Utilización de la membrana de oxigenación extracorpórea para la reanimación de pacientes con parada cardíaca extrahospitalaria / Extracorporeal membrane oygenation for out-ofhospital cardiac arrest

INTRODUCCIÓN: El término de parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCR-EH) hace referencia a la pérdida funcional de la actividad mecánica cardiaca junto con la ausencia de circulación sistémica que se produce fuera del ámbito hospitalario. La PCR que persiste tras 15 minutos de reanimación cardiopulmonar avanzada recibe el nombre de refractaria y a partir de ese momento, las probabilidades de una buena recuperación funcional entre todos los intentos de reanimación cardiopulmonar (RCP) descienden a menos del 2%. La principal consecuencia de la PCR es la muerte del sujeto. En pacientes que sufren una PCR-EH, la ausencia o demora de la recuperación de la circulación espontánea (ROSC) puede llevar a un daño neurológico irreversible. La supervivencia de los pacientes en PCR-EH requiere un conjunto de acciones coordinadas que incluyen reconocimiento inmediato de la situación de parada y activación del sistema de emergencias sanitarias, maniobras tempranas de resucitación cardiopulmonar, desfibrilación rápida, soporte vital avanzado (SVA), y asistencia cardíaca integrada después de la parada. La utilización de la técnica de oxigenación por membrana ex

INTRODUCTION: The term 'out-of-hospital cardiac arrest' (OHCA) refers to the functional loss of mechanical cardiac activity together with absence of systemic circulation that occurs out of the hospital setting. A CA that persists after 15 minutes of advanced cardiopulmonary resuscitation is known as refractory and, after that point, the chances of good functional recovery among all cardiopulmonary resuscitation (CPR) attempts drop to less than 2%. The primary consequence of CA is the subject's death. In patients experiencing an OHCA, the absence of or delay in return of spontaneous circulation (ROSC) may lead to irreversible neurological damage. The survival of patients in OHCA requires a set of coordinated actions including immediate recognition of the situation of arrest and activation of the health emergency system, early cardiopulmonary resuscitation manoeuvres, rapid defibrillation, advanced life support (ALS) and integral post-arrest cardiac care. The use of the extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) technique emerges as a possible therapeutic s

Utilidad de la capnografía en reanimación cardiopulmonar extrahospitalaria asociada a un desfibrilador / Usefulness of capnography in out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation associated with a defibrillator

La parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCR) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Aunque la desfibrilación precoz y la reanimación cardiopulmonar de alta calidad han mejorado, las tasas de supervivencia de una PCR extrahospitalaria se sitúan sobre el 8%, variando entre el 0 y el 18%, frente al 15-34% en el caso de parada cardiorrespiratoria intrahospitalaria. La capnografía es una monitorización no invasiva recomendada por las guías de práctica clínica actuales que estima el gasto cardiaco durante la parada cardiorrespiratoria y es útil para confirmar la intubación traqueal, valorar la calidad de la reanimación cardiopulmonar y ser signo precoz de recuperación de la circulación espontánea. Recientemente se ha descrito que durante la RCP de un ritmo desfibrilable la valoración del EtCO2 previa a la descarga puede tener un valor pronóstico del éxito de la desfibrilación. La línea de investigación que analiza la utilidad de la capnografía para valorar el momento óptimo de la administración de la descarga y el pronóstico de éxito de la misma es prometedora, pero los resultados actuales no son lo suficientemente robustos como para poder concluir que las mediciones de EtCO2 puedan afectar a la toma de decisiones durante las maniobras de RCP avanzada y recomendar su uso en la práctica clínica. Los resultados de los estudios analizados aportan una evidencia inicial de que cuanto mayores son los valores de EtCO2 antes de la desfibrilación mayor es la probabilidad de éxito de la misma, aunque el diseño observacional de los mismos, sin grupo control, nos impide afirmarlo con evidencia suficiente. En caso de que existiese esta asociación, se podría inferir que disponer de esta medición daría buenos resultados en el RCP, pero esto sería una hipótesis que requeriría su propia investigación. No se han encontrado ensayos clínicos que comparen el éxito (RCE, supervivencia) entre maniobras de RCP realizadas con capnógrafo frente a RCP sin capnógrafo. El umbral numérico de EtCO2 para una desfibrilación satisfactoria se ha establecido entre 20 y 40 mmHg. En este momento están registrados en Clinical Trialsgov tres estudios sobre la capnografía en parada cardiorrespiratoria en el ámbito extrahos pitalario. Ninguno de ellos tiene como hipótesis el uso de la capnografía asociada a desfibrilación. Es preciso desarrollar estudios prospectivos bien diseñados que aporten más evidencia sobre el tema analizado. Respecto a la seguridad de la tecnología, ésta se muestra bastante segura, siendo importante respetar las advertencias respecto a situaciones de medidas afectadas por errores de aplicación de sensores, ciertas condiciones medioambientales y ciertas afecciones del paciente. La toma incorrecta de decisiones por interpretación errónea de la monitorización capnográfica también afectaría a la seguridad del paciente, hecho que se previene con la adecuada formación del personal sanitario. Diferentes publicaciones describen la necesidad de investigación en el desarrollo de algoritmos para depurar los artefactos de las compresiones torácicas en las tasas de ventilación y en el capnograma que podrían integrarse como un software en el monitor/desfibrilador. De esa forma tanto la capnografía como la capnometría podrían ofrecer datos más fiables.

Out-of-hospital cardiorespiratory arrest (OHCA) is a leading cause of morbidity and mortality worldwide. Although early defibrillation and high-quality cardiopulmonary resuscitation have improved, survival rates for out-of-hospital CRA are around 8%, ranging from 0-18%, compared to 15-34% for in-hospital cardiorespiratory arrest. Capnography is a non-invasive monitoring recommended by current clinical practice guidelines that estimates cardiac output during cardiorespiratory arrest and is useful for confirming tracheal intubation, assessing the quality of cardiopulmonary resuscitation and as an early sign of recovery of spontaneous circulation. It has recently been described that during CPR of a shockable rhythm, the assessment of EtCO2 prior to shock may have a prognostic value for the success of defibrillation. The line of research analyzing the usefulness of capnography in assessing the optimal timing of shock delivery and the prognosis of shock success is promising, but the current results are not sufficiently robust to conclude that EtCO2 measurements can affect decision making during advanced CPR maneuvers and to recommend their use in clinical practice. The results of the studies analyzed provide initial evidence that the higher the EtCO2 values before defibrillation, the greater the probability of successful defibrillation, although the observational design of these studies, without a control group, prevents us from affirming this with sufficient evidence. In the event that this association exists, it could be inferred that having this measurement would give good results in CPR, but this would be a hypothesis that would require its own investigation. No clinical trials have been found that compare the success (ROSC, survival) between CPR maneuvers performed with a capnograph versus CPR without a capnograph. The numerical threshold of EtCO2 for successful defibrillation has been established between 20 and 40 mmHg. Three studies on capnography in cardiorespiratory arrest in the out-of-hospital setting are currently registered in Clinical Trialsgov. None of them hypothesised the use of capnography in association with defibrillation. There is a need to develop well-designed prospective studies that provide more evidence on the topic under analysis. Regarding the safety of the technology, it appears to be quite safe, although it is important to respect the warnings regarding measurement situations affected by sensor application errors, certain environmental conditions and certain patient conditions. Incorrect decision making due to misinterpretation of capnographic monitoring would also affect patient safety, which can be prevented by adequate training of healthcare staff. Several publications describe the need for research in the development of algorithms to debug chest compression artefacts in ventilation rates and in the capnogram that could be integrated as software in the monitor/defibrillator. In that way both capnography and capnometry could provide more reliable data.

¿Qué tan efectivos son los dispositivos de compresión mecánica, en comparación a la compresión torácica manual, en pacientes con paro cardio respiratorio? / How effective are the devices for mechanical compression, compared to manual chest compression, in patients with cardio respiratory arrest?

INTRODUCCIÓN: El paro cardio respiratorio es un cese repentino de la función cardíaca y de la respiración espontánea.La mitad de las muertes por enfermedad cardiovascular ocurren por un paro cardio respiratorio, y un 60% de éstos eventos ocurren fuera de un establecimiento asistencial (1). El inicio inmediato de maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) y la desfibrilación precoz son las únicas intervenciones que han demostrado mejorar la sobrevida del paro cardiorrespiratorio extra-hospitalario (PCR-EH) de causa cardíaca (1). El área de estudio de la resucitación está en constante evolución desde hace 200 años (2). Dada la repentina naturaleza de estos eventos, realizar estudios para evaluar la efectividad de intervenciones para la RCP, como ensayos controlados aleatorizados es complejo, por lo que la mayoría de las recomendaciones y guías clínicas han sido realizadas basadas en estudios retrospectivos, en animales y en consenso de expertos (3­10). OBJETIVO DE ESTA SÍNTESIS: Informar la toma de decisiones sobre la adquisición e implementación de sistemas de compresión torácica, aportando evidencia sobre efectividad y costo-efectividad. Se presentan los principales hallazgos encontrados en la evidencia recopilada, además de algunas consideraciones sobre la implementación relacionadas a la intervención estudiada. RESUMEN DE HALLAZGOS: Esta síntesis busca aportar evidencia sobre el efecto que tendría la utilización del sistema de compresión torácica en vez de lacompresión manual para la reanimación cardiopulmonar, en el caso de un paro cardio respiratorio por causa no traumática en un ambiente extrahospitalario, en personas adultas. Se incluyeron todas las intervenciones que compararan sistemas de compresión torácica automáticos contra la compresión manual realizada en pacientes adultos que presentaron un paro cardio respiratorio extrahospitalario por causa no traumática. Se excluyeron: intervenciones realizadas dentro del hospital; en población pediátrica; uso de equipos después del fallo de la compresión torácica manual y la comparación de otras intervenciones, como oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) versus RCP. Se priorizó incluir los dispositivos de tipo LUCAS® y AutoPulse®. excluyendo otro tipo de dispositivos como Thumper y pneumatic vest. Luego de realizar la búsqueda, se seleccionaron los títulos y resúmenes por dos revisores independientes, discutiendo cada uno de los disensos encontrados. Se encontraron inicialmente 33 revisiones sistemáticas. De éstas, se excluyeron 18 por disenso o duplicados. En la lectura por texto completo se excluyeron 6 por no ser la población e intervención abordada en este resumen. CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN: Consideraciones de Aplicabilidad: Los estudios fueron realizados en Austria, Canadá, China, Estados Unidos, Holanda, Reino Unido y Suecia, por lo que se debiera evaluar la pertinencia de los resultados para el contexto de Chile, considerando las particularidades del sistema de salud. Sin embargo, dado que los hallazgos de la síntesis de evidencia no favorecen o muestran un efecto nulo de la intervención (LUCAS y AutoPulse), es importante demostrar por qué los resultados que muestra la evidencia serían distintos y mostrarían un beneficio en el contexto de nuestro país, en caso de implementar este programa. Todos los estudios considerados incluyeron compresión torácica manual en los minutos previos a iniciar la compresión torácica automática, mientras se preparaba el dispositivo. Es importante contemplar que, en caso que se requiera reemplazar la compresión torácica manual por una compresión torácico mecánica, los resultados de esta síntesis contemplan RCP básico previo al uso del dispositivo de compresión torácica, por lo que el reemplazo total no es efectivamente evaluado. CONSIDERACIONES ECONÓMICAS: Durante la búsqueda de literatura de efectividad, se encontró además una evaluación económica realizada por el Sistema Nacional de Salud de Inglaterra (NHS) (35). Esta fue realizada para evaluar la costo-efectividad del uso del dispositivo LUCAS-2 comparado con la compresión manual durante la resucitación mediante equipo clínico luego de un paro cardíaco fuera del hospital. La evaluación económica fue realizada desde la perspectiva del sistema de salud y reportó los costos incrementales por años de vida ajustados por calidad (QALY) para LUCAS-2 comparado con la técnica manual. Los QALYs fueron medidos a los sobrevivientes, a los 3 y 12 meses después del paro cardíaco. Los costos incluidos fueron: los costos de la intervención propiamente tal, del dispositivo LUCAS-2 y costos de ambulancia, junto con los costos de estadía hospitalaria del paciente en UCI, ingresos la unidad de urgencia, visitas posteriores a pacientes y el uso de los servicios de atención primaria utilizados en la recuperación. También se realizó un micro-costeo para obtener el costo del dispositivo por aplicación, la cual incluyó el costo de compra del dispositivo y de sus accesorios para su funcionamiento, el costo de incorporar el equipo a la ambulancia, los costos de mantenimiento y los costos de la capacitación inicial para el equipo clínico operador.En este estudio los efectos fueron observados a 12 meses, por lo tanto, no se requirió tasa de descuento. La incertidumbre se analizó a través de un análisis de sensibilidad probabilístico simulado con 1000 muestras. El resultado mostró que LUCAS-2 no es costo-efectivo, lo cual se mostró robusto en el análisis de sensibilidad. Más aún, se mostró que LUCAS-2, en comparación a la técnica manual, entrega un menor beneficio (no mejoró la sobrevida), a un costo más alto. En nuestro país, el equipo modelo LUCAS-3, tiene un costo de adquisición de $15.000.000 aproximadamente, según cotización de octubre 2018. Consideraciones de Equidad: Dado que los resultados de los estudios no favorecen la intervención (LUCAS y AutoPulse), quizás la implementación de este tipo de tecnología, en el sistema público de salud, no aportaría a disminuir la brecha de equidad existente entre el sistema público y el privado. CONSIDERACIONES DE MONITOREO Y EVALUACIÓN: Considerando que algunos de los desenlaces tienen certeza en la evidencia muy baja, sería importante evaluar la publicación de nueva evidencia que permita mejorar esta certeza, en específico para la sobrevida al egreso de AutoPulse. Del mismo modo, se considera pertinente esperar nueva evidencia sobre los resultados de 2 ensayos en marcha, los cuales comparan los modelos LUCAS-2 y LUCAS-3 con la compresión torácica manual. Se debe considerar que el objetivo de este dispositivo se planteó como un reemplazo para la compresión torácica manual. Sin embargo, es importante evaluar si existen otros usos posibles como por ejemplo, un uso complementario a RCP manual, o en condiciones donde no es posible contar con personal capacitado (15).