Eficacia y seguridad del equipo de monitoreo hemodinámico no invasivo por biorreactancia en pacientes con sepsis o shock séptico atendidos en el área de emergencias / Eficácia e segurança de equipamentos de monitorização hemodinâmica não invasiva por biorreatância em pacientes com sepse ou choque séptico atendidos na área de emergência

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N°111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad del equipo de monitoreo hemodinámico no invasivo por biorreactancia (EMHB) en pacientes con sepsis o shock séptico que son atendidos en área de emergencias. De este modo, la Dra. Guiliana Patricia Matos Ibérico, jefa del departamento de emergencia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), siguiendo la Directiva N° 001-IETSI-ESSALUD-2018, envía al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) la solicitud de inclusión del equipo biomédico EMHB en el Petitorio de Dispositivos Médicos de EsSalud. ASPECTOS GENERALES: De acuerdo con el tercer consenso internacional para sepsis y shock séptico, la sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del ser humano ante la infección (Singer et al. 2016). Así, un estudio de datos provenientes de 195 países reportó que la mortalidad asociada a sepsis representa 19.7 % de las muertes globales (Rudd et al. 2020). Muchos pacientes que llegan a los servicios de emergencias presentan signos y síntomas compatibles con sepsis (McNevin et al. 2016) y una proporción variable evoluciona a sepsis severa o shock séptico (McNevin et al. 2018). De estos últimos, alrededor del 34 % son admitidos a las unidades de cuidados intensivos (UCI), lo que indica que la mayoría de pacientes con sepsis son tratados en emergencias (Rezende et al. 2008). La rápida administración de fluidoterapia (fluidos endovenosos) es clave para el paciente con sepsis a fin de evitar desenlaces graves (L. Evans et al. 2021). Sin embargo, se ha documentado que el exceso de fluidos se encuentra asociado a complicaciones clínicas, duración de la estancia hospitalaria y mortalidad (Boyd et al. 2011; Jones et al. 2008), por lo que resulta necesario optimizar cuidadosamente las cantidades de fluidos administrados. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad del EMHB. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), el Instituto de Calidad y Eficiencia en la Atención de la Salud (IQWiG, por sus siglas en alemán), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la OMS, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica (febrero del 2022) y la selección de la evidencia, se identificaron dos GPC (L. Evans et al. 2021; Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación 2018) y un ECA (Kuan et al. 2016) los cuales fueron considerados para inclusión en el presente documento. CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso del equipo de monitoreo hemodinámico no invasivo por biorreactancia (EMHB) para pacientes con sepsis o shock séptico atendidos en el área de emergencias.

COVID-19 et réanimation cardiorespiratoire (RCR) en contexte hors-hospitalier / COVID-19 and cardiopulmonary resuscitation (CPR) in out-of-hospital context

CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux dans le contexte de l'urgence sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension sommaire des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Vu la nature rapide de cette réponse, les constats ou les positions qui en découlent ne reposent pas sur un repérage exhaustif des données publiées, une évaluation de la qualité méthodologique des études avec une méthode systématique ou sur un processus de consultation élaboré. Dans les circonstances d'une telle urgence de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données susceptibles de lui faire modifier cette réponse rapide. POSITIONS DE L'INESSS À CE JOUR 14 mai 2020 En se basant sur la documentation scientifique disponible au moment de sa rédaction et sur les consultations menées, et malgré l'incertitude existante dans cette documentation et dans la démarche utilisée, et compte tenu que : Dans le contexte de la COVID, les meilleures pratiques de réanimation cardiorespiratoire (RCR) doivent tenir compte de certains principes importants : éviter la propagation du virus, protéger la santé du premier intervenant tout en assurant les meilleures chances de survie pour la victime. La transmission communautaire est le principal moyen de transmission du SARSCov-2 au Québec. La RCR est considérée comme une intervention pouvant générer des aérosols, mais lorsqu'évaluée par composante, les manœuvres de ventilation et d'intubation seraient les plus à risques de produire des aérosols. Les compressions thoraciques et la défibrillation présentent un risque incertain et seraient davantage considérés comme pouvant produire des gouttelettes. La protection des intervenants et des travailleurs de la santé est la priorité en temps de pandémie. Les sociétés savantes et les experts consultés jugent que les manœuvres de réanimation devraient être réalisées, même en temps de pandémie, avec les équipements appropriés et en fonction des expertises des intervenants. PRÉSENTATION DE LA DEMANDE: Au cours des deux dernières décennies, le taux de survie après un arrêt cardiaque survenant tant en milieu hospitalier qu'en milieu communautaire (ou hors-hospitalier) a connu une amélioration constante. Ce succès repose sur l'initiation rapide d'interventions éprouvées, telles que les compressions thoraciques de bonne qualité et la défibrillation [Edelson DP, 2020]. Toutefois, la pandémie actuelle de COVID-19 soulèvent d'importants défis pour les pratiques et les processus établis en matière de manœuvres de réanimation cardiorespiratoire (RCR) lors de la prise en charge hors des hôpitaux. Si l'objectif de la prise en charge rapide est de minimiser la mortalité et la morbidité de tous les individus, le contexte de pandémie nécessite d'éviter la propagation du virus et de protéger la santé de la personne qui effectue les manœuvres de réanimation. La transmission communautaire est maintenant le principal moyen de transmission du virus de COVID-19. La crainte de contagion pourrait, en contexte communautaire ou hors-hospitalier, nuire aux bonnes pratiques de réanimation auprès d'un individu présentant des signes d'arrêt cardiaque. En effet, en ce temps de pandémie, les premiers intervenants doivent à la fois considérer les besoins immédiats des victimes et leur propre sécurité. C'est dans ce contexte que le MSSS a produit un protocole de réanimation simplifié de la COVID-19 pour tous les milieux de soins prenant en charge des usagers hors des hôpitaux (version du 9 avril 2020). Le protocole vise à uniformiser la réanimation cardiorespiratoire dans le contexte pandémique dans tous les milieux de soins prenant en charge des usagers hors des hôpitaux de soins aigus. Cela inclut les centres d'hébergement et de soins de longue durée, les cliniques externes, les résidences privées pour aînés, les cliniques désignées d'évaluation, les unités de psychiatrie et tout autre milieu de soins. MÉTHODOLOGIE: Questions d'évaluations : 1. Quels sont les risques de contamination à la COVID-19 selon les manœuvres de RCR effectuées par un premier intervenant? 2. Quelles sont les manœuvres de RCR à privilégier en contexte hors-hospitalier ainsi que la protection nécessaire pour les effectuer? CONCLUSION: Le processus de recension de la littérature et de consultation sur les risques de transmission de la COVID-19 et les meilleures pratiques de réanimation en situation d'ACR ont mis en évidence la pertinence de décomposer le processus de RCR en ses différentes composantes et de revoir les recommandations émises par le MSSS en fonction de cette distinction. Il ressort que les manoeuvres de compressions thoraciques et de défibrillation semblent comporter un risque moindre que les composantes liées à la ventilation et devraient donc être prodiguées sans délai, une fois l'équipement de protection adéquat revêtu, et ce sans que le statut de la personne en ACR soit connu (i.e. si infectée ou non à la COVID-19). Différentes recommandations sont soumises au MSSS pour soutenir la révision du protocole émis le 9 avril. Pour faciliter les ajustements souhaités par le MSSS, une proposition provisoire de révision de leur protocole.

COVID-19 and cardiopulmonary resuscitation (CPR) in the out-ofhospital settings

BACKGROUND: This document and the findings it contains were prepared in response to an inquiry from the Department of Health and Social Services in the context of the health emergency related to coronavirus disease (COVID-19) in Quebec. The objective is to carry out a summary review of the published data and to mobilize key knowledge in order to inform public decision-makers and health and social services professionals. Given the rapid nature of this response, the conclusions or positions that stem from it are not based on an exhaustive identification of the published data, an evaluation of the methodological quality of the studies with a systematic method or on an elaborate consultation process. In the circumstances of such a public health emergency, the INESSS remains on the lookout for any new data likely to make it modify this rapid response. INESSS POSITIONS TO DATE May 14, 2020 Based on the scientific documentation available at the time of writing and on the consultations carried out, and despite the uncertainty existing in this documentation and in the approach used, and taking into account that: In the context of COVID, best cardiopulmonary resuscitation (CPR) practices must take into account certain important principles: avoid the spread of the virus, protect the health of the first responder while ensuring the best chances of survival for the victim. Community transmission is the main means of transmission of SARSCov-2 in Quebec. CPR is considered an aerosol-generating intervention, but when assessed by component, ventilation and intubation maneuvers would be most at risk of producing aerosols. Chest compressions and defibrillation pose an uncertain risk and would be considered more likely to produce droplets. The protection of health care workers and workers is the priority during a pandemic. The learned societies and experts consulted believe that resuscitation maneuvers should be carried out, even in a pandemic, with the appropriate equipment and according to the expertise of the responders. SUBMISSION OF APPLICATION: Over the past two decades, the rate of survival from cardiac arrest in both hospital and community (or non-hospital) settings has improved steadily. This success relies on the rapid initiation of proven interventions, such as good quality chest compressions and defibrillation [Edelson DP, 2020]. However, the current COVID-19 pandemic poses significant challenges to established practices and processes for cardiopulmonary resuscitation (CPR) maneuvers when taken out of hospital. If the goal of rapid management is to minimize the mortality and morbidity of all individuals, the pandemic context requires preventing the spread of the virus and protecting the health of the person performing the resuscitation operations. Community transmission is now the primary means of transmission of the COVID-19 virus. The fear of contagion could, in a community or out-of-hospital context, undermine good resuscitation practices for an individual with signs of cardiac arrest. Indeed, in this pandemic time, first responders must both consider the immediate needs of the victims and their own safety. It is in this context that the MSSS produced a simplified resuscitation protocol for COVID-19 for all healthcare settings taking care of users outside hospitals (version of April 9, 2020). The protocol aims to standardize cardiopulmonary resuscitation in the pandemic context in all care settings taking care of users outside acute care hospitals. This includes residential and long-term care centers, outpatient clinics, private seniors' residences, designated assessment clinics, psychiatric units and any other care setting. METHODOLOGY: Evaluation questions: 1. What are the risks of contamination with COVID-19 according to CPR maneuvers performed by a first responder? 2. What CPR maneuvers should be favored in a non-hospital context and the protection necessary to carry them out? CONCLUSION: The literature review and consultation process on the risks of transmission of COVID-19 and the best resuscitation practices in RCT situations have highlighted the relevance of breaking down the CPR process into its different components and to review the recommendations issued by the MSSS based on this distinction. It appears that the maneuvers of chest compressions and defibrillation seem to involve a lower risk than the components related to ventilation and should therefore be given without delay, once the adequate protective equipment is put on, and this without the status of the person in ACR is known (ie whether or not infected with COVID-19). Various recommendations are submitted to the MSSS to support the revision of the protocol issued on April 9. To facilitate the adjustments desired by the MSSS, a provisional proposal to revise their protocol.

¿Qué instrumentos se han aplicado para evaluar el riesgo psicosocial en niños, niñas y gestantes, durante situaciones de emergencia? / What instruments have been applied to assess psychosocial risk in children and pregnant women during emergency situations?

INTRODUCCIÓN: Las emergencias son situaciones que amenazan la vida y el bienestar de una gran parte de la población y necesitan una acción extraordinaria para garantizar la supervivencia, el cuidado y la protección de los afectados. Pueden ser causadas por desastres naturales, conflictos o situaciones complejas (1). Los niños y niñas representan entre el 50% y 60% de los afectados durante los desastres naturales. El alcance y la gravedad de las consecuencias están directamente relacionadas con la capacidad de la infraestructura, recursos técnicos y equipamiento de cada país. Los países en vías de desarrollo concentran el 90% de las muertes provocadas por este tipo de fenómenos(2). De las mujeres en edad fértil, es probable que 1 de cada 5 esté embarazada durante una emergencia(3), exponiéndose a un incremento en el riesgo de muerte o morbilidad relacionada con el embarazo, ocasionada por: deficiencias nutricionales, susceptibilidad a infecciones y limitado acceso a atención médica prenatal, asistencia del parto y atención obstétrica de emergencia(4). La violencia sexual aumenta durante los conflictos y se puede generalizar a raíz de un desastre natural(4). OBJETIVO DE ESTA SÍNTESIS: Informar la toma de decisiones respecto de las herramientas disponibles para detectar riesgos psicosociales en gestantes y niñas(os) en situaciones de emergencia. Se presentan los principales hallazgos de la evidencia recopilada, además de algunas consideraciones sobre la implementación de la intervención estudiada. RESUMEN DE HALLAZGOS: Esta síntesis aporta evidencia sobre las herramientas disponibles para la medición de riesgo psicosocial, vulneración de derechos y experiencias adversas durante situaciones de emergencia en niños, niñas y gestantes. Se incluyeron todo tipo de herramientas (escalas, pautas, cuestionarios, listas de verificación, etc.) que fueran aplicadas a mujeres gestantesy niños, niñasy adolescentes de entre 0 a 15 años, con el objetivo de detectar situaciones de vulneración de derechos como violencia física, psicológica y sexual. Los criterios de exclusión inicialescorrespondieron a excluir escalas para evaluar el riesgo suicida en niñas, niños y adolescentes en contextos de no emergencia y estudios de prevalencia de trastornos mentales. Además, se excluyeron revisiones que comparan la efectividad de hacer screening versus no hacerlo. No se analizaron comparadores de ningún tipo. CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN: Consideraciones de Aplicabilidad: Varias de las herramientas utilizadas en los estudios encontrados, se elaboraron a partir de cuestionarios o escalas previas, que fueron modificadas o adaptadas respondiendo al contexto de la población bajo análisis. La población analizada en los estudios, corresponde en su mayoría a refugiados o población desplazada por conflictos armados en sus países de origen, principalmente de África y Oriente Medio. En este sentido, es importante adaptar las herramientas al idioma o lenguaje que sea familiar y comprensible para la población en riesgo. Por su parte, las preguntas deben ser adecuadas para el tipo de riesgo psicosocial y vulneración que se desea detectar, siendo apropiadas al contexto de los afectados y que no se vean expuestos emocionalmente de manera innecesaria o excesiva. Algunos estudios que indagan sobre violencia intrafamiliar o de pareja, omiten algunas secciones de las herramientas que podrían no ser apropiadas al contexto cultural o cuando no existe acceso real a sistemas de apoyo o servicios de salud mental que pueda contener a las víctimas(12,18). Consideraciones Económicas: No se identificaron estudios sobre costo beneficio de intervenciones de detección de riesgo psicosocial en mujeres y niños. Una revisión sistemática que tuvo como objetivo evaluar la carga económica y social de los brotes y pandemias de influenza en países de ingresos bajos y medios (LMIC), encontró que las estimaciones de costos directos e indirectos fueron las más altas en América Latina y el Caribe, presentando mayores pérdidas de productividad en comparación con las economías de altos ingresos(47). Dada la situación compleja de los LMIC, es muy probable que los costos recaigan en las personas y las sociedades que son menos capaces de soportarlos(47), lo que supone un desafío mayor al momento de planificar la respuesta a la emergencia y la detección de situaciones de vulnerabilidad. Ningún estudio reporta los costos necesarios para la aplicación de las herramientas, pero es relevente tener en cuenta los recursos involucrados. Entre ellos, el costo de conformar los equipos de trabajo, las horas destinadas al entrenamiento de los equipos, la elaboración e impresión de los formularios a utilizar en el trabajo de campo, la organización del trabajo en terreno, el análisis de los datos y elaboración de reportes, entre otros. Consideraciones de Equidad: Si bien desde una perspectiva médica, la evidencia sugiere que las niñas y los niños no son los más afectados por COVID-19, si son seriamente perjudicados por los efectos económicos y sociales de la pandemia por COVID-19. Las necesarias medidas de confinamiento, aislamiento social y cierre de establecimientos educacionales, exacerban los riesgos de mala nutrición, maltrato y violencia en el hogar. Estos riesgos se presentan de manera inequitativa entre los hogares, principalmente por la creciente desigualdad en los recursos de los padres y la calidad del entorno en el hogar de los infantes, lo que crea una brecha persistente en las oportunidades entre los grupos favorecidos y desfavorecidos. Este grupo de mayor vulnerabilidad incluye niñas y niños viviendo en pobreza, con discapacidades físicas y mentales, aquellos que se encuentran en hogares institucionales o detenidos, y también niños refugiados y en riesgo de trabajo infantil(48,49). Las mujeres embarazadas enfrentan mayor riesgo ante infecciones y emergencias sanitarias y sociales dada su condición. A esto se suma que las mujeres en general se encuentran en mayor desventaja que sus pares hombres en términos socioeconómicos y de daños psicosociales, siendo ellos muchas veces los causantes del riesgo al que se exponen las mujeres. Consideraciones de Monitoreo y Evaluación: Esta síntesis de evidencia priorizó el reporte de revisiones sistemáticas cuyo objetivo fuera identificar herramientas para detectar riesgo psicosocial en gestantes y niñas(os) en situaciones de emergencia o crisis, excluyéndose revisiones que no fueran en dichoscontextos. Esta decisión podría limitar el reporte completo de herramientas disponibles, sin embargo, se complementó la búsqueda con la elaboración de una matriz de evidencia, la cual permite identificar otros estudios que no se lograron encontrar a través de las bases de datos. Se priorizó la oportunidad y urgencia de informar la toma de decisiones por sobre la mayor sensibilidad en la inclusión de estudios. Las herramientas encontradas se aplicaron principalmente en zonas de conflictos armados y de abusos sistemáticos a la población femenina. El acceso completo a las herramientas, sus instrucciones de aplicación, detalle de las preguntas, manejo de los puntajes y acciones a tomar luego de detectar, no son reportados por la totalidad de estudios incluidos y algunas de las páginas web o links a la herramienta primaria están caducadas(15,22,25). Algunas de las acciones reportadas por los estudios son la información sobre los servicios disponibles en el territorio(26), establecimiento de recomendaciones a corto y largo plazo para mejorar la disponibilidad, accesibilidad y calidad de los servicios de planificación familiar (11,19­21,27), cuidados para la protección de los jóvenes(17) y aumento en la disponibilidad de servicios de planificación familiar permanente(10). El resto de los estudios tienen como objetivo describir la situación de niños y mujeres en situaciones de emergencia(12­16,18,22­25). Ninguno de los estudios incluidos entrega información sobre cómo realizar el seguimiento de la población afectada y actuar frente a los riesgos detectados. No se encontraron herramientas que evaluaran el riesgo psicosocial en contextos de brotes, epidemias o pandemias, por lo que sería importante monitorear la evidencia publicada a partir de la experiencia acumulada luego de la pandemia por SARS-CoV-2.

¿Cuál es el efecto en salud de la instalación de desfibriladores automáticos externos en espacios públicos?: síntesis rápida de evidencia / What is the health effect of installing automatic external defibrillators in public spaces?: rapid evidence synthesis

ANTECEDENTES Y OBJETIVO Cada año mueren 6 millones de personas a nivel mundial debido a un paro cardiaco, de los cuales un 25%-35% ocurren en lugares públicos. Contemplando que una desfibrilación temprana aumenta sustancialmente la tasa de supervivencia, existen los desfibriladores automáticos externos (DAE), con el fin de proveer a la población una solución rápida frente a un caso de paro cardiaco en público. El objetivo de esta síntesis es presentar los principales hallazgos y algunas consideraciones acerca de la implementación de los DAE. De esta manera poder entregar conocimientos que ayuden en la toma de decisiones en programas que contemplen el uso e instalación de desfibriladores automáticos externos. METODOLOGÍA Para la elaboración de esta síntesis rápida de evidencia, el equipo a cargo formuló una estrategia de búsqueda con el fin utilizarla en 4 bases de datos pertinentes a la temática abordada. De esta manera se recuperaron revisiones sistemáticas del tema, seleccionando aquellas que incluían información relevante y que fueron publicadas en los últimos 5 años. RESULTADOS -Se recuperaron 6 revisiones sistemáticas. -La instalación de desfibriladores en espacios públicos se asocia con un aumento en la tasa de supervivencia a paros cardíacos. -Existen alternativas adicionales a la implementación de programas de Desfibrilación en Acceso Público (DAP). La más utilizada es la instalación de desfibriladores en vehículos policiales los que se asocian a una mayor supervivencia que los desfibriladores en servicios de ambulancias. DISCUSIÓN A pesar de la efectividad y disponibilidad de los DAE en cuanto a la tasa de supervivencia frente a un paro cardiaco, no suelen ser utilizados en gran número de casos. Se cree que la utilización de DAE en espacios públicos puede verse disminuida en el caso de no tomar medidas relacionadas a capacitación del personal que trabaja estos lugares, además un factor relevante es la visibilidad de la herramienta que facilita su uso. De esta manera para que los programas de DAP sean costo-efectivos se sugiere que los dispositivos sean instalados en lugares con características favorables.