Revisión de grupos farmacológicos en el tratamiento de cáncer de próstata / Review of pharmacological groups in the treatment of prostate cancer

EPIDEMIOLOGÍA: El cáncer de próstata es uno de los cánceres más comunes en los hombres en todo el mundo, con un estimado de 1.600.000 casos y 366.000 muertes al año. En los Estados Unidos, al 11 por ciento de los hombres se les diagnostica cáncer de próstata a lo largo de su vida, y la incidencia generalmente aumenta con la edad; Se estima que hay 268.490 casos y 34.500 muertes al año. La tasa de supervivencia general a cinco años es superior al 98 por ciento. Según los datos de GLOBOCAN1 al 2022 para El Salvador, el cáncer de próstata es el diagnóstico más frecuente dentro de la población masculina, siendo la 2da causa de diagnóstico de cáncer a nivel nacional, con 1392 casos nuevos para este año, representando el 33.1%; tiene una prevalencia a 5 años de 13.4 por 100, habitantes. Aproximadamente el 83 % de los cánceres de próstata se detectan cuando la enfermedad se encuentra únicamente en la próstata y los órganos cercanos (70 % local y 13 % regional). Para las personas diagnosticadas con cáncer de próstata que se ha diseminado a otras partes del cuerpo, la tasa de supervivencia relativa a 5 años es del 32 %2 . DIAGNÓSTICO: Enfermedad no metastásica3 : el diagnóstico de cáncer de próstata requiere un examen histológico del tejido obtenido mediante una biopsia de próstata. El cáncer de próstata no se puede diagnosticar basándose en el resultado del antígeno prostático específico (PSA), un examen físico, pruebas de laboratorio complementarias, estudios de imágenes o síntomas. Una biopsia puede mostrar cáncer de próstata, hallazgos precancerosos o benignos. Si la biopsia indica cáncer de próstata, se utilizan patrones arquitectónicos de las células en la muestra de biopsia para generar una puntuación de Gleason primaria y secundaria que luego se utiliza para definir el grupo de grado, un sistema de clasificación de cinco niveles para el cáncer de próstata (grupos GRADE de 1 a 5), que se correlaciona con el pronóstico y se utiliza para determinar enfoques de tratamiento para la enfermedad localizada según la estratificación del riesgo. METODOLOGÍA: Se ha realizado una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, páginas web de agencias reguladoras, Guías de Práctica Clínica Internacionales, base de datos www.uptodate.com y Bibliografía Especializada de Referencia Médica. También se realizó una búsqueda manual en otras bases de datos bibliográficas (Cochrane, NIH, TRIP DATABASE), en buscadores genéricos de internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios clínicos aleatorizados y controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnología sanitaria, evaluaciones económicas y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se brinda un resumen de la revisión rápida del material obtenido. CONCLUSIONES: El cáncer de próstata es uno de los cánceres más comunes en los hombres en todo el mundo; Según los datos de GLOBOCAN* al 2022 para El Salvador, es el diagnóstico más frecuente dentro de la población masculina, siendo la 2da causa de diagnóstico de cáncer a nivel nacional, con 1392 casos nuevos para este año, representando el 33.1%; tiene una prevalencia a 5 años de 13.4 por 100, habitantes. Cuando este se ha propagado a los ganglios linfáticos o a otras partes del cuerpo, hablamos de enfermedad metastásica; cuando necesita andrógenos (hormonas masculinas) para crecer y que, por consiguiente, deja de crecer cuando no hay andrógenos, se conoce como sensible a castración (CPHSm); cuando ya no hay respuesta completa al tratamiento de deprivación hormonal, se conoce como resistente a la castración (CPHRm); además, su nivel de riesgo y volumen se determinan mediante parámetros clínicos, estudios de imagen, hallazgos encontrados en biopsias y niveles de antígeno prostático específico (PSA); todos estos componentes influyen de manera directa en la toma de decisiones de la terapia a implementar en cada paciente al inicio del tratamiento, así como determinan la continuidad de este. En los listados institucionales de medicamentos se encuentran múltiples terapias para tratar esta afección, y se ha solicitado por parte de la especialidad de oncología la incorporación de diversos medicamentos para esta; sin embargo, al momento no hay un protocolo determinado de tratamiento el cual determine el uso de los fármacos ya existentes en el cáncer de próstata y sus diferentes estadios, tampoco que describa las diversas indicaciones que estos tienen, por lo tanto no hay un análisis específico y concreto de los medicamentos disponibles previo a la solicitud de incorporación de medicamentos nuevos. Con respecto a los costos de los medicamentos, Cabazitaxel y Apalutamida son los fármacos que representan mayores costos respectivamente; al hacer la proyección con el número de pacientes propuestos por especialidad se observa que todas las incorporaciones de estos medicamentos representarían un aumento muy importante en el costo de su uso teniendo en cuenta que no son monterapias, por lo que aumentaría aún más al realizar la sumatoria del total de fármacos usados en cada indicación; sin embargo, se expresó en revisión con jefatura de especialidad, que se considere las indicaciones precisas de cada fármaco para la estimación del número de pacientes en quienes se usarían los medicamentos ya que así el número estimado disminuiria, y se tomara como base las solicitudes actuales de medicamentos NILO; al realizar una nueva proyección con estos datos se observa una reducción significativa de estos, y además se puede sumar el beneficio a mediano plazo al mejorar la sintomatología, calidad de vida y por ende ingresos hospitalarios y los costos que estos conllevan. Los fármacos Apalutamida, Enzalutamida y Darolutamida se consideran convenientes; existen registros activos (1 para Apalutamida y Darolutamida, 3 para Enzalutamida) a nivel nacional; además al ser fármacos de administración vía oral, no necesitan el uso concomitante de esteroides y tampoco ingresos hospitalarios o accesos IM o EV para su administración; en el caso de cabazitaxel, de los fármacos evaluados, es el menos conveniente debido a la necesidad de cumplirse en el ámbito hospitalario, por personal capacitado, además de aumentar la necesitad de fármacos para contrarrestar efectos adversos y posibles transfusiones de hemoderivados; A pesar de lo anterior se consideró en conjunto con la Jefatura de Departamento de Oncología que al ampliar las indicaciones de Apalutamida, Abiraterona y el considerar la incorporación de Enzalutamida se puede dar la cobertura necesaria para todas las indicaciones de Cáncer de Próstata en los derechohabientes.

Recomendaciones clínicas para el manejo de pacientes con indicación de quimioterapia y/o radioterapia en el marco de la pandemia por COVID-19 / Clinical recommendations for the management of patients with indication for chemotherapy and / or radiotherapy in the context of the COVID-19 pandemic

GENERALIDADES: Objetivo y población: Objetivos del lineamiento clínico: Establecer criterios técnicos y procedimientos para el manejo de pacientes con indicación de quimioterapia y/o radioterapia, durante la pandemia por COVID-19. Brindar recomendaciones clínicas para el manejo de pacientes con indicación de quimioterapia y/o radioterapia en el marco de la pandemia por COVID-19. Población: Pacientes con cáncer con indicación de quimioterapia y/o radioterapia durante la pandemia por COVID-19. Usuarios y ámbito: Usuarios: Estas recomendaciones están dirigidas al personal de salud que participa en la atención de pacientes con cáncer que necesitan quimioterapia y/o radioterapia. Ámbito: El presente documento es de aplicación en todas las IPRESS de EsSalud, del ámbito nacional. MÉTODOS: Búsqueda y selección de protocolos, guías de práctica clínica y documentos técnicos prévios. El 28 de abril de 2020 se buscaron protocolos de manejo, guías de práctica clínica, y documentos técnicos que aborden recomendaciones clínicas para el manejo de pacientes con indicación de quimioterapia y/o radioterapia durante la pandemia por COVID-19, cuya versión a texto completo se encuentre en español o inglés. Los detalles de la búsqueda y selección de los documentos. Luego de eliminar los duplicados, se identificaron 13 documentos que abordaron recomendaciones clínicas para el manejo de pacientes con indicación de quimioterapia y/o radioterapia durante la pandemia por COVID-19. FORMULACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS: Recomendaciones para la prevención de COVID-19. Recomendaciones para la detección de casos sospechosos de COVID-19. Recomendaciones para la priorización y decisión de tratamento. Recomendaciones para el manejo de pacientes con indicación de quimioterapia y/o radioterapia. Recomendaciones para el seguimiento oncológico de pacientes en tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia.

Creación de un sector para administración de tratamiento quimioterápico ambulatorio / Creation of a sector for the administration of ambulatory chemotherapy treatment

CONTEXTO: En la provincia de Neuquén, desde hace más de 10 años que la principal causa de muerte son las neoplasias. Para analizar la población blanco que potencialmente podría beneficiarse de un centro de quimioterapia en la Ciudad de Zapala se consultaron diversas fuentes: -Registros de oncología ambulatoria del HPN año 201; -Base de datos de anatomía patológica HPN acumulados desde 1980 A 2014; -Base de datos de defunciones provinciales por cáncer de mama acumulados desde 2001 A 2014; -Afiliados al ISSN de alta en el programa oncológico al día 30/06/2016; -Estudio de accesibilidad a medicamentos oncológicos en la Argentina (tomó una muestra de pacientes en tratamiento quimioterápico en HPN entre los años 2006 y 2010); -Registro de Tumores del Neuquén, Período 2003-Septiembre 2016. En todos los casos se clasificaron los pacientes según tuvieren domicilio en el área centro O Confluencia (incluyendo Neuquén capital, Plottier, Centenario, San Patricio del Chañar y Senillosa), en el interior provincial (incluyendo todas las otras jurisdicciones de Neuquén) y otros (Rio Negro, Buenos Aires, y otros). Los resultados mostraron que los pacientes con domicilio en el interior representaban entre el 26,8% y el 34% del total. A continuación se ilustran las tablas con resultados de cada una de las fuentes consultadas. Tecnología sanitaria solicitada: Creación de un sector para administración de tratamiento quimioterápico ambulatorio. EQUIDAD EN EL ACCESO A TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO EN NEUQUÉN: Algunas descripciones en el relato de los ex-pacientes oncológicos describen el malestar por viajar débil y vomitando, los gastos de bolsillo, la necesidad de viajar con acompañante/s, la incertidumbre sobre el alojamiento en la ciudad de Neuquén, entre otros. En ese sentido dos cambios que ocurrieron en los últimos años y que deben ser analizados en profundidad son los que ocurrieron con el sector denominado ORPIP del HPN y la Casa de Salud en LUNCEC. Acerca del primero, diversos entrevistados manifiestan que años atrás, el sector denominado ORPIP dentro del HPN llevaba adelante la coordinación y cobertura de traslados de pacientes del interior de una forma más eficiente que en la actualidad. En cuanto a la Casa de Salud en LUNCEC, existía un convenio entre esta institución y la Subsecretaría de Salud de Neuquén, por el cual los pacientes en tratamiento oncológico podían permanecer allí alojados, contaban con ciertos cuidados básicos de enfermería a pocas cuadras del HPN. Actualmente ese convenio fue dado de baja. Un estudio colaborativo y multicéntrico becado por la comisión Salud Investiga del Ministerio de Salud de la Nación estudió en 2013 la accesibilidad a tratamiento oncológico en diversas jurisdicciones de Argentina. Se analizó en forma cuantitativa la tasa de uso de quimioterapia por jurisdicción de residencia, y en forma cualitativa las opiniones y percepciones de pacientes, enfermeros de oncología, oncólogos, farmacéuticos y autoridades sanitarias. El estudio encontró que, al igual que en otras provincias analizadas, los niveles de uso de quimioterapia más altos de Neuquén se encuentran en los departamentos de mayor cercanía a los centros principales de atención médica (Neuquén capital). Por su parte, los departamentos Huiliches, Pehuenches y Collón Cura que tienen tasas bajas de uso de quimioterapia se encuentran lejanos de la ciudad capital, lo cual podría expresar que existen barreras de acceso geográfico. El estudio, del cual participó como autora la Directora del Banco Nacional de Drogas Oncológicas, junto a referentes del Ministerio de Desarrollo Social de la Nación, y de Ministerios de Salud de CABA, Córdoba, Mendoza, Misiones, Tucumán y Neuquén, observa que "en Neuquén se destaca la existencia de un solo centro estatal de referencia para cáncer, con las dificultades de traslado que ocasiona". Esto también surgió en las entrevistas con algunos pacientes oncológicos. RESULTADOS: Existen elementos indirectos que permiten sugerir la existencia potencial de inequidades en el acceso a tratamiento oncológico en Neuquén. La barrera geográfica surge como una de las posibles causas explicativas, tanto en la opinión de pacientes y ex-pacientes con cáncer, en la opinión del personal de salud del Hospital Zapala encuestado, así como el servicio de clínica médica del HPN encuestados, de los análisis epidemiológicos de la Sala de Situación de la Subsecretaría de Salud de Neuquén y de un estudio con enfoques cualitativos y cuantitativos de accesibilidad a medicación quimioterápica. Esto deberá confirmarse con diseños de investigación adecuados con bajo riesgo de sesgos. COMENTARIOS: -Escenario completo (de máxima): Avalar la solicitud de creación del centro de quimioterapia ambulatoria para adultos en Hospital Neuquén, incluyendo la construcción del sector de administración, un área de preparación equipada con campana de flujo laminar específica para quimioterápicos (ver anexos), baños para personal y pacientes (con especificaciones técnicas específicas), consultorios, sala de espera. Incorporando profesionales oncólogos, farmacéuticas especializadas y licenciadas en enfermería capacitadas en oncología. Casa/Albergue para pacientes del interior provincial (cuya construcción estaría a cargo de la ONG CAPO). Articulación de los servicios de HPN y Zapala para manejar las mismas guías de procedimientos, indicaciones, preparación, fraccionamiento, dilución, transporte, administración, controles periódicos, listas de chequeo, algoritmos de manejo ante eventos adversos, extravasaciones, etc. En este escenario la Jefatura de Enfermería de HPN ofrece su colaboración y asesoramiento para la selección del personal de enfermería y formación del recurso humano. También ofrece compartir los conocimientos adquiridos y experiencia en lo que respecta a pautas de calidad y bioseguridad, listas de chequeo, aspectos relacionados a la organización del sector. El área de Farmacia del HPN recomienda fuertemente que la preparación de medicación sea realizada en el mismo hospital de Zapala, y no estaría de acuerdo con la preparación en Neuquén y traslado. Para este escenario debe contemplarse que el recurso humano a ser incorporado incluye oncólogo y farmacéuticas especializadas. El personal de enfermería debería ser afectado a esa tarea y capacitado, estimándose necesario un año de capacitación que podría realizarse en el HPN. Actualmente el Hospital Zapala cuenta como servicios de apoyo con Clínica Médica, Terapia Intensiva, banco de sangre, Guardia Externa, Farmacia, Enfermería, entre otros. Pero presenta limitaciones en cuanto a la cobertura de algunas áreas (una farmacéutica part-time en el hospital y una farmacéutica full-time en la zona sanitaria), dificultades para la cobertura de las guardias de clínica y terapia intensiva, ciertas dificultades para algunos hemoderivados en el banco de sangre, entre otros. Manifiestan actualmente contar con un médico especialista en oncología interesado en incorporarse al plantel del Hospital Zapala. El mismo debería trabajar articuladamente con los servicios del HPN, especialmente hemato-oncología de adultos (con quienes ya se conocen) y con oncología adultos, pero también con imágenes, radioterapia, cirugía vascular, entre otros. En el análisis de este escenario deben contemplarse la incorporación de insumos y medicamentos acordes a esa complejidad. La evaluación económica de costos debería contemplar los ítems de RRHH, construcción, equipamiento, insumos y medicamentos. -Escenario de mínima: Si las autoridades técnico-políticas definieran no avanzar con la construcción del centro de administración de quimioterapia ambulatoria de adultos en Hospital Zapala, hay elementos que deberían ser considerados y solucionados a la brevedad: Ofrecer un sistema de alojamiento para pacientes del interior provincial para ellos y sus acompañantes, optimizar el sistema de traslados (ya sea de larga distancia como para las distancias cortas entre el Hospital y la terminal de ómnibus, etc), asegurar que estos mecanismos estén aceitados de forma de reducir al máximo los gastos de bolsillo de los pacientes y familiares, monitorear de forma estrecha la equidad en el acceso a quimioterapia de pacientes del interior y de la capital provincial.