ABSTRACT
CoNTEXTO: La transfusión de plasma convaleciente a una persona con una infección viral podría neutralizar el microorganismo patógeno que lo afecta y, así, darle tiempo a esa persona de poner en marcha uma respuesta inmune activa, es decir, generada por su propio sistema inmunológico. La evidencia actual muestra que el uso de plasma de convaleciente no tiene efecto en mortalidad o en requerimiento de ventilación mecánica invasiva en pacientes con enfermedad severa por COVID-19. Las recomendaciones actuales basadas en evidencia, recomiendan en contra del uso de plasma de convaleciente para el tratamiento la COVID-19. Sin embargo, evidencia reciente sugirió un beneficio potencial en el uso temprano en adultos mayores, lo cual llevó al Ministerio de Salud de la Nación a realizar una recomendación acerca de su uso en este escenario. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: La inmunización pasiva, en este caso con anticuerpos heterólogos provenientes del plasma de pacientes recuperados de un proceso infeccioso por esa misma enfermedad, aplicados en forma temprana en la evolución de la enfermedad y en concentraciones suficientes, podrían complementar la respuesta inmune y mejorar la evolución de los pacientes con enfermedad por coronavirus (COVID-19). OBJETIVO: Evaluar los efectos del tratamiento con plasma de convaleciente en pacientes con e nfermedad temprana o ultra-temprana (menos de 7 días o menos de 3 días, respectivamente) por coronavirus (COVID-19) y el impacto presupuestario derivado de su aplicación temprana o ultra-temprana en mayores de 75 años. MÉTODOS: Se realizó una evaluación de tecnología sanitaria para valorar los efectos del tratamiento con plasma de convaleciente en pacientes con enfermedad temprana o ultra-temprana (menos de 7 días o menos de 3 días, respectivamente) por coronavirus (COVID-19) y el impacto presupuestario derivado de su aplicación em mayores de 70 años y brindar herramientas para evaluar la adherencia de esta recomendación y su incorporación o no a las intervenciones terapéuticas utilizadas en el ámbito de la provincia de Rio Negro para el tratamiento de personas que padecen COVID-19. Se realizó una revisión sistemática de la evidencia disponible para responder a la pregunta de investigación y una búsqueda sistemática de recomendaciones acerca de esta terapéutica. Posteriormente se modeló um análisis de impacto presupuestario desde la perspectiva del financiador. RESULTADOS: Se identificaron 744 estudios de los cuales 21 son ECA (ensayos controlados aleatorizados) que reportaron datos y 403 no ECA que reportaron datos. Luego de exclusión de duplicados y otros tipos de estudios, fueron seleccionados 3 ECA y 2 ECNA (ensayos controlados NO aleatorizados) que respondieron a la pregunta de investigación y cumplieron con los criterios de selección con 5820 pacientes en los que se comparó la infusión temprana de plasma de convaleciente contra placebo o el uso tardío del plasma. CONCLUSIÓN: El impacto presupuestario es alto, incluso desde el punto de vista de un análisis económico conservador que no considera la logística de implementación como red de atención temprana, telefonistas, traslados, etc. A esto se suman las dificultades existentes en cuanto a factibilidad de implementación y distribución, con alto riesgo de tener un impacto negativo en la equidad. Su uso temprano, en pacientes moderados de alto riesgo y sin enfermedad severa, con un producto de muy alto título de anticuerpos, basado en su plausibilidad biológica, posee un beneficio incierto y no resulta factible de implementar, pudiendo impactar en forma negativa en la equidad del sistema de salud.
Subject(s)
Humans , Pneumonia, Viral/drug therapy , Immunoglobulins/therapeutic use , Coronavirus Infections/drug therapy , Betacoronavirus/drug effects , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation de l'Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) dans le contexte de la crise sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension sommaire des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Bien que les constats reposent sur un repérage exhaustif des données scientifiques publiées, sur l'évaluation de la qualité méthodologique des études et sur une appréciation du niveau de preuve scientifique par paramètre clinique d'intérêt, le processus ne repose pas entièrement sur une méthode systématique selon les normes habituelles à l'INESSS. Dans les circonstances d'une telle crise de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données, qu'elles soient de nature scientifique ou contextuelle, susceptibles de lui faire modifier cette réponse. MÉTHODOLOGIE : Questions d'évaluation Est-ce que le dextrométhorphane devrait être proscrit chez les patients COVID-19 positif? Quelle est la position des sociétés savantes, des agences règlementaires, des agences de santé publique et des agences d'évaluation des technologies en santé sur l'usage du dextrométhorphane en COVID-19? Type de revue de littérature: Revue systématique rapide Repérage des publications : La stratégie de recherche et le repérage des documents tirés de la littérature scientifique ont été réalisés par un conseiller en information scientifique et une professionnelle scientifique en utilisant notamment les mots clés suivants : dextrométhorphane, COVID19, coronavirus, SRAS-CoV-2. RÉSULTATS: Données pré-cliniques (in vitro et in vivo) Le dextrométhorphane est un analogue du lévorphanol, un opioïde synthétique. Ce médicament traverse la barrière hémato-encéphalique et active les récepteurs opioïdes sigma du centre de la toux pour ainsi supprimer le réflexe de la toux. Il est utilisé notamment comme antitussif. Une étude réalisée in vitro avait pour but d'identifier parmi des médicaments déjà disponibles sur le marché des traitements potentiels contre la COVID-19 [Gordon et al., 2020]. Ainsi, 69 médicaments ont été sélectionnés notamment sur la base de leur interaction avec des protéines du virus SRAS-CoV-2. Parmi ceux-ci, la chloroquine, la clémastine, l'halopéridol et le dextrométhorphane ciblaient les récepteur sigma-1. Toutefois, seul le dextrométhorphane augmentait l'activité virale. Les auteurs n'expliquent pas cette divergence de réponse aux différents ligands des récepteurs sigma-1. Un autre essai suggère que le mécanisme expliquant cet effet proviral serait une déstabilisation structurale et une augmentation dans la dynamique conformationnelle [Pandey et al., 2020]. Toutefois, dans une étude a utilisé une approche in silico pour évaluer les propriétés de l'association dextrométhorphane/prednisolone/dexaméthasone, les résultats suggèrent plutôt que cette association pourraient être une thérapie efficace contre la COVID-19 [Sarkar et al., 2020]. Il est à noter qu'une étude a évalué l'effet du dextrométhorphane in vitro et in vivo sur le virus de l'influenza [Enkirch et al., 2019]. Les résultats ont montré que chez des cellules de reins canins infectées avec les souches classique H1N1 PR8, H1N1 pandémique et H3N2 saisonnière, la dose efficace médiane (CE50) se situerait entre 5 et 50 µM. L'évaluation de son efficacité chez les souris suggèrent qu'il diminuerait significativement les titres viraux pulmonaires et augmenterait l'efficacité de l'oseltamivir. Enfin, dans un modèle animal de furet infecté avec la souche H1N1 pandémique, le dextrométhorphane a diminué la sévérité de la présentation clinique de la maladie, mais n'a pas affecté les titres viraux. DISCUSSION: Au terme des travaux, il ressort qu'aucune donnée scientifique dans la littérature ne permet d'établir une relation claire entre le dextrométhorphane et la COVID-19. À la suite de l'analyse effectuée, seules des études in vitro/in silico ont été répertoriées. Ces dernières présentaient des résultats contradictoires en ce qui a trait à l'impact du dextrométhorphane sur l'activité virale du virus SRAS-CoV-2. Le devis de ces études ainsi que le caractère contradictoire des résultats rendent difficile la prise d'une position claire. Il est notamment nécessaire d'avoir une étude effectuée chez les humains avant de pouvoir tirer toute conclusion en lien avec le dextrométhorphane et la COVID-19. En demeurant à l'affût de nouvelles données scientifiques, cette réponse permet d'informer les professionnels de la santé et de les soutenir dans leur prise de décision clinique dans le contexte de la pandémie actuelle.
Subject(s)
Humans , Pneumonia, Viral/drug therapy , Coronavirus Infections/drug therapy , Dextromethorphan/pharmacology , Betacoronavirus/drug effects , Technology Assessment, Biomedical , Cost Efficiency AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN El 30 de enero de 2020 la Organización Mundial de la Salud declaró emergencia de salud pública de interés internacional a propósito de una nueva variante de coronavirus, denominada COVID-19 y producida por el virus SARS-CoV-2(1). Tras un año de pandemia, se han reportado más de 100 millones de casos y han fallecido alrededor de 2 millones de personas (2). En Chile el peak de la primera ola de contagio se dió entre mayo y junio del 2020 (3,4), períodos en que se aplicaron cuarentenas estrictas y se cerró la atención a público en gran parte del comercio. Actualmente el país se encuentra en periodo estival y se ha permitido la apertura de las terrazas de los restaurantes, dependiendo de los indicadores epidemiológicos y sociales de cada comuna(5). Por otro lado, Chile es uno de los países con mayor prevalencia de tabaquismo en las Américas, registrándose que el 47% de la población mayor de 15 años consume tabaco (6,7). En Chile, la actual ley del tabaco (Ley N° 20.660) prohíbe fumar dentro de bares, pubs, discotecas, restaurantes y casinos de juego, sin embargo se permite fumar en las terrazas o en lugares no cerrados (8). ¿CUÁL ES EL EFECTO DE FUMAR EN ESPACIOS PÚBLICOS AL AIRE LIBRE EN LA TRANSMISIÓN DE COVID-19?: En el marco de la actual pandemia de SARS-CoV-2, el consumo de tabaco ha sido señalado como un factor de riesgo de enfermar o de mal pronóstico. La Organización Mundial de la Salud recomienda a sus estados miembros prohibir su consumo en espacios públicos cerrados o abiertos. Esta síntesis de evidencia busca evaluar el efecto que tendría fumar en la transmisión de COVID-19. COMPONENTES DE LA PREGUNTA: Población: Población general (incluyendo a fumadores y no fumadores) que realizan actividades en espacios públicos al aire libre. Factor de riesgo o exposición: Fumar, entendido como actividad de inhalar y exhalar asociada al uso de distintos dispositivos tales como cigarrillos, cigarrillos electrónicos, vaporizadores, pipas, entre otros, en espacios públicos al aire libre. Comparación: No fumar. Outcome: Transmisión de COVID-19. MENSAJES CLAVE: No se identificó evidencia que evalúe el riesgo de transmisión de COVID-19 asociado a fumar en espacios abiertos. Los principales motivos detrás de restringir o prohibir el consumo de tabaco implementadas en el extranjero, apuntan a disminuir el riesgo de transmisión por gotitas, disminuir la gravedad de los casos de COVID-19, evitar la exposición al humo ya que aumentaría la susceptibilidad de contraer infecciones respiratorias y reducir el contacto estrecho de fumadores con otras personas. Se encontraron dos estudios primarios que evalúan la relación entre la exposición a fumar o no sobre el riesgo de contagio de COVID-19 en espacios públicos cerrados con los cuales no es posible esclarecer el efecto. Sus conclusiones deben considerarse con cautela. CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN: Para el análisis de las consideraciones de implementación, durante la selección de títulos, resúmenes y texto completo de esta síntesis, se realizó una selección de evidencia que pudiera entregar antecedentes para el análisis de la aplicabilidad de la evidencia al contexto local, consideraciones económicas, equidad y de monitoreo y evaluación. Se completó con búsquedas no sistemáticas de reportes u otro tipo de publicaciones.
Subject(s)
Humans , Smoking , Smoking Areas , Betacoronavirus , COVID-19/transmission , Technology Assessment, BiomedicalABSTRACT
CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux dans le contexte de la crise sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Bien que les constats reposent sur un repérage exhaustif des données scientifiques publiées, sur l'évaluation de la qualité méthodologique des études et sur une appréciation du niveau de preuve scientifique par paramètre clinique d'intérêt, le processus ne repose pas entièrement sur une méthode systématique ni une validation externe selon les normes habituelles à l'INESSS. Par ailleurs, les positions ne découlent pas d'un processus de consultation élaboré. Dans les circonstances d'une telle crise de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données, qu'elles soient de nature scientifique ou contextuelle, susceptibles de lui faire modifier cette réponse. MÉTHODOLOGIE : Questions d'évaluation Comparativement aux standards de soins, est-ce que les biothérapies ciblant l'IL-6 ou son récepteur sont efficaces et sécuritaires pour traiter les patients (adulte, enfant, femme enceinte) avec une infection au SARS-CoV-2 confirmée dont l'état, à l'amorce, exige -une hospitalisation sans recours à une oxygénothérapie; -une hospitalisation avec le recours à une oxygénothérapie non invasive (oxygène à faible débit, à haut débit, ventilation mécanique non invasive) dû à la COVID-19; -une hospitalisation avec le recours à une oxygénothérapie invasive (ventilation mécanique invasive, ECMO) dû à la COVID-19? Est-ce que chez ces populations, les avantages cliniques des biothérapies ciblant l'IL-6 ou son récepteur, comparativement aux standards de soins seuls, sont similaires? Quelle est la position des sociétés savantes, des agences règlementaires, des agences de santé publique et des agences d'évaluation des technologies en santé sur l'usage des biothérapies ciblant l'IL-6 ou son récepteur dans le traitement de la COVID-19?. RÉSULTATS: Données cliniques sur l'efficacité Depuis l'instauration en mars 2020 de la recherche systématique en continu de la littérature scientifique sur les médicaments à visé thérapeutique, 36 796 notices ont été recensées dont 248 études cliniques où l'intervention étudiée portait sur les biothérapies ciblant l'IL-6 ou son récepteur. Tocilizumab Le tocilizumab est un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le récepteur soluble et membranaire de l'IL-6 humaine. Tocilizumab chez des patients hospitalisés dont l'infection au SARS-CoV-2 a été confirmée, Résultats sur l'évolution clinique Toutes les études sélectionnées ont étudié l'effet du tocilizumab sur l'évolution clinique: un paramètre d'intérêt primaire, des patients atteints de COVID-19. Toutefois, les sept ECRA ont utilisé des paramètres différents, incluant des paramètres composites, ne permettant pas toujours de comparer les résultats obtenus entre les études. DISCUSSION: Depuis le début de la pandémie de COVID-19, de nombreuses études observationnelles empreintes de biais et limites méthodologiques ont été publiées, alors que plusieurs études de type ECRA sont maintenant disponibles et permettent une meilleure appréciation de l'efficacité et de l'innocuité des biothérapies dirigées contre le récepteur de l'IL-6. Au terme des travaux il ressort qu'aucune donnée scientifique dans la littérature ne permet d'évaluer l'effet des biothérapies dirigées contre l'IL-6 ou son récepteur, utilisées en prophylaxie pré- ou post- exposition au SRAS-CoV-2 ou utilisé chez les sujets COVID-19 confirmés dont l'état n'exige pas une hospitalisation. Toutefois, en ce qui concerne les personnes atteintes de la COVID-19 dont l'état de santé requiert une hospitalisation, six études de type ECRA ont été répertoriées et il semblerait que le stade de sévérité de la maladie des personnes à l'amorce du traitement soit un facteur important pour ce qui a trait à l'efficacité des biothérapies dirigées contre le récepteur de l'IL-6. Les résultats de ces ECRA confirment globalement ceux tirés des 19 études observationnelles décrites dans la précédente version de cette réponse en continu.
Subject(s)
Humans , Pneumonia, Viral/drug therapy , Interleukins/therapeutic use , Coronavirus Infections/drug therapy , Betacoronavirus/drug effects , Health EvaluationABSTRACT
CONTEXTO CLÍNICO: La Enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la COVID-19 como uma pandemia. Desde ese momento hasta este octubre 2020 su circulación se ha reportado en 205 países reportándose más de 36 millones de casos y más de un millón de muertes. El período de incubación de la infección por 2019nCoV es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales.2 En los casos con mal pronóstico, el paciente presenta un importante deterioro respiratorio en 4-8 días. Las imágenes radiológicas muestran generalmente neumonía focal o generalizada semejante al síndrome de distress respiratório agudo. La mayoría de los casos graves requieren ingreso hospitalario, siendo mayoritariamente casos primarios en pacientes de edad avanzada y con comorbilidades (diabetes, enfermedad crónica renal, hipertensión, enfermedad cardiaca y enfermedad pulmonar crónica). La tasa media de letalidad de los pacientes ingresados a UTI es cercana al 49%, siendo los valores más elevados en pacientes masculinos de más de 50 años con comorbilidades múltiples. Actualmente el tratamiento de la COVID19 es sintomático y de sostén no existiendo hasta el momento tratamiento farmacológico específico curativo. Los tratamientos que se han propuestos son: inhibidores de la ARN polimerasa dependiente de ARN (remdesivir, favipiramir), inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir), inhibidores de la protease (lopinavir/ritonavir, desulfura, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2, inhibidores de quinasa (imatinib, baricitinib, ribavirin), inmunomoduladores (plasma de convaleciente, anticuerpos ante receptores IL-6 como tocilizumab y otros, dentro de los cuales se incluye el interferón, los glucorticoides y el umifenovir. En otras pandemias con virus SARS y MERS se ha usado el interferón, dado que múltiples estudios in vitro demuestran acción antiviral. Estudios in vitro específicos en el estudio del virus SARS-CoV-2 definen que la cinética del interferón podría ser variable en los distintos grados de enfermedad y sobre todo en la definición que cuando comenzar su uso, dado el desconocimiento de las curvas virales del SARS-CoV-2 y ventanas terapéuticas apropriadas. El uso asociado de interferón con otros antivirales surge de los experiencia de algún beneficio en estúdios realizados en el tratamiento de los virus MERS-CoV. Dada la falta de vacunas o tratamentos específicos para el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, se postula el uso de interferón para el tratamento de pacientes COVID-19 positivos. TECNOLOGÍA: Los distintos tipos de Interferones (IFN) tienen acciones inmunomoduladoras y antivirales uniéndose a receptores celulares, realizando procesos transcripcionales que activan elsistema de citoquinas ante infecciones virales. Los IFN se clasifican en tipo I, II y III. Los IFN tipo I (IFN-α y IFN-ß) son los que tienen mayor actividad antiviral. Los IFN producen expresión de genes que estimulan el estado antiviral celular. Este mecanismo es el que los propuso para los ensayos clinicos en los virus MERS-CoV y SARS-CoV. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de interferón beta en infección por COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes organizaciones de salud. CONCLUSIONES: No se ha encontrado evidencia del uso de interferón como mono droga para el tratamiento de pacientes con infección por COVID-19. Evidencia de muy baja calidad proveniente de un ensayo clínico de pocos pacientes y varios sesgos que evaluó el uso de interferón asociado a otros antivirales (lopinavir-ritonavir o atazanavir-ritonavir) en comparación con cualquiera de estas asociaciones, no ha demostrado una reducción de la mortalidad ni mejora clínica a los 28 días en pacientes con neumopatía severa sintomática por COVID-19. Ninguna de las guías o protocolos gubernamentales relevados y/o de sociedades científicas americanas, latinoamericanas y europeas recomiendan el uso interferón como mono droga o uso combinado con otros antivirales. Solo está autorizado su uso en el contexto de investigación clínica. Algunos ensayos clínicos aleatorizados que evalúan la eficacia y seguridad de esta droga em pacientes con cuadros respiratorios por COVID-19 se encuentran en curso, por lo que podrían cambiar la evidencia actualmente disponible.
Subject(s)
Humans , Pneumonia, Viral/drug therapy , Interferon-beta/therapeutic use , Coronavirus Infections/drug therapy , Betacoronavirus/drug effects , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
CONTEXTO CLÍNICO; La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró a COVID-19 como uma pandemia. Desde ese momento hasta el 27 de Agosto del 2020, su circulación se ha reportado em más de 210 países, existiendo más de 37 millones de casos y más de un millón de muertes. El período de incubación de la infección por SARS-Cov-2 es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible.3 El cuadro clínico varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales.3 Según datos observacionales de China, del 87,9% de los casos que fueron hospitalizados por fiebre, el 15,7% desarrolló un cuadro de neumonía severa.4 El departamento de medicina interna del Hospital de Brigham de la escuela de medicina de Harvard ha postulado una clasificación clínico-terapéutica de la enfermedad que divide el curso de la misma en diferentes etapas y a su vez identifica dos subconjuntos patológicos superpuestos pero diferentes entre sí, desencadenados el primero de ellos por el virus y el segundo por la respuesta del huésped al virus. TECNOLOGÍA: La cloroquina es una droga que se administra por vía oral para el tratamiento de la malaria y su quimioprofilaxis y es bajo estas indicaciones que se encuentra autorizado su uso según la FDA, EMA y ANMAT. Ha demostrado tener actividad in vitro contra el SARS-CoV-2 y otros coronavirus por lo que se ha reportado su uso fuera de prospecto para esta indicación. La hidroxicloroquina (una variante de la cloroquina a la que se le agrega un grupo hidroxilo) se encuentra autorizada en el contexto del tratamiento de enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y porfiria cutánea tardía. La actividad in vitro frente al SARS-CoV-2 de la hidroxicloroquina es algo mayor que la que posee la cloroquina y también se ha descripto su uso para el tratamiento de la infeccion por COVID-19 como monodroga y asociado al uso del antibiótico azitromicina. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de cloroquina y/o hidroxicloroquina sola o en combinación en el tratamiento de la infección por COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas y guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una RS y dos ECAs, dos ETS y diez GPC, acerca del uso de cloroquina, hidroxicloroquina y/o hidroxicloroquina más azitromicina en el tratamiento de la infección por COVID-19. CONCLUSIONES: La evidencia de alta calidad determina que la terapia con hidroxicloroquina en pacientes com infección por COVID-19 no se asocia con una reducción de la mortalidad ni del requerimiento de ventilación mecánica. La evidencia disponible sugiere que el riesgo de aparición de eventos adversos graves sería mayor a dosis altas de cloroquina. La interacción farmacológica con macrólidos podría incrementar el riesgo de aparición de arritmias severas. El Ministerio de Salud de la Argentina no recomienda la utilización de cloroquina o hidroxicloroquina ni su combinación con azitromicina en casos de infección por COVID-19 ya que su uso no há demostrado beneficios y existe el potencial riesgo de toxicidad. Recomendaciones provenientes de entidades como la Organización Mundial de la Salud, el Centro de Control de Infecciones de los Estados Unidos, el gobierno de Canadá y de múltiples sociedades científicas, no recomiendan el uso de estas drogas en pacientes con COVID-19.
Subject(s)
Humans , Pneumonia, Viral/drug therapy , Chloroquine/therapeutic use , Coronavirus Infections/drug therapy , Betacoronavirus/drug effects , Hydroxychloroquine/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: La pandemia de COVID-19 causada por un nuevo virus SARS-CoV2, ha desencadenado la búsqueda vertiginosa de alternativas terapéuticas o preventivas que permitan mitigar su impacto. En la carrera contra el virus, en lo que va del año, se han registrado en Argentina 634 presentaciones de estudios1. El 30% pertenecen a intervenciones farmacoterapéutica, algunos son agentes con actividad viral especí_ca, otros con diferentes indicaciones a los _nes de explorar un eventual "reposicionamiento terapéutico", o bien la búsqueda de estrategias para la inmunización activa o pasiva. En ese contexto, las agencias regulatorias, los organismos sanitarios internacionales y las sociedades cientí_cas en todo el mundo han emitido diferentes recomendaciones que orientan sobre las indicaciones y formas de administración de estas terapias, y algunos resultados preliminares. ACERCA DEL IBUPROFENO: Al principio de la pandemia se cuestionó fuertemente el uso de Ibuprofeno vía oral en pacientes con COVID-19, bajo la "sospecha" de un supuesto efecto perjudicial en el curso de la enfermedad; basado en la información de las _chas técnicas de los medicamentos disponibles en el mercado, que contienen ibuprofeno. Se sabe que, el ibuprofeno puede enmascarar los síntomas de las infecciones, lo que podría retrasar los diagnósticos y llevar a la detección avanzada de infecciones, aunque se re_ere a cuadros generales, no especí_camente a la infección por COVID 19. Posteriormente, se han publicado varias decenas de estudios no aleatorizados, que si bien no son de_nitivos, parecen descartar que estos medicamentos lleve a un peor resultado clínico. De hecho, algunos investigadores han planteado que incluso podrían tener un efecto bene_cioso en ciertas etapas de la enfermedad, por lo que hay "ensayos" en curso evaluando esta hipótesis3 4. Entre estos estudios, sólo 2 estudios (uno con ibuprofeno inhalado y uno con ibuprofeno lipídico vía oral) y un estudio observacional presentan protocolos publicados5, aún sin resultados publicados en revistas cientí_cas con revisión de pares. RESULTADOS: La droga debe actualmente continuar bajo investigación en por lo menos un ensayo clínico controlado (a menos que todos los ensayos clínicos hayan sido completados y el sponsor busque activamente la aprobación de la droga investigada para su comercialización). Debe al menos haber completado la fase II de investigación, para la enfermedad o síntoma que se indica, no considerándose estudios realizados para otras indicaciones. Debe existir al menos una publicación (publicación de prestigio reconocido) de al menos un estudio clínico. Debe haberse completado la fase preclínica, con estimulación de los márgenes de seguridad. El pedido de uso compasivo deberá ir acompañado de una declaración de fabricante, de un informe con los antecedentes del paciente y la justi_cación para el uso de la droga rmados por el médico tratante y un consentimiento escrito _rmado por el paciente a tratar, acompañado de la información de los motivos por los cuales se usará dicha droga. Si la droga ha sido previamente autorizada por la autoridad sanitaria de un país extranjero. El pedido de uso compasivo deberá ir acompañado de una declaración del fabricante, de un informe con los antecedentes del paciente y la justi_cación para el uso de la droga _rmados por el médico tratante y un consentimiento escrito _rmado a tratar, acompañado de la información de los motivos por los cuales se usará dicha droga. El pedido de uso compasivo deberá ir acompañado por los trabajos de investigación preclínica, de los ensayos clínicos realizados para la indicación propuesta y el certicado de autorización de la droga en ese país. CONCLUSIÓN: La RedArets no recomienda el uso de ibuprofeno inhalatorio hasta no contar con evidencia sobre su e_cacia y seguridad proveniente de estudios clínicos bien diseñados con bajo riesgo de sesgo como los ensayos controlados aleatorizados.
Subject(s)
Humans , Ibuprofen/adverse effects , Coronavirus Infections/drug therapy , Betacoronavirus/drug effects , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
CONTEXTO CLÍNICO: La Enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la COVID-19 como uma pandemia. Desde ese momento hasta este 01 de abril su circulación se ha reportado en 205 países reportándose más de 800.000 casos y la muerte 40.000 personas. El período de incubación de la infección por 2019nCoV es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. En los casos con mal pronóstico, el paciente presenta un importante deterioro respiratorio en 4-8 días. Las imágenes radiológicas muestran generalmente neumonía focal o generalizada semejante al síndrome de distrés respiratorio agudo. Los casos graves requieren ingreso hospitalario, siendo mayoritariamente casos primarios en pacientes de edad avanzada y con comorbilidades (diabetes, enfermedad crónica renal, hipertensión, enfermedad cardiaca y enfermedad pulmonar crónica). La tasa de letalidad media de los pacientes ingresados a UTI es cercana al 49%, siendo los valores más elevados en pacientes masculinos de más de 50 años con comorbilidades múltiples. Actualmente el tratamiento de la COVID19 es sintomático y de sostén no existiendo hasta el momento tratamento farmacológico específico curativo. Los tratamientos que se han propuestos son: inhibidores de la ARN polimerasa dependiente de ARN (remdesivir, favipiramir), inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir), inhibidores de la protease (lopinavir/ritonavir, desulfura, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 2, inhibidores de quinasa (imatinib, baricitinib, ribavirin), inmunomoduladores (plasma de convaleciente, anticuerpos ante receptos IL-6 como tocilizumab y otros (interferón , glucocorticoides , umifenovir, cloroquina, etc.). El efecto de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) sobre la susceptibilidad a las infecciones bacterianas aún no está claro. La coinfección con otros microorganismos como bacterias y hongos es un factor que podría aumentar los síntomas de la enfermedad y la mortalidade. Las características clínicas del compromiso pulmonar por COVID-19 pueden ser difíciles de distinguir de la neumonía bacteriana, por lo que el tratamiento empírico para la neumonía extrahospitalaria podría ser razonable cuando el diagnóstico es incierto. Se postula el uso de antibióticos en pacientes con COVID-19 para la prevención o tratamento temprano de coinfección bacteriana y para el tratamiento de coinfección de neumopatía por COVID-19. TECNOLOGÍA: Los tratamientos antibióticos en pacientes hospitalizados con enfermedades graves suelen iniciarse de forma empírica basándose en datos clínicos, gravedad, uso previo de antibióticos, tiempo ranscurrido entre el ingreso hospitalario y el diagnóstico, la prevalencia de patógenos y patrones de resistência natural y propios de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o del hospital. Una vez que se ha decidido iniciar el tratamiento, deben considerarse dos principios fundamentales: a) el tratamiento inicial debe buscar ser adecuado y temprano, y b) los antibióticos deben usarse prudentemente para tratar de impedir el desarrollo de resistencia bacteriana.7 En pacientes con cuadro sospechoso de neumonía por COVID-19 se recomienda su uso priorizando la vía oral (cuando sea posible) hasta la confirmación diagnóstica (hisopado nasofaríngeo para prueba PCR de SARS CoV2). Si es confirmado el diagnostico de COVID-19, se debe suspender el antibiótico. Idealmente, en pacientes con neumopatía severa, la antibioticoterapia empírica debe ajustarse según recomendaciones de comité de infecciones de cada institucion. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia y seguridad de la antibioticoterapia empírica en pacientes con COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes organizaciones de salud. CONCLUSIONES: No se encontró evidencia acerca de la eficacia ni la seguridad de la implementación del uso de terapia antibiótica empírica en pacientes con sospecha de COVID-19 o pacientes con síntomas leves y moderados de COVID-19. Las tasas de sobreinfección bacteriana en pacientes con neumopatía severa por COVID-19 proveniente de estudios observacionales son dispares, siendo relativamente bajas en los pacientes más leves y más altas en los graves. Evidencia de muy baja calidad no permite determinar si el uso de antibióticos podría prevenir la mala evolución y/o reducir la mortalidad de los pacientes más graves. Las guías de práctica clínica sobre manejo de infecciones hospitalarias, así como los protocolos gubernamentales, y las recomendaciones de las sociedades científicas sobre el manejo de COVID-19 indican que, en pacientes leves y asintomáticos con sospecha de neumopatía por COVID-19 se debe comenzar con tratamiento antibiótico empírico y luego ajustarse o suspenderlo de acuerdo al resultado de PCR en tiempo real y los resultados de los estudios por imágenes torácicos. En todo paciente con diagnóstico de neumopatía severa, se debe solicitar PCR en tiempo real para diagnóstico de COVID-19 y eventualmente para otras virosis respiratorias, así como realizar cultivos bacterianos e indicar tratamiento antibiótico empírico hasta tener resultados de los test realizados y que luego éste se ajuste o se suspenda, de acuerdo a los gérmenes rescatados en estos cultivos. La elección del esquema antibiótico empíricos debe ajustarse de acuerdo a las sugerencias del comité de infecciones de cada institución y a la caracterización de los gérmenes prevalentes en las unidades de cuidados intensivos.
Subject(s)
Humans , Pneumonia, Viral/drug therapy , Coronavirus Infections/drug therapy , Antibiotic Prophylaxis/methods , Betacoronavirus/drug effects , Anti-Bacterial Agents/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
PRÉSENTATION DE LA DEMANDE: Le 16 juin dernier, des résultats sur les bénéfices potentiels de la dexaméthasone sur la diminution du risque de mortalité chez des patients COVID-19 hospitalisés dont l'état est grave ou critique ont été annoncés sur la page web de l'étude britannique Recovery. À la demande du MSSS, l'INESSS a évalué la place de ce médicament dans le traitement de la COVID-19. Il est convenu d'assurer une veille scientifique pour actualiser l'état des connaissances le cas échéant dans les prochaines semaines. Compte tenu de la publication de résultats préliminaires de l'étude dans le New England Journal of Medecine le 17 juillet dernier, il a été convenu par l'INESSS de mettre à jour cette réponse. MÉTHODOLOGIE: Questions d'évaluation. Est-ce que la dexaméthasone est efficace et sécuritaire pour traiter les patients (adulte, enfant, femme enceinte) COVID-19 confirmés dont l'état grave ou critique exige une hospitalisation et une oxygénothérapie? Quelle est la position des sociétés savantes, des agences règlementaires, des agences de santé publique et des agences d'évaluation des technologies en santé sur l'usage des corticostéroïdes dont la dexaméthasone dans le traitement de la COVID-19? Type de revue de littérature : revue rapide non systématique. SOMMAIRE DES RÉSULTATS: La COVID-19 est une maladie causée par le virus SARS-CoV-2 qui infecte préférentiellement les cellules qui expriment à leur surface l'enzyme de conversion de l'angiotensine 2 (de l'anglais ACE 2) [Letko et al., 2020; Zhou et al., 2020] présente majoritairement dans le tractus respiratoire, mais aussi le tube digestif, les reins et le coeur [Zou et al., 2020; Li et al., 2003].Une fois le virus à l'intérieur de la cellule, toute la machinerie cellulaire et le matériel protéique et génomique sont détournés en faveur de la production de protéines virales puis de la réplication de l'ARN qui sont nécessaires à la fabrication de nouvelles copies du virus [Fehr et Perlman, 2015]. Dès les premiers signes d'infection, la réponse immunitaire innée constitue une barrière essentielle contre les dommages liés à la multiplication virale. Déclenchée par la reconnaissance de signatures moléculaires virales ou cellulaires, cette réponse converge vers la production de cytokines et chimiokines pro-inflammatoires ainsi que d'interférons de type I, une étape qui permet notamment le recrutement d'autres cellules immunitaires puis la mobilisation et la coordination de la réponse nécessaire pour contenir et enrayer l'infection. Il a été démontré que la forme grave de la COVID-19 est associée à une pneumonie interstitielle puis à des dommages alvéolaires pouvant précipiter un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). La diminution de la perfusion sanguine provoque un dysfonctionnement d'un ou plusieurs organes et parfois un syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV) menant au décès [Yang et al., 2020]. Les données actuellement disponibles indiquent que le développement de cette forme sévère de COVID-19 pourrait être causé par la survenue d'un syndrome de libération de cytokines pro-inflammatoires (cytokine release syndrome, CRS) [Liu et al., 2020]. Ce dernier est une réponse aberrante du système immunitaire; il a été mis en évidence dans diverses pathologies infectieuses, dont certaines infections respiratoires humaines causées par des coronavirus [Channappanavar et Perlman, 2017]. Cette cascade inflammatoire peut mener à un choc cytokinique lorsque la production de cytokines en excès est auto-entretenue. Ce phénomène d'inflammation massive entraine une augmentation importante de la perméabilité vasculaire; l'entrée de fluides et de cellules sanguines dans les alvéoles mène à l'aggravation de la dyspnée et à la survenue d'une détresse respiratoire. DISCUSSION: Depuis le début de la pandémie, une étude clinique a été publiée sur l'effet de la dexaméthasone chez les patients COVID-19 hospitalisés. Par ailleurs, la plupart des guides de pratique clinique consultés mentionnent qu'il n'y a pas actuellement de preuves suffisantes pour émettre une recommandation en faveur de l'utilisation des corticostéroïdes d'emblée. Cependant, dans le contexte d'urgence sanitaire, dans un souci de diminuer la mortalité, un certain nombre de juridictions recommande toutefois de recourir à ces molécules dans des conditions bien précises chez les sujets dont la situation clinique est sévère ou critique. L'état actuel des connaissances scientifiques basé sur la publication des résultats préliminaires d'un ECRA ouvert portant sur la dexaméthasone, permet de se prononcer en faveur de l'usage de ce médicament chez des patients COVID-19 hospitalisés ayant des besoins en oxygénothérapie. En effet, les résultats partagés par l'équipe de l'Université de Oxford sont encourageants et suggèrent que cet usage à faible dose, comparativement aux soins standards, réduirait la mortalité des patients dans un état grave ou critique nécessitant un support respiratoire, avec un impact plus marqué chez ceux ayant recours à une ventilation mécanique invasive. Bien que ces résultats soient préliminaires, ils proviennent d'un ECRA national. Le protocole de l'essai Recovery est public et ce dernier (avec la publication) permet d'apprécier la pertinence des analyses statistiques effectuées, la prise en considération des facteurs confondants ayant pu influencer les résultats de l'étude, les caractéristiques des patients au début de l'essai et les éventuels déséquilibres entre les groupes ainsi que la puissance statistique des résultats. Il est cependant important d'attendre la publication de tous les résultats pour éventuellement augmenter le niveau de certitude. Cette publication devrait également permettre d'apprécier les effets indésirables de la dexaméthasone chez des patients COVID-19 hospitalisés ayant des besoins en oxygénothérapie. Par ailleurs, dans une étude non révisée par les pairs à répartition partiellement aléatoire, les auteurs ont évalué l'efficacité de la méthylprednisolone, comparativement aux soins standards, chez des patients hospitalisés pour une infection au SRAS-CoV-2 modérée à sévère mais ne requérant pas de ventilation mécanique ou d'intubation [Corral et al., 2020]. Après 6 jours de traitement par injection IV du glucocorticoïde (40 mg aux 12 heures pendant 3 jours puis 20 mg aux 12 heures pendant 3 jours), les auteurs ont observé que la méthylprednisolone diminuait le risque de décès, d'admission en soins intensifs et de besoin en ventilation non-invasive (RR : 0,55 [IC 95%: 0,33; 0,91] ; valeur de p = 0,024). Bien que cette étude comporte plusieurs biais et limites et qu'elle ne concerne pas directement la dexaméthasone, les résultats semblent montrer une tendance similaire. Les résultats d'autres essais cliniques en cours de réalisation sont attendus dans les prochaines semaines voire mois et permettront de mieux apprécier les effets de la dexaméthasone, en combinaison ou non avec d'autres médicaments, dans l'évolution clinique et le pronostic de la COVID-19 et le cas échéant si les bénéfices surpassent les risques. Cette réponse, réalisée dans les circonstances d'une urgence sanitaire, comporte certaines limites qui méritent d'être soulignées. Les constats sont basés sur une communication rapide des principaux résultats d'un ECRA empreinte d'une certaine incertitude. La position de l'INESSS n'a pas fait l'objet d'une consultation élaborée avec les experts. En demeurant à l'affût de nouvelles données scientifiques, cette réponse permet d'informer les professionnels de la santé et de les soutenir dans leur prise de décision clinique dans le contexte de la pandémie actuelle.
Subject(s)
Humans , Dexamethasone/therapeutic use , Coronavirus Infections/drug therapy , Betacoronavirus/drug effects , Technology Assessment, Biomedical , Health EvaluationABSTRACT
CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux dans le contexte de l'urgence sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension sommaire des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Bien que les constats reposent sur un repérage exhaustif des données scientifiques publiées, la sélection et l'évaluation de la qualité méthodologique des études ne reposent pas sur une méthode systématique selon les normes habituelles à l'INESSS. Par ailleurs, les positions ne découlent pas d'un processus de consultation élaboré. Dans les circonstances d'une telle urgence de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données susceptibles de lui faire modifier cette réponse. POSITION DE L'INESSS: Basé sur la documentation scientifique disponible au moment de sa rédaction, et sur les consultations menées, l'INESSS estime que: TRAITEMENT COVID-19 confirmée, patients non hospitalisés: -Les biothérapies dirigées contre l'interleukine-6 (siltuximab) ou son récepteur (tocilizumab, sarilumab) ciblent un médiateur clé de la réponse immunitaire antivirale mais aussi du syndrome de libération des cytokines, une complication survenant au cours d'une phase plus tardive de l'infection. Pour ne pas nuire aux mécanismes de défense contre l'infection virale ces biothérapies ne devraient pas être envisagés chez des patients COVID-19 confirmés dont l'état clinique ne justifie pas une hospitalisation. COVID-19 confirmée, patients hospitalisés dans un état grave ou critique: -L'incertitu
Subject(s)
Humans , Interleukins/therapeutic use , Coronavirus Infections/drug therapy , Betacoronavirus/drug effects , Pneumonia, Viral/drug therapy , Technology Assessment, Biomedical , Health EvaluationABSTRACT
CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID-19), por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos por un nuevo Coronovirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. TECNOLOGÍA: El dióxido de cloro (ClO2) es un gas de producción industrial de color amarillo a amarillo rojizo que no se encuentra de forma natural en el medio ambiente. Se lo considera como peligroso para el medio ambiente, especialmente para los organismos acuáticos, y normalmente se lo utiliza para desinfectar superficies y el agua para consumo humano, y como blanqueador de pulpa de madera para la fabricación de papel. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y recomendaciones de sociedades para uso de dióxido de cloro en pacientes con COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes organizaciones de salud. RESULTADOS: Se incluyeron un pequeño estudio observacional (serie de casos) en curso y 21 recomendaciones de sociedades científicas. No se hallaron estudios que evalúen la eficacia y seguridad del dióxido de cloro en COVID-19, como en ninguna otra patología. CONCLUSIONES: No se hallaron estudios que evalúen la eficacia del dióxido de cloro para la prevención o el tratamiento de la infección por COVID-19. Se identificaron varios reportes a nivel mundial indicando que el dióxido de cloro ha causado muertes, graves problemas de salud y pérdidas económicas entre sus usuarios. La Organización Panamericana de la Salud, como todos los Ministerios de Salud y Sociedades científicas de los países relevados, y alentando el reporte de casos detectados de morbimortalidad atribuible a su consumo a las autoridades competentes.
Subject(s)
Humans , Coronavirus Infections/prevention & control , Coronavirus Infections/drug therapy , Chlorine Dioxide/adverse effects , Betacoronavirus/drug effects , Technology Assessment, Biomedical , Health Evaluation , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID-19), por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos por un nuevo Coronovirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. TECNOLOGÍA: Los glucocorticoides (GCS) son una familia de medicamentos antiinflamatorios e inmunomodulares que se utilizan en el tratamiento de diversas patologías cuyo principal componente etiopatogénico es la inflamación. Dentro de los mecanismos de acción propuestos se encuentran> inhibición de citoquinas inflamatorias (IL-1 y IL-2), inhibición de la migración de lecucocitaria, inhibición de la desgranulación de mastocitos, depleción linfocitaria (principalmentelinfocitos T), incremento de citoquinas anti-inflamatorias (IL-10). Dentro de las alternativas para la administración sistémica se pueden mencionar a la hidrocortisona, dexametasona, betametasona, predinisona, prednisolona, metilprednisolona y deflazacort. Todos ellos difieren principalmente en el grado de actividad mineralocorticorticoide y vida media. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia y seguridad de los tratamientos propuestos del síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 en pacientes pediátricos. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes organizaciones de salud. RESULTADOS: No se encontró evidencia acerca de la efectividad comparativa (ya sea contra medidas de soporte/placebo o entre diversos tratamientos activos entre si) del tratamiento con inmunoglobulinas, corticoides o agentes biológicos inmunomoduladores en pacientes pediátricos con síndrome de inflamación multisistémica asociado a COVID-19. Se incluyeron estudios obervacionales y o recomendaciones, acerca del tratamiento de esta patología en niños, niñas y adolescentes. Solo se encontró un ensayo clínico en curso para evaluar el tratamiento con células del estroma mesenquimal a los que se les administrará corticoides (hidrocortisona) y difenhidramina en esta población. Se describe a continuación información proveniente de cuatro series de casos y se incluyen cinco guías de práctica clínica donde mencionan las alternativas terapéuticas en el tratamiento del SIMP. CONCLUSIONES: Evidencia de muy baja calidad proveniente de series de casos no permite determinar la eficacia ni la seguridad del tratamiento con inmunoglobulinas, corticoides y agentes biológicos inmunomoduladores en pacientes pediátricos con síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19.
Subject(s)
Humans , Coronavirus Infections/drug therapy , Systemic Inflammatory Response Syndrome/etiology , Betacoronavirus/drug effects , Glucocorticoids/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Health Evaluation , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Uno de los mayores intereses en el campo de la salud y en torno a la pandemia de COVID-19 es el desarrollo de estrategias para reducir la transmisión de la infección por SARS-CoV-2, incluyendo la protección de los trabajadores de salud, grupo de riesgo frente a la infección por este virus (Ng et al. 2020). La extubación es un procedimiento generador de aerosoles debido a la respuesta refleja del sistema respiratorio durante esta actividad, manifestada como la presencia de tos en algunos pacientes a los que se les realiza destete del ventilador mecánico (Brewster et al. 2020). Realizar la extubación requiere la proximidad de los trabajadores de salud con los pacientes, los cuales, incluyendo los casos de pacientes con COVID-19, suelen seguir siendo infecciosos al momento de la extubación (Brewster et al. 2020, Zhou et al. 2020, Ng et al. 2020), por lo que realizar esta actividad incrementaría la probabilidad de transmisión de esta infección viral. Ante ello, diversos grupos relacionados a la anestesiología señalan como útil el empleo de medicación que reduzca la generación de tos durante la extubación, que, junto a otras medidas de protección, disminuiría la probabilidad de transmisión de la infección por SARS-CoV-2 (Brown et al. 2020, Cook et al. 2020, D'Silva et al. 2020, Tan Li et al 2020). En EsSalud, se dispone de lidocaína y fentanilo, medicamentos descritos en la literatura científica como útiles para reducir la tos en pacientes a los que se les realizará el destete de la ventilación mecánica. Sin embargo, algunos especialistas argumentan que estos agentes sedantes podrían causar depresión respiratoria, retraso en el despertar e incrementar el riesgo de delirio si son administrados por periodos largos. Adicionalmente, los especialistas argumentan que dexmedetomidina es una alternativa que ofrecería la ventaja un despertar más rápido y una menor incidencia de delirio, además de reducir la incidencia de tos durante la extubación, estos efectos facilitarían la extubación del paciente y disminuiría la transmisión del SARS-CoV-2 al equipo médico tratante en la UCI. En ese sentido, el presente documento tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con lidocaína y fentanilo para destete de ventilación mecánica invasiva en pacientes con COVID-19. TECNOLOGÍA DE INTERÉS: Dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores alfa-2 con efectos ansiolíticos, sedantes (mediados por la inhibición del locus coeruleus, el núcleo noradrenérgico predominante, situado en el tronco cerebral) y analgésicos, produciendo además un efecto simpaticolítico al disminuir la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas. METODOLOGÍA: Se buscó la evidencia disponible al 24 de agosto del 2020 en las siguientes bases de datos bibliográficas: PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda en sitios web pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, incluyendo: The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG), Haute Authorité de Santé (HAS), Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y el portal BRISA (Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas). Adicionalmente, se realizó búsqueda de evidencia en sitios web de organizaciones internacionales en anestesiología o de instituciones que estén desarrollando protocolos para el manejo de pacientes con COVID-19. RESULTADOS: En la búsqueda de la evidencia no se identificaron estudios que evalúen la eficacia y seguridad de dexmedetomidina, comparado con lidocaína y fentanilo, para el destete de ventilación mecánica invasiva, en pacientes con COVID-19. Sin embargo, se identificaron: tres GPC o consensos de expertos elaborados por la Safe Airway Society, Alfred ICU y la Difficult Airway Society e instituciones colaboradoras; una RS con metaanálisis en red realizada por Tung et al., así como dos ensayos clínicos controlados, aleatorizados (ECA) que no fueron incluidos en la RS. Se debe precisar que esta RS y estos ECA no fueron realizados en la población de interés del presente reporte breve (pacientes con COVID-19); por lo que fueron incluidos como evidencia indirecta. CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible hasta la actualidad sobre eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con lidocaína y fentanilo para destete de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19. Se encontraron: tres GPC o consensos de expertos, una RS y dos ECA. La RS y los ECA incluidos aportan al reporte breve como evidencia indirecta; al no haber sido desarrollados en pacientes con COVID-19. Las guías de la Safe Airway Society (SAS), Alfred ICU y de la Difficult Airway Society (DAS) e instituciones colaboradoras que fueron elaboradas para dar recomendaciones para el proceso de extubación en pacientes con COVID-19, hacen mención a dexmedetomidina (SAS, Alfred ICU), opioides como el fentanilo (SAS y DAS) y la lidocaína (SAS, DAS) para reducir la tos durante el proceso de extubación, aunque precisan la ausencia de evidencia sobre el uso de este medicamentos en pacientes con COVID-19, señalando que se debe evaluar el balance riesgo-beneficio para el uso de los mismos. En general, las recomendaciones descritas en estos documentos proceden de consensos por opinión de expertos, y no establecen una preferencia de un medicamento sobre los otros. En cuanto a los resultados de la RS con MA en red de Tung et al., y los ECA de Kothari et al., y Hu et al., no han podido encontrar evidencia que apoye la hipótesis que el efecto de la dexmedetomidina sea superior al de lidocaína y fentanilo sobre el manejo de la tos (esto es, no se encontraron diferencias entre estos). Estos resultados deben ser interpretados con cautela debido a que la población de estudio de los mismos no son pacientes COVID-19. No obstante, la información que proporcionan puede ayudar a tener una idea del efecto que se podría esperar con el uso de cada uno de los medicamentos mencionados, tanto en eficacia como en seguridad. Al respecto, frente a una ausencia de diferencia entre dexmedetomidina en comparación con lidocaína y fentanilo, se tiene evidencia que la primera tiene un mayor riesgo de bradicardia que los dos últimos. Esto se condice con la literatura previa acerca de dicho medicamento (dexmedetomidina), donde además se describe que los adultos mayores y personas con comorbilidades presentan una mayor proporción de eventos de bradicardia atribuibles al uso de dexmedetomidina lo que, siendo que estos grupos poblacionales son los más afectados por COVID-19, sería esperable una mayor presencia de bradicardia como evento adverso en pacientes con COVID-19 que reciben dexmedetomidina, lo que llama a la precaución cuando se considera el uso de esta tecnología en estos pacientes. De este modo, la mejor evidencia disponible a la fecha (24 de agosto del 2020), procedente de tres GPC o consensos de expertos, una RS con metaanálisis en red y dos ECA, apunta a que el balance de riesgo-beneficio del empleo de dexmedetomidina comparado con el uso de lidocaína o fentanilo, en la reducción de la tos durante el destete de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19 es de alta incertidumbre, especialmente por el hecho que la dexmedetomidina está asociada a un mayor riesgo de reacciones adversas frente a los otros dos medicamentos, especialmente en lo referente a bradicardia. Por ello, con este cuerpo de evidencia, el IETSI no ha encontrado sustento técnico que pueda apoyar una recomendación a favor del uso de dexmedetomidina por sobre el de lidocaína o fentanilo en pacientes COVID-19 para reducir la tos al momento de la extubación.
Subject(s)
Humans , Respiration, Artificial/methods , Ventilator Weaning/instrumentation , Fentanyl/administration & dosage , Coronavirus Infections/drug therapy , Dexmedetomidine/administration & dosage , Betacoronavirus/drug effects , Lidocaine/administration & dosage , Health Evaluation , EfficacyABSTRACT
O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referentes ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 16 artigos.
Subject(s)
Pneumonia, Viral/drug therapy , Coronavirus Infections/drug therapy , Betacoronavirus/drug effects , Ascorbic Acid/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors/therapeutic use , BCG Vaccine/therapeutic use , Colchicine/therapeutic use , Cross-Sectional Studies , Cohort Studies , Interferon-gamma/therapeutic use , Adrenal Cortex Hormones/therapeutic use , Antirheumatic Agents/therapeutic use , Ritonavir/therapeutic use , Interleukin 1 Receptor Antagonist Protein/therapeutic use , Lopinavir/therapeutic use , Interferon alpha-2/therapeutic use , Glucocorticoids/therapeutic use , Hydroxychloroquine/therapeutic useABSTRACT
O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referentes ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 16 artigos e 13 protocolos.
Subject(s)
Humans , Coronavirus Infections/drug therapy , Betacoronavirus/drug effects , Pneumonia, Viral/drug therapy , Technology Assessment, Biomedical , Tetracyclines/therapeutic use , Vitamin D/therapeutic use , Chloroquine/therapeutic use , Adrenal Cortex Hormones/therapeutic use , Azithromycin/therapeutic use , Antirheumatic Agents/therapeutic use , Ritonavir/therapeutic use , Etoposide/therapeutic use , Lopinavir/therapeutic use , Hydroxychloroquine/therapeutic useABSTRACT
O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referentes ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 11 artigos e 6 protocolos.
Subject(s)
Humans , Pneumonia, Viral/drug therapy , Coronavirus Infections/drug therapy , Betacoronavirus/drug effects , Antiviral Agents/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , Immunoglobulins/therapeutic use , Methylprednisolone/therapeutic use , Colchicine/therapeutic use , Methotrexate/therapeutic use , Cohort Studies , Interferons/therapeutic use , Adrenal Cortex Hormones/therapeutic use , Azithromycin/therapeutic use , Oseltamivir/therapeutic use , Mesenchymal Stem Cells , Interferon alpha-2/therapeutic use , Glucocorticoids/therapeutic use , Hydroxychloroquine/therapeutic use , Immunosuppressive Agents/therapeutic use , Anti-Bacterial Agents/therapeutic use , Antibodies, Monoclonal/therapeutic useABSTRACT
O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referentes ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 11 artigos e 10 protocolos.
Subject(s)
Humans , Pneumonia, Viral/drug therapy , Coronavirus Infections/drug therapy , Betacoronavirus/drug effects , Ribavirin/therapeutic use , Technology Assessment, Biomedical , BCG Vaccine/therapeutic use , Ganciclovir/therapeutic use , Chloroquine/therapeutic use , Cohort Studies , Adrenal Cortex Hormones/therapeutic use , Azithromycin/therapeutic use , Ritonavir/therapeutic use , Oseltamivir/therapeutic use , Lopinavir/therapeutic use , Glucocorticoids/therapeutic use , Hydroxychloroquine/therapeutic useABSTRACT
O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referentes ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 12 artigos e 4 protocolos.