ABSTRACT
La parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCR) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Aunque la desfibrilación precoz y la reanimación cardiopulmonar de alta calidad han mejorado, las tasas de supervivencia de una PCR extrahospitalaria se sitúan sobre el 8%, variando entre el 0 y el 18%, frente al 15-34% en el caso de parada cardiorrespiratoria intrahospitalaria. La capnografía es una monitorización no invasiva recomendada por las guías de práctica clínica actuales que estima el gasto cardiaco durante la parada cardiorrespiratoria y es útil para confirmar la intubación traqueal, valorar la calidad de la reanimación cardiopulmonar y ser signo precoz de recuperación de la circulación espontánea. Recientemente se ha descrito que durante la RCP de un ritmo desfibrilable la valoración del EtCO2 previa a la descarga puede tener un valor pronóstico del éxito de la desfibrilación. La línea de investigación que analiza la utilidad de la capnografía para valorar el momento óptimo de la administración de la descarga y el pronóstico de éxito de la misma es prometedora, pero los resultados actuales no son lo suficientemente robustos como para poder concluir que las mediciones de EtCO2 puedan afectar a la toma de decisiones durante las maniobras de RCP avanzada y recomendar su uso en la práctica clínica. Los resultados de los estudios analizados aportan una evidencia inicial de que cuanto mayores son los valores de EtCO2 antes de la desfibrilación mayor es la probabilidad de éxito de la misma, aunque el diseño observacional de los mismos, sin grupo control, nos impide afirmarlo con evidencia suficiente. En caso de que existiese esta asociación, se podría inferir que disponer de esta medición daría buenos resultados en el RCP, pero esto sería una hipótesis que requeriría su propia investigación. No se han encontrado ensayos clínicos que comparen el éxito (RCE, supervivencia) entre maniobras de RCP realizadas con capnógrafo frente a RCP sin capnógrafo. El umbral numérico de EtCO2 para una desfibrilación satisfactoria se ha establecido entre 20 y 40 mmHg. En este momento están registrados en Clinical Trialsgov tres estudios sobre la capnografía en parada cardiorrespiratoria en el ámbito extrahos pitalario. Ninguno de ellos tiene como hipótesis el uso de la capnografía asociada a desfibrilación. Es preciso desarrollar estudios prospectivos bien diseñados que aporten más evidencia sobre el tema analizado. Respecto a la seguridad de la tecnología, ésta se muestra bastante segura, siendo importante respetar las advertencias respecto a situaciones de medidas afectadas por errores de aplicación de sensores, ciertas condiciones medioambientales y ciertas afecciones del paciente. La toma incorrecta de decisiones por interpretación errónea de la monitorización capnográfica también afectaría a la seguridad del paciente, hecho que se previene con la adecuada formación del personal sanitario. Diferentes publicaciones describen la necesidad de investigación en el desarrollo de algoritmos para depurar los artefactos de las compresiones torácicas en las tasas de ventilación y en el capnograma que podrían integrarse como un software en el monitor/desfibrilador. De esa forma tanto la capnografía como la capnometría podrían ofrecer datos más fiables.
Out-of-hospital cardiorespiratory arrest (OHCA) is a leading cause of morbidity and mortality worldwide. Although early defibrillation and high-quality cardiopulmonary resuscitation have improved, survival rates for out-of-hospital CRA are around 8%, ranging from 0-18%, compared to 15-34% for in-hospital cardiorespiratory arrest. Capnography is a non-invasive monitoring recommended by current clinical practice guidelines that estimates cardiac output during cardiorespiratory arrest and is useful for confirming tracheal intubation, assessing the quality of cardiopulmonary resuscitation and as an early sign of recovery of spontaneous circulation. It has recently been described that during CPR of a shockable rhythm, the assessment of EtCO2 prior to shock may have a prognostic value for the success of defibrillation. The line of research analyzing the usefulness of capnography in assessing the optimal timing of shock delivery and the prognosis of shock success is promising, but the current results are not sufficiently robust to conclude that EtCO2 measurements can affect decision making during advanced CPR maneuvers and to recommend their use in clinical practice. The results of the studies analyzed provide initial evidence that the higher the EtCO2 values before defibrillation, the greater the probability of successful defibrillation, although the observational design of these studies, without a control group, prevents us from affirming this with sufficient evidence. In the event that this association exists, it could be inferred that having this measurement would give good results in CPR, but this would be a hypothesis that would require its own investigation. No clinical trials have been found that compare the success (ROSC, survival) between CPR maneuvers performed with a capnograph versus CPR without a capnograph. The numerical threshold of EtCO2 for successful defibrillation has been established between 20 and 40 mmHg. Three studies on capnography in cardiorespiratory arrest in the out-of-hospital setting are currently registered in Clinical Trialsgov. None of them hypothesised the use of capnography in association with defibrillation. There is a need to develop well-designed prospective studies that provide more evidence on the topic under analysis. Regarding the safety of the technology, it appears to be quite safe, although it is important to respect the warnings regarding measurement situations affected by sensor application errors, certain environmental conditions and certain patient conditions. Incorrect decision making due to misinterpretation of capnographic monitoring would also affect patient safety, which can be prevented by adequate training of healthcare staff. Several publications describe the need for research in the development of algorithms to debug chest compression artefacts in ventilation rates and in the capnogram that could be integrated as software in the monitor/defibrillator. In that way both capnography and capnometry could provide more reliable data.
Subject(s)
Cardiopulmonary Resuscitation/instrumentation , Cardiopulmonary Resuscitation/methods , Capnography/methods , Defibrillators , Out-of-Hospital Cardiac Arrest/therapyABSTRACT
CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux dans le contexte de l'urgence sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension sommaire des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Vu la nature rapide de cette réponse, les constats ou les positions qui en découlent ne reposent pas sur un repérage exhaustif des données publiées, une évaluation de la qualité méthodologique des études avec une méthode systématique ou sur un processus de consultation élaboré. Dans les circonstances d'une telle urgence de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données susceptibles de lui faire modifier cette réponse rapide. POSITIONS DE L'INESSS À CE JOUR 14 mai 2020 En se basant sur la documentation scientifique disponible au moment de sa rédaction et sur les consultations menées, et malgré l'incertitude existante dans cette documentation et dans la démarche utilisée, et compte tenu que : Dans le contexte de la COVID, les meilleures pratiques de réanimation cardiorespiratoire (RCR) doivent tenir compte de certains principes importants : éviter la propagation du virus, protéger la santé du premier intervenant tout en assurant les meilleures chances de survie pour la victime. La transmission communautaire est le principal moyen de transmission du SARSCov-2 au Québec. La RCR est considérée comme une intervention pouvant générer des aérosols, mais lorsqu'évaluée par composante, les manÅuvres de ventilation et d'intubation seraient les plus à risques de produire des aérosols. Les compressions thoraciques et la défibrillation présentent un risque incertain et seraient davantage considérés comme pouvant produire des gouttelettes. La protection des intervenants et des travailleurs de la santé est la priorité en temps de pandémie. Les sociétés savantes et les experts consultés jugent que les manÅuvres de réanimation devraient être réalisées, même en temps de pandémie, avec les équipements appropriés et en fonction des expertises des intervenants. PRÉSENTATION DE LA DEMANDE: Au cours des deux dernières décennies, le taux de survie après un arrêt cardiaque survenant tant en milieu hospitalier qu'en milieu communautaire (ou hors-hospitalier) a connu une amélioration constante. Ce succès repose sur l'initiation rapide d'interventions éprouvées, telles que les compressions thoraciques de bonne qualité et la défibrillation [Edelson DP, 2020]. Toutefois, la pandémie actuelle de COVID-19 soulèvent d'importants défis pour les pratiques et les processus établis en matière de manÅuvres de réanimation cardiorespiratoire (RCR) lors de la prise en charge hors des hôpitaux. Si l'objectif de la prise en charge rapide est de minimiser la mortalité et la morbidité de tous les individus, le contexte de pandémie nécessite d'éviter la propagation du virus et de protéger la santé de la personne qui effectue les manÅuvres de réanimation. La transmission communautaire est maintenant le principal moyen de transmission du virus de COVID-19. La crainte de contagion pourrait, en contexte communautaire ou hors-hospitalier, nuire aux bonnes pratiques de réanimation auprès d'un individu présentant des signes d'arrêt cardiaque. En effet, en ce temps de pandémie, les premiers intervenants doivent à la fois considérer les besoins immédiats des victimes et leur propre sécurité. C'est dans ce contexte que le MSSS a produit un protocole de réanimation simplifié de la COVID-19 pour tous les milieux de soins prenant en charge des usagers hors des hôpitaux (version du 9 avril 2020). Le protocole vise à uniformiser la réanimation cardiorespiratoire dans le contexte pandémique dans tous les milieux de soins prenant en charge des usagers hors des hôpitaux de soins aigus. Cela inclut les centres d'hébergement et de soins de longue durée, les cliniques externes, les résidences privées pour aînés, les cliniques désignées d'évaluation, les unités de psychiatrie et tout autre milieu de soins. MÉTHODOLOGIE: Questions d'évaluations : 1. Quels sont les risques de contamination à la COVID-19 selon les manÅuvres de RCR effectuées par un premier intervenant? 2. Quelles sont les manÅuvres de RCR à privilégier en contexte hors-hospitalier ainsi que la protection nécessaire pour les effectuer? CONCLUSION: Le processus de recension de la littérature et de consultation sur les risques de transmission de la COVID-19 et les meilleures pratiques de réanimation en situation d'ACR ont mis en évidence la pertinence de décomposer le processus de RCR en ses différentes composantes et de revoir les recommandations émises par le MSSS en fonction de cette distinction. Il ressort que les manoeuvres de compressions thoraciques et de défibrillation semblent comporter un risque moindre que les composantes liées à la ventilation et devraient donc être prodiguées sans délai, une fois l'équipement de protection adéquat revêtu, et ce sans que le statut de la personne en ACR soit connu (i.e. si infectée ou non à la COVID-19). Différentes recommandations sont soumises au MSSS pour soutenir la révision du protocole émis le 9 avril. Pour faciliter les ajustements souhaités par le MSSS, une proposition provisoire de révision de leur protocole.
Subject(s)
Humans , Cardiopulmonary Resuscitation/instrumentation , Coronavirus Infections/rehabilitation , Coronavirus Infections/epidemiology , Emergencies , Technology Assessment, Biomedical , Health EvaluationABSTRACT
BACKGROUND: This document and the findings it contains were prepared in response to an inquiry from the Department of Health and Social Services in the context of the health emergency related to coronavirus disease (COVID-19) in Quebec. The objective is to carry out a summary review of the published data and to mobilize key knowledge in order to inform public decision-makers and health and social services professionals. Given the rapid nature of this response, the conclusions or positions that stem from it are not based on an exhaustive identification of the published data, an evaluation of the methodological quality of the studies with a systematic method or on an elaborate consultation process. In the circumstances of such a public health emergency, the INESSS remains on the lookout for any new data likely to make it modify this rapid response. INESSS POSITIONS TO DATE May 14, 2020 Based on the scientific documentation available at the time of writing and on the consultations carried out, and despite the uncertainty existing in this documentation and in the approach used, and taking into account that: In the context of COVID, best cardiopulmonary resuscitation (CPR) practices must take into account certain important principles: avoid the spread of the virus, protect the health of the first responder while ensuring the best chances of survival for the victim. Community transmission is the main means of transmission of SARSCov-2 in Quebec. CPR is considered an aerosol-generating intervention, but when assessed by component, ventilation and intubation maneuvers would be most at risk of producing aerosols. Chest compressions and defibrillation pose an uncertain risk and would be considered more likely to produce droplets. The protection of health care workers and workers is the priority during a pandemic. The learned societies and experts consulted believe that resuscitation maneuvers should be carried out, even in a pandemic, with the appropriate equipment and according to the expertise of the responders. SUBMISSION OF APPLICATION: Over the past two decades, the rate of survival from cardiac arrest in both hospital and community (or non-hospital) settings has improved steadily. This success relies on the rapid initiation of proven interventions, such as good quality chest compressions and defibrillation [Edelson DP, 2020]. However, the current COVID-19 pandemic poses significant challenges to established practices and processes for cardiopulmonary resuscitation (CPR) maneuvers when taken out of hospital. If the goal of rapid management is to minimize the mortality and morbidity of all individuals, the pandemic context requires preventing the spread of the virus and protecting the health of the person performing the resuscitation operations. Community transmission is now the primary means of transmission of the COVID-19 virus. The fear of contagion could, in a community or out-of-hospital context, undermine good resuscitation practices for an individual with signs of cardiac arrest. Indeed, in this pandemic time, first responders must both consider the immediate needs of the victims and their own safety. It is in this context that the MSSS produced a simplified resuscitation protocol for COVID-19 for all healthcare settings taking care of users outside hospitals (version of April 9, 2020). The protocol aims to standardize cardiopulmonary resuscitation in the pandemic context in all care settings taking care of users outside acute care hospitals. This includes residential and long-term care centers, outpatient clinics, private seniors' residences, designated assessment clinics, psychiatric units and any other care setting. METHODOLOGY: Evaluation questions: 1. What are the risks of contamination with COVID-19 according to CPR maneuvers performed by a first responder? 2. What CPR maneuvers should be favored in a non-hospital context and the protection necessary to carry them out? CONCLUSION: The literature review and consultation process on the risks of transmission of COVID-19 and the best resuscitation practices in RCT situations have highlighted the relevance of breaking down the CPR process into its different components and to review the recommendations issued by the MSSS based on this distinction. It appears that the maneuvers of chest compressions and defibrillation seem to involve a lower risk than the components related to ventilation and should therefore be given without delay, once the adequate protective equipment is put on, and this without the status of the person in ACR is known (ie whether or not infected with COVID-19). Various recommendations are submitted to the MSSS to support the revision of the protocol issued on April 9. To facilitate the adjustments desired by the MSSS, a provisional proposal to revise their protocol.