Gastrostomía Endoscópica Percutánea / Percutaneous Endoscopic Gastrostomy

ANTECEDENTES: Solicitud presentada por la Dirección General de la Dirección de Medicina, en relación a la opinión técnica sobre la adquisición de insumos médicos para el Equipo Funcional de Gastroenterología: Sistema de Gastrostomía Endoscópica para pacientes adultos y pediátricos. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: ¿Es la Gastrostomía endoscópica percutánea un procedimiento efectivo y seguro en pacientes con indicación de nutrición enteral por gastrostomía, en comparación a otras técnicas? La estrategia de búsqueda sistemática de información científica para el desarrollo del presente informe se realizó siguiendo las recomendaciones de la Pirámide jerárquica de la evidencia propuesta por Haynes y se consideró los siguientes estudios: Sumarios y guías de práctica clínica. Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis. Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA). Estudios Observacionales (cohortes, caso y control, descriptivos). INFORMACIÓN QUE SOPORTE LA RELEVANCIA PARA LA SALUD PÚBLICA: La nutrición enteral (NE) es el primer método de soporte nutricional artificial a considerar en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición, por ser más fisiológica, segura y coste-eficaz que la nutrición parenteral.1 , 2 La gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) es un procedimiento mediante el cual se coloca una prótesis plástica para administrar NE a través de la creación de una fístula gastrocutánea. Descrita por primera vez en 1980 por Ponsky y Gauderer, como una alternativa menos invasiva que la gastrostomía quirúrgica.3 Años más tarde surge la opción de realizar gastrostomías mediante la inserción radiológica.4 La nutrición a través de sonda de GEP se emplea en aquellos pacientes que requieren NE más de 4 semanas, ya sea de manera temporal en enfermedades reversibles, o de manera definitiva en enfermedades irreversibles con una esperanza de vida superior a 2 meses y estado mental conservado.1, 2, ,5 La tabla 1, señala sus principales indicaciones. Dentro de estas indicaciones se mencionan a pacientes con diagnóstico oncológico y además a aquellos con desnutrición grave, combinación que muchos de los pacientes del INEN poseen. DISCUSIÓN: Tomando los criterios para un marco de valor de la Health Technology Assessment International (2018)17 para la toma de decisiones y formulación de la recomendación, se describe: La calidad de evidencia es alta. Se cuenta con recomendaciones de dos Guías de Prácticas Clínicas (GPC) internacionales, de alta calidad, las cuales emiten recomendaciones de uso de GEP, catalogado como un método eficaz para el soporte nutricional en pacientes a los que se les ha indicado nutrición enteral para un periodo mayor de 4 semanas y que tienen una expectativa de vida mayor a 2 meses. Así mismo, en comparación a otras técnicas de gastrostomía, muestran ser igual de efectivas, sin embargo; se prefiere este método por ser más segura y menos costoso. Las revisiones sistemáticas con y sin meta - análisis, así como el estudio clínico aleatorizado, que son evidencias de calidad alta, muestran resultados a favor de la eficacia y seguridad de la GEP. La magnitud del beneficio es alta, pues dentro de las indicaciones encontradas en esta evaluación, se encuentran pacientes con diagnóstico de cáncer (sobre todo de cabeza y cuello). Población que puede cursar con cierto grado de desnutrición tanto pre como durante su tratamiento, por lo cual ante una eventual indicación de nutrición enteral por gastrostomía, la GEP es una técnica adecuada y disponible. El impacto económico de esta tecnología para el INEN es a favor, debido a que el costo anual de los Set de GEP es sostenible, además, en comparación a otras técnicas de gastrostomía que se realizan en el instituto y que han demostrado ser equiparable en cuanto a eficacia y seguridad, esta no requiere de otros procesos como procedimientos del Servicio de anestesiología, sala de recuperación y/o costos mayores del Set de Gastrostomía por Radio Intervencionismo, ni exposición agregada de radiación. Otra variable a considerar es que la sonda de gastrostomía, permite el empleo de comida licuada y no solo de fórmulas enterales, siendo estas últimas un costo agregado para los pacientes Un Análisis de Impacto presupuestario es necesario para poder determinar cuál conlleva a un menor impacto para la institución. El área usuaria, Gastroenterología, señala que la demanda de uso podría aumentar a medida que se conozca las indicaciones de GEP por los otros Servicios del instituto y se disponga dichos insumos en stock de farmacia. Durante este tiempo, las compras han sido por solicitud de pacientes de manera individual, ocasionando demoras y pérdida de la ejecución del procedimiento. Un estimado de 1 a 2 pacientes mensuales, podría ser el requerimiento de uso si se contara con el insumo solicitado de forma permanente. Según el área de logística, la última compra de los set de GEP, fue realizada en el año 2019, con 10 unidades durante todo el año (5 para cada presentación). En el año 2018, no se registra compra. En nuestra institución, según el Departamento de Radiología, se estuvieron realizando GIR hasta el año 2019 y la demanda era de 1 a 2 procedimientos cada 2 meses, las principales indicaciones para ellos fue la realización de una GEP frustra. Al momento, Gastrostomía por Cirugía es la técnica que se está empleando, siendo uno, el número de procedimientos por mes. CONCLUSIONES: La nutrición enteral por gastrostomía está indicada en pacientes con una expectativa de vida mayor a 2 meses y necesidad de tratamiento por más de 4 semanas. Según la evidencia, la GEP es un método igual de seguro y más económico, comparado a otras técnicas de gastrostomía. El Set de GEP, es comercializado a nivel nacional. Cuenta con Código SIGAMEF y Registro Sanitario. Además ya hemos contado con esta tecnología en nuestra institución. El costo del Set es de S/ 560, lo cual es más económico que los set de las otras técnicas de inserción de sondas de gastrostomías. Por lo expuesto, la UFETS en consenso con el panel, emite opinión favorable para el uso de la tecnología Set de Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP).

Recomendaciones clínicas para la nutrición enteral de pacientes con infección por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos / Clinical recommendations for enteral nutrition of patients with COVID-19 infection in intensive care units

GENERALIDADES: Objetivos: Brindar recomendaciones clínicas para la nutrición enteral de pacientes con infección por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos. Población a la cual se aplicará el documento: Pacientes con infección por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos. Usuarios del documento: Estas recomendaciones están dirigidas al personal de salud involucrado en la nutrición de pacientes con infección por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos. MÉTODOS: El 11 de mayo de 2020 se buscó protocolos de manejo, guías de práctica clínica, y documentos técnicos que aborden recomendaciones clínicas para la nutrición enteral de pacientes con infección por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos, cuya versión a texto completo se encuentre en español o inglês. Luego de eliminar los duplicados, se identificaron 4 documentos que abordaron el tema de interés. Posterior a ello, se procedió a evaluar y seleccionar los documentos que cumplan los siguientes criterios en su totalidad: El documento fue realizado por una institución o entidad reconocida, como entidades gubernamentales, sociedades médicas o similares. El documento aborda el tema de interés. DESARROLLO DE LOS LINEAMIENTOS: El presente documento propone recomendaciones clínicas para la nutrición enteral de pacientes con infección por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos (UCI) en el seguro social del Perú (EsSalud). Para ello, se evaluará el tiempo para la provisión de nutrición enteral, suministro de la nutrición enteral, selección de la fórmula, dosis, monitoreo, consideraciones cuando el paciente adoptará una posición de pronación, y consideraciones en pacientes con oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO). La indicación para el inicio de la suplementación nutricional debe ser indicada cuando la ingesta oral es aproximadamente menor al 60%.