Miotomía esofágica endoscópica (POEM) en acalasia / Endoscopic esophageal myotomy (POEM) in achalasia

CONTEXTO CLÍNICO: La acalasia es un desorden esofágico, de tipo motor primario y etiología desconocida, caracterizado por la relajación insuficiente del esfínter esofágico inferior (EEI) y pérdida del peristaltismo esofágico. Clínicamente esta enfermedad se traduce en disfagia, tanto con alimentos sólidos como líquidos, asociados a regurgitación de alimentos no digeridos o saliva. La incidencia mundial anual es de aproximadamente 1,8 casos por cada 100 000 individuos, y la prevalencia es de 10 a 12 casos por cada 100.000 personas. Esta patología no presenta predilección por género, siendo el diagnóstico más frecuente en el rango etario entre los 25 y 60 años. Se desconoce la verdadera causa de la acalasia, la mayor parte de la evidencia sugiere un proceso autoinmune, atribuible al virus de herpes humano tipo 1, en individuos genéticamente susceptibles, pero ésta no ha sido confirmada. A pesar de que la causa del proceso degenerativo continúa siendo desconocida, el resultado final es un proceso inflamatorio que lleva a la pérdida de los neurotransmisores inhibitorios (PIV y ON) y consecuentemente a un desbalance entre neuronas inhibitorias y excitatorias. Esto culmina en una aumentada actividad colinérgica, que ocasiona la relajación incompleta del EEI y aperistalsis, de modo que se pierde el gradiente de latencia a lo largo del cuerpo esofágico. TECNOLOGÍA: La técnica quirúrgica POEM es un nuevo procedimiento endoscópico que se ha utilizado en el tratamiento de la acalasia. La técnica implica la creación de una incisión de la mucosa de 2 cm de largo en el esófago, aproximadamente 14 cm proximal al EEI. Luego se crea un túnel submucoso desde la incisión hasta el EEI seguido de la disección de las fibras musculares circulares sobre los 7 cm distales del esófago y los 2 cm proximales del cardias gástrico. La incisión de la mucosa se cierra con clips endoscópicos. Cuando finaliza el procedimiento, a todos los pacientes se les debe realizar una radiografía de tórax para descartar neumotórax, fundamentalmente en las primeras 24 horas posteriores a la cirugía. Una vez hecha, se realiza un esofagograma con medio hidrosoluble y si no hay evidencia de fuga del material de contraste, se inicia dieta líquida, que se mantiene por 1 semana, se avanza a dieta blanda a la segunda semana, recuperando la dieta normal sobre la tercera semana. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y los aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la técnica quirúrgica POEM en acalasia. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron dos RS, un estudio de cohorte, cinco GPC, una evaluación tecnología sanitaria, y nueve informes de políticas de cobertura técnica POEM en acalasia. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad sugiere que la técnica quirúrgica de miotomía esofágica endoscópica (POEM, del inglés Per-Oral Endoscopic Myotomy) podría ser una técnica segura para el tratamiento de la acalasia y, en comparación con la miotomía laparoscópica de Heller, podría mejorar mínimamente a corto y mediano plazo la disfagia y síntomas de la acalasia medidos a través del puntaje clínico de Eckardt. La mayoría de las guías de práctica clínica que han sido relevadas sobre el diagnóstico y tratamiento de la acalasia mencionan a la técnica POEM como una alternativa terapéutica más en esta patología, pero no la recomiendan por sobre otros tratamientos. La guía de práctica clínica del Colegio Estadounidense de Gastroenterología considera que esta técnica quirúrgica sólo debe realizarse en el marco de una investigación, ya que se encuentra en fase experimental, y que para el manejo terapéutico de la acalasia se deben contemplar otros procedimientos. Los financiadores públicos de América Latina que han sido relevados no mencionan en sus paquetes de cobertura a esta tecnología en pacientes con acalasia. El financiador público y los financiadores privados de salud de los Estados Unidos que han sido relevados no brindan cobertura a esta tecnología ya que la consideran de fase experimental. No se encontraron estudios que evalúen la costo-efectividad de esta técnica en Argentina.

Efectividad y seguridad de la esofagectomía por laparoscopia en pacientes con acalasia con falla al tratamiento o progresión final de la enfermedad / Effectiveness and safety of laparoscopic esophagectomy in patients with achalasia with treatment failure or final disease progression

Introducción: la acalasia es una enfermedad de la motilidad primaria del esófago poco frecuente, sin embargo compromete altamente la calidad de vida de los pacientes que sufren la enfermedad. Alrededor de un 5 a 10% de los pacientes no presentan respuesta adecuada al tratamiento inicial y progresan a una fase final de la enfermedad caracterizada por una sintomatología más grave como disfagia incapacitante, desnutrición e incluso neumonía por aspiración. Los cambios anatómicos característicos de esta fase son un esófago dilatado y tortuoso en forma sigmoidea. Para esta población las opciones terapéuticas son más reducidas. Esta evaluación tecnológica se desarrolló en el marco de la actualización integral del Plan Obligatorio de Salud para el año 2015. Objetivo: evaluar la efectividad y seguridad del uso de la esofagectomía para el tratamiento de pacientes con acalasia con falla al tratamiento inicial o progresión de la enfermedad. Metodología: la evaluación fue realizada de acuerdo con un protocolo definido a priori. Se realizó una búsqueda sistemática hasta noviembre de 2014 en MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects y LILACS. No se identificaron las RSL y ECA que cumplieran los criterios de elegibilidad. Se presenta evidencia de estudios descriptivos tipo series de casos. Resultados: se identificaron 3 estudios de series de casos incluidas en la búsqueda realizada. En total se reportan 77 pacientes que fueron llevados a cirugía mínimamente invasiva o por laparoscopia transhiatal, la mortalidad fue reportada para los 3 estudios individuales. Se reportó mortalidad en uno de los estudios siendo del 9%, en los otros dos estudios no se presentaron muertes. En dos estudios se reportó el desenlace de disfagia, estuvo presente en 3/11 pacientes en el primer estudio, y en el segundo reportan un cambio en una escala de disfagia de 3,1 a 1,2 (a menor puntaje menos disfagia). Entre las complicaciones reportadas se identificaron las pulmonares como las más frecuentes, encontrándose un total de 4 neumotórax, 1 neumotórax y 3 fugas por la anastomosis. Conclusiones: la esofagectomía por laparoscopia o mínimamente invasiva mejora la disfagia en pacientes con acalasia con falla del tratamiento o progresión final de la enfermedad, las complicaciones más frecuentes fueron neumotórax y fuga de la anastomosis.(AU)