Rituximabe associado à quimioterapia com fludarabina e ciclofosfamida para o tratamento de primeira linha da leucemia linfocítica crônica / Rituximab associated with chemotherapy with fludarabine and cyclophosphamide for the first-line treatment of chronic lymphocytic leukemia

INTRODUÇÃO: A leucemia linfocítica crônica (LLC) é uma desordem linfoproliferativa, composta por linfócitos B redondos monomórficos envolvendo sangue periférico, medula óssea e órgãos linfoides. A maioria dos pacientes é assintomática ao diagnóstico e não requer tratamento. Outros apresentam a doença em estado de progressão, com necessidade de tratamento logo após o diagnóstico. A apresentação clínica geralmente é caracterizada por linfadenopatias palpáveis e/ou esplenomegalia, anemia, trombocitopenia, fadiga, febre, perda de peso não intencional, sudorese noturna e plenitude abdominal com saciedade precoce. A LLC também aumenta a vulnerabilidade a infecções por meio de alterações na imunidade humoral e mediada por células. É mais frequentemente diagnosticada entre homens, caucasianos, com idade entre 65 e 74 anos. O diagnóstico é estabelecido por hemograma, esfregaço sanguíneo e imunofenotipagem. Na avaliação do estadiamento são utilizados os sistemas Rai e Binet, baseados em indicadores físicos (presença de linfonodos, baço e/ou fígado aumentados) e parâmetros sanguíneos (anemia ou trombocitopenia). Para pacientes em boas condições físicas e ausência de comorbidades ou presença de comorbidades leves, a combinação de fludarabina, ciclofosfamida e rituximabe (FCR) pode ser utilizada como tratamento de primeira linha. PERGUNTA: A associação entre rituximabe e quimioterapia (fludarabina e ciclofosfamida) é mais eficaz, segura e custoefetiva do que a quimioterapia isolada, em primeira linha de tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC)? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Rituximabe associado à fludarabina e ciclofosfamida (FCR) apresentou redução de 41% no risco de óbito ou progressão da doença, quando comparado ao grupo que recebeu quimioterapia (FC) (HR: 0,59; IC 95% 0,50- 0,69). A mediana de sobrevida livre de progressão (SLP) foi de 51,8 meses (IC 95% 46,2-57,6) para os indivíduos que receberam FCR em comparação a 32,8 meses (IC 95% 29,6-36,0) para quem recebeu FC. O benefício da FCR na SLP foi observado tanto para pacientes com idade < 0,0001). Dez óbitos ocorreram no grupo que recebeu FC, sendo que seis casos (60%) foram causados por infecção. No grupo que recebeu FCR ocorreram oito óbitos, desses, cinco casos (62,5%) foram relacionados à infecção. Com maior tempo de observação, o grupo tratado com FCR apresentou maior frequência de neutropenia prolongada graus 3 e 4, pelo período ≤ 1 ano após o final do tratamento, em comparação ao grupo que recebeu FC [FCR= 67 pacientes (16,6%) versus FC= 34 pacientes (8,6%); p-valor= 0,007]. Um ano após o final do tratamento a diferença não foi mais observada [FCR= 16 pacientes (4%) versus FC= 14 pacientes (3,5%); p-valor= 0,75). Toxicidade hematológica (p-valor= 0,04) e infecção bacteriana (p-valor= 0,004) foram mais frequentes entre os pacientes com 65 anos ou mais do que nos mais jovens. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi realizada uma análise de custo-utilidade comparando o uso do FCR a FC, em tratamento de primeira linha para LLC, na perspectiva do SUS. O preço considerado para a tecnologia nessa análise foi de R$264,99. Por meio de uma análise de sobrevida particionada foi simulada uma coorte hipotética, com horizonte temporal de oito anos e taxa de desconto anual de 5%. O esquema de tratamento FCR apresentou custo de tratamento por paciente igual a R$ 29.106,99, um incremental de R$14.449,29, proporcionando ganho incremental de 0,5 QALYs (quality ajusted life years) e razão de custo-efetividade incremental (RCEI ou ICER) de R$28.564,07/QALY. As variáveis com maior impacto foram a utilidade da SLP e o custo do rituximabe a partir do segundo ciclo. Na análise de sensibilidade probabilística a maioria das simulações ficaram abaixo do limiar de R$40.000/QALY (1 PIB per capita). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O cálculo do impacto orçamentário (IO) foi realizado para um horizonte temporal de cinco anos e considera exclusivamente os custos dos esquemas terapêuticos. Foi considerado um market share de 60% do esquema de tratamento FCR no primeiro ano de incorporação, com aumento de 10% ao ano até o final do horizonte temporal. A população estimada a ser beneficiada pela incorporação da tecnologia foi de 7.098 pacientes por ano, número que corresponde ao número médio de Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade registradas por ano entre 2017 e 2021. Dessa forma o impacto orçamentário incremental variou de R$ 11.875.890,94 a R$ 26.776.069,32. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: As quatro agências de ATS avaliadas (NICE, SMC, CADTH e PBAC) recomendam o uso de rituximabe em combinação com fludarabina e ciclofosfamida como uma opção para o tratamento de primeira linha de LLC. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram identificados sete medicamentos: dois da classe de inibidores de tirosina quinase de Bruton administrados por via oral (orelabrutinibe e pirtobrutinibe), dois anticorpos monoclonais administrados por via intravenosa (ublituximabe e lirilumabe), duas vacinas peptídicas subcutâneas derivadas de PD-L1 e PD-L2 (IO-103 e IO-120 + IO-103) e um inibidor beta da proteína quinase C (MS-553) administrado por via oral. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência clínica de eficácia e segurança apresentou superioridade do rituximabe em associação a fludarabina e ciclofosfamida, para indivíduos hígidos, mais jovens e sem comorbidades. Com relação a efetividade, o esquema FCR se mostrou custo-efetivo, com um ganho em QALY de 0,5 em comparação ao FC. A razão de custoefetividade incremental (RCEI ou ICER) foi de R$28.564,07/QALY (abaixo do limiar de 1 PIB per capita). PERSPECTIVA DO PACIENTE: A chamada pública de número 02/2023 para participar da Perspectiva do Paciente sobre o tema foi aberta de 13/02/2023 a 26/02/2023 e duas pessoas se inscreveram. O participante relatou que foi diagnosticado com LLC em 2009, quando tinha 50 anos de idade. O estágio da doença foi considerado Rai II e Binet B, com risco intermediário. Realizou o tratamento com FCR, em seis ciclos de aplicações. O primeiro foi realizado com o paciente internado, em dois dias de aplicação, o primeiro com rituximabe e o seguinte com a fludarabina e ciclofosfamida. Os ciclos seguintes foram realizados em ambulatório. Ele relatou que teve evento adverso, como a perda de neutrófilos, mas ao fim dos seis ciclos, que foi em junho de 2010, já estava estabilizado e com a LLC em remissão. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos, presentes na 117ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 28 de março de 2023, deliberaram por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação ao SUS do rituximabe associado à quimioterapia com fludarabina e ciclofosfamida para o tratamento de primeira linha da leucemia linfocítica crônica. Para essa recomendação, a Conitec considerou a tecnologia eficaz, segura e custo-efetiva. CONSULTA PÚBLICA: Foi realizada entre 02/05/2023 e 22/05/2023 a Consulta Pública nº 15/2023. Foram recebidas 14 contribuições, sendo 10 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e quatro pelo formulário para contribuições de experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Das 10 contribuições técnico-científicas, sete foram de pessoa física (profissionais de saúde) e três de pessoa jurídica (organização de sociedade civil). Além das contribuições descritas no próprio formulário, também foram anexados quatro documentos: dois ofícios da Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular ­ ABHH; um ofício da Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia ­ ABRALE e uma nota da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais ­ SES-MG. Todas as contribuições e documentos apresentaram argumentações favoráveis à recomendação preliminar da Conitec. Sobre as contribuições de experiência e opinião, foram quatro no total, todas enviadas por pessoas físicas, sendo três concordantes com a recomendação preliminar e uma que declarava não ter opinião formada sobre o tema. Todas as contribuições foram descritas no próprio formulário, nenhum documento foi anexado. Não foram enviadas contribuições discordantes da recomendação preliminar relacionadas às informações sobre evidências clínicas, avaliação econômica e impacto orçamentário. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos, presentes na 120ª Reunião Ordinária da Conitec, no dia 29 de junho de 2023, deliberaram por unanimidade, recomendar a incorporação do rituximabe associado à quimioterapia com fludarabina e ciclofosfamida para o tratamento de primeira linha da leucemia linfocítica crônica. Não foram acrescentadas informações durante a consulta pública que pudessem modificar a recomendação preliminar da Conitec. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 835/2023. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o rituximabe associado à quimioterapia com fludarabina e ciclofosfamida para o tratamento de primeira linha.

Belimumabe para lúpus eritematoso sistêmico / Belimumab for systemic lupus erythematosus

CONTEXTO: O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica autoimune, multissistêmica, caracterizada pela produção de diversos autoanticorpos direcionados especialmente contra antígenos nucleares, geração de complexos imunes circulantes e ativação do sistema complemento, alguns dos quais causam lesão celular ou tecidual imunologicamente mediada. Atualmente, os tratamentos disponíveis no SUS são aqueles preconizados pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de LES. TECNOLOGIA: Belimumabe (Benlysta®). PERGUNTA: O uso do belimumabe associado à terapia padrão no tratamento de pacientes com LES é eficaz e seguro, quando comparado à terapia padrão (conforme preconizado no PCDT de LES)? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Conforme seus resultados, o belimumabe é superior ao placebo como tratamento adjunto à terapia padrão no melhor controle da atividade de doença de pacientes com LES ativo (exceto nefrite ativa e grave e manifestações com envolvimento neurológico) nas avaliações realizadas na semana 52 de tratamento. Somente um estudo avaliou a eficácia na semana 76 de tratamento, não mostrando diferença estatisticamente significativa entre os grupos, demonstrando perda de efeito ao longo do tempo.Os principais eventos adversos foram artralgias, infecções do trato respiratório superior, cefaleia, fadiga e náuseas com perfil de segurança semelhante ao grupo placebo em todos os estudos. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi construído um modelo de impacto orçamentário com base na população tratada pelo Componente Especializado da Asistência Farmacêutica (CEAF) para LES. A estimativa foi de R$ 124.053.662,63 no primeiro ano e de R$ 697.183.992,46 ao longo dos 5 primeiros anos após a incorporação. DISCUSSÃO: O presente relatório foi elaborado como parte da conduta de revisão do PCDT de LES e tem por objetivo avaliar as evidências de eficácia e segurança do belimumabe no tratamento de LES, a fim de embasar a avaliação da CONITEC a respeito de sua incorporação na versão atualizada do PCDT. Há evidência fraca (em virtude da perda da eficácia em 76 semanas e segurança de longo prazo) para sugerir a incorporação do belimumabe como terapia adjunta no tratamento de pacientes com LES com mais de 18 anos que não responderam a terapia padrão conforme previsto no PCDT de LES excetuando-se os pacientes com nefrite lúpica ativa grave ou com lúpus ativo grave do sistema nervoso central. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Os membros presentes deliberaram que o tema fosse submetido à consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do belimumabe para lúpus eritematoso sistêmico. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 93 contribuições técnico-científicas e 372 contribuições de experiência e opinião durante o período de consulta pública, entre 22/09/2017 e 11/10/2017. Dentre as contribuições técnico científicas, 90% foram contrárias à recomendação da CONITEC, algumas contribuições ressaltaram os resultados positivos do belimumabe em estudos clínicos, também foram anexados estudos que avaliaram a custo-efetividade do medicamento. Das contribuições de experiência e opinião, 63% declararam ser contrárias à recomendação da CONITEC, foram relatadas experiências de pacientes com o medicamento incluindo opiniões sobre sua eficácia e efeitos adversos. DELIBERAÇÃO FINAL: Aos 31 (trinta e um) dia do mês de janeiro de 2018, reuniu-se a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS ­ CONITEC, regulamentada pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, e os membros presentes deliberaram por unanimidade recomendar a não incorporação do belimumabe para lúpus eritematoso sistêmico. Foi assinado o registro de deliberação nº 326/2018. DECISÃO: Não incorporar o belimumabe para lúpus eritematoso sistêmico, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 19, de 10 julho de 2018, publicada no Diário Oficial da União nº 123, seção 1, página 97.

Eficacia y seguridad de ibrutinib en el tratamiento de leucemia linfática crónica/linfoma linfocítico de células pequeñas en pacientes recaídos y refractariosa múltiples líneas de tratamiento / Efficacy and safety of ibrutinib in the treatment of chronic lymphatic leukemia/small cell lymphocytic lymphoma in relapsed and refractory patients to multiple lines of treatment

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad del uso de ibrutinib para el tratamiento de leucemia linfática crónica/ linfoma linfocítico de células pequeñas en pacientes refractarios/recaídos (LLC/LLP-RR). La leucemia linfática o linfocítica crónica/ linfoma linfocítico de células pequeñas (LLC/LLP) es una neoplasia hematológica que se manifiesta por la presencia de linfocitos morfológicamente maduros en sangre periférica, médula ósea, ganglios linfáticos, bazo y otros tejidos, pero con características inmunológicas y moleculares diferentes a las de los linfocitos normales. La LLC y el LLP son manifestaciones distintas de una misma enfermedad, en donde el abordaje terapéutico es similar. A la fecha, la LLC/LLP se considera una enfermedad incurable, por lo que la mayoría de los pacientes eventualmente recaerán o serán refractarios al tratamiento inicial. En EsSalud, uno de los esquemas de tratamiento disponibles para LLC/LLP recaídos o refractarios es fludarabina, ciclofosfamida y rituximab (FCR), con buena respuesta en términos de sobrevida global y sobrevida libre de progresión. Adicionalmente se encuentran disponibles otros esquemas de quimioterapia y quimioinmunoterapia (por ejemplo, RCHOP, OFAR), con menor respuesta. Sin embargo, una proporción de pacientes recaerá o será refractario a estos esquemas, luego de lo cual, cuentan con limitadas opciones de tratamiento. En ese contexto, se han estudiado nuevas opciones de tratamiento para pacientes LLC/LLP recaídos o refractarios (LLC/LLP-RR), incluyendo al ibrutinib. TECNOLOGIA SANITARIA DE INTERES: Ibrutinib (Imbruvica®, Janssen) es un inhibidor irreversible de primera generación de la tirosina quinasa de Bruton (BTK, por sus siglas en inglés) tiene como mecanismo de acción inhibir el proceso de señalización del receptor de células B de manera irreversible que inhibe la proliferación de los linfocitos B y acelera la muerte de las células tumorales de la LLC. Imbruvica®, está disponible en cápsulas de 140 mg, con dosis recomendada para pacientes con LLC de 420 mg por día (3 cápsulas VO, una vez al día). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de ibrutinib en pacientes con LCC/LLP-RR. La búsqueda se inició revisando la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como la Food and Drug Administration (FDA), la European Medicines Agency (EMA) y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID). Posteriormente, se revisaron las bases de datos de PubMed, TRIPDATABASE y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), y especializadas en oncología como la NCCN, ESMO y ASCO. RESULTADOS: No se ha encontrado evidencia con respecto a la eficacia y seguridad de ibrutinib en comparación con mejor terapia de soporte en pacientes con LLC/LLP-RR. De hecho, la evidencia incluida en el presente dictamen evalúa la eficacia de ibrutinib en comparación con ofatumumab e indirectamente con idelalisib, ninguno de las cuales se encuentra disponible en el mercado peruano. A pesar de estas limitaciones, se incluyó por ser considerada por el equipo evaluador del IETSI como la única evidencia proveniente de ensayos clínicos disponible a la fecha para la evaluación de la eficacia y seguridad de ibrutinib en pacientes LLC/LLP- RR. Se encontró que las GPC de NCCN y ESMO recomiendan el uso de ibrutinib para pacientes LCC/LLP-RR. Por su parte, NICE también recomienda el uso de ibrutinib para pacientes con LLC-RR con al menos un tratamiento previo, sin embargo, cabe resaltar que lo hace condicional a un descuento confidencial por parte del fabricante. Asimismo, CADTH considera que, en el contexto canadiense, ibrutinib podría ofrecer mejora en la calidad de vida y beneficio clínico en los pacientes LLC-RR. No obstante, su recomendación final se realiza también condicional a la mejora de los costos del tratamiento en busca de optimizar la costo-efectividad de ibrutinib a un nivel aceptable. Todos estos documentos basan sus recomendaciones en la evidencia generada en el ensayo clínico fase III, el RESONATE. Por su parte, dos RS-MAs con comparaciones indirectas con otros medicamentos disponibles en mercados internacionales encontraron que al comparar indirectamente ibrutinib vs idelalisib y otros tratamientos recomendados por GPC mostró resultados similares o mejores a éstos. Estas RS-MAs también basaron sus hallazgos en el ECA RESONATE. El ECA fase III RESONATE se ha considerado como la mejor evidencia disponible a la fecha, aunque responde de manera indirecta para nuestra pregunta PICO de interés, pues usa como comparador a ofatumumab. Los resultados de dicho estudio muestran que en los pacientes con LLC previamente tratados (i.e. con al menos un tratamiento previo), ibrutinib comparado con ofatumumab mejora la sobrevida global (SG), sobrevida libre de progresión (SLP), y tasa de respuesta al tratamiento (TR), pero aumentaba la incidencia de eventos adversos. Así, se observaron eventos adversos de cualquier grado de severidad con ibrutinib en comparación con ofatumumab (99 % vs 98 %, respectivamente). A pesar de ello, no se encontraron mayores diferencias en las tasas de interrupciones del tratamiento por eventos adversos en los grupos ibrutinib y ofatumumab (4 % vs 4 %) ni en la ocurrencia de eventos fatales (5 % vs 4 %). En relación a los eventos adversos serios, el 42 % de los pacientes en el brazo de ibrutinib reportó al menos un evento adverso serio en comparación con un 30 % en el brazo de ofatumumab (valor p no reportado), que son los más severos y que ponen en riesgo la vida y salud física del paciente. Una limitación importante del ECA RESONATE es que para diferentes agencias de evaluación de tecnologías sanitarias el ofatumumab no es considerado un comparador apropiado para evaluar la eficacia de ibrutinib, pues su eficacia clínica como monoterapia, no ha sido demostrada en términos de SG ni SLP. Otra limitación del estudio RESONATE es que el tiempo de seguimiento es corto considerando que la LLC/LLP es una condición crónica e indolente. Las GPC y ETS elaboradas por agencias internacionales recomiendan ibrutinib en pacientes LLC-RR, basados en un único ECA fase III, el estudio RESONATE, en donde se observa beneficio clínico en términos de SG y SLP. Sin embargo, el estudio RESONATE tiene algunas limitaciones importantes que hace que aún se tenga incertidumbre acerca del beneficio neto de ibrutinib, especialmente a largo plazo. Además, el RESONATE presenta datos que plantea dudas acerca de la seguridad del ibrutinib. A ello, se suma el alto costo del medicamento, lo que en genera un amplio margen de incertidumbre acerca de la maximización de beneficios que puede ofrecer un sistema de salud. Sin embargo, en el contexto en el que se está proponiendo el uso de ibrutinib, los pacientes no disponen de mayores alternativas terapéuticas pues ya fallaron a múltiples terapias disponibles en EsSalud (i.e. como en los casos índice que inspiraron la presente solicitud que han recibido al menos dos líneas de quimioinmunoterapia y una de quimioterapia). Asimismo, ibrutinib ha mostrado lograr mayor probabilidad de sobrevida al año, lo cual es una meta clínica pues involucra un desenlace de alta relevancia desde la perspectiva del paciente. CONCLUSIÓN: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI aprueba el uso de ibrutinib en pacientes con LLC/LLP refractario y recaídos a dos líneas de tratamiento de quimioterapia, incluyendo al menos una línea de quimioinmunoterapia a base de fludarabina; según lo establecido en el Anexo N° 01. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a los resultados obtenidos de los pacientes que reciban este tratamiento, a los reportes de seguridad que puedan surgir durante farmacovigilancia activa, a nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo y a un análisis farmacoeconómico.

Opciones de tratamiento para amiloidosis hepática / Treatment options for hepatic amyloidosis

CONTEXTO: La amiloidosis sistémica primaria ocurre en alrededor del 8 por millón de personas por año. La edad media al momento del diagnóstico es de 64 años, pero se puede presentar a cualquier edad. La relación hombre-mujer es de casi 2:1. Todas las estrategias actuales de manejo incluyen la destrucción de las células plasmáticas responsables de la síntesis de cadena ligera de inmunoglobulina. El objetivo de la terapia incluye la eliminación de las cadenas proteicas ligeras con plegamiento erróneo lo más pronto posible para evitar su toxicidad y el tratamiento de soporte para el o los órganos afectados. TRATAMIENTO: El tratamiento de elección es melfalán en altas dosis más trasplante autólogo de células madre (SCT). Sin embargo este tratamiento no está indicado en pacientes con alguno de los siguientes criterios: Contraindicaciones absolutas: -Insuficiencia cardíaca congestiva; -Bilirrubina total >3.0 mg/dL; - Fracción de eyección evaluada por ecocardiografía <30%. Contraindicaciones relativas: -Creatinina sérica < 2.0 mg/dL; -Engrosamiento del tabique interventricular <15mm; -Edad >60 años; -Más de dos órganos involucrados. En pacientes con amiloidosis AL que no son candidatos para terapia de remplazo autólogo con células madre se sugiere considerar el uso de melfalán asociado a dexametasona en altas dosis en lugar de la asociación melfalán más prednisona. La combinación de melfalán y dexametasona tiene el historial más largo con resultados de 5 años de seguimiento y es considerado como la principal opción para el tratamiento de terapia pacientes con amiloidosis AL que no son candidatos para terapia de remplazo autólogo con células madre. Algunos estudios no encontraron diferencias significativas en la sobrevida y tasas de remisión entre melfalán+SCT versus melfalán+dexametasona. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA: Documentos selecionados: 10. Recomendaciones y nivel de evidencia (GRADE): En pacientes con amiloidosis AL que no son candidatos para terapia de remplazo autólogo con células madre se sugiere considerar el uso de melfalán asociado a dexametasona en altas dosis en lugar de la asociación melfalán más prednisona. El trasplante hepático no debe considerarse como una opción de primera línea para el tratamiento de amiloidosis AL. CONCLUSIÓN: El pronóstico para los pacientes con amiloidosis primaria AL (es decir, cadena ligera de inmunoglobulina) después del tratamiento es dependiente del impacto de la terapia en la supresión de la síntesis de inmunoglobulina de cadena ligera. En los pacientes que alcanzan una respuesta completa al tratamiento, la supervivencia a los 7 años se aproxima al 80%. Para los pacientes que logran una reducción del 50% en el tratamiento a los 7 años, la supervivencia es del 57%. Para los pacientes que no han podido demostrar una respuesta con el uso de terapias de rescate apropiadas, la supervivencia es del 30%.