Detecção pré-natal de infecção pelo vírus T-linfotrópico humano (HTLV) 1/2 em gestantes / Prenatal detection of human T-lymphotropic virus (HTLV) 1/2 infection in pregnant women

INTRODUÇÃO: O vírus T-linfotrópico humano HTLV-1 e HTLV-2 são retrovírus com potencial oncogênico, sendo particularmente associados à gênese da leucemia de células T do adulto (ATL). Além disso, estes se relacionam a diversas doenças não-neoplásicas de natureza inflamatória, sendo a mielopatia associada ao HTLV/paraparesia espástica tropical (HAM/TSP) e uveíte pelo HTLV-1 (HU) as mais conhecidas. A infecção pelo HTLV-1/2 tem distribuição mundial, com uma estimativa de até 15 a 20 milhões de pessoas afetadas e, uma vez estabelecida, permanece por toda a vida do indivíduo e na maioria dos casos permanece assintomática, tornando estes indivíduos reservatórios virais. Cerca de 4% dos portadores de HTLV-1 desenvolverão ATL, uma malignidade de células T CD4+ altamente agressiva. Por sua vez, a incapacitante HAM, afeta 2 a 3% das pessoas infectadas. As principais formas de transmissão do HTLV-1e 2 são a relação sexual desprotegida, a transmissão vertical, a amamentação e a exposição direta a sangue ou tecidos infectados. Independentemente da região do mundo, a soroprevalência aumenta com a idade, particularmente nas mulheres, tendo em vista a facilidade da transmissão sexual

Cribado de preeclampsia / Screening for preeclampsia

INTRODUCCIÓN La preeclampsia es una de las principales causas de mortalidad y mor bilidad materna y neonatal. En España entre el 1 % - 2 % de los embarazos se ven afectados por la preeclampsia. Dados los elevados riesgos que conlleva esta enfermedad, la mejor estra tegia sería aquella que lograse identificar de forma temprana a las gestantes con un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia. Los métodos actuales para la estimación del riesgo de desarrollar preeclampsia, que se basan principalmen te en la presencia en la historia clínica materna de determinados factores de riesgo, tienen una precisión limitada. Por eso, en la actualidad se está abogan do por la implantación de un cribado combinado de preeclampsia realizado al inicio de la gestación en el que, mediante algoritmos específicos, se ponderen distintos factores como son las características demográficas maternas, historia médica y obstétrica, marcadores biofísicos (tensión arterial media o índice de pulsatilidad de las arterias uterinas), así como marcadores bioquímicos (pro teína plasmática A asociada al embarazo o el factor de crecimiento placentario). La identificación precoz de embarazadas con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia es importante porque éstas pueden beneficiarse de una mayor vigilancia y de recibir intervenciones a tiempo y porque permite iniciar trata mientos preventivos que reduzcan

INTRODUCTION Preeclampsia is one of the leading causes of maternal and neonatal mor bidity and mortality. In Spain, it occurs in 1 % to 2 % of pregnancies. Given the significant risks associated with this condition, the best strat egy involves identifying pregnant women at higher risk of developing preec lampsia at an early stage. The current methods for estimating the risk of de veloping preeclampsia, mainly based on risk factors in the maternal clinical history, are not very accurate. For this reason, efforts are currently focused on introducing a combined approach for preeclampsia screening in early preg nancy, using specific algorithms to weight various factors including maternal demographic characteristics and medical and obstetric history, as well as both biophysical (mean blood pressure and mean uterine artery pulsatility index) and biochemical (pregnancy-associated plasma protein A and placental growth factor) markers. Early identification of pregnant women at the highest risk of preeclamp sia is key because they are the ones who would most benefit from closer monitoring and timely interventions, and also it allows preventive measures to be taken to reduce the risk of developing preeclampsia in the first place. The current approach to preventin

Escáner digital y uso de inteligencia artificial en citología cervicovaginal / Digital scanner and use of artificial intelligence in cervicovaginal cytology

ANTECEDENTES Memorando N°000179-2023-EF-NEUMO/INEN emitido por la jefa del departamento de Patología del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) al jefe de la Unidad Funcional de Tecnologías Sanitarias (UFETS), donde se solicita la evaluación del "ESCÁNER DIGITAL Y USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIAL EN CITOLOGÍA CERVICOVAGINAL", con la finalidad de valorar su empleo en el INEN. La citología cérvico-vaginal digital implica sustituir el microscopio convencional por una serie de tecnologías como: un sistema de visualización (monitor con resolución adecuada), un escáner (sirve para digitalizar las imágenes), un sistema de almacenamiento (para gestionar la información guardada) y un software (algoritmo de inteligencia artificial). Este procedimiento digital toma 3 minutos para su procesamiento. Estos dispositivos se encargarán de separar las láminas con muestra positivas de las negativas, las primeras pasarán por citopatología y las segundas pasarán por un control de calidad. TECNOLOGÍA: El cáncer de cuello uterino ocupa el cuarto lugar de mortalidad en mujeres a nivel mundial y el segundo, en el Perú. Para el año 2020 se reportaron 4,270 nuevos casos, correspondientes al 11.5% total de casos diagnosticados de cáncer.1 La citología cervical se utiliza desde hace décadas como método de detección del cáncer de cuello uterino. Se realiza mediante la observación microscópica de la morfología de las células cervicales por parte de los citopatólogos2 . El proceso para realizar esta citología convencional consiste, primero, en tomar muestras cérvico-vaginales, conservarlas, embalar, transportar y remitirlas; asimismo realizar la coloración mediante la técnica de Papanicolaou para posteriormente, realizar el diagnóstico. Esta técnica se complementa con el sistema Bethesda, el cual es útil para que el personal médico y técnico pueda interpretar e informar los resultados de citología cervical3 . Esta técnica manual de lectura de citología convencional, análisis microscópico y validación de resultados realizados por un citopatólogo, toma un tiempo aproximado de 20 minutos según lo indicado por el área solicitante. Estudios recientes demuestran que la sensibilidad para la detección de lesiones cervicales varía del 44-86%, mientras la especificidad se sitúa alrededor del 98%. En el presente documento se analizará este nuevo sistema de citología asistido por Inteligencia artificial y los costos para implementarlo, además el impacto económico que tendrá con respecto al procedimiento manual existente (lectura de citología convencional y análisis microscópico). METODOLOGÍA: Para encontrar la mayor cantidad de evidencia científica disponible sobre el tema de la solicitud se siguió el siguiente procedimiento: Primero, se formuló la estrategia TICO siguiendo los lineamientos de "Adopting Hospital based Health Technology Assessment". Segundo, se realizó una búsqueda sistemática de la información tanto en Medline (A través de Pubmed), a fin de identificar artículos relevantes para el análisis. Tercero, se realizó un análisis de los abstracts de la evidencia recolectada y se decidió que estudios serían integrados para establecer el análisis de evidencia que finalmente sería descrito en los siguientes apartados. ANÁLISIS DE ESCENARIOS: Se calculó para el presente análisis, el costo medio por el nuevo dispositivo y su comparador, además se añadió el costo incremental que es la diferencia entre los costes medios de cada uno y la ratio de costos que es el cociente entre el coste medio de la tecnología nueva y la actual. En este apartado, realizaremos un análisis costo-beneficio a partir de la comparación de los costos totales por año de cada escenario y que nos servirá para determinar el impacto económico; es decir, nos indicará si habría un ahorro o gasto por la adquisición y uso de la nueva tecnología. CONCLUSIONES: El cáncer de cuello uterino es una de las neoplasias más frecuentes en nuestro país, por lo cual un sistema de tamizaje es importante para la detección temprana de esta neoplasia. El escáner digital asistido por inteligencia artificial es una intervención utilizada en los últimos años para el tamizaje del cáncer de cérvix. Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE con el fin de evaluar la intervención descrita con la Lectura manual a través de un anatomopatólogo. Un estudio prospectivo reportó que el sistema de citología asistido por IA puede excluir la mayor parte de la citología normal, y mejorar la sensibilidad con una especificidad clínicamente equivalente para la detección de lesiones tipo NIC2 o de mayor grado, en comparación con la lectura de citología manual (Nivel de evidencia alta según GRADE). Mientras que un estudio retrospectivo determinó que la lectura asistida por IA tuvo una sensibilidad equivalente y especificidad mayor que los citólogos expertos; y mayor sensibilidad y especificidad que los médicos citológicos. En mujeres con PVH positivo, la lectura asistida por IA mejoró la especificidad para NIC1 o menos, sin reducir la sensibilidad en comparación con la lectura manual (Nivel de evidencia baja según el sistema GRADE). El costo total anual para realizar una lectura y análisis de resultados con el procedimiento nuevo (uso de escáner e IA) es un estimado de S/ 553,234.88. El costo total anual para realizar una lectura y análisis de resultados con el procedimiento actual (análisis microscópico y lectura de citología convencional) sería S/ 203,418.26. El impacto económico por la diferencia de costos entre el nuevo procedimiento que incorpora la nueva tecnología y el actual procedimiento manual se calculó en S/ 349,816.62 aproximadamente, por lo cual se requeriría de un análisis de impacto presupuestal.

Raltegravir 100 mg granulado para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV / Raltegravir 100 mg granules for transmission prophylaxis vertical of HIV in children at high risk of exposure to HIV

INTRODUÇÃO: A transmissão materna ou transmissão vertical do HIV é um importante fator contribuinte para a pandemia do HIV. O vírus do HIV pode ser transmitido de uma mulher vivendo com HIV para seu bebê durante a gravidez, trabalho de parto ou parto, ou após o parto através da amamentação. Sem tratamento, a infecção pelo HIV em lactentes e crianças pequenas resulta em mortalidade precoce ou cria uma condição crônica vitalícia que aumenta muito a morbidade, reduz a expectativa de vida, impõe um grande fardo à criança e à família e contribui para perdas humanas, sociais e econômicas. PERGUNTA: O uso do medicamento raltegravir 100 mg granulado é eficaz e seguro para a profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Das 417 referências identificadas nas quatro bases científicas consultadas, apenas um estudo contribuiu para a análise do uso de raltegravir 100 mg granulado em crianças expostas ao HIV por transmissão vertical. Este estudo não foi realizado para mensurar a eficácia, contudo nenhum dos neonatos incluídos em qualquer uma das duas coortes foi diagnosticado com HIV. O raltegravir granulado foi bem tolerado e apenas um evento adverso encontrado foi possivelmente associado a ele. O estudo demonstrou que foi possível formular um regime de raltegravir granulado que pode ser administrado de maneira segura em neonatos expostos ao HIV: 1,5 mg/kg diariamente até o sétimo dia de vida; 3 mg/kg duas vezes ao dia de oito a 28 dias de vida; e 6 mg/kg duas vezes ao dia de quatro a seis semanas de vida. No entanto, considerando as características dos participantes incluídos no estudo, o raltegravir granulado não é recomendado para prematuros ou para recém-nascidos com menos de 2 kg. De acordo com o sistema GRADE, a qualidade da evidência foi considerada muito baixa para os desfechos segurança e tolerabilidade. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi construído um modelo de árvore de decisão do raltegravir 100 mg granulado (RAL) comparado à nevirapina (NVP), para profilaxia da transmissão vertical do HIV em recém-nascidos de alto risco, com idade gestacional igual ou maior a 37 semanas. A perspectiva adotada foi a do SUS e o horizonte temporal foi de quatro semanas (tempo de duração da profilaxia). O custo incremental da profilaxia com raltegravir foi de R$ 1.088,62. Considerando os parâmetros utilizados, principalmente a maior resistência encontrada à nevirapina, a profilaxia com raltegravir se apresentou como mais efetiva e a razão de custo-efetividade incremental (ICER) resultou em R$ 6.538,26 por caso evitado de infecção pelo HIV em neonato no cenário base. Os resultados de benefício monetário líquido (NMB) encontrados foram de R$ 32.824,68 para raltegravir e R$ 27.930,00 para a nevirapina. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi realizada análise do impacto orçamentário com a simulação da incorporação do esquema contendo raltegravir 100 mg granulado, na perspectiva do SUS, considerado um horizonte temporal de 5 anos, comparado ao esquema contendo nevirapina 10 mg/ml para a profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV. Considerando um market share de 100% logo no primeiro ano de incorporação, o gasto total estimado para a compra do medicamento raltegravir 100 mg granulado em um horizonte temporal de 5 anos seria de R$ 6.028.223,73. Foi estimado que o uso do novo esquema de profilaxia contendo raltegravir 100 mg granulado em substituição ao esquema anterior contendo nevirapina, resultará em um impacto orçamentário incremental total de R$ 6.098.699,79 em 5 anos. RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS: Foram consultadas as agências internacionais de ATS National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC) e Scottish Medicines Consortium (SMC) sobre o raltegravir granulado de 100 mg. Contudo, não foram encontrados documentos para a apresentação de interesse. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: No horizonte considerado nesta análise, não foram detectadas tecnologias potenciais para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao vírus. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os dados disponíveis até o momento sobre o uso de raltegravir 100 mg granulado na profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças expostas de alto risco são provenientes de ensaio clínico de fase 1, não comparativo, sem grupo controle, que demonstrou que o raltegravir granulado foi bem tolerado e que pode ser administrado de maneira segura em neonatos expostos ao HIV. Por outro lado, este estudo não foi realizado para mensurar a eficácia. Na avaliação econômica, a profilaxia com raltegravir se apresentou mais efetiva e a ICER resultou em R$ 6.538,26 por caso evitado de infecção pelo HIV em neonato no cenário base. Os resultados de benefício monetário líquido encontrados foram de R$ 32.824,68 para raltegravir e R$ 27.930,00 para a nevirapina. Já a análise do impacto orçamentário, considerando um market share de 100% no primeiro ano de incorporação, apontou que o gasto total estimado para a compra do medicamento raltegravir 100 mg granulado em um horizonte temporal de 5 anos seria de R$ 6.028.223,73. Foi estimado que o uso do novo esquema de profilaxia contendo raltegravir 100 mg granulado, em substituição ao esquema anterior contendo nevirapina, resultará em um impacto orçamentário incremental total de R$ 6.098.699,79 em 5 anos. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta chamada pública nº 06/2023, no período entre 13/02/2023 e 26/02/2023, para interessados em participar da Perspectiva do Paciente para este tema. Entretanto, não houve inscrições. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 116ª Reunião Ordinária, no dia 15 de março de 2023, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à incorporação de raltegravir 100 mg granulado para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV no SUS. Os membros da Conitec consideraram que apesar da escassez de evidências disponíveis no momento, trata-se de uma população pouco estudada em ensaios clínicos e com uma necessidade de saúde relacionada à alta resistência que atualmente se tem com o uso da alternativa disponível no SUS, a nevirapina. Dessa forma, entendeuse que a incorporação da apresentação farmacêutica granulada do raltegravir seria apropriada para essa faixa etária dos pacientes atendidos no SUS. CONSULTA PÚBLICA: Foi realizada entre 19/04/2023 e 08/05/2023 a Consulta Pública nº 12/2023. Foram recebidas três contribuições, todas concordantes com a recomendação preliminar, sendo uma técnico-científica e duas sobre experiência ou opinião. A única contribuição técnico-científica foi enviada por pessoa física e profissional de saúde. Foi anexado um documento elaborado pela Comissão de Farmácia e Terapêutica da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, que sugeriu um período mais longo para implementação do protocolo de HIV nos estados e municípios, considerando a logística da distribuição e dispensação do novo medicamento. Não foram recebidas informações adicionais sobre evidências clínicas, avaliação econômica e impacto orçamentário. As duas contribuições de experiência e opinião foram enviadas por pessoas físicas, sendo uma de familiar, amigo ou cuidador de paciente e a outra de profissional de saúde, sem nenhum documento anexado. Citou-se os seguintes potenciais benefícios com raltegravir granulado: melhor profilaxia para recém-nascidos de alto risco; maior facilidade de administração; maior barreira genética; apresentação farmacêutica que melhora a adesão ao tratamento. Por fim, considerou-se que as contribuições recebidas na CP estiveram alinhadas com a recomendação preliminar da Conitec, não justificando mudança de entendimento sobre o tema. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 119ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 31 de maio de 2023, deliberaram por unanimidade, recomendar a incorporação do raltegravir 100 mg granulado para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV no SUS. Os membros mantiveram o entendimento que culminou na recomendação inicial sobre o tema. Assim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 828/2023. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o raltegravir 100 mg granulado para profilaxia da transmissão vertical do HIV em crianças com alto risco de exposição ao HIV, publicada no Diário Oficial da União nº 126, seção 1, página 118, em 5 de julho de 2023.

Coste-efectividad de la vacunación sistemática frente a enfermedad meningocócica invasiva por serogrupo B en la infancia / Cost-effectiveness of systematic vaccination against invasive meningococcal disease due to serogroup B in childhood

INTRODUCCIÓN La enfermedad meningocócica invasiva (EMI) es una enfermedad infecciosa aguda causada por Neisseria meningitidis o meningococo, y es una de las causas más comunes de meningitis bacteriana en población infantil y adolescente. En España, la EMI afecta fundamentalmente a niños y niñas menores de 5 años, siendo los serogrupos B (60% del total de los casos en menores de 5 años en la temporada 2017-2018), C, W e Y los más frecuentes. La prevención de la EMI y la meningitis en general se realiza mediante la vacunación. Algunos países, como Andorra, Austria, Francia, Italia, Irlanda, Lituania, Luxemburgo, Malta, Portugal, Reino Unido, República Checa y San Marino han incluido en su calendario de vacunación infantil la vacuna Bexsero® frente a EMI por serogrupo B (MenB) a partir de los 2 meses de edad y algunas regiones de Italia también la vacuna Trumenba® en la adolescencia. En nuestro país, esta vacunación no está incluida en el calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida para la población general, pero sí se recomienda para ciertas personas inmunodeprimidas, personas que hayan padecido una enfermedad meningocócica con anterioridad, grupos de población con condiciones de riesgo o en los casos de brotes. OBJETIVOS Evaluar el coste-efectividad, las consideraciones éticas, de pacientes, sociales, legales y organizacionales, así como describir las necesidades de investigación de la vacunación sistemática frente a MenB en niños y niñas menores de 12 meses. METODOLOGÍA Coste-efectividad y análisis de impacto presupuestario En primer lugar, se llevó a cabo una RS de la evidencia científica sobre el coste-efectividad de la vacunación frente a MenB en población infantil y adolescente (hasta 18 años). Se incluyeron evaluaciones económicas completas que compararan una estrategia de vacunación sistemática frente a MenB frente la no vacunación o a otra estrategia. Se valoró la calidad metodológica mediante los criterios de Drummond et al. Se llevó a cabo una evaluación económica completa de novo en la que se evaluaron los costes y los resultados en salud de la vacunación sistemática frente a MenB en población infantil menor de 12 meses (pauta 2+1 y pauta 3+1) desde la perspectiva del SNS frente a no vacunar. El análisis se basó en un modelo de decisión que sintetiza la información obtenida en la literatura sobre la incidencia de la enfermedad, la eficacia de la vacuna frente a MenB, así como sobre las consecuencias y/o secuelas de la EMI asociada a MenB (en términos tanto de costes como en AVAC) que se evitan por la introducción de un programa de vacunación sistemática. Para ello, se realizó un modelo matemático que combina un árbol de decisión y un modelo tipo Markov con ciclos anuales. El horizonte temporal abarca toda la vida del paciente y se aplica un descuento del 3% tanto a costes como a efectos. Además, se realizaron análisis de sensibilidad probabilísticos y determinísticos. Por último, se realizó un análisis de impacto presupuestario a 5 años (de 2022 a 2026), para informar del coste que supondría la implantación de una estrategia de vacunación sistemática infantil (en población infantil menor de 12 meses) frente a MenB en España. Aspectos organizativos, éticos, sociales y/o legales Se realizó una RS de la literatura, partiendo de la misma población, intervención y comparación mencionadas en el apartado de coste efectividad. La revisión se enfocó en dos de los Criterios de Evaluación para Fundamentar Modificaciones en el Programa de Vacunación en España (2011): la carga de la enfermedad y la modificación del calendario vacunal y sus repercusiones. RESULTADOS Coste-efectividad y análisis de impacto presupuestario La RS sobre coste-efectividad permitió identificar 16 evaluaciones económicas, 11 incluidas en una revisión previa y otras 5 publicadas entre 2019 y 2022. Todos los estudios coinciden en que la vacunación frente a MenB reduce el número de casos y de muertes por meningitis. Todos los estudios, excepto uno, concluyen, además, que la vacunación no es coste efectiva al encontrar todos ellos ratios coste-efectividad incremental muy elevadas. Varios autores lo explican debido a la baja incidencia de la enfermedad en sus respectivos países como Canadá, Francia o Países Bajos y/o el alto coste de la vacuna. El precio umbral de la vacuna que se estima en siete estudios que haría que la vacunación fuera coste-efectiva varía entre 1,45€ y 10€ según los autores. Los resultados de la modelización realizada muestran que tanto con la pauta de vacunación 2+1 como con la pauta 3+1 se evitan casos de EMI, tanto leves como graves, así como muertes debidas a la enfermedad. Los resultados del análisis de coste-efectividad muestran que el coste promedio por individuo para la estrategia de no vacunar, vacunar con la pauta 2+1 y vacunar con la pauta 3+1 es de 13.19 €, 229.40 € y 303.23 € respectivamente. Los AVAC promedio son ligeramente más elevados con la estrategia de vacunar con la pauta 3+1 que con el resto de las estrategias comparadas. Sin embargo, esta pequeña diferencia en AVAC entre alternativas hace que las opciones de vacunar (con cualquier pauta) frente a MenB no resulten ser intervenciones coste-efectivas desde la perspectiva del SNS (RCEI > 25.000 €/AVAC) considerando la incidencia actual de la enfermedad en nuestro país. El análisis de sensibilidad por escenarios muestra que variaciones en la incidencia de la enfermedad y en la efectividad de la vacuna tienen un efecto significativo sobre los resultados de coste-efectividad. El análisis de impacto presupuestario muestra que, dada la baja incidencia actual de la enfermedad y el elevado precio de la vacuna, el coste de los casos de MenB evitados por la vacuna, tanto leves como graves, no supera el de la vacunación sistemática a toda la población infantil objeto de vacunación. Por tanto, la implantación de una estrategia de vacunación sistemática frente a MenB con la pauta 2+1 podría suponer un gasto para el SNS que podría alcanzar los 44 millones de euros al quinto año de su introducción en todo el territorio nacional. Esta estimación asume que no se produce un coste extra por la administración de la vacuna infantil dado que se aplicaría dentro de las revisiones de salud pediátricas rutinarias. Aspectos organizativos, éticos, sociales y/o legales Se incluyeron un total de 5 estudios que abordaron estos aspectos. Los estudios incluidos describen las secuelas físicas, neurológicas y psicosociales de la EMI que aumentan la carga sanitaria y socio-familiar asociada a la enfermedad y repercuten negativamente en la calidad de vida a largo plazo de los infectados y sus familias. Solo un estudio que analiza casos de niños y niñas con EMI grave del serogrupo B, identifico otras secuelas adicionales a largo plazo como daño óseo y retraso en el habla. Los resultados muestran que algunos factores estructurales asociados con el incumplimiento del esquema de vacunación frente a MenB, están relacionados con determinantes sociales, como el absentismo escolar, la residencia geográfica, la raza/etnicidad, los ingresos familiares y el género. En conjunto, los hallazgos tienen escasa relevancia, debido a que las medidas de resultado utilizadas son dispersas, el período de seguimiento es muy variable y presentan conflictos de interés. Además, presentan diversos diseños metodológicos. No se identificó ningún estudio con metodología cualitativa que pudiera arrojar mayor claridad acerca del fenómeno estudiado. Las investigaciones provienen de países de ingresos altos, pero ninguna realizada en nuestro contexto. CONCLUSIONES De acuerdo a la literatura científica revisada, la vacunación sistemática infantil frente a MenB no estaría justificada desde el punto de vista del coste-efectividad. • El análisis de coste-efectividad de novo realizado en este informe con datos de España, concluye que la incorporación de una estrategia de vacunación sistemática infantil frente a MenB, no sería una opción coste-efectiva desde la perspectiva del SNS teniendo en cuenta la incidencia de la enfermedad y el precio de la vacuna actuales. • El análisis por escenarios realizado muestra que al considerar una efectividad de la vacuna de al menos el 80%, considerando la incidencia actual, una estrategia de vacunación sistemática frente a MenB con la pauta 2+1 sería una alternativa coste-efectiva desde la perspectiva del SNS siempre y cuando el precio por dosis de la vacuna fuera de 4.5€. • El análisis de impacto presupuestario estima que la incorporación de una estrategia de vacunación sistemática frente a MenB en población menor de 12 meses con una pauta de vacunación 2+1, podría suponer un gasto de hasta 44 240 831 € el quinto año de su introducción en el SNS. El análisis de los aspectos éticos, organizativos, sociales, de pacientes y ambientales relativos a la vacunación frente a MenB en la infancia y en la adolescencia muestra que los estudios son escasos y sus resultados poco concluyentes, particularmente aquellos estudios referidos a la carga de la enfermedad, la calidad de vida y la modificación del calendario vacunal y sus repercusiones. • Se destaca la ausencia de estudios con metodología cualitativa o mixta que permitan contribuir a la profundización del análisis de la carga de la enfermedad, la calidad de vida a largo plazo y las razones que influyen en el incumplimiento del esquema de vacunación frente a MenB.

INTRODUCTION Invasive meningococcal disease (IMD) is an acute infectious disease caused by Neisseria meningitidis, or meningococcus, and is one of the most common cause of bacterial meningitis in children and adolescents. In Spain, IMD mainly affects children under five years of age, with serogroups B (60% of all cases in children under five years of age in the 2017-2018 season), C, W and Y being the most frequent. The prevention of IMD and meningitis in general is through vaccination. Some countries, such as Andorra, Italy, Ireland, Lithuania, Malta, Portugal, the United Kingdom and San Marino have included the Bexsero® vaccine against IMD by serogroup B (MenB) in their childhood vaccination schedule starting at two months of age. Some regions of Italy also use the Trumenba® vaccine in adolescence. In the case of Spain, this vaccination is not included in the common vaccination schedule throughout life for the general population, but it is recommended for certain immunosuppressed people, those who have previously suffered from meningococcal disease, certain risk groups, or in cases of outbreaks. AIMS To assess cost-effectiveness, ethical, patient, social, legal, and organizational considerations, as well as to describe the research needs for routine MenB vaccination of children under twelve months of age. METHODOLOGY Cost-effectiveness and budget impact analysis Firstly, a systematic review (SR) of the scientific evidence on the cost effectiveness of vaccination against MenB in children and adolescents (up to 18 years of age) was carried out. Complete economic evaluations comparing a routine vaccination strategy against MenB versus no vaccination, or another strategy were included. The methodological quality was assessed using the criteria of Drummond et al. A complete de novo economic evaluation was conducted out in which the costs and health outcomes of routine vaccination against MenB in children under twelve months of age (2+1 regimen and 3+1 regimen) were evaluated versus not vaccinating from the perspective of the NHS. The analysis was based on a decision model that synthesizes the information obtained in the literature on the incidence of the disease, the efficacy of the vaccine against MenB, as well as the consequences and/or sequelae of IMD associated with MenB (in terms of both cost and QALY) that are avoided by the introduction of a routine vaccination programme. In order to do this, a mathematical model was built that combines a decision tree and a Markov type model with annual cycles. The time horizon was patient lifetime and a discount of 3% is applied to both costs and effects. In addition, probabilistic and deterministic sensitivity analysis by scenarios were carried out. Finally, a five-year budget impact analysis (from 2022 to 2026) was performed to inform about the cost of implementing a systematic childhood vaccination strategy (in children under 12 months of age) against MenB in Spain. Organizational, ethical, social and/or legal issues An SR of the literature was performed, starting from the same population, intervention, and comparison mentioned in the cost-effectiveness section. The review focused on two of the Evaluation Criteria to Support Modifications in the Vaccination Program in Spain (2011): the burden of the disease and the modification of the vaccination schedule and its repercussions. RESULTS Cost-effectiveness and budgetary impact analysis The SR on cost-effectiveness revealed sixteen economic evaluations, eleven of which were included in a previous review and another five were published between 2019 and 2022. All the studies agree that vaccination against MenB reduces the number of cases and deaths from meningitis. All the studies, except one, also conclude that vaccination is not cost effective, as all of them found very high incremental cost-effectiveness ratios. Several authors explain that this is due to the low incidence of the disease in their respective countries such as Canada, France or the Netherlands and/or the high cost of the vaccine. The threshold price of the vaccine estimated in seven studies that would make the vaccination cost-effective varies between €1.45 and €10 according to the authors. The results of the modeling carried out show that both the 2+1 vaccination schedule and the 3+1 schedule prevent cases of IMD, both mild and severe, as well as deaths caused by the disease. The results of the cost-effectiveness analysis show that the mean average cost per individual for the strategy of not vaccinating, vaccinating with the 2+1 regimen and vaccinating with the 3+1 regimen is €13.19, €229.40, and €303.23, respectively. The mean QALYs are slightly higher with the strategy of vaccinating with the 3+1 regimen than with the other strategies. However, this small difference in QALYs between alternatives means that the options to vaccinate (with any regimen) against MenB do not turn out to be cost-effective interventions from the NHS perspective (ICER > €25,000/QALY) considering the current incidence of the disease in Spain. The sensitivity analysis by scenarios shows that variations in the incidence of the disease and in the effectiveness of the vaccine have a significant effect on the cost-effectiveness results. The budget impact analysis shows that, given the current low incidence of the disease and the high price of the vaccine, the cost of MenB, cases averted by the vaccine, both mild and severe, does not exceed that of routine vaccination throughout Spain for the target child population. Therefore, the implementation of a systematic vaccination strategy against MenB with the 2+1 regimen could mean an expense for the NHS that could reach forty-four million euros in the fifth year of its introduction across Spain. This estimated expense assumes that there is no extra cost for the administration of the childhood vaccine, since it would be applied as part of routine pediatric health check-ups. Organizational, ethical, social and/or legal issues Six studies that addressed these issues were included. The included studies described the physical, neurological and psychosocial sequelae of IMD that increase the health and socio-familial burden associated with the disease and have a negative impact on the long-term quality of life of those infected and their families. Only one study analyzed cases of children with severe serogroup B IMD, and it identified additional long term sequelae such as bone damage and speech delay. The results showed different structural factors associated with non compliance with the MenB vaccination schedule, which are related to social determinants, such as school absenteeism, geographic residence, race/ethnicity, family income and gender. Overall, the findings were of little relevance, since the outcome measures used were disperse, the follow-up period was highly variable, and they presented conflicts of interest. In addition, they had differing methodological designs. No study with qualitative methodology was found that could provide greater clarity about the phenomenon studied and the research came from high-income countries, but none were conducted in the Spanish context. CONCLUSIONS • According to the reviewed scientific literature, routine childhood vaccination against MenB would not be justified from the point of view of cost-effectiveness. • The de novo cost-effectiveness analysis conducted in this report with data from Spain concludes that the incorporation of a systematic childhood vaccination strategy against MenB would not be a cost-effective option from the perspective of the NHS, taking into account the incidence of the disease and the price of the currently available vaccine. • The analysis by scenarios shows that considering a vaccine effectiveness of at least 80% and the current incidence, a systematic vaccination strategy against MenB with the 2+1 regimen would be a cost-effective alternative from the perspective of the NHS as long as the price per dose of the vaccine was €4.5. • The analysis of the budget impact estimates that the incorporation of a systematic vaccination strategy against MenB in the population under twelve months of age with a 2+1 vaccination schedule could mean an expense for the NHS of up to €44,240,831 in the fifth year of its introduction. • The analysis of the ethical, organizational, social, patient and environmental aspects related to vaccination against MenB in childhood and adolescence shows that there are few studies and their results are inconclusive, particularly those studies referring to the burden of the disease, quality of life and the modification of the vaccination schedule and its repercussions. • The absence of studies with qualitative or mixed methodology that could contribute a deeper analysis of the burden of the disease, the long-term quality of life and the reasons influencing non-compliance with the vaccination scheme against MenB is noteworthy.

Coste-efectividad de la vacunación sistemática frente a enfermedad meningocócica invasiva por serogrupos A, C, W e Y en niños y niñas de 12 meses / Cost-effectiveness of childhood vaccination against invasive meningococcal disease due to ACWY serogroups

INTRODUCCIÓN La enfermedad meningocócica invasiva (EMI) es una enfermedad infecciosa aguda causada por Neisseria meningitidis o meningococo, y es una de las causas más comunes de meningitis bacteriana en población infantil y adolescente. En España, la EMI afecta fundamentalmente a niños y niñas menores de 5 años, siendo los serogrupos B (60% del total de los casos en menores de 5 años en la temporada 2017-2018), C, W e Y los más frecuentes. La prevención de la EMI y de la meningitis en general se realiza mediante la vacunación. Algunos países europeos como Bélgica, República Checa, Malta y Países Bajos recomiendan la vacunación infantil frente a MenACWY en menores de 24 meses. En nuestro país, la vacunación frente a MenACWY en población infantil no está incluida en el calendario común de vacunación a lo largo de la vida para la población general, pero sí está incluida una dosis en la adolescencia a partir de los 12 años de edad. OBJETIVOS Evaluar el coste-efectividad, las consideraciones éticas, de pacientes, sociales, legales y organizacionales, así como describir las necesidades de investigación de la vacunación sistemática frente a MenACWY en niños y niñas de hasta 12 meses. METODOLOGÍA Coste-efectividad y análisis de impacto presupuestario En primer lugar, se llevó a cabo una revisión sistemática (RS) de la evidencia científica sobre el coste-efectividad de la vacunación frente a MenACWY en población infantil no adolescente. Se incluyeron evaluaciones económicas completas que compararan una estrategia de vacunación sistemática de MenACWY frente a la no vacunación o frente a otra estrategia de vacunación. Se valoró la calidad metodológica mediante los criterios de Drummond et al. Se llevó a cabo una evaluación económica completa en la que se evaluaron los costes y los resultados en salud de la vacunación sistemática de MenACWY en población infantil de hasta 12 meses de edad desde la perspectiva tanto del SNS como social y se comparó con la vacunación frente a MenC en la misma población (situación actual). El análisis se basó en un modelo de decisión que sintetiza la información obtenida en la literatura sobre la incidencia de la enfermedad, la eficacia de la vacuna frente a MenACWY, así como sobre las consecuencias y/o secuelas de la EMI asociada a MenACWY (en términos tanto de costes como de AVAC) que se evitan por la introducción de un programa de vacunación sistemática. Para ello, se realizó un modelo matemático que combina un árbol de decisión y un modelo tipo Markov con ciclos anuales. El horizonte temporal abarca toda la vida del paciente y se aplica una tasa de descuento del 3% tanto a costes como a efectos. Además, se realizaron análisis de sensibilidad probabilísticos y determinísticos. Por último, se realizó un análisis de impacto presupuestario a 5 años (de 2022 a 2026), para informar del coste que supondría la implantación de una estrategia de vacunación sistemática infantil (en población infantil de hasta 12 meses) frente a MenACWY en España (en sustitución de la vacunación frente a MenC). Aspectos organizativos, éticos, sociales y/o legales Se realizó una RS de la literatura, partiendo de la misma población, intervención y comparación mencionadas en el apartado de coste efectividad. La revisión se enfocó en dos de los Criterios de Evaluación para Fundamentar Modificaciones en el Programa de Vacunación en España (2011): la carga de la enfermedad y la modificación del calendario vacunal y sus repercusiones. RESULTADOS Coste-efectividad y análisis de impacto presupuestario La RS sobre coste-efectividad permitió identificar 4 evaluaciones económicas publicadas entre 2005 y 2017 en EEUU, Canadá y Países Bajos. Todos los estudios coinciden en que la vacunación frente a MenACWY reduce el número de casos y de muertes por meningitis. Sólo un estudio compara estrategias de vacunación frente a MenACWY en diferentes grupos poblaciones frente a la no vacunación, concluyendo que la vacunación no es una alternativa coste-efectiva desde la perspectiva social. El resto de los estudios comparan estrategias de vacunación MenACWY frente a MenC en diferentes grupos poblaciones obteniendo, en dos de ellos, que la vacunación frente a MenACWY ahorra costes con respecto a la vacunación frente a MenC, en la infancia. Los resultados del análisis coste-efectividad realizado muestran que el coste promedio por individuo para la estrategia de vacunar frente a MenACWY y vacunar frente a MenC es de 77.92 € y 43.76 €, respectivamente, desde la perspectiva del SNS. Los AVAC promedio son ligeramente más elevados con la estrategia de vacunar frente a MenACWY. Sin embargo, esta pequeña diferencia en AVAC entre alternativas hace que la vacunación frente a MenACWY no sea una intervención coste-efectiva en comparación con la vacunación frente a MenC (RCEI > 25.000 €/AVAC). El análisis de sensibilidad por escenarios muestra que las variaciones en la incidencia de la enfermedad y en el precio de la vacuna tienen un efecto significativo sobre los resultados de coste-efectividad. Cabe destacar que con la incidencia de EMI por cualquier serogrupo actual en nuestro país, si la vacuna frente a MenACWY redujera su precio hasta los 15.20 €/dosis, la vacunación frente a MenACWY sería una alternativa coste-efectiva en comparación con la vacunación frente a MenC (RCEI: 23 816.31 €/AVAC). El análisis de impacto presupuestario muestra que, dada la baja incidencia actual de la enfermedad y el elevado precio de la vacuna, el coste de los casos de MenACWY evitados por la vacuna, tanto leves como graves, no supera el de la vacunación sistemática a toda la población infantil objeto de vacunación. Por tanto, la implantación de una estrategia de vacunación sistemática frente a MenACWY con dos dosis en sustitución de la vacunación frente a MenC podría suponer un gasto para el SNS de 11 767 217 € al quinto año de su introducción en todo el territorio nacional. Esta estimación asume que no se produce un coste extra por la administración de la vacuna infantil dado que se aplicaría dentro de las revisiones de salud pediátricas rutinarias. Aspectos organizativos, éticos, sociales y/o legales Se incluyeron un total de 5 estudios que abordaron estos aspectos. Los estudios incluidos describen las secuelas físicas, neurológicas y psicosociales de la EMI que aumentan la carga sanitaria y socio-familiar asociada a la enfermedad y repercuten negativamente en la calidad de vida a largo plazo de los infectados y sus familias. Los resultados muestran algunos factores estructurales asociados con el incumplimiento del esquema de vacunación frente a MenACWY, están relacionados con determinantes sociales, como el absentismo escolar, la residencia geográfica, la raza/etnicidad, los ingresos familiares y el género. En conjunto, los hallazgos tienen escasa relevancia, debido a que las medidas de resultado utilizadas son dispersas, el período de seguimiento es muy variable y presentan conflictos de interés. Además, presentan diversos diseños metodológicos. No se identificó ningún estudio con metodología cualitativa que pudiera arrojar mayor claridad acerca del fenómeno estudiado. Las investigaciones provienen de países de ingresos altos, pero ninguna realizada en nuestro contexto. CONCLUSIONES • No existe evidencia científica suficiente como para afirmar que la vacunación sistemática infantil frente a MenACWY sea una alternativa coste-efectiva en comparación con la vacunación frente a MenC. • El análisis de coste-efectividad de novo realizado en este informe con datos de España, concluye que la incorporación de una estrategia de vacunación sistemática infantil frente a MenACWY en sustitución de la vacunación frente a MenC, no sería una opción coste-efectiva desde la perspectiva del SNS teniendo en cuenta la incidencia de la enfermedad y el precio de la vacuna actuales. • El análisis de coste-efectividad de novo realizado en este informe con datos de España, concluye que la incorporación de una estrategia de vacunación sistemática infantil frente a MenACWY en sustitución de la vacunación frente a MenC, sería una opción coste-efectiva desde la perspectiva del SNS siempre y cuando el precio de la vacuna frente a MenACWY no supere los 15.20 € por dosis. • El análisis de impacto presupuestario estima que la incorporación de una estrategia de vacunación sistemática frente a MenACWY en población de hasta 12 meses podría suponer un gasto de hasta 11 767 217 € el quinto año de su introducción en el SNS. • El análisis de los aspectos éticos, organizativos, sociales, de pacientes y ambientales relativos a la vacunación frente a MenACWY en la infancia muestra que los estudios son escasos y sus resultados poco concluyentes, particularmente aquellos estudios referidos a la carga de la enfermedad, la calidad de vida y la modificación del calendario vacunal y sus repercusiones. • Se destaca la ausencia de estudios con metodología cualitativa o mixta que permitan contribuir a la profundización del análisis de la carga de la enfermedad, la calidad de vida a largo plazo y las razones que influyen en el incumplimiento del esquema de vacunación frente a MenACWY que puedan arrojar resultados más sólidos para evaluar estos aspectos en nuestro contexto. • La situación de disparidad observada en el acceso gratuito a la vacunación frente a MenACWY entre las distintas CCAA, pone de manifiesto la inequidad geográfica existente dentro del SNS.

INTRODUCTION Invasive meningococcal disease (IMD) is an acute infectious disease caused by Neisseria meningitidis, or meningococcus, and is one of the most common cause of bacterial meningitis in children and adolescents. In Spain, IMD mainly affects children under five years of age, with serogroups B (60% of all cases in children under five years of age in the 2017-2018 season), and C, W and Y being the most frequent. The prevention of IMD and meningitis in general is through vaccination. Some European countries, such as Belgium, the Czech Republic, Malta and the Netherlands recommend childhood vaccination against MenACWY for children under 24 months of age. In our country, vaccination against MenACWY in children is not included in the national vaccination schedule throughout life for the general population, but it is included in adolescence from 12 years of age. AIMS To assess cost-effectiveness, ethical, patient, social, legal, and organizational considerations, as well as to describe the research needs for routine MenACWY vaccination of children up to twelve months of age. METHODOLOGY Cost-effectiveness and budget impact analysis Firstly, a systematic review (SR) of the scientific evidence on the cost effectiveness of vaccination against MenACWY in children was carried out. Complete economic evaluations comparing a routine vaccination strategy against MenACWY versus no vaccination, or another strategy were included. The methodological quality was assessed using the criteria of Drummond et al. A complete economic evaluation was conducted out in which the costs and health outcomes of routine vaccination against MenACWY in children up to twelve months of age were evaluated versus routine vaccination against MenC from the NHS and societal perspective. The analysis was based on a decision model that synthesizes the information obtained in the literature on the incidence of the disease, the efficacy of the vaccine against MenACWY, as well as the consequences and/or sequelae of IMD associated with MenACWY (in terms of both cost and QALY) that are avoided by the introduction of a routine vaccination programme. In order to do this, a mathematical model was built that combines a decision tree and a Markov type model with annual cycles. The time horizon was patient lifetime and a discount of 3% is applied to both costs and effects. In addition, probabilistic and deterministic sensitivity analyzes by scenarios were carried out. Finally, a five-year budget impact analysis (from 2022 to 2026) was performed to inform about the cost of implementing a systematic childhood vaccination strategy (in children up to 12 months of age) against MenACWY in Spain. Organizational, ethical, social and/or legal issues An SR of the literature was performed, starting from the same population, intervention, and comparison mentioned in the cost-effectiveness section. The review focused on two of the Evaluation Criteria to Support Modifications in the Vaccination Program in Spain (2011): the burden of the disease and the modification of the vaccination schedule and its repercussions. RESULTS Cost-effectiveness and budgetary impact analysis The SR on cost-effectiveness revealed four economic evaluations published between 2005 and 2017 in EEUU, Canada and the Netherlands. All the studies agree that vaccination against MenACWY reduces the number of cases and deaths from meningitis. Only one study compares vaccination strategies against MenACWY in different population groups versus non-vaccination, concluding that vaccination is not a cost-effective alternative from a societal perspective. The rest of the studies compare MenACWY vaccination strategies versus MenC vaccination strategies in different population groups, obtaining in two of them that vaccination against MenACWY is cost-saving with respect to vaccination against MenC in childhood. The results of the cost-effectiveness analysis carried out show that the mean average cost per individual for the strategy of vaccinating against MenACWY and vaccinating against MenC is €77.92 and €43.76, respectively from the NHS perspective. The mean QALYs are slightly higher with the strategy of vaccinating against MenC. However, this small difference in QALYs between alternatives means that vaccinating against MenACWY do not turn out to be cost-effective intervention from the NHS perspective (ICER > €25,000/QALY). These conclusions hold when considering the societal perspective. The sensitivity analysis by scenarios shows that variations in the incidence of the disease and in the price of the vaccine have a significant effect on the cost-effectiveness results. It should be noted that taken into a count the current incidence of IMD by any serogroup in our country, MenACWY vaccination would be a cost-effective alternative compared to vaccination against MenC if the price of MenACWY vaccine was €15.20/dose (ICER: €23,816.31/QALY). The budget impact analysis shows that, given the current low incidence of the disease and the high price of the vaccine, the cost of MenACWY, cases averted by the vaccine, both mild and severe, does not exceed that of routine vaccination throughout Spain for the target child population. Therefore, the implementation of a systematic vaccination strategy against MenACWY with two doses instead of vaccination against MenC could mean an expense for the NHS of €11 767 217 in the fifth year of its introduction across Spain. This estimated expense assumes that there is no extra cost for the administration of the childhood vaccine, since it would be applied as part of routine pediatric health check-ups. Organizational, ethical, social and/or legal issues Five studies that addressed these issues were included. The included studies described the physical, neurological and psychosocial sequelae of IMD that increase the health and socio-familial burden associated with the disease and have a negative impact on the long-term quality of life of those infected and their families. The results showed different structural factors associated with non compliance with the MenACWY vaccination schedule, which are related to social determinants, such as school absenteeism, geographic residence, race/ethnicity, family income and gender. Overall, the findings were of little relevance, since the outcome measures used were disperse, the follow-up period was highly variable, and they presented conflicts of interest. In addition, they had differing methodological designs. No study with qualitative methodology was found that could provide greater clarity about the phenomenon studied and the research came from high-income countries, but none were conducted in the Spanish context. CONCLUSIONS • There is insufficient scientific evidence to ensure that routine childhood vaccination against MenACWY is a cost-effective option compared to vaccination against MenC. • The de novo cost-effectiveness analysis conducted in this report with data from Spain concludes that the incorporation of a systematic childhood vaccination strategy against MenACWY instead of vaccination against MenC would not be a cost-effective option from the perspective of the NHS, taking into account the incidence of the disease and the price of the currently available vaccine. • The de novo cost-effectiveness analysis conducted in this report with data from Spain concludes that the incorporation of a systematic childhood vaccination strategy against MenACWY instead of vaccination against MenC would be a cost-effective option from the perspective of the NHS as long as the price of the vaccine against MenACWY does not exceed €15.20 per dose. • The analysis of the budget impact estimates that the incorporation of a systematic vaccination strategy against MenACWY in the population up to twelve months of age could mean an expense for the NHS of up to €11 767 217 in the fifth year of its introduction. • The analysis of the ethical, organizational, social, patient and environmental aspects related to vaccination against MenACWY in childhood shows that there are few studies and their results are inconclusive, particularly those studies referring to the burden of the disease, quality of life and the modification of the vaccination schedule and its repercussions. • The absence of studies with qualitative or mixed methodology that could contribute a deeper analysis of the burden of the disease, the long-term quality of life and the reasons influencing non-compliance with the vaccination scheme against MenACWY is noteworthy. • The variations observed in the access to vaccination against MenACWY between the different Autonomous Communities, highlights the existing geographical inequity within the NHS.

La rééducation périnéale et pelvienne pour la prévention et le traitement des dysfonctions du plancher pelvien - Volet 1: Incontinence urinaire / Perineal and pelvic rehabilitation for the prevention and treatment of pelvic floor dysfunctions - part 1: urinary incontinence

INTRODUCTION: Les dysfonctions du plancher pelvien entraînent des conséquences importantes sur la qualité de vie d'un point de vue physique, psychologique, sexuel et social. Leur prévalence est souvent sous-estimée en raison de la réticence et de l'embarras à discuter de ces symptômes. Les coûts liés aux dysfonctions du plancher pelvien chez les femmes sont substantiels, et ils représentent un fardeau économique pour la société [Sung et al., 2010]. Des traitements conservateurs comme la rééducation périnéale et pelvienne (REPP) sont habituellement offerts en première intention pour le traitement de ces troubles chez les femmes. Des interventions chirurgicales peuvent être proposées en cas d'échec des traitements conservateurs et pharmacologiques. Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a mandaté l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) afin qu'il évalue la pertinence d'inclure la rééducation périnéale et pelvienne à la gamme de services publics offerts au Québec pour prévenir et traiter les dysfonctions du plancher pelvien. Le mandat vise l'efficacité de cette rééducation, les risques, les modalités d'application ainsi que l'impact économique et organisationnel. Dans un premier volet des travaux, l'INESSS a émis une recommandation favorable à l'égard d'un accès à la rééducation périnéale et pelvienne pour la prévention et le traitement de l'incontinence urinaire, l'une des conséquences fréquentes d'une dysfonction du plancher pelvien. La suite des travaux, présentée dans ce document, porte un regard et formule des recommandations en ce qui a trait à l'accès à cette rééducation pour la prévention et le traitement des dysfonctions anorectales, du prolapsus des organes pelviens et des douleurs périnéales. MÉTHODOLOGIE: Une recherche de la littérature scientifique et des autres sources d'information a été réalisée : revue des revues, revue rapide, revue exploratoire ou recension des guides de pratique clinique selon la question d'évaluation. Une revue de la littérature économique a été menée pour évaluer l'efficience de la rééducation périnéale et pelvienne à l'aide d'études jugées transférables au contexte québécois. Une analyse d'impact budgétaire a permis d'estimer l'impact de l'ajout de la rééducation périnéale et pelvienne à la gamme de services publics offerts au Québec pour le traitement de chacune des dysfonctions du plancher pelvien. Les travaux ont été accompagnés par un comité consultatif d'experts, un comité de patientes collaboratrices et un comité de suivi. Dans un souci de mobilisation et d'intégration des connaissances, une approche multidimensionnelle a été employée en intégrant les données scientifiques, contextuelles et expérientielles. Les énoncés de preuve scientifique formulés ont été soumis à une démarche d'appréciation de la preuve. Les recommandations ont fait l'objet d'une délibération par le Comité délibératif permanent − Modes d'intervention en santé. RÉSULTATS: Femmes en période périnatale Chez une population de femmes enceintes ou en période post-partum, les preuves sont insuffisantes pour conclure quant à l'efficacité de la rééducation périnéale et pelvienne pour la prévention ou le traitement des dysfonctions anorectales, du prolapsus des organes pelviens ou des douleurs périnéales. Il y a également un niveau de preuve insuffisant en ce qui concerne le traitement des dysfonctions anorectales chez les femmes qui présentent des lésions obstétricales du sphincter anal. Certains guides recommandent toutefois la rééducation périnéale et pelvienne après l'échec des traitements initiaux compte tenu du peu d'effets secondaires associés à cette rééducation. Dysfonctions anorectales: La rééducation périnéale et pelvienne pourrait être plus efficace que les soins usuels (sans médication) pour traiter l'incontinence anale chez les femmes adultes. Le niveau de preuve est toutefois jugé faible en raison du petit nombre d'études, qui sont de faible qualité. Les guides de pratique clinique recommandent la rééducation périnéale et pelvienne après l'échec des traitements initiaux. Il ne semble pas y avoir de différence quant à l'efficacité entre la rééducation périnéale et pelvienne et le lopéramide ou des injections anales de dextranomère pour traiter l'incontinence anale chez la femme adulte. Le niveau de preuve est toutefois jugé faible en raison du petit nombre d'études, qui sont de faible qualité. L'absence de preuve ne permet pas de se prononcer sur l'effet de la rééducation périnéale et pelvienne pour le traitement de la constipation fonctionnelle. Un guide recommande cette rééducation pour le traitement de la constipation. Malgré le peu de preuves, les guides de pratique clinique recommandent généralement la rééducation périnéale et pelvienne pour le traitement des dysfonctions anorectales, car elle est considérée comme une option raisonnable en raison de l'a de l'absence d'événements indésirables associés et de son caractère non effractif. Prolapsus des organes pelviens: La rééducation périnéale et pelvienne semble efficace comme traitement de première intention du prolapsus des organes pelviens (stades I à III) pour réduire la sévérité du prolapsus de la paroi vaginale antérieure et les symptômes généraux du prolapsus des organes pelviens à court terme (niveau de preuve modéré). Les guides de pratique clinique recommandent à l'unanimité l'utilisation de la rééducation périnéale et pelvienne pour le traitement des prolapsus des organes pelviens de stades I et II. D'après une littérature limitée et l'opinion des experts consultés, il est estimé que de 4 à 10 séances supervisées durant une période minimale de 16 semaines pourraient être suffisantes pour traiter un prolapsus des organes pelviens chez les femmes adultes. RECOMMANDATIONS: Compte tenu de la cohérence de l'ensemble des données constituant la preuve, de l'efficacité, du caractère sécuritaire de l'intervention ainsi que du peu d'effets indésirables, l'INESSS reconnait la pertinence d'un accès à la rééducation périnéale et pelvienne (c'est-à-dire offre publique et/ou modalités de remboursement) pour le traitement du prolapsus des organes pelviens. L'INESSS recommande : un accès facilité à la rééducation périnéale et pelvienne en traitement du prolapsus des organes pelviens chez la femme adulte, lorsque cliniquement indiqué; un accès à l'intervention durant un maximum de dix séances; que l'intervention puisse s'étendre sur une période de seize semaines ou plus, selon les besoins individuels des patientes, avant de procéder à une réévaluation de la conduite à suivre; que l'intervention soit supervisée par un physiothérapeute qualifié et détenant l'expertise requise; que la rééducation périnéale et pelvienne puisse être accessible plus d'une fois, soit à différentes périodes de la vie d'une femme ou pour traiter différentes conditions. Compte tenu du niveau de preuve jugé faible, l'INESSS n'est pas en mesure de prendre position, pour le moment, à propos de la pertinence d'un accès facilité à la rééducation périnéale et pelvienne pour le traitement des dysfonctions anorectales et des douleurs périnéales chez les femmes adultes. Dans le cas où de nouvelles données deviendraient disponibles, une réévaluation par l'INESSS serait pertinente. De plus, l'INESSS réitère sa recommandation que le Ministère se dote d'une stratégie et d'un plan d'implantation prévoyant: la mise en œuvre progressive des services en fonction des ressources disponibles; l'application de mesures pour favoriser un accès équitable à ces services à toutes les femmes du Québec pour qui la rééducation serait indiquée; le développement d'outils de sensibilisation pour informer les femmes et les professionnels de la santé sur les dysfonctions du plancher pelvien et l'existence de modalités thérapeutiques comme la rééducation périnéale et pelvienne ­ p. ex. feuillet d'information, sites Web, médias, etc.

INTRODUCTION: Pelvic floor dysfunctions significantly impact on physical, psychological, sexual and social quality of life. Their prevalence is often underestimated because of the reluctance and embarrassment to discuss these symptoms. The costs associated with pelvic floor dysfunctions in women are substantial, and they constitute an economic burden for society [Sung et al., 2010]. Conservative treatments, such as perineal and pelvic rehabilitation, including pelvic floor muscle training (PFMT) are usually proposed as firstline options to treat these disorders in women, and surgical procedures may be proposed if conservative and pharmacological treatments fail. The Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) asked the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) to evaluate the advisability of including perineal and pelvic rehabilitation in the range of public services offered in Québec to prevent and treat pelvic floor dysfunctions. The request specifically concerned the efficacy of perineal and pelvic rehabilitation, the risks, the conditions of use, and the economic and organizational impact. In Part 1 of this project, INESSS issued a favourable recommendation regarding access to perineal and pelvic rehabilitation for the prevention and treatment of urinary incontinence, one of the common sequelae of pelvic floor dysfunction. In the continuation of the project, presented in this report, we examine and make recommendations regarding access to perineal and pelvic rehabilitation for the prevention and treatment of anorectal dysfunctions, pelvic organ prolapse, and perineal pain. METHODOLOGY: A search of the scientific literature and other information sources was conducted: an umbrella review, an exploratory review, or a review of the clinical practice guidelines, depending on the evaluation question. The economic literature was reviewed to assess the cost-effectiveness of perineal and pelvic rehabilitation, using studies deemed transferable to the Québec context. A budget impact analysis was performed to estimate the impact of adding perineal and pelvic rehabilitation to the range of publicly funded services available in Québec for the treatment of each pelvic floor dysfunction. The work was supported by an advisory committee of experts, a committee of patient collaborators, and a follow-up committee. In order to mobilize and integrate the knowledge, a multidimensional approach was used in which scientific, contextual and experiential data were integrated. The statements of scientific evidence that were drawn up were subjected to grading of the quality of evidence. The recommendations were deliberated on by the Comité délibératif permanent − Modes d'intervention en santé. RESULTS: Pregnant or postpartum women: In a population of pregnant or postpartum women, there is insufficient evidence to conclude that perineal and pelvic rehabilitation is effective in preventing or treating anorectal dysfunctions, pelvic organ prolapse or perineal pain. There is also an insufficient level of evidence regarding the treatment of anorectal dysfunctions in women with obstetric anal sphincter injuries. However, some guidelines recommend perineal and pelvic rehabilitation after initial treatments have failed, given the few adverse effects associated with it. Other adult women (including those 55 years of age and older): Anorectal dysfunctions: Perineal and pelvic rehabilitation may be more effective than standard care (without medication) in treating fecal incontinence in adult women. However, the level of evidence is considered low because of the small number of studies, which are of low quality. The clinical practice guidelines recommend perineal and pelvic rehabilitation after initial treatments have failed.. There appears to be no difference in efficacy between perineal and pelvic rehabilitation and loperamide or anal injections of dextranomer for treating fecal incontinence in adult women. However, the level of evidence is considered low because of the small number of studies, which are of low quality. Because of the lack of evidence, we cannot rule on the effect of perineal and pelvic rehabilitation for the treatment of functional constipation. One guideline recommends this intervention for the treatment of constipation. Despite the paucity of evidence, the clinical practice guidelines generally recommend perineal and pelvic rehabilitation for the treatment of anorectal dysfunctions, as it is considered a reasonable option, given that there are no associated adverse effects and that it is noninvasive. Pelvic organ prolapse: Perineal and pelvic rehabilitation appears to be effective as a first-line treatment for pelvic organ prolapse (stages I to III) in reducing the severity of anterior vaginal wall prolapse and the overall symptoms of pelvic organ prolapse in the short term (moderate level of evidence). The clinical practice guidelines unanimously recommend the use of perineal and pelvic rehabilitation for the treatment of stage I and II pelvic organ prolapse. Based on limited literature and the opinion of the experts consulted, it is estimated that 4 to 10 supervised sessions over a period of at least 16 weeks may be sufficient to treat pelvic organ prolapse in adult women. RECOMMENDATIONS: Given the consistency of all the data constituting the evidence, the efficacy and safety of the intervention, and its few adverse effects, INESSS recognizes the advisability of access to perineal and pelvic rehabilitation (i.e., public offer and/or coverage terms) for the treatment of pelvic organ prolapse. INESSS recommends: Facilitated access to perineal and pelvic rehabilitation for the treatment of pelvic organ prolapse in adult women, when clinically indicated; Access to this intervention for a maximum of ten sessions; That it be possible to extend the intervention over a period of 16 or more weeks, depending on the individual patient's needs, before reassessing the course of action; That the intervention be supervised by a qualified physiotherapist with the necessary expertise; That perineal and pelvic rehabilitation be available more than once, i.e., at different times in a woman's life or to treat different conditions. Given what is considered a low level of evidence, INESSS is unable to take a position, at this time, on the advisability of facilitating access to perineal and pelvic rehabilitation for the treatment of anorectal dysfunctions and perineal pain in adult women. Should new data become available, a reevaluation by INESSS would be appropriate. In addition, INESSS reiterates its recommendation that the MSSS develop a strategy and an implementation plan that includes: The gradual implementation of services according to the available resources; The implementation of measures to promote equal access to these services for all Québec women for whom rehabilitation is indicated; The development of knowledge transfer tools for informing women and health professionals about pelvic floor dysfunctions and the existence of treatment modalities, such as perineal and pelvic rehabilitation, e.g., an information sheet, websites, media, etc.; The potential use of additional modalities for providing perineal and pelvic rehabilitation to certain patient populations, such as group sessions or telerehabilitation. These modalities: Should involve supervision by a qualified physiotherapist; Should be used with caution, as their efficacy has not been systematically evaluated in this project; Should be the focus of research projects in the Québec context and be adjusted as new data become available. Exploring measures to promote broader access by involving the participation of various professionals (physiotherapists, midwives, nurses, physicians and physiotherapy technicians) in this offer of services; The implementation of measures to support the training of the professionals involved in the offer of services; Adjusting the offer of services according to the demand over time, based on new developments or research in this field.

Romosozumabe para mulheres com osteoporose na pós menopausa, a partir de 70 anos, que apresentam risco muito alto de fratura por fragilidade e que falharam (apresentaram duas ou mais fraturas) com o padrão de tratamento medicamentoso / Romosozumab for postmenopausal women with osteoporosis, aged 70 years and older, who are at very high risk of a fragility fracture and who have failed (have had two or more fractures) with their standard of care

INTRODUÇÃO: A osteoporose é uma doença caracterizada pela baixa massa óssea acompanhada de deterioração da arquitetura óssea, o que aumenta o risco de fratura. Segundo a Organização Mundial de Saúde, a osteoporose é definida como DMO ≤ -2,5 desvios padrão abaixo do pico de massa óssea encontrada no adulto jovem. É uma doença geralmente é silenciosa até a ocorrência de fratura, que caracteriza seu principal desfecho clínico. O tratamento envolve abordagem não farmacológica e farmacológica. Na última modalidade, os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Osteoporose do Ministério da Saúde (2014) recomendam em primeira linha a utilização de bisfosfonatos (alendronato, risedronato ou pamidronato) e, em segunda linha, raloxifeno, calcitonina ou estrógenos conjugados. Contudo, o PCDT não apresenta informações sobre o tratamento subsequente em caso de falha, de modo que o paciente não teria opção terapêutica em terceira linha, justificando-se, assim, a avaliação do romosozumabe para esta população. PERGUNTA DE P

Derivados de artemisinina para el tratamiento de malaria (Plasmodium falciparum) en gestantes en el 1er, 2ndo y 3er trimestre de gestación / Artemisinin derivatives for the treatment of malaria (Plasmodium falciparum) in pregnant women in the 1st, 2nd and 3rd years trimester of pregnancy

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Estrategia sanitaria nacional de prevención y control de enfermedades metaxénicas y otras transmitidas por vectores. a. Cuadro clínico: La malaria es una enfermedad infecciosa causada por protozoos del género Plasmodium spp. Se estima que, globalmente, la infección por Plasmodium falciparum representa más del 90% de la mortalidad por malaria. Algunos grupos corren un riesgo considerablemente mayor que la población general de contraer la malaria y presentar un cuadro clínico grave, incluidas las mujeres gestantes. La malaria en este grupo tiene efectos severos tanto en la salud maternal como en la salud del naciente, y existen probabilidades más altas de desarrollar malaria severa especialmente en el segundo y tercer trimestre de gestación. b. Tecnología sanitária: El mejor tratamiento existente, en especial para la malaria causada por P. falciparum, es el tratamiento combinado con artemisinina (TCA), que tiene por principal objetivo lograr una rápida y completa eliminación de los parásitos para evitar que un caso sin complicaciones derive en una forma grave o mortal de la enfermedad. Actualmente, la OMS recomienda el uso de TCAs para el tratamiento de la malaria por P. falciparum sin complicaciones en niños y adultos (incluidas gestantes en el segundo y tercer trimestre), y el uso de quinina-clindamicina en gestantes en el primer trimestre de gestación. Los TCAs solo se recomiendan en gestantes en el primer trimestre si la quinina-clindamicina no está disponible o hay una falla del tratamiento. Esto es debido a que el primer trimestre es el momento de mayor preocupación por posible teratogenicidad. Aun así, la evidencia con respecto a la seguridad, eficacia y farmacocinética de la mayoría de los medicamentos antipalúdicos en gestantes es limitado. OBJETIVO El objetivo del presente documento es evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión del uso de los derivados de la artemisinina para el tratamiento de la malaria por P. falciparum en gestantes en el primer, segundo y tercer trimestre de gestación. METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionaron cuatro metaanálisis, una revisión sistemática (RS), tres ECAs y cuatro guías de práctica clínica (GPC). Saito et al. publicaron dos metaanálisis con datos de pacientes individuales en 2020. El primer metaanálisis comparaba la eficacia y tolerabilidad de los derivados de la artemisinina y quinina como tratamientos para la malaria causada por P. falciparum no complicada en gestantes. Con datos derivados de 19 estudios realizados en África sub-Sahariana y Asia, se compararon un total de diez medicamentos antipalúdicos. El análisis encontró que la eficacia de los TCAs y quinina-clindamicina (QC) fue mayor del 90% en el día 28, 42 y 63 del tratamiento, mientras que la monoterapia con quinina tuvo la eficacia más baja en el día 28. El riesgo de falla de tratamiento comparado con el tratamiento estándar de artemisina-lumefantrina (AL) fue ligeramente menor para el tratamiento con artesunato-amodiaquina (ASAQ) y artesunato-mefloquina (ASMQ), y mayor para la monoterapia con quinina. En cuanto a la tolerabilidad, el tratamiento con AL tuvo el menor riesgo de eventos adversos, parecido al de la monoterapia con artesunato, y seguido de dihidroartemisinina-piperaquina (DP). Los tratamientos con quinina, ASAQ y ASMQ estuvieron asociados a un mayor riesgo de eventos adversos. El segundo metaanálisis publicado por Saito et al. comparaba los resultados del embarazo y riesgo de malaria placentaria después del tratamiento con derivados de la artemisinina y quinina para la malaria causada por P. falciparum no complicada en gestantes. Se utilizaron datos derivados de 16 estudios realizados en África subSahariana y Asia. No se identificaron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de anomalías congénitas (p=0,68), aborto espontáneo (p=0,60), nacimiento de un niño muerto, parto prematuro moderado a tardío, ni en el riesgo de tener un bebé pequeño para la edad gestacional o de la presencia de pigmento de malaria en la placenta, entre los tratamientos antipalúdicos más comunes (AL, ASAQ, ASMQ y DP) en gestantes en el segundo y tercer trimestre. Los resultados para otros tratamientos requieren una interpretación cuidadosa debido al pequeño número de mujeres incluidas en los análisis, pero en general se asociaron con riesgos similares al tratamiento con AL. En 2017, Dellicour et al. publicaron un metaanálisis de estudios observacionales que investigaban el riesgo de eventos adversos en los resultados del embarazo relacionados al uso de derivados de la artemisinina y quinina en gestantes en el primer trimestre. Se incluyeron cinco estudios realizados en África sub-Sahariana y en la frontera entre Tailandia y Myanmar. No se encontraron diferencias significativas en el riesgo de aborto espontáneo asociado al uso de TCAs comparado con quinina en el primer trimestre de gestación, en el riesgo de nacimiento de un niño muerto, ni en la combinación de ambos eventos adversos. La prevalencia de anomalías congénitas mayores también fue similar entre ambos tratamientos. Sin embargo, el riesgo de aborto espontáneo fue mayor en gestantes tratadas con quinina comparado con gestantes no tratadas con ningún antipalúdico, mientras que esta relación no se observó en gestantes tratadas con TCAs. Burger et al. realizaron una RS en 2016 para investigar los efectos del embarazo sobre la farmacocinética de TCAs para el tratamiento de malaria en gestantes. El estudio concluyó que los regímenes actuales de artesunato, lumefantrina, sulfadoxina, atovacuona y proguanil resultan en una infradosificación del fármaco en gestantes, definida como una concentración plasmática del fármaco en el día 7 del tratamiento menor de 280 ng/ml, lo que es un umbral asociado con un mayor riesgo de recrudecimiento de la malaria. A base de la evidencia de los efectos del embarazo sobre la farmacocinética y eficacia de los TCAs para el tratamiento de la malaria en gestantes, Kloprogge et al. realizaron un metaanálisis en 2018 para investigar mejoras en el actual régimen estándar de AL, el TCA más común. Los autores encontraron que la concentración venosa de lumefantrina en el día 7 de tratamiento con un régimen estándar de AL era 20,2% menor en gestantes en el segundo y tercer trimestre de gestación comparado con adultos no gestantes (p<0,001). Los autores desarrollaron un modelo farmacocinético-farmacodinámico para comparar tres regímenes de dosificación alternativos: una dosis aumentada, un tratamiento prolongado y un tratamiento intensificado. El modelo concluyó que la dosis aumentada en gestantes no resultó en concentraciones de lumefantrina equivalentes a las de la población adulta no gestante, el tratamiento intensificado resultó en concentraciones similares, y el tratamiento prolongado mostró la probabilidad más alta de alcanzar concentraciones equivalentes. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a la seguridad, eficacia y farmacocinética de la mayoría de los medicamentos antipalúdicos en gestantes, incluidos los TCAs, es limitada. Dos metaanálisis publicados en 2020 encontraron una alta eficacia y tolerabilidad de los TCAs más comunes en gestantes en el segundo y tercer trimestre con malaria por P. falciparum no complicada, y no se identificaron diferencias significativas en los resultados del embarazo y riesgo de malaria placentaria entre el tratamiento con TCAs y los derivados de la quinina. En cuanto al tratamiento de gestantes en el primer trimestre de gestación, la evidencia es aún más escasa, aunque un metaanálisis de estudios observacionales tampoco encontró diferencias significativas en los riesgos de eventos adversos entre el tratamiento con TCAs y los derivados de la quinina en esta población. El embarazo causa una variedad de cambios fisiológicos que pueden afectar a la farmacocinética de los medicamentos tomados en este periodo, y que pueden reducir su eficacia. Una RS concluyó que los regímenes actuales de los TCAs más comunes también resultan en una infradosificación del fármaco en gestantes. Un tratamiento prolongado de los TCAs podría resultar en concentraciones más altas en gestantes. Debido a la escasez de la evidencia en gestantes en el primer trimestre, las actuales GPCs solo recomiendan el uso de TCAs en gestantes en el segundo y tercer trimestre de gestación. La quinina-clindamicina esta recomendada para gestantes en el primer trimestre de gestación. Tampoco se recomienda la modificación de las dosis estándar en este momento.

Tira reactiva en orina para el diagnóstico de bacteriuria asintomática en gestantes / Orine reactive strip for diagnosing asymptomatic bacteriuria in pregnant women

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Dirección de Salud Sexual y Reproductiva (DSARE) a través de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. a. Cuadro clínico: Las infecciones urinarias son más frecuentes en las mujeres que en los hombres y esta tendencia se acentúa durante el embarazo debido a cambios fisiológicos. El 2 a 15% de las gestantes, se ve afectada por la bacteriuria asintomática, siendo un problema de salud pública, en algunos lugares en los que este índice es mayor. Se ha demostrado que la bacteriuria no tratada durante el embarazo se asocia con muchas complicaciones, siendo la complicación más frecuente el parto prematuro que se presenta en 5 al 10% de todos los embarazos, siendo causa de morbilidad y mortalidad perinatal, estando relacionado al 75% de las muertes perinatales y al 50% de las secuelas neurológicas. Otras complicaciones son bajo peso al nacer y pielonefritis, esta última condición se presenta con un riesgo de 20 a 30 veces más en las mujeres que tienen bacteriuria, que en las que no tienen la infección(1). Las infecciones del tracto urinario se diagnostican generalmente, mediante muestras de orina y pruebas con tiras reactivas o urocultivos (gold estándar). b. Tecnología sanitária: Una tira reactiva es un instrumento de diagnóstico simple utilizado para realizar un rápido examen físico-químico de orina con el objetivo de detectar algunos cambios patológicos. Consiste en una tira de material plástico o papel, con unas almohadillas impregnadas de reactivos químicos que reaccionan con las sustancias presentes en la orina, produciendo cambios cromáticos característicos, en relación a varias determinaciones simultáneas. Valores altos de leucocitos en la orina, son indicativos de infección urinaria, y son detectados por la tira reactiva a través de la detección de la enzima esterasa leucocitaria. Si bien el aumento de leucocitos está relacionado a infecciones urinarias; las nefritis intersticiales, tóxicas, las infecciones causadas por Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis y levaduras producen leucocituria, sin bacteriuria. La tira reactiva detecta la formación de nitritos, por la acción de bacterias reductoras de nitrato, que comúnmente causan infecciones urinarias. Las bacterias gram positivas, también causantes de infecciones urinarias, no son detectadas por este método. El urocultivo estándar se realiza mediante la inoculación de orina, con un asa calibrada, en una placa de agar-sangre (medio de crecimiento) y agar MacConkey (medio selectivo que facilita el desarrollo de la mayoría de las enterobacterias) y sembrando en estrías toda la superficie de la placa para obtener recuentos cuantitativos de colonias. Se incuban las placas aeróbicamente a 35 °C durante 18-20 horas. Cada bacteria viva, da lugar a una colonia, transcurrido el periodo de incubación se cuenta cada colonia de diferente morfología, informando el número de unidades formadoras de colonias por ml de orina (UFC/ml), multiplicando el factor de la alícuota tomada por el número de colonias contadas en la placa. De no observarse crecimiento, el cultivo se informa como "sin crecimiento". En muchos laboratorios se utiliza el medio de CLED (Cistina Lactosa Electrolito Deficiente) como único medio de cultivo, en sustitución del agar-sangre y agar MacConkey (2). El urocultivo, además de permitir identificar los organismos causales de la infección, permite determinar la sensibilidad a los antibióticos. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la precisión diagnóstica de la tira reactiva de aplicación en orina, para el diagnóstico de bacteriuria asintomática en gestantes. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline vía Pubmed, Cochrane y LILACS, complementada con la búsqueda en buscadores genéricos (Google Scholar) y literatura gris. Se prioriza guías de práctica clínica (GPC), revisiones sistemáticas (RS) con o sin metanálisis (MA) de ECA, ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando AMSTAR 2 para RS, la herramienta de evaluación de riesgo de sesgo de la colaboración Cochrane para ECA y AGREE II para las GPC. RESULTADOS: Se seleccionó cinco guías de práctica clínica (3­7) y una revisión sistemática con metanálisis(8) . No se identificaron evaluaciones de tecnología sanitaria ni evaluaciones económicas de la región. En el 2016, Rogozinska E et al., realizaron una revisión sistemática con metanálisis (8), cuyo objetivo fue determinar la exactitud de las pruebas rápidas de bajo costo en el punto de atención, para detectar bacteriuria asintomática en gestantes. Fueron nueve las pruebas evaluadas en 27 estudios (Tabla 11): 1) tiras reactivas con marcador para nitrito, 2) tiras reactivas con marcador para nitrito o leucocitos, 3) análisis de orina con contaje de bacterias (urianálisis), 4) dipslide (Uricult), 5) dipslide con tinción Gram en orina no centrifugada, 6) dipslide (Microstix-3), 7) prueba Griess para detectar nitritos, 8) prueba para reacción de clorhexidina y 9) test de catalasa. CONCLUSIONES: La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que el cultivo de muestras de orina es el método recomendado para diagnosticar la bacteriuria asintomática en gestantes; y en entornos donde no es posible realizar urocultivos, se recomienda realizar in situ la tinción de Gram a muestras de orina antes que usar tiras reactivas. La Revisión Sistemática (RS) seleccionada tuvo un nivel de confianza alta. Las GPC incluidas obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad mayor al 90%. Las pruebas rápidas analizadas en la RS mostraron los siguientes resultados de sensibilidad y especificidad: La sensibilidad agrupada de los dipstick para detección de nitritos positivos fue 55% (IC 95%: 42%- 67%) y la especificidad del 99% (IC 95%: 98% - 99%). La sensibilidad agrupada de los dipstick para la detección de leucocitos o nitritos positivos fue 73% (IC 95% :59% ­ 83%) y una especificidad del 89% (IC95%: 79%­ 94%); La reacción de clorhexidina y test de catalasa (Uriscreen test) contribuyeron a una sensibilidad del 100% (IC95%, 65%­100%) y una especificidad de 54% (IC95%: 46%­62%); el Test de Griess (nitritos) al ser comparado con la prueba de catalasa tuvo una sensibilidad del 65% (IC 95% 50%­78%) con una especificidad del 99% (IC 95% 98%­100%); el urinálisis (conteo de más de 20 bacterias/campo de alto poder [High Power Field (de sus siglas en inglés HPF)] tuvo una sensibilidad del 78% (IC 95%: 45%­94%) y una especificidad del 92% (IC 95%: 88%­94%); Dipslide (Uricult) tuvo una sensibilidad del 92% (IC95%: 69%­100%) y especificidad del 85% (IC95%: 24%­100%); y dipslide con tinción Gram en orina no centrifugada tuvo una sensibilidad de 86% (IC 95% 80%­91%) y una especificidad del 97% (IC95% 93%­ 99%); y el Dipslide (Microstix-3) tuvo una sensibilidad del 67% (IC95%: 38%- 88%) y una especificidad del 93% (IC95%: 89%-95%). El cultivo de orina es el "gold standard" para detectar bacteriuria asintomática. Esta prueba tiene una sensibilidad alta del 94%; siendo su especificidad 89% y su VPP 93%. Por ello, sigue siendo la prueba recomendada para detección de bacteriuria en gestantes; según lo reportado por los estudios incluidos en esta revisión, la tira reactiva presenta una sensibilidad baja, para detectar la bacteriuria asintomática. En los EESS donde existe escasez de recursos y personal entrenado debe accederse a otras pruebas como la prueba dipslide que ha demostrado ser útil, debido a que es muy probable que una gestante con una prueba dipslide positiva tenga un diagnóstico definitivo de bacteriuria asintomática, mientras que un resultado negativo descarta efectivamente la presencia de bacteriuria.

Detección de ADN fetal libre en sangre materna para evaluar alteraciones cromosómicas en embarazo único / Prenatal Cell-Free Dna in Maternal Blood Screening to Assess Chromosomal Disorders in Single Pregnancy

CONTEXTO CLÍNICO: Las aneuploidías son anomalías cromosómicas frecuentes caracterizadas por alteraciones en la cantidad de pares presentes de cromosomas en el humano.1 Las mismas pueden darse en cromosomas sexuales (ACS) y no sexuales (somático). La prevalencia general de anomalías en el feto entre 2013 y 2019 fue de 263 casos por cada 10.000 nacimientos.2 De ellos, 46,7 cada 10.000 corresponden a defectos cromosómicos, siendo los más frecuentes la trisomía del par 21 (T21 ­ Síndrome de Down) en 25,1 cada 10.000; trisomía del par 18 (T18 ­ Síndrome de Edwars) en 6,3 cada 10.000; y trisomía del par 13 (T13 ­ Síndrome de Patau). Según la Red Nacional de Anomalías Congénitas de Argentina (RENAC), la prevalencia de los síndromes cromosómicos más frecuentes en el país son: Síndrome de Down (17.94 por 10.000 nacidos vivos), Síndrome de Edwards (17.94 por 10.000 nacidos vivos) y Síndrome de Patau (0.62

Uso de la radiofrecuencia en la ablación de miomas uterinos sintomáticos / Radiofrequency ablation for treatment of symptomatic uterine fibroids

INTRODUCCIÓN Los miomas uterinos también llamados fibroma, fibromioma o leiomioma, se definen como un tumor benigno de tejido muscular de la pared del útero o matriz que pueden causar síntomas importantes como sangrado uterino anormal o sangrado menstrual abundante, presión pélvica o dolor y efectos en la reproducción. Además, de presentar un mayor riesgo de desarrollar angustia emocional, depresión y ansiedad. Se estima que a la edad de 49 años más del 70% de las mujeres caucásicas y el 84% de las mujeres afroamericanas tiene fibroma diagnosticado, sintomáticos o no. El diagnóstico de los miomas uterinos se realiza generalmente mediante una anamnesis dirigida junto con una exploración ginecológica bimanual, siendo la ecografía transvaginal la evaluación radiológica de primera línea. El abordaje terapéutico se basa principalmente en las preferencias de la paciente, las intenciones reproductivas, la carga de los síntomas y el tamaño y ubicación del mioma. El tratamiento definitivo es la histerectomía que representa la segunda cirugía más común para las mujeres tras la cesárea, sin embargo, se asocia con una morbi-mortalidad importante, así como con una carga económica e impacto social significativas para el sistema sanitario. Muchas mujeres pueden desear una fertilidad futura, deseo de conservar el útero y/o realizar intervenciones menos invasivas, dentro de las cuales se encuentra la ablación térmica volumétrica por radiofrecuencia. La ablación por radiofrecuencia (ARF) consiste en la aplicación de calo

INTRODUCTION Uterine fibroids, also called fibroma, fibromyoma or leiomyoma, are defined as a benign tumour of muscular tissue of the wall of the uterus or womb that can cause significant symptoms such as abnormal uterine bleeding or heavy menstrual bleeding, pelvic pressure or pain, and reproductive problems. In addition, there is an increased risk of developing emotional distress, depression and anxiety. It is estimated that by the age of 49 years more than 70% of Caucasian women and 84% of African-American women have a diagnosed fibroid, symptomatic or otherwise. The diagnosis of uterine fibroids is usually made by a directed anamnesis together with a bimanual gynaecological examination, with transvaginal ultrasound being the first-line radiological evaluation. The therapeutic approach is based primarily on the patient's preferences, reproductive intentions, symptom burden and the size and location of the myoma. The definitive treatment is hysterectomy which represents the second most common surgery for women after caesarean section; however, it is associated with significant morbidity and mortality, as well as significant economic burden and social impact on the healthcare system. Many women may desire future fertility, to preserve the uterus and/or undergo less invasive interventions, including radiofrequency volumetric thermal ablation.. Radiofrequency ablation (RFA

Inmersión en agua durante el parto / Water immersion During Childbirth

INTRODUCCIÓN La inmersión en agua durante el parto es un método no farmaco lógico para el alivio del dolor que se presenta en la Estrategia Nacio nal de Salud Sexual y Reproductiva del SNS desde su edición en 2011, y cuenta con ejemplos de Buenas Prácticas en el Catálogo del Sistema Na cional de Salud. Dado que se han planteado ciertas dudas relacionadas fundamentalmente con la seguridad del recién nacido/a, se hace necesa rio realizar un análisis de la evidencia que determine si la inmersión en agua durante el parto es seguro y eficaz, tanto para la madre como para el neonato. Este informe surge a petición del Observatorio de Salud de las Muje res de la Dirección General de Salud Pública, en el marco de la Estrategia en Salud Sexual y Reproductiva. OBJETIVOS • Analizar la evidencia científica disponible sobre la seguridad y efi cacia de la inmersión en el agua durante el parto para la madre y el/la recién nacido/a. • Describir las experiencias, valores y preferencias de las mujeres en relación con la inmersión en agua durante el parto identificadas en la evidencia. • Valorar cuáles son los desenlaces que son más importantes para las madres durante el parto. • Describir la situación con respecto a la utilización de la inmersión en agua en el parto en los hospitales del SNS de las distintas Comu nidades y Ciudades Autónomas de España. METODOLOGÍA Se realizó una revisión sistemática para evaluar: 1) la eficacia, efecti vidad y seguridad de la inmersión en el agua durante el parto y 2) los valo res y preferencias de las mujeres que habían tenido un parto en el agua. La calidad de los estudios individuales sobre eficacia, efectividad y se guridad fue evaluada con las Fichas de Lectura Crítica, y la calidad de la evidencia por desenlace de interés siguiendo el marco GRADE. Para determinar cuáles son los desenlaces más importantes para las mujeres que van a dar luz, se elaboró un listado de posibles desenlaces identificados en la literatura cuya importancia fue valorada por cinco mu jeres que ya habían sido madres. Los estudios identificados sobre valores y preferencias de las mujeres fueron evaluados con la herramienta CASPe y resumidos de forma narra tiva. Esta información se completó con los temas que surgieron en el de bate abierto realizado con las mujeres que participaron en la valoración de la importancia de los desenlaces de interés. Por otro lado, se elaboró un cuestionario para conocer cuál era el uso de la inmersión en agua en el área de partos en los hospitales del SNS. Los resultados del cuestionario han sido descritos de forma narrativa en el in forme. El informe final ha sido revisado tanto por diferentes perfiles pro fesionales que atienden a las madres y a los/as recién nacidos/as, como por las mujeres que participaron en la valoración de la importancia de los desenlaces de interés en el parto. RESULTADOS De la búsqueda sistemática que se ha realizado para los estudios so bre eficacia y seguridad, así como para los estudios sobre valores y prefe rencias, se incluyeron finalmente 18 artículos, entre los que se encuentran cuatro revisiones sistemáticas, un ensayo clínico aleatorizado y trece estu dios cualitativos. En relación con la evidencia sobre la eficacia y seguridad de la in mersión en agua durante la primera fase del parto, no se encontraron di ferencias estadísticamente significativas en el número de partos eutócicos vaginales (calidad moderada), ni en la presencia de desgarros de tercer o cuarto grado, o episiotomías, o hemorragias (calidad baja) entre las muje- res que realizaron inmersión en el agua frente a las que no lo hicieron. Sin embargo, si se encontró un menor uso de analgesia regional (calidad baja) y una menor puntuación de la escala del dolor 60 min después de la valo ración inicial (calidad baja). En cuanto a los/as recién nacidos/as, no se en contraron diferencias en el número de recién nacidos ingresados en UCI o con infección neonatal (calidad baja-muy baja) en el grupo con inmersión en el agua frente al que no la hubo. En cuanto a la inmersión durante la segunda fase del parto, tampoco se encontraron diferencias en el porcentaje de partos vaginales, episioto mías o desgarros de segundo grado en el grupo de mujeres que realizaron inmersión en agua frente a las que no, aunque la evidencia es de muy baja calidad. Sin embargo, el porcentaje de mujeres satisfechas con el parto fue mayor en el grupo que tuvo el parto en el agua frente al grupo que tuvo un parto convencional (calidad muy baja). En cuanto a los/as recién naci dos/as, no se encontraron diferencias en ingreso en UCI o en los que hubo presencia de meconio en el líquido amniótico (calidad muy baja) entre am bos grupos. Las mujeres que participaron en la valoración del grado de importan cia de los desenlaces de interés en un parto clasificaron como críticos y de mayor importancia los desenlaces maternos relacionados con la mortali dad, infección durante el parto/postnatal, la pérdida de sangre durante el parto (más de medio litro), el tipo de parto (parto eutócico vaginal, parto vaginal instrumental y cesárea) y el traumatismo perineal (de grado 3 o 4). Todos los desenlaces neonatales fueron clasificados como críticos, ex cepto el pH del cordón umbilical inmediatamente después del nacimiento (sangre arterial o venosa) que fue clasificado como importante. Todos los desenlaces relacionados con las experiencias, valores y preferencias de las mujeres fueron clasificados como críticos. En los estudios cualitativos incluidos, las mujeres relacionaban parir en el agua con un sentimiento de autonomía y control sobre el parto, y una disminución en el dolor durante el parto. Además, se valoraba dicho pro ceso como una experiencia positiva. Con relación a la situación de la inmersión en agua durante el parto a nivel nacional, existe variabilidad en la oferta de la inmersión en el agua durante el parto entre los hospitales del SNS; 46 hospitales de 13 CC.AA. informaron que disponían de bañeras en el área de partos. Un 20% respon dió que contaban con una experiencia de más de 10 años, un 45% señaló que contaba con una experiencia entre 5 y 10 años, y el 35% respondió que contaba con una experiencia menor de 5 años en la inmersión en agua du rante el parto. CONCLUSIONES • La evidencia sobre eficacia y seguridad de la inmersión en agua du rante el parto señala que, en gestantes de bajo riesgo obstétrico, la inmersión en agua durante la primera etapa del trabajo de parto probablemente tenga poco efecto sobre el número de partos eutó cicos vaginales o un menor porcentaje de trauma perineal (calidad moderada), pero reduce el uso de analgesia regional y el dolor de forma significativa (calidad baja). Durante la segunda etapa del trabajo de parto, no se encontraron diferencias en el número de partos vaginales o trauma perineal, ni en el número de recién na cidos ingresados en UCI o con meconio en líquido amniótico (cali dad muy baja), salvo en la satisfacción con el parto, que fue mayor en el grupo que tuvo un parto en el agua frente a las que tuvieron un parto convencional (calidad muy baja). • La evidencia de los estudios de metodología cualitativa muestra que las mujeres asociaban beneficios al parir en el agua. Desde el punto de vista de las matronas, se señala que, para que se puedan atender partos en agua de forma segura, se debe contar con los re cursos adecuados, protocolos de actuación homogéneos y riguro sos, formación para las matronas y una cultura unitaria, es decir, el apoyo de las matronas y de todo el equipo de profesionales que atienden tanto a las madres como a los/as recién nacidos/as. • Las mujeres que participaron en la valoración de la importancia de los desenlaces durante un parto clasificaron como críticos los desenlaces maternos de mortalidad, infección durante el parto/ postnatal, pérdida de sangre durante el parto (más de medio litro), tipo de parto (parto eutócico vaginal, parto vaginal instrumental y cesárea) y el traumatismo perineal (grados 3 y 4). Todos los desen laces fetales/neonatales fueron valorados como críticos, excepto el pH del cordón umbilical inmediatamente después del nacimiento (sangre arterial o venosa) que fue considerado importante. Los desenlaces relacionados con las experiencias, valores y preferencias de las mujeres fueron clasificados como críticos. • Existe variabilidad en la oferta de la inmersión en el agua durante el parto entre los hospitales del SNS. Todos los hospitales que cuentan con bañeras las ofrecen en la primera fase del parto (di latación), un 32% lo utilizan también en la fase de expulsivo y un 15% en el alumbramiento de la placenta. • Sería recomendable contar con protocolos comunes de actuación y de formación para asegurar la posibilidad a toda mujer gestante, independientemente del lugar en el que viva, de optar a la inmer sión en agua durante el parto de una forma segura y satisfactoria

INTRODUCTION Immersion in water is a non-pharmacological method for pain relief during childbirth that is mentioned in the Spanish National Strategy for Sexual and Reproductive Health of the Spanish National Health System as of 2011, and there are examples of its use as Best Practices in the Catalogue of the National Health System. Certain doubts about its use, mainly regarding the safety of the infant, warrant analysis of the evidence to determine whether immersion in water during childbirth is safe and effective, both for the mother and the infant. This report has been written at the request of the Women's Health Observatory of the Public Health General Management, under the framework of the Spanish Strategy for Sexual and Reproductive Health. AIMS • To analyse the scientific evidence available on the safety and efficacy of water immersion during childbirth for the mother and the infant. • To describe the experiences, values and preferences of women regarding water immersion during childbirth identified in the evidence. • To identify the most important outcomes for mothers during childbirth. • To describe the situation regarding the use of water immersion during childbirth in hospitals of the Spanish National Health System across Spanish Autonomous Regions and Cities. METHODOLOGY A systematic review was carried out to assess: 1) the efficacy, effectiveness and safety of water immersion during childbirth; and 2) the values and preferences of women who have given birth in water. The quality of the individual studies on the efficacy, effectiveness and safety was assessed using the FLC critical appraisal tools, while the quality of the evidence was assessed using the outcome of interest following the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach. To identify the most important outcomes for women during labour and delivery ­with or without water immersion­, a list of possible outcomes identified in the literature was drawn up and their importance was assessed by five women who had already had children. The studies identified on the values and preferences of women were assessed with the Spanish version of the Critical Appraisal Skills Programme (CASPe) tool and using a narrative summary. This information was complemented by the topics that emerged during the open discussion with the women who participated in the assessment of the importance of the outcomes of interest. In addition, a questionnaire was produced to assess the use of water immersion on maternity wards of National Health System hospitals. The results of the questionnaire are described narratively in the report. The final report was reviewed by several categories of health professionals that care for mothers and infants, as well as the women who participated in the assessment of the importance of the outcomes of interest in childbirth. RESULTS AND DISCUSSION The systematic search for studies on efficacy and safety, as well as on values and preferences, finally retrieved 18 articles, including 4 systematic reviews, 1 randomised clinical trial and 13 qualitative studies. Regarding the evidence on the efficacy and safety of water immersion during the first stage of labour, no statistically significant differences were found in the rates of normal vaginal birth (moderate quality), or those of third- or fourth-degree tears, episiotomy, or haemorrhage (low quality) among women who gave birth in water, compared to those who did not. On the other hand, water immersion at this stage was associated with less use of regional anaesthesia (low quality) and lower pain scores 60 minutes after the initial assessment (low quality). Regarding the infants, no differences were found in the number of newborns admitted to the ICU or in the cases of neonatal infection (low to very low quality) in the water immersion group compared to the non-water immersion group. Regarding water immersion during the second stage of childbirth, no differences were found in the percentage of vaginal births, episiotomy or second-degree tears in the women who delivered in water compared to those who did not, although the evidence was of very low quality. On the other hand, the percentage of women who were satisfied with labour was greater among those who delivered in water than those who had conventional deliveries (very low quality). Regarding the infants, no differences were observed in the rates of ICU admission or cases of meconium in the amniotic fluid (very low quality) between the study groups. Women who participated in the assessment of the importance of the outcomes of interest in childbirth classified the following variables as critical and of greatest importance: maternal outcomes related to mortality, delivery-related and postpartum infection, blood loss during childbirth (more than half a litre), type of delivery (normal vaginal delivery, instrumental vaginal delivery or caesarean section) and perineal injury (degree 3 or 4). All neonatal outcomes were classified as critical, except for umbilical cord pH immediately after childbirth (arterial or venous blood) which was classified as important. All the outcomes related to the experiences, values and preferences of women were classified as critical. In the qualitative studies included, women associated water birth with a sense of autonomy and control over labour, and a lower level of associated pain. Further, a water birth was considered a positive experience. Regarding the status of water birth in Spain, the availability of the option of water birth varies across hospitals of the National Health System. Forty-six hospitals in 13 autonomous regions indicated that they had birthing pools on their delivery wards. Among these hospitals, 20% reported having more than 10 years of experience in water births, 45% between 5 and 10 years and 35% less than 5 years. CONCLUSIONS • The evidence on the efficacy and safety of water immersion during childbirth indicates that, in women with low-risk pregnancies, water immersion during the first stage of labour probably has a small effect in terms of increasing the rate of normal vaginal births or decreasing the percentage of perineal injury (moderate quality), but it does significantly reduce the use of regional anaesthesia or pain (low quality). Concerning its use during the second stage of labour, no differences were detected in the rates of vaginal delivery or perineal injury, newborns admitted to the ICU or meconium in the amniotic fluid (very low quality); the exception was regarding women's satisfaction with the birth, which was greater among those who delivered in water than those with conventional deliveries (very low quality). • The evidence from qualitative studies indicates that women note benefits associated with water birth. From the point of view of midwives, to make water births safe, there is a need for adequate resources, as well as rigorous standardised protocols, midwife training and a unit culture, that is, support for this type of birth from midwives and all the team of professionals caring for mothers and infants. • The women who participated in the assessment of the importance of outcomes during childbirth classified the following outcomes as critical: maternal mortality, delivery-related and postpartum infection, blood loss during childbirth (more than half a litre), type of delivery (normal vaginal birth, instrumental vaginal birth and caesarean section) and perineal injury (degree 3 or 4). All foetal/ neonatal outcomes considered were classified as critical, except for umbilical cord pH immediately after birth (arterial and venous blood) which was considered important. The outcomes related to women's experiences, values and preferences were classified as critical. • The availability of the option of water birth varies in hospitals across the Spanish National System. All the hospitals that have birthing pools offer them in the first stage of labour (dilation), while 32% also use them in the pushing stage and 15% during delivery of the placenta. • It would be advisable to have standardized protocols and training to ensure the possibility that all pregnant women, regardless of their place of residence, can safely opt for water immersion during childbirth with satisfactory results.

Trastornos del Espectro Autista: evidencia científica sobre la detección, el diagnóstico y el tratamiento / Disorders Autism Spectrum Therapist: scientific evidence on detection, diagnosis and treatment

INTRODUCCIÓN El trastorno del espectro autista (TEA) es un espectro de trastornos del desarrollo neurológico. Hasta el año 2013, el Manual diagnóstico y es tadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), editado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (en inglés, American Psychiatric Associa tion (APA)), incluía cinco subtipos de diagnósticos: trastorno autista, tras torno de Rett, síndrome de Asperger, trastorno desintegrativo infantil y trastorno generalizado del desarrollo no especificado. En la quinta edición del Manual (DSM-5; APA 2013), se publicaron nuevas recomendaciones sobre la clasificación del TEA. Actualmente, la gama de diagnósticos para el TEA cae en un espec tro sin subtipos. El DSM-5 ha sustituido cuatro de estos subtipos (trastorno autista, síndrome de Asperger, trastorno desintegrativo infantil y trastorno generalizado del desarrollo no especificado) por la categoría general TEA, dejando de formar parte de esta el síndrome de Rett y el trastorno desinte grativo infantil. Este nuevo sistema de clasificación basado en un espectro único ayuda a garantizar que se recoge mejor la diversidad que caracteriza el TEA y favorece la realización del diagnóstico en los casos en los que las manifestaciones son nucleares, pero más sutiles y que todas las personas con TEA, incluso aquellas con fenotipos leves, puedan acceder a las tera pias adecuadas a sus necesidades. Según la Organización Mundial de la Salud, (OMS), se calcula que 1 de cada 160 niños tiene un TEA. Esta estimación representa una cifra media, pues la prevalencia observada varía considerablemente entre los distintos es tudios. En los estudios epidemiológicos realizados en los últimos 50 años, la TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA: EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE LA DETECCIÓN, 16 EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO prevalencia mundial de estos trastornos parece estar aumentando. Hay mu chas explicaciones posibles para este aparente incremento de la prevalencia, entre ellas una mayor concienciación, la ampliación de los criterios diagnós ticos, mejores herramientas diagnósticas y mejor comunicación. OBJETIVOS Objetivo general Desarrollar un documento de síntesis de la literatura científica que identifique, evalúe y resuma la mejor evidencia disponible referente al TEA: prevalencia, detección, diagnóstico, y tratamiento. Objetivos específicos ­Describir la prevalencia del TEA. ­Describir la evidencia disponible sobre los instrumentos y estrate gias actuales para la detección del TEA. ­Describir la evidencia disponible sobre los instrumentos y estrate gias actuales para el diagnóstico del TEA. ­Describir la evidencia disponible sobre los beneficios y riesgos de las diferentes opciones terapéuticas para el manejo del TEA. En base a la información obtenida, elaborar un informe que permita la toma de decisiones en el Sistema Nacional de Salud (SNS). METODOLOGÍA Revisión sistemática de guías de práctica clínica (GPCs), informes de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) publicadas con posterioridad a un informe técnico de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña (AQuAs) sobre la detección, el diagnóstico y tratamiento de los TEA, que se tomó como punto de partida. Búsqueda exhaustiva de la literatura en repositorios de GPCs e informes de ETS, y RS/MA en las bases de datos bibliográficas Medline (PubMed), Embase (OvidWeb), Cochrane Library (Wiley), Cinahl (EbscoHost) y PsycINFO (OvidWeb). Evaluación de la calidad metodológica de los documentos seleccionados mediante el instru mento Appraisal of Guidelines Research and Evaluation-AGREE II, en el caso de GPCs, las Fichas de Lectura Crítica (FLC) en el caso de RS (con o sin MA) y el Instrumento GEVIEC (Grupo de Elaboración y Validación de Instrumentos de Evaluación de la Calidad de los productos de Agen- cias / Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias) para la evalua ción de la calidad de los Informes de ETS. RESULTADOS Para la elaboración de este informe se han seleccionado 5 GPCs, 1 in forme de ETS, y 17 RS con o sin MA. De las GPCs, 3 de ellas informaron sobre detección y diagnóstico del TEA en población pediátrica, y 4 sobre tratamientos del TEA en pobla ción pediátrica y/o población adulta. El Informe de ETS evaluó la eficacia, efectividad y la seguridad de las intervenciones médicas en población pediátrica. Y las 17 RS/MA incluidas se centraban en diferentes tipos de trata miento para personas con TEA. Todas las GPCs y el informe fueron consideradas de alta calidad me todológica. La calidad de la evidencia fue calificada como alta para 5 de las RS incluidas en el informe y como media calidad para las restantes. CONCLUSIONES No se recomendó ningún instrumento específico para identificar a los niños y jóvenes que deben ser remitidos para una evaluación diagnós tica del autismo y tampoco realizar el cribado poblacional para el reconoci miento en atención primaria del TEA. Para ayudar en el diagnóstico de sospecha de TEA se recomienda uti lizar los criterios diagnósticos de los manuales DSM-5, y la Clasificación Internacional de la Enfermedad (CIE). Versión 10 y 11. El tratamiento farmacológico nunca debe considerarse de forma ais lada, sino siempre dentro de un tratamiento multidisciplinar. Asimismo, debe considerarse de forma individual e incluir las necesidades conduc tuales, educativas, de intervención psicosocial, de comunicación y de trata miento farmacológico, según sea necesario, y la comorbilidad. La evidencia científica es baja en términos de la eficacia/efectividad/ seguridad de las diversas intervenciones no farmacológicas y no se puede recomendar su uso generalizado como terapia en TEA. Se necesita inves tigación adicional de calidad que permita identificar las características con cretas de las intervenciones que obtienen una mayor efectividad y las ca racterísticas de los pacientes que se pueden beneficiar de ellas.

INTRODUCTION Autism spectrum disorder (ASD) is a spectrum of neurological developmental disorders. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dis orders, Fourth Edition (DSM-IV), of the American Psychiatric Association (APA), included five subtypes of autism: autism disorder, Rett's disorder, Asperger's disorder, childhood disintegrative disorder and pervasive devel opmental disorder not otherwise specified. In 2013, the fifth edition of the manual (DSM-5; APA 2013) made new recommendations on the classification of autism. Currently, the range of diagnoses for ASD is considered to lie on a spectrum with no subtypes. The DSM-5 has replaced four of the aforementioned subtypes (autism disorder, Asperger's disorder, childhood disintegrative disorder and pervasive developmental disorder not otherwise specified) with general ASD, leaving out Rett's syndrome. This new system, conceptualising the disorders as occurring along a single spectrum, helps to capture the diversity characteristics of autism and facilitates the diagnosis of individuals who have the core characteristics of autism, but with a more subtle presentation, and thereby access to treatment for everyone with ASD, even those with mild phenotypes. According to the World Health Organisation (WHO), 1 in 160 chi dren have ASD. This estimate is an average value, the prevalence observed varying considerably across studies. Epidemiological research carried out in the last 50 years suggests that the worldwide prevalence of these disorders is increasing. There are many potential explanations for this apparent increase in prevalence, including greater awareness, broadening of the di agnostic criteria, better diagnostic tools and better communication. OBJECTIVES Overall objective To prepare a synthesis of the scientific literature identifying, assessing and summarising the best available evidence regarding ASD in terms of its prevalence, detection, diagnosis and treatment. Specific objectives ­To assess the prevalence of ASD. ­To describe the available evidence on the current instruments and strategies for the detection of ASD. ­To describe the available evidence on the current instruments and strategies for the diagnosis of ASD. ­To describe the available evidence on the benefits and risks of the different treatment options for the management of ASD. Based on the information obtained, a report should be drafted to support decision making in the context of the Spanish National Health System. METHODOLOGY A systematic review was conducted of clinical practice guidelines (CPG), health technology assessment reports and systematic reviews (SR) with or without meta-analysis (MA) published after the release of a technical report by the Agency for Health Quality and Assessment of Catalonia (AQuAS) on the detection, diagnosis and treatment of ASD, which served as the starting point. A comprehensive literature search was carried out for CPGs and HTA reports in public repositories and SRs/MAs in relevant literature databases (Medline [PubMed], Embase [Ovid], Cochrane Library [Wiley InterScience], CINAHL [EBSCOhost] and PsycINFO [Ovid]). The methodological quality of the documents retrieved was evaluated using the Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument (AGREE II), in the case of CPGs, critical reading tools (FLC 3.0) in the case of SRs (with or without MA) and the instrument of the group for the development and validation of the quality assessment instruments produced by the health technology assessment agencies/units (GEVIEC) for the evaluation of the quality of the HTA reports. RESULTS This report is based on 5 CPGs, 1 HTA report and 17 SR with or without MA. Of the CPGs, 3 provided information about the detection and diagnosis of ASD in children, while 4 concerned treatments for ASD in children and/or adults. The HTA reported evaluated the efficacy, effectiveness and safety of medical interventions in children. Lastly, the 17 SRs included focused on different types of treatment for people with ASD. All the CPGs and the HTA report were deemed to be of high quality. In the case of the SRs, 5 were rated as high quality and the others as moderate quality. CONCLUSIONS We do not recommend any specific instrument for identifying children and young people who should be referred for a diagnostic assessment of autism. Further, we do not recommend population screening for the identification of ASD in primary care. To help in the diagnosis of cases of suspected ASD, we recommend the use of the diagnostic criteria of the DSM-5 manual and International Classification of Diseases (ICD) 10 or 11. Pharmacological treatment should never be used alone, but always as part of a broader multidisciplinary treatment plan. In addition, treatment should be considered on a case-by-case basis and should take into account patient needs in terms behaviour, education, psychosocial intervention, communication and pharmacological treatment, as required, as well as any comorbidities. The scientific evidence is weak in terms of efficacy, effectiveness and safety of the various non-pharmacological interventions, and we are not able to recommend their widespread used as a treatment for ASD. More high-quality research is needed to identify the specific characteristics of the interventions that are most effective and the characteristics of patients who may benefit from them.

Vacunación frente a la gripe en niños de 6 a 59 meses / Influenza vaccination in children 6 to 59 months of age

INTRODUCCIÓN La gripe estacional es una infección vírica aguda que en los países templados se presenta de forma epidémica con intensidad variable cada temporada. Se caracteriza por el inicio súbito de fiebre, tos (generalmente seca), dolores musculares, articulares, de cabeza y garganta, intenso malestar y abundante secreción nasal. En algunas personas, fundamentalmente aquellas con alto riesgo y ocasionalmente en otras sin riesgo conocido, la gripe puede ser una enfermedad grave que requiere hospitalización, e incluso ser mortal. Se calcula que las epidemias anuales causan 3 a 5 millones de casos graves y 290 000 a 650 000 muertes en el mundo. Algunos países con niveles socioeconómicos similares al nuestro han incorporado la vacunación frente a la gripe al calendario de vacunación infantil. OBJETIVOS Evaluar la efectividad, seguridad, coste-efectividad, las consideraciones éticas, de pacientes, sociales, legales y organizacionales, así como describir las necesidades de investigación de la vacunación frente a la gripe estacional en niñ

INTRODUCTION Seasonal flu is an acute viral infection that occurs as an epidemic in temperate countries with varying degrees of intensity each season. It is characterized by the sudden onset of fever, cough (usually dry), muscle, joint, head and throat pain, intense discomfort and abundant nasal discharge. In some people, especially those at high risk, flu can be a serious illness that requires hospitalization, and can even be fatal. Annual epidemics are estimated to cause three to five million severe cases and 290,000 to 650,000 deaths worldwide. Some countries with socioeconomic levels similar to those in Spain have incorporated influenza vaccination into the child vaccination calendar. AIMS To evaluate the effectiveness, safety, cost-effectiveness, ethical, patient, social, legal and organizational considerations and to describe the research needs of the vaccine against seasonal influenza in children from six to fifty-nine months. METHODOLOGY Effectiveness and safety A pre

Exoesqueleto pediátrico para el tratamiento de la atrofia muscular espinal y otras enfermedades neuromusculares / Pediatric exoskeleton for the treatment of spinal muscular atrophy and other neuromuscular diseases

Esta tecnología se incluye dentro de las ortoprótesis robotizadas utilizadas en la rehabilitación de niños con parálisis cerebral (PC) y atrofia muscular espinal (AME) con la peculiaridad de ser completamente transportable, mejorando así la capacidad del paciente para conectar con el entorno. Aunque se han encontrado revisiones sistemáticas cuyo objetivo es evaluar la eficacia de las ortesis robotizadas en general, no se han encontrado estu dios específicos sobre el modelo ATLAS 2030, y las que se han encontrado son de baja calidad y no muestran resultados de eficacia ni seguridad, con cluyendo que hacen falta estudios para mostrar el beneficio en niños con PC y AME. En la búsqueda de trabajos originales, no se encontró ningún estudio con trolado con este dispositivo o con cualquier otro dispositivo portátil de estas características por lo que no podemos concluir que estos dispositivos hayan podido mostrar beneficio y seguridad en ninguna de las variables estudiadas comparado con fisioterapia. No obstante, los estudios encontrados, aunque no permitan mostrar efec tos beneficiosos, sí refuerzan la hipótesis inicial del desarrollador de que podrían ser seguros y eficaces. Por todo ello, concluimos que, para poder demostrar su seguridad y bene ficio en esta población, se requiere la realización de ensayos clínicos alea torizados y controlados de uso de la ortesis robótica ATLAS 2030 frente a fisioterapia convencional, con un suficiente número de participantes y duración, realizados por grupos de expertos independientes y sin conflicto de interés.

This technology is included within the robotic orthotics used in the reha bilitation of children with cerebral palsy and spinal cord atrophy with the peculiarity of being completely movable improving in that way patient´s connectivity to the environment. Although systematic reviews have been found with the aim of evaluating the efficacy of robotic orthoses in general, they have not been found for ATLAS 2030, and those that have been found are of low quality and do not show results of efficacy or safety, concluding that studies are needed to show the benefit in children with cerebral palsy and Spinal cord atrophy. In the search for original studies, no controlled study was found with this device or with any other portable device of these characteristics, so we cannot conclude that these devices have been able to show benefit and safety in any of the variables studied compared to physiotherapy. However, although the studies found do not show a beneficial effect, they do reinforce the developer's initial hypothesis that they could be safe and effective. Therefore, we conclude that randomized clinical trials, controlled versus physiotherapy, with a sufficient number of participants and duration, car ried out by independent groups without conflict of interest, are required.

Eficacia y seguridad de fulvestrant en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, receptores hormonales positivos, HER2 negativo, no tributario de quimioterapia ni radioterapia, sin enfermedad visceral y sin tratamiento endocrino previo / Efficacy and safety of fulvestrant in postmenopausal patients with metastatic breast cancer, hormone receptor positive, HER2 negative, not eligible for chemotherapy or radiotherapy, without visceral disease and without previous endocrine treatment

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de fulvestrant en pacientes adultos con cáncer de mama metastásico, RH positivos, HER2 negativo, no tributario de quimioterapia y radioterapia por toxicidad, sin enfermedad visceral y sin tratamiento endocrino previo. El subtipo de cáncer de mama más frecuente es aquel que expresa receptores hormonales (RH), y no expresa el oncogen receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2, por sus siglas en inglés). En Perú, dos estudios (uno realizado en Lima entre el 2015 y el 2017 y otro en Arequipa entre el 2009 y el 2012) reportaron prevalencias del 40.2 % y 37.5 % de este subtipo de cáncer. El cáncer de mama metastásico sigue considerándose como una enfermedad incurable; sin embargo, se han desarrollado tratamientos que permiten mejorar la sobrevida del paciente, aliviar los síntomas y mejorar o mantener la calidad de vida, como la terapia endocrina. Las terapias endocrinas pueden actuar reduciendo el estrógeno, como la terapia con anastrozol o exemestano, o afectando directamente al receptor de estrógeno, como la terapia con fulvestrant. En EsSalud se cuenta con alternativas de terapia endocrina, como anastrozol y exemestano, para el tratamiento de pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama RH positivo. No obstante, algunos especialistas consideran que fulvestrant podría ser de mayor beneficio para los pacientes. Así, el objetivo del presente dictamen preliminar es evaluar la eficacia y seguridad de fulvestrant en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH positivo, HER2 negativo, sin enfermedad visceral, sin tratamiento endocrino previo y no tributario de quimioterapia y radioterapia, por toxicidad. METODOLOGÍA: La búsqueda de la literatura se realizó con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de fulvestrant en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH positivos, HER2 negativo, no tributario de quimioterapia y radioterapia por toxicidad, sin enfermedad visceral y sin tratamiento endocrino previo. Para ello se revisaron las siguientes bases de datos bibliográficas: PubMed, LILACS y The Cochrane Library. Adicionalmente, se revisó la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), The European Society for Medical Oncology (ESMO), The American Society of Clinical Oncology (ASCO), pan-Canadian Oncology Drug Review (pCODR), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), Scottish Medicines Consortium (SMC), Haute Autorité de Santé (HAS), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), y National Committee for Health Technology Incorporation (CONITEC por sus siglas en portugués). También se realizó una búsqueda manual en las bases The Guidelines International Network (G-I-N), el portal de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y el repositorio institucional de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID). Asimismo, se colectó información sobre el medicamento de interés del presente dictamen en las páginas web de la EMA, y FDA. Finalmente, se realizó una búsqueda manual en el portal ClinicalTrials.gov del National Institutes of Health (NIH) para identificar ensayos clínicos en desarrollo o que aún no hayan sido publicados. RESULTADOS: se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de fulvestrant en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH positivos, HER2 negativo, no tributario de quimioterapia y radioterapia por toxicidad, sin enfermedad visceral y sin tratamiento endocrino previo.  En la búsqueda de la literatura científica se identificaron dos GPC (NCCN 2021; Burstein et al. 2021), dos ETS (CADTH 2018; NICE 2018) y el ECA FALCON de fase III que representa el estudio pivotal de fulvestrant (J. F. R. Robertson et al. 2016).  Las GPC de ASCO y de la NCCN difirieron en sus recomendaciones sobre el uso de fulvestrant; pero coinciden en recomendar el uso de anastrozol o exemestano. La NCCN recomendó el uso de fulvestrant, así como de anastrozol o exemestano, en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH positivos, HER2 negativo, sin crisis visceral y sin terapia endocrina previa. En cambio, ASCO recomendó únicamente el uso de anastrozol o exemestano, sin mencionar a fulvestrant como una opción de tratamiento, en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico RH positivo. Las ETS de CADTH y NICE brindaron recomendaciones diferentes sobre el uso de fulvestrant; pero coincidieron en señalar que la terapia con fulvestrant no sería costo-efectiva porque existe incertidumbre sobre su efecto en la SG del paciente. CADTH aprobó el uso de fulvestrant condicionado a un descuento confidencial en el precio de este medicamento, mientras que la ETS de NICE decidió no recomendar el uso de fulvestrant en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásicos o localmente avanzado RH positivos, HER2 negativo, y sin tratamiento endocrino previo. El ECA FALCON comparó el uso de fulvestrant versus anastrozol en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásico o localmente avanzado, RH positivo, HER2 negativo, y sin tratamiento endocrino previo; considerando pacientes sin crisis visceral (40 %) y pacientes que no habían recibido ni quimioterapia ni radioterapia (cerca del 80 %). Este estudio no reportó diferencias en la calidad de vida, la SG o la incidencia de EAS entre los grupos de estudio. Dentro del Petitorio Farmacológico de EsSalud se cuenta con opciones de tratamiento, como anastrozol y exemestano, para el manejo de pacientes con cáncer de mama metastásico, que también son recomendadas por las GPC internacionales para el tratamiento de mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama metastásicos o localmente avanzado RH positivos, HER2 negativo, y sin tratamiento endocrino previo. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de fulvestrant en pacientes post menopáusicas con cáncer de mama metastásico, RH positivos, HER2 negativo, no tributario de quimioterapia y radioterapia por toxicidad, sin enfermedad visceral y sin tratamiento endocrino previo.

Eficacia y seguridad de ribociclib en combinación con un inhibidor de la aromatasa y un agonista de lhrh en pacientes premenopáusicas con cáncer de mama metastásico, rh positivo, her2 negativo, sin crisis visceral, y sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad metastásica / Efficacy and safety of ribociclib in combination with an aromatase inhibitor and an lhrh agonist in premenopausal patients with rh-positive, her2-negative, metastatic breast cancer without visceral crisis, and without prior systemic treatment for metastatic disease

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen preliminar expone la evaluación de la eficacia y seguridad de ribociclib en combinación con un IA y un agonista de LHRH en pacientes premenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, y sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad metastásica. El cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres en el mundo. En el 2019, en Perú se detectaron 4,743 casos nuevos de cáncer de mama en mujeres; y se registraron 1,840 muertes debido a esta neoplasia. Específicamente, el cáncer de mama metastásico (CMM) es una condición incurable. Se estima que la mediana de sobrevida global (SG) en pacientes con CMM es de aproximadamente tres años y que la tasa de SG hasta los 5 años es de aproximadamente 27 %. En ausencia de una enfermedad rápidamente progresiva o una crisis visceral, la terapia endocrina (TE) con supresión ovárica se considera el tratamiento de primera línea para las mujeres premenopáusicas, con CMM, receptor hormonal (RH) positivo, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) negativo. Las opciones de TE comúnmente utilizadas incluyen moduladores selectivos del receptor de estrógeno (p. ej., tamoxifeno) e inhibidores de aromatasa (IA) no esteroideos (p. ej. anastrozol) o esteroideos (p. ej. exemestano). En EsSalud, este grupo de pacientes es tratado con TE (tamoxifeno, anastrazol, exemestano) más supresión ovárica. Sin embargo, el IETSI recibió una solicitud de evaluación de ribociclib en combinación con TE con IA más supresión ovárica, argumentándose la necesidad de evaluar terapias alternativas que proporcionen mejoras en la SG y calidad de vida de estos pacientes, y que a su vez tengan perfiles de seguridad favorables. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de ribociclib en combinación con un IA y un agonista de LHRH en pacientes premenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, y sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad metastásica. Se utilizaron las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), como el Scottish Medicines Consortium (SMC), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia (IETS), la Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), entre otros; además de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en el manejo del cáncer de mama como National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO) y American Society of Clinical Oncology (ASCO). Se hizo una búsqueda adicional en la página web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov/) e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para poder identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. RESULTADOS: se describe la evidencia disponible según el orden jerárquico del nivel de evidencia o pirámide de Haynes 6S3, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: El objetivo del presente dictamen preliminar fue evaluar la mejor evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de ribociclib en combinación con un IA y un agonista de LHRH en pacientes premenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, y sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad metastásica (primera línea de tratamiento para la enfermedad metastásica). El comparador de interés fue la TE con tamoxifeno o un IA (anastrazol, exemestano) más la supresión ovárica. Se incluyeron tres GPC elaboradas por la ESMO, la NCCN y la ASCO; tres ETS realizadas por la CADTH de Canadá, el IQWiG de Alemania y la CONETEC de Argentina; y tres publicaciones del estudio MONALEESA-7 (Tripathy et al. 2018; Im et al. 2019; Harbeck et al. 2020). Las tres GPC identificadas recomendaron el uso de un inhibidor de CDK 4/6, como ribociclib, combinado con un IA más supresión ovárica con un agonista de LHRH, en la población de interés. La NCCN y la ESMO también recomendaron el uso de TE (IA o tamoxifeno) más supresión ovárica en esta población. La evidencia utilizada para respaldar la recomendación fue el estudio MONALEESA-7. En cuanto a las recomendaciones de las ETS internacionales, el IQWiG y la CONETEC realizaron recomendaciones desfavorables para ribociclib, mientras que la CADTH elaboró una recomendación a favor del uso de ribociclib. Las recomendaciones se basaron en los resultados del estudio MONALEESA-7. En líneas generales, los resultados de MONALEESA-7 (ECA de fase 3, doble ciego) sugieren una mayor SG y SLP con ribociclib respecto al placebo en la población objetivo del presente dictamen. Además, el ribociclib se asoció con una mayor tasa de EA serios y severos, y una calidad de vida similar en relación con el placebo. Sobre la calidad de la evidencia, MONALESSA-7 presenta limitaciones metodológicas que amenazan la validez de los resultados reportados. En primer lugar, los resultados de eficacia se basaron en análisis de desenlaces basados en imágenes radiográficas, como la SLP (que no es una medida directa de beneficio clínico), y análisis interinos con datos prematuros de SG. Además, los análisis de calidad de vida presentaron una importante pérdida de información. Así se evidencia un alto grado de incertidumbre en relación al beneficio clínico de ribociclib. A ello se le suma la tasa significativa de EA severos y serios reportados con ribociclib en el corto plazo, y la incertidumbre sobre la certeza de los resultados de calidad de vida. Ribociclib es un medicamento que, de aprobarse, tendría un impacto presupuestario importante en el contexto de EsSalud, por lo que su alto costo tendría que traducirse en un claro beneficio clínico, el cual pueda justificar que se deje de invertir en tecnologías efectivas y menos costosas para los asegurados para que, en su lugar, se financie ribociclib. La población objetivo del presente dictamen tiene una alternativa de tratamiento disponible en EsSalud, que es la TE (tamoxifeno o un IA) con supresión ovárica, opción de tratamiento que sigue siendo recomendada en las GPC internacionales, y tiene una amplia experiencia de uso en la institución. Por todo lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de ribociclib en combinación con un IA y un agonista de LHRH en pacientes premenopáusicas con CMM, RH positivo, HER2 negativo, sin crisis visceral, y sin tratamiento sistémico previo para la enfermedad metastásica.