico y la calidad de vida de los pacientes con obesidad que no han perdido peso luego de seis meses de terapia nutricional y actividad física. METODOLOGÍA: La búsqueda sistemática se realizó en las bases de datos bibliográficas PubMed, The Cochrane Library, Web of Science y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud). Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de la información generada en las páginas web de grupos o instituciones que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como: el National Institute for Health and Care Exc:ellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), la Haute Authorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in HealthCare (IQWiG), el Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y en la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y en las principales instituciones o sociedades especializadas en endocrinología: la American Association of Clinical Endocrinology, la Obesity Society, la Endocrine Society, y la European Association for the Study of Obesity. Además, se llevó a cabo una búsqueda manual en el motor de búsqueda Google utilizando los términos: "Obesity guidelines"; revisando en las diez primeras páginas de resultados, a fin de poder identificar otras publicaciones de relevancia que pudiesen haber sido omitidas por la estrategia de búsqueda o que no hayan sido publicadas en las bases de datos bibliográficas consideradas. Finalmente, se realizó una búsqueda manual en ClinicalTrials.gov para identificar ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliojáfica realizada hasta abril de 2022, se incluyeron: tres GPC (NICE, 2014; ES, 2015; y MSPS 2016), tres ETS (NICE, 2017; MSA, 2018; y CADTH, 2020), una RS (Khera et al., 2016), cinco ECA de fase III (Greenway et al., 2010; Apoviarl et al., 2013; Wadden et al., 2011; Hollander et al., 2013; Nissen et al., 2016). Por otro lado, se excluyeron seis GPC: dos (SIGN, 2010; y AHAJACC/TOS, 2013) por haberse publicado antes de haberse autorizado por primera vez el uso de naltrexona/bupropión para el tratamiento de pacientes con sobrepeso u obesidad; y cuatro (MSA, 2014; AACE, 2016; OC/CABPS, 2020; y VA/DoD, 2020) porque no brindan recomendaciones para la población objetivo del presente dictamen. Además, se excluyeron seis RS (Qingyang et al., 2022; Singh et al., 2020; Khera et al., 2018, Onakpoya et al., 2020, Sposilo et al., 2017 y Kane et al., 2019). Dado que, las siete RS encontradas incluyen los mismos ECA pivotales, se incluyó la de mayor calidad metodológica (Khera et al., :2016), según la herramienta AMSTAR. Finalmente, se excluyó un estudio (Kolotkin et al., 2015) que evaluó la calidad de vida mediante un análisis combinado de datos a nivel de paciente (pooled analysis of patient level data) de cuatro ECA de fase III. Este estudio se excluyó porque el análisis combinado no tomó en cuenta las diferencias en los diseños de estudio de los cuatro ECA. Por ello, los resultados de calidad de vida fueron analizados en cada estudio, individualmente. CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de naltrexona/bupropión en pacientes adultos con obesidad que persisten sin pérdida de peso luego de terapia nutricional y actividad física a seis meses, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. Se recomienda a los especialistas que, en caso de identificar nueva evidencia que responda a la población de la PICO de interés, envíen sus propuestas para ser evaluadas en el marco de la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016.

Eficacia y seguridad de fentermina/topiramato en pacientes adultos con obesidad que persisten sin pérdida de peso luego de terapia nutricional y actividad física a seis meses / Efficacy and safety of phentermine/topiramate in adult patients with obesity who persist without weight loss after nutritional therapy and physical activity at six months

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de fentermina/topiramato en pacientes adultos con obesidad que persisten sin pérdida de peso luego de terapia nutricional y actividad física a seis meses. ASPECTOS GENERALES: La obesidad es definida como una acumulación excesiva de grasa que puede perjudicar la salud de niños y adultos y se diagnóstica operacionalmente con un índice de massa corporal (IMC) igual o superior a 30 (MacMahon et al. 2009). La obesidad es una enfermedad crónica que aumenta el riesgo de complicaciones a largo plazo, genera un deterioro de la calidad de vida y disminuye la esperanza de vida (Blüher 2019). La prevalencia de este trastorno ha aumentado en los últimos 40 años con variaciones entre países (de 3.8 % en Japón a 38.2 % en Estados Unidos) (MP et al. 2018). En el Perú, la prevalencia de obesidad ha aumentado de 8.5 % en 1975 a 18.5 % en 2013, y a 24.6 % en 2020 (INEI 2020). La obesidad mórbida se presenta con mayor frecuencia en las mujeres (1.3 %) que en los varones (0.4 %) (Pajuelo Ramírez et al. 2019). La obesidad es considerada como un factor de riesgo para desarrollar enfermedades metabólicas, cardiovasculares, musculoesqueléticas, Alzheimer, depresión y algunos tipos de cáncer (Blüher 2019). Estas condiciones han generado que las muertes globales y los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) debido a la obesidad se dupliquen entre 1990 y 2017 en hombres (de 1.0 a 2.3 millones de muertes, y de 31.9 a 77.0 millones de AVAD) y mujeres (de 1.2 a 2.4 millones de muertes, y de 33.1 a 70.7 millones de AVAD) (Dai et al. 2020). En este sentido, reducir la carga de enfermedad y disminuir la prevalencia de la obesidad son prioridades sanitarias para la Organización Mundial de la Salud (WHO 2016). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática, amplia y exhaustiva, en las bases de datos bibliográficas PubMed, The Cochrane Library y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud). Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de la información generada en las páginas web de grupos o instituciones que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales corno: el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), la Haute Authorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in HealthCare (IQWiG), el Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y en la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y en las principales instituciones o sociedades especializadas en endocrinología: la American Association of Clinical Endocrinology, la Obesity Society, la Endocrine Society, y la European Association for the Study of Obesity. Además, se llevó a cabo una búsqueda manual en el motor de búsqueda Google utilizando los términos: "Obesity guidelines"; revisando en las diez primeras páginas de resultados, a fin de poder identificar otras publicaciones de relevancia que pudiesen haber sido omitidas por la estrategia de búsqueda o que no hayan sido publicadas en las bases de datos bibliográficas consideradas. Finalmente, se realizó una búsqueda manual en ClinicalTrials.gov para identificar ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en curso o que o hayan sido publicados aún. Se elaboraron estrategias de búsqueda en bases de datos bibliográficas y sitios web para obtener la evidencia científica que permita responder a la pregunta PICO. Las estrategias de búsqueda incluyeron términos relacionados con la intervención, población de interés y tipo de estudio. Se emplearon términos MeS1-11, así como, términos de lenguaje libre, junto con operadores booleanos para cada una de las bases de datos elegidas para la búsqueda. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica realizada hasta el 19 de septiembre del 2022, se identificaron: cuatro GPC (AHA/ACC/TOS, 2013; NICE, 2014; ES, 2015; MSPS, 2016) que emiten recomendaciones para el tratamiento de pacientes con obesidad y no han respondido a la terapia de cambios de estilos de vida. También se incluyó una RS (Khera et al., 2016) y tres ECA fase III (Allison et al., 2012; Gadde et al., 2011; Garvey et al., 2012). Por otro lado, se excluyeron seis GPC: una (SIGN, 2010) porque fue publicada antes de la primera autorización de comercialización de fentermina/topiramato; y cuatro (MSA 2014; AACE, 2016; OC/CAE3PS, 2020; VA/DoD, 2020) porque no brindan recomendaciones específicas para la población objetivo del presente dictamen. Además, se excluyeron tres RS (Xiang-Guo et al., 2021; Singh et al., 2020; Shi et al., 2022) porque incluyeron los mismos ECA pivotales que la RS incluida en el dictamen (Khera et al., 2016), pero tuvieron menor calidad metodológica según la herramienta AMSTAR. Finalmente, se excluyó un estudio (Kolotkin et al., 2015) que evaluó la calidad de vida mediante un análisis combinado de datos a nivel de paciente (pooled analysis of patient levet data) de cuatro ECA de fase III. Este estudio se excluyó porque el análisis combinado no tomó en cuenta las diferencias en los diseños de estudio de los cuatro ECA. Por ello, los resultados de calidad de vida fueron analizados en cada estudio, individualmente. CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de fentermina/topiramato en pacientes adultos con obesidad que persisten sin pérdida de peso luego de terapia nutricional y actividad física a seis meses, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. Se recomienda a los especialistas que, en caso de identificar nueva evidencia que responda a la población de la PICO de interés, envíen sus propuestas para ser evaluadas en el marco de la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016.

Evaluación de los programas de intervención temprana en psicosis dirigidos a adolescentes y adultos jóvenes / Evaluation of early intervention programs in psychosis aimed at adolescents and young adults

ANTECEDENTES/INTRODUCCIÓN Los trastornos psicóticos son un conjunto de trastornos mentales caracterizados por la alteración significativa del pensamiento y la percepción del paciente y, en consecuencia, de su conducta y estado de ánimo. Por ello, suponen una ingente carga sanitaria, social, económica y de sufrimiento humano. En una proporción prominente de pacientes, el debut del trastorno se sitúa antes de los 35 años de edad. Los primeros programas de intervención temprana en psicosis (ITP) se desarrollaron en la década de 1990 y tienen como objetivo la detección e intervención precoz en las primeras fases de los trastornos psicóticos, para impedir o limitar el potencial deterioro funcional del paciente y mejorar su pronóstico. Sin embargo, su nivel de implementación es desigual tanto a nivel mundial, como a nivel europeo y español. El objetivo de este informe de evaluación de tecnologías sanitarias ha sido la evaluación de los programas de ITP dirigidos a adolescentes y adultos jóvenes (entre 14 y 35 años), con un estado mental de alto riesgo (EMAR), un primer episodio psicótico (PEP) o en la fase de recuperación tras un PEP. El comparador ha sido la atención habitual a los trastornos psicóticos, clásicamente más dirigida a reducir la discapacidad y prevenir las recaídas del trastorno. El primer objetivo ha sido la evaluación de la efectividad clínica de los programas de ITP. El segundo y tercer objetivo han evaluado los aspectos económicos, sociales y organizativos de la intervención. El cuarto objetivo se ha propuesto definir indicadores para la evaluación de la implementación de los programas de ITP dentro del Sistema Nacional de Salud (SNS). METODOLOGÍA Para los tres primeros objetivos se ha realizado una revisión sistemática de la literatura de acuerdo con la metodología de la colaboración Cochrane y siguiendo las directrices de la declaración PRISMA. La población definida han sido pacientes de entre 14 y 35 años, con EMAR, un PEP o en fase de recuperación tras un PEP. La intervención evaluada ha sido un programa de ITP que incluyera la detección, diagnóstico y tratamiento de pacientes de la población referida. El comparador evaluado ha consistido en cualquier procedimiento de atención habitual al trastorno psicótico, sin dedicación específica al mismo, o que incluyera la derivación a un programa de ITP. Se han considerado desenlaces de efectividad clínica ­incluye eficacia y seguridad­, aspectos económicos, sociales y organizativos. La búsqueda bibliográfica se hizo en marzo de 2021, se actualizó en mayo de 2022 y ha incluido la consulta de las bases de datos PubMed, Cochrane Library, Scopus, PsycInfo, Epistemonikos y Web of Science. Se ha analizado la calidad de la evidencia mediante la herramienta AMSTAR-2 y las Fichas de Lectura Crítica de Osteba, y el riesgo de sesgo de los estudios mediante los instrumentos RoB 2.0 y ROBINS-I (Cochrane), según el diseño del estudio a valorar. Para el cuarto objetivo, se ha realizado un proceso de identificación de indicadores mediante una revisión no sistemática de la literatura. Profesionales de programas de ITP españoles han seleccionado los indicadores identificados y, a continuación, se han priorizado los indicadores seleccionados mediante el diseño de una fórmula de priorización específica. RESULTADOS La búsqueda bibliográfica diseñada para los tres primeros objetivos ha aportado un total de 3056 referencias. Se han incluido 28 publicaciones correspondientes a 18 estudios. Tres estudios solo han aportado resultados de efectividad clínica, y otros tres, solo de impacto económico. Los doce estudios restantes han comunicado datos de, como mínimo, dos objetivos del presente informe. Se ha incluido una revisión sistemática y metaanálisis de confianza alta, seis estudios con diseño de ensayo clínico aleatorizado (ECA) y riesgo de sesgo alto, ocho estudios observacionales con riesgo de sesgo moderado o grave, y tres estudios de evaluación económica de calidad media o alta. En condiciones ideales, los programas de ITP se han mostrado más eficaces que la atención convencional en la reducción de la sintomatología psicótica y promoviendo la remisión sintomática, el cumplimiento del tratamiento y la satisfacción de pacientes y familiares. No se ha demostrado mayor eficacia de la intervención en la mejora de la funcionalidad global, la calidad de vida y la recuperación de los pacientes, ni en la reducción de recaídas, de la duración de la psicosis sin tratar, las tentativas autolíticas, los suicidios consumados y los ingresos hospitalarios. En condiciones de práctica clínica habitual, los programas de ITP se han mostrado más efectivos en la reducción de la sintomatología psicótica, las tentativas autolíticas, los suicidios consumados y los ingresos hospitalarios, y promoviendo la recuperación de los pacientes. No se ha objetivado una mayor efectividad clínica de la intervención en la reducción de la duración de la psicosis sin tratar y los síntomas depresivos, ni en la mejora de la funcionalidad global y la calidad de vida. La intervención se ha mostrado coste-efectiva y ha minimizado los costes del tratamiento. Los programas de ITP no han mostrado un impacto significativo a nivel social, pero se han mostrado eficaces aumentando la vinculación de los pacientes al tratamiento. La limitación más relevante ha sido la ausencia de publicaciones científicas de programas de ITP españoles. Tras la identificación y selección, se recopilaron un total de 49 indicadores de estructura, proceso y resultado, correspondientes a las cuatro dimensiones evaluadas por el presente informe. Se diseñó una fórmula de priorización con los siguientes componentes: evidencia publicada, utilización del indicador en algún programa de ITP español, puntuación de los profesionales de ITP y priorización otorgada por las expertas clínicas. Finalmente, se han priorizado y definido un total de 22 indicadores. CONCLUSIONES En conclusión, los programas de ITP se han mostrado más eficaces y/o efectivos que la atención convencional en la reducción de la sintomatología psicótica, las tentativas autolíticas, los suicidios consumados y los ingresos hospitalarios, además de promover la remisión sintomática, la recuperación, el cumplimiento del tratamiento prescrito y la satisfacción de pacientes y familiares. La intervención ha sido coste-efectiva y ha aumentado la vinculación de los pacientes al tratamiento. No se ha determinado ningún impacto social de la intervención evaluada. Además, se han priorizado y definido 22 indicadores para la evaluación de la implementación de un programa de ITP en el SNS. Como líneas de investigación futura, se propone la realización de un estudio ECA a nivel nacional y el establecimiento de un grupo de trabajo para el diseño de un programa de ITP integrado en el SNS.

BACKGROUND/INTRODUCTION Psychotic disorders are a group of mental health disorders characterized by significant changes in thinking and perception and, as a consequence, in behaviour and state of mind. As a result, they represent an enormous health, social and economic burden, and cause great human suffering. In a significant proportion of patients, the onset of the disorder is before the age of 35. The first early intervention (EI) programmes for psychosis were developed in the 1990s, with the aim of detecting and intervening in the early stages of psychotic disorders to prevent or limit the patient's potential functional deterioration and improve prognosis. However, their implementation is uneven throughout the world, and at European and Spanish levels. The objective of this health technology assessment (HTA) report was to evaluate EI services for adolescents and young adults (aged 14 to 35 years) with an at-risk mental state (ARMS), a first episode psychosis (FEP), or in recovery after a FEP. The comparator was usual care for psychotic disorders, which is classically more focused on reducing disability and preventing relapse. The first objective was to assess the clinical effectiveness of EI services. The second and third objectives assessed the economic, social, and organisational aspects of the EI services. The fourth objective was to define indicators to evaluate the implementation of EI services within the Spanish National Health System (SNS). METHODOLOGY For the first three objectives, a systematic review of the literature was carried out following the methodology of the Cochrane Collaboration and the guidelines of the PRISMA statement. The selected population included patients aged between 14 and 35 years, with ARMS, a FEP, or in recovery from a FEP. The evaluated intervention was an EI service that included the detection, diagnosis, and treatment of patients from the referred population. The evaluated comparator was any routine care procedure for psychotic disorders without a specific designation or including referral to an EI service. Clinical effectiveness outcomes -including efficacy and safetyas well as economic, social, and organisational aspects were assessed. The bibliographic search was conducted in March 2021 and updated in May 2022. The following databases were searched: PubMed, Cochrane Library, Scopus, PsycInfo, Epistemonikos, and Web of Science. The quality of the evidence was analysed using the AMSTAR-2 tool and the Osteba Critical Reading Sheets, and the risk of bias of the studies was analysed using the RoB 2.0 and ROBINS-I (Cochrane) tools, according to the study design. For the fourth objective, a non-systematic review of the literature was designed to identify indicators. Professionals from Spanish EI services selected the identified indicators, which were then prioritised by designing a specific prioritisation formula. RESULTS The bibliographic search designed for the first three objectives yielded a total of 3,056 references. Twenty-eight publications corresponding to 18 studies were included. Three studies only provided results on clinical effectiveness, while another three only provided results on economic impact. The remaining 12 studies provided data for at least two outcomes in this report. This HTA report includes one high-confidence systematic review and meta-analysis, six randomized clinical trial (RCT) studies with a high risk of bias, eight observational studies with a moderate or high risk of bias, and three economic evaluation studies of moderate to high quality. Under optimal conditions, EI services are more effective than conventional care in reducing psychotic symptoms and promoting symptomatic remission, adherence to treatment, and patient and family satisfaction. However, EI services did not improve patients' global functionality, quality of life, and recovery, nor did they reduce relapses, suicide attempts, successful suicides, hospital admissions, or the duration of untreated psychosis. Under normal clinical practice conditions, EI services are more effective in reducing psychotic symptoms, suicide attempts or successful suicides, hospital admissions, and promoting patient recovery. EI services did not reduce the duration of untreated psychosis and depressive symptoms, nor did they improve patient's global functionality and quality of life. The intervention is cost-effective and has minimised treatment costs. The EI services did not show a significant impact at the social level, but are effective in reducing patient disengagement from treatment. The most relevant limitation was the lack of scientific publications from Spanish EI services. After the identification and selection, 49 structural, process, and outcome indicators were compiled, corresponding to the four dimensions evaluated in this report. A prioritisation formula was developed with the following components: published evidence, use of the indicator in a Spanish EI service, evaluation by EI service professionals, and prioritisation by clinical experts. This HTA report presents 22 prioritised indicators. CONCLUSIONS In conclusion, EI services are more efficient and/or effective than conventional care in reducing psychotic symptoms, suicide attempts, successful suicides, and hospital admissions, as well as promoting symptomatic remission, recovery, adherence to the prescribed treatment, and patient and family satisfaction. The intervention was cost-effective and reduced patient dropout. EI services had no social impact. In addition, this HTA report presents 22 indicators to evaluate the implementation of an EI service in the Spanish SNS. As future research directions, this HTA report suggests the development of a RCT study in Spain, together with the creation of a working group aimed to design an EI service integrated into the Spanish Health System.

Evaluación de la relación volumen-resultado en la atención especializada del cáncer pediátrico / Evaluating the volume-outcome relationship in specialized care for pediatric cancer

INTRODUCCIÓN El cáncer se define como una patología clínica caracterizada por la generación de un tumor maligno que posee tanto la capacidad de invadir tejidos circundantes, como de diseminarse a distancia en forma de metástasis. A efectos de este informe, se ha definido como cáncer pediátrico cualquier cáncer diagnosticado en un paciente de 0 a 19 años de edad. En España, el año 2021 se diagnosticaron 1.116 tumores pediátricos, siendo las neoplasias de tejido linfoide y hematopoyético las más frecuentes. La supervivencia del cáncer pediátrico en España a tres y cinco años es del 83 % y del 80 %, respectivamente. En el Sistema Nacional de Salud (SNS) de España, 255 centros tratan casos de oncología pediátrica y siete de ellos tienen acreditación de centro de referencia (CSUR). El tratamiento del cáncer pediátrico suele desarrollarse en el contexto de protocolos terapéuticos internacionales y en forma de ensayos clínicos en fase III o IV, y engloba la cirugía oncológica, la radioterapia y la quimioterapia pediátricas. La revisión panorámica de la literatura científica ha identificado 15 factores pronósticos asociados a los resultados en salud en cáncer pediátrico. Se han determinado cuatro factores pronósticos clínicos (edad, sexo, di

INTRODUCTION Cancer is defined as a clinical pathology characterized by the generation of a malignant tumour that possesses both the ability to invade surrounding tissues and to spread to distant sites in the form of metastasis. For the purposes of this report, paediatric cancer has been defined as any cancer diagnosed in a patient aged 0-19 years. In Spain, 1,116 paediatric tumours were diagnosed in 2021, with lymphoid and haematopoietic tissue neoplasms being the most frequent. The three- and five-year survival rates for paediatric cancer in Spain are 83% and 80%, respectively. In the Spanish National Health System (SNS), 255 centres treat paediatric oncology cases and seven of them are accredited as reference centres (CSUR). Paediatric cancer treatment is usually developed in the context of international therapeutic protocols and in the form of phase III or IV clinical trials, and encompasses paediatric cancer surgery, radiotherapy, and chemotherapy. The overview review of the scientific literature has identified 15 prognostic factors associated with health outcomes in paediatric cancer. Four clinical prognostic factors (age, sex, Down syndrome diagno

Tocilizumabe para o tratamento de pacientes adultos com Covid-19 hospitalizados / Tocilizumab for the treatment of hospitalized adult COVID-19 patients

INTRODUÇÃO: O tocilizumabe, um anticorpo monoclonal humanizado recombinante IgG1 dirigido contra o receptor da interleucina-6 (IL-6, citocina pró-inflamatória), pode representar uma estratégia para a redução da duração ou gravidade da infecção causada por SARS-CoV-2 em pacientes hospitalizados devido as suas propriedades imunossupressoras e potencial de controle sobre a disfunção imunitária e a inflamação. PERGUNTA DE PESQUISA: O uso de tocilizumabe é eficaz e seguro no tratamento de pacientes adultos com COVID-19 hospitalizados, quando comparado as opções terapêuticas recomendadas no Brasil? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Para seleção das evidências clínicas foi conduzida uma revisão sistemática da literatura em busca de ensaios clínicos randomizados (ECR) e revisões sistemáticas com meta-análises (RSMA) que avaliassem os efeitos do tocilizumabe como monoterapia ou associado aos cuidados usuais - definidos aqui como 'terapia padrão' (corticoesteróides sistêmicos, anticoagulantes, antimicrobianos/antivirais) n

Eficacia y seguridad del Baricitinib en pacientes adultos hospitalizados con COVID-19: actualización 06 abril 2022 / Efficacy and safety of baricitinib in hospitalized adult patients with COVID-19: update 06 April 2022

ANTECEDENTES: Este informe se efectúa en atención a la solicitud de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas de Salud Pública del Ministerio de Salud. El objetivo es sintetizar la evidencia científica publicada respecto a la eficacia y seguridad de Baricitinib en el tratamiento de pacientes adultos hospitalizados con COVID-19. MÉTODOS: Formulación de pregunta PICO: ¿En pacientes adultos hospitalizados con COVID-19, la administración de Baricitinib es efectiva y segura en comparación a no administrarlo? Criterios de elegibilidad: Los criterios de selección de los estudios fueron los siguientes: Revisiones sistemáticas (RS), revisiones rápidas (RR), ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que reporten resultados para al menos uno de los desenlaces. Estudios publicados en idioma inglés y español. Se excluyeron cartas al editor, revisiones narrativas, estudios preclínicos (estudios in vitro o en modelos animales) y artículos de opinión. Métodos para la búsqueda e identificación de la evidencia: Para la identificación de las revisiones sistemáticas se efectuó una búsqueda manual en la plataforma de COVID-END disponible en https://www.mcmasterforum.org/networks/covid-end, recuperándose dos revisiones sistemáticas vivas: Revisión sistemática de COVID-NMA Consortium(1) disponible en https://covid-nma.com/ actualizada al 01 de abril 2022. Revisión Rápida de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), versión del 15 de marzo de 2022(2), disponible en https://covid-nma.com/living_data/index.php?treatment1=Baricitinib&submit=Validate#comparisons_div Para recuperar ensayos clínicos aleatorizados que no hubieran sido incluidos en las revisiones antes señaladas, se efectuó una búsqueda manual en la Plataforma Living Overview of the Evidence (L·OVE) de la Fundación Epistemonikos. Se realizó además una búsqueda en las páginas web oficiales de agencias reguladoras de Medicamentos como la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de Estados Unidos, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), y la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) de Perú. RESULTADOS: Información disponible en las páginas web de las agencias reguladoras de Medicamentos: El baricitinib es un inmunosupresor (un medicamento que reduce la actividad del sistema inmunitario). Actúa bloqueando la acción de unas enzimas denominadas «cinasas Janus¼. Estas enzimas desempeñan un papel importante en los procesos de inflamación y deterioro que se produce en la artritis reumatoide y en la dermatitis atópica. Al bloquear las enzimas, el baricitinib reduce la inflamación en las articulaciones y la piel y otros síntomas de estas enfermedades. Está indicado para el tratamiento de la artritis reumatoide activa de moderada a grave en pacientes adultos con respuesta inadecuada o intolerancia a uno o más fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), el 19 de noviembre de 2020 emitió la primera Autorización de Uso de Emergencia (EUA) para permitir el uso de baricitinib para el tratamiento del COVID-19. Actualmente está autorizado para adultos y pacientes pediátricos hospitalizados de 2 años de edad o mayores que requieren oxígeno suplementario, ventilación no invasiva o ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). En el país, el uso de Baricitinib (Olumiant 2mg y 4mg) está autorizado para el tratamiento de la artritis reumatoide activa de moderada a severa en pacientes adultos con respuesta inadecuada o intolerancia a uno o más fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, se puede utilizar en monoterapia o en combinación con metotrexato. Estudios identificados: Las dos revisiones identificadas incluyeron a 4 ensayos clínicos aleatorizados. La RS viva efectuada por COVID-NMA(1) fue seleccionada, ya que obtuvo una mejor puntuación con la herramienta AMSTAR (10/11) en comparación a la RR de OPS (7/11), según la evaluación de COVID-END. Se identificaron 4 artículos, tres de ellos publicados y uno disponible como pre-print (manuscrito sin revisión por pares). Los resultados de un ensayo clínico fueron reportados en 2 publicaciones respecto a la eficacia y seguridad de la administración del Baricitinib en adición al tratamiento estándar versus placebo más tratamiento estándar. Por otro lado, un ensayo clínico adicional reportó resultados para la evaluación del tratamiento combinado del Baricitinib y el antiviral remdesivir versus placebo más remdesivir(9), además de que ambos brazos recibieron el tratamiento estándar disponible. CONCLUSIONES: Baricitinib es un fármaco inmunosupresor que actúa bloqueando la acción de unas enzimas denominadas "cinasas Janus". Tiene autorización de uso de emergencia por la FDA de Estados Unidos para el tratamiento del COVID-19 en pacientes hospitalizados, adultos y pediátricos (≥ 2 años) que requieren oxígeno suplementario, ventilación no invasiva, ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea. El objetivo de este informe fue sintetizar la evidencia científica publicada respecto a la eficacia y seguridad de Baricitinib en el tratamiento de pacientes adultos hospitalizados con COVID-19 en comparación a no administrarlo (tratamiento estándar / placebo). La evidencia en pacientes adultos hospitalizados con COVID-19 severo a crítico, tiempo de enfermedad ≥ 7 días, con soporte respiratorio (oxigenoterapia convencional: 63 a 68%) y recibiendo corticoides al ingreso del estudio, mostró lo siguiente: Baricitinib en adición al tratamiento estándar probablemente disminuye la mortalidad a los 28 y 60 días, en comparación a tratamiento estándar únicamente. Baricitinib en adición al tratamiento estándar reduce la necesidad de ventilación mecánica invasiva o la muerte en comparación al tratamiento estándar solo: 22 personas menos por cada 1000 tratados progresaron a ventilación mecánica invasiva o la muerte (2.2% menos), IC 95%: 38 menos a 5 menos (o 3.8% menos a 0.5% menos); RR: 0.87%, IC95%: 0.78 a 0.97%; 3 ECA, 9782 participantes; evidencia de certeza alta. Baricitinib en adición al tratamiento estándar probablemente no incrementa la incidencia de eventos adversos y eventos adversos serios en comparación a sólo tratamiento estándar: 48 personas menos por cada 1000 participantes tratados con baricitinib experimentaron al menos 1 evento adverso serio; RR 0.77; IC 95%: 0.64 a 0.94; 2 ECA, 1626 participantes; evidencia de certeza moderada. Un estudio de los 3 identificados, enroló a personas que habían recibido al menos 1 dosis de una vacuna contra SARS-CoV-2 (42% del total de participantes del estudio).

Profilage moléculaire des tumeurs solides adultes: focus panelmc (illuminamc): analyse de 52 biomarqueurs somatiques / Molecular profiling of adult solid tumors: Focus Panel TM (Illumina TM) 52 somatic biomarkers analysis

MISE EN CONTEXTE ET MANDAT: Le mandat du Réseau québécois de diagnostic moléculaire (RQDM), dont fait partie le Centre québécois de génomique clinique (CQGC), est de répondre aux besoins actuels et futurs du réseau de la santé et des services sociaux dans le domaine du diagnostic moléculaire et de la médecine personnalisée, notamment dans les domaines du diagnostic des maladies rares et de la cancérologie. À cette fin, le RQDM, appuyé par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), a entrepris un projet de rehaussement technologique, de développement et de rapatriement d'analyses effectuées par séquençage de nouvelle génération (SNG). Le déploiement de ce vaste projet entraîne indubitablement des opportunités et des risques pour l'offre de services globale et nécessite qu'une réflexion soit réalisée en ce sens. À la demande du MSSS, l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a réalisé une évaluation rapide de la pertinence, des enjeux et, lorsque cela est opportun, des modalités optimales d'implantation associés aux analyses élaborées ou devant bénéficier d'un rehaussement technologique par le RQDM, et ce, dans une perspective globale du système de santé québécois. Les informations relatives à chaque analyse qui ont été captées par l'INESSS sont consolidées dans des documents individuels autoportants comme celui-ci. Le présent rapport traite

BACKGROUND AND MANDATE: The mandate of the Réseau québécois de diagnostic moléculaire (RQDM), of which the Centre québécois de génomique clinique (CQGC) is a part, is to meet the current and future needs of the health and social services network in the field of molecular diagnostics and personalized medicine, particularly in the areas of rare disease diagnosis and cancer. To this end, the RQDM, with the support of the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), has undertaken a project to enhance technology, develop and repatriate analyses performed by next-generation sequencing (NGS). The deployment of this vast project undoubtedly entails opportunities and risks for the overall service offering and requires that a reflection be carried out in this sense. At the request of the MSSS, the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) conducted a rapid assessment of the relevance, issues and, when appropriate, optimal implementation modalities associated with the analyses developed or to be technologically enhanced by RQDM, from a global perspective of the Quebec health system. The information related to each analysis that has been captured by INESSS is consolidated in individual

Eficacia y seguridad de la corrección quirúrgica de deformidades de la columna vertebral con el uso de la técnica coplanar en pacientes niños, jóvenes y adultos / Efficacy and safety of surgical correction of spinal deformities with the use of the coplanar technique in children, adolescents and adults

INTRODUCCIÓN: El presente documento de evaluación de tecnología sanitaria (ETS) expone la evaluación de la eficacia y seguridad de la corrección quirúgica de las deformidades de la columna vertebral mediante la técnica coplanar de alineación vertebral (TCAV)5, en pacientes niños, jóvenes y adultos. Las deformidades de la columna son condiciones que alteran la configuración normal de la columna vertebral, debido a movimientos de traslación y rotación de las vértebras. Existen diferentes tipos, sin embargo, las de mayor frecuencia son las escoliosis, las cuales pueden ser idiopáticas, congénitas o neuromusculares (Álvarez García de Quesada and Núñez Giralda 2011, MedlinePlus 2019). En el mundo, la escoliosis idiopática del adolescente es uno de los tipos más comunes de deformidad de la columna en este grupo poblacional, estimándose una prevalencia de 0.47 a 5.2 % (Konieczny, Senyurt, and Krauspe 2013). Por otro lado, solo en los Estados Unidos, se han reportado prevalencias