Síntesis Rápida de Evidencia ¿Cuáles son las normativas y condiciones de aplicación de las técnicas de sujeción a nivel internacional? / Rapid Summary of Evidence: What are the regulations and conditions for the application of subjection techniques at an international level?

INTRODUCCIÓN: El manejo de personas con trastornos agudos de agitación durante crisis psiquiátricas plantea un desafío importante a los profesionales de la salud y sociedad en general. Esto es debido a que es posible que exista riesgo de agresión física, tanto para la persona en cuestión, como para los profesionales de la salud y comunidad en general (1,2). Si bien, no hay una definición consensuada de "agitación" en los trastornos psiquiátricos, el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5° edición (DSM-V) la define como una actividad motora excesiva, asociada a un sentimiento de tensión interna, la cual está presente en la esquizofrenia, desorden bipolar, demencia y trastorno por consumo de sustancias (3). Los períodos de agitación requieren de un manejo oportuno, resguardando los derechos de los pacientes y de los profesionales de la salud (2). CRITERIOS Y PAÍSES DE INTERÉS: Para delimitar los alcances de este informe, el Departamento de Salud Mental del MINSAL y la CONAPREM, en conjunto con la Unidad de Políticas Informadas por evidencia (UPSIE), del Departamento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Salud Basada en Evidencia (ETESA-SBE), definieron condiciones o características de interés sobre la aplicación de las técnicas de sujeción. Las técnicas de sujeción a describir son las siguientes: a. Contención química o farmacológica: utilización de fármacos b. Contención ambiental: utilizan elementos del ambiente. c. Contención física: se interviniente usando el cuerpo del paciente d. Contención mecánica: se utilizan elementos de contención e. Uso de aislamiento. CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN: Para el análisis de las consideraciones de implementación, durante la selección de publicaciones se realizó una selección de algunas consideraciones que pudieran entregar antecedentes para el análisis de la aplicabilidad e implementabilidad. CONSIDERACIONES DE APLICABILIDAD DE LAS EXPERIENCIAS INTERNACIONALES: Las experiencias descritas provienen de 10 países, estados o provincias específicas. Argentina y Brasil son países sudamericanos y cuentan con índices de ingreso per-cápita y desarrollo humano levemente inferiores a Chile, mientras que el resto de los países: Australia, Canadá, España, Estados Unidos, Finlandia, Italia e Inglaterra, tienen indicadores por sobre los chilenos (30,31). Los sistemas de salud son variados, incluyendo aquellos con sistema único de salud financiados por el estado (Australia, Canadá, España, Finlandia, Italia e Inglaterra), y sistemas mixtos financiados de manera pública y privada (Argentina, Brasil y Estados Unidos). Dicho lo anterior, es necesario considerar particularidades propias de la cultura chilena y el modo de organización del actual sistema de salud al momento de evaluar la transferibilidad de las experiencias internacionales. LIMITACIONES DE ESTA SÍNTESIS: Esta síntesis de evidencia se realizó en base a normativas y documentos gubernamentales oficiales de cada país, que abordan los sistemas de salud y el uso de sujeción, prestando especial atención a la existencia de lineamientos específicos sobre los tipos que existen, las restricciones de uso, y la consideraciones respectos a los derechos de pacientes. En consecuencia, el resumen no refleja necesariamente las diferencias que puedan existir entre lo estipulado en dichos documentos y lo que pueda ocurrir en la práctica, al implementar la política determinada en cada jurisdicción.

Escitalopram para trastornos psiquiátricos / Escitalopram for psychiatric disorders

INTRODUCCIÓN: Los trastornos psiquiátricos representan el 22.8% de la carga global de enfermedades. A. Cuadro clínico: Un estudio de carga de enfermedad en Perú estima que en el 2012 los transtornos mentales y de comportamiento en el Perú́ concentraron el 17% del total de años saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura siendo responsables de la pérdida de 1 millón 10 mil 594 años saludables, representando la primera carga de años saludables perdidos en el país. La familia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) es una de las más usadas en psiquiatría. El mecanismo de acción principal de los ISRS generalmente se explica simplemente por su inhibición selectiva del transportador de serotonina. B. Tecnologia: Escitalopram es un fármaco de la familia de los ISRS. Se trata del enantiómero levógiro (S) puro del citalopram. Como todos los ISRS actúa inhibiendo selectivamente la recaptación de serotonina en la hendidura sináptica interneuronal, incrementa la concentración sináptica de serotonina y activa las vías serotonérgicas neurales. Sobre la base de sus características farmacológicas únicas, el escitalopram se clasifica además como un inhibidor de la recaptación de serotonina alostérico. Se postula que el escitalopram podría ser una opción de tratamiento eficaz y asociada a menos eventos adversos comparado con sertalina y fluoxetina. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura de escitalopram en trastornos psiquiátricos comparado con fluoxetina y sertralina. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de manejo de heridas y agencias de tecnologías sanitárias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se identificaron 3 RS. Además, se identificó tres GPC que mencionaban a la tecnología. No se encontraron ETS, ni EE de la región. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a escitalopram en trastornos psiquiátricos es abundante. Para depresión y ansiedad generalizada en adultos, se evidencia una adecuada respuesta a tratamiento de escitalopram versus placebo. En comparaciones indirectas se evidencia un beneficio de escitalopram por sobre fluoxetina para depresión, pero no se evidencia diferencia con sertralina. Basado también em comparaciones indirectas, en el caso de ansiedad generalizada no hay diferencias entre la tecnologia de interés y los comparadores. En el caso de efectividad en niños con diagnóstico de depresión, se identifica escitalopram y fluoxetina como los medicamentos con mayor evidencia y que mostraron beneficio, sin embargo, no se tiene disponibilidad de estudios comparativos de escitalopram vs fluoxetina o sertralina. Las guías de práctica clínica recabadas, en general, recomiendan el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina indistintamente como primera línea mencionando que la decisión entre estos medicamentos depende de las características del paciente, interacciones com drogas y criterio clínico.

Estudio farmacogenético (Neurofarmagen®) para evaluar la potencial respuesta a drogas y efectos adversos en pacientes con patologías neuropsiquiátricas / Pharmacogenetic test (Neurofarmagen®) to assess the potential response to drugs and adverse effects in patients with neuropsychiatric disorders

CONTEXTO CLÍNICO: El Instituto para Métricas y Evaluación en Salud (IHME, del inglés Institute for Health Metrics and Evaluation) estimó que en el año 2010 se produjeron 231.938 muertes y se perdieron 183.912.000 años de vida ajustados por discapacidad por trastornos mentales y del comportamiento en el mundo. Una de las indicaciones principales para este tipo de trastornos es la medicación con psicofármacos.2 Estos funcionan de forma diferente para diferentes personas, obteniéndose una gran variabilidad en la respuesta y la aparición de efectos adversos (EA) generándose la necesidad de modificar dosis, cambiar la indicación o inclusive suspender el tratamiento. Los factores que pueden afectar cómo funcionan estos fármacos incluyen: el tipo de trastorno mental, la edad, el sexo, las enfermedades físicas, hábitos como fumar y beber, la función hepática y renal, el consumo de otros medicamentos , la adherencia y factores genéticos. Los avances en la farmacogenómica y farmacogenética presentan el potencial de personalizar el tratamiento a las características genéticas específicas de cada paciente. Se postula el uso de un test farmacogenético (Neurofarmagen®) para evaluar la potencial respuesta a drogas y efectos adversos en pacientes con patologías neuropsiquiátricas. TECNOLOGÍA: Neurofarmagen® se trata de un test farmacogenético que evalúa la existencia de un set determinado de variaciones en 11 genes relacionados a aspectos farmacocinéticos (que influyen sobre el metabolismo de las drogas) y farmacodinámicos (que influyen directamente sobre el sitio de acción de las drogas) asociados a la efectividad y aparición de EA de medicaciones neuropsiquiátricas. La determinación se realiza a partir de una muestra de saliva. El listado de fármacos que pueden verse afectados por polimorfismos en estos genes no es estático (actualmente son más de 40), por lo que no se hará referencia específica a cada uno de ellos.4 Existen otros genes, no incluidos en Neurofarmagen, con potenciales efectos sobre la acción del mismo tipo de fármacos. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de un estudio farmacogenético (Neurofarmagen®) para evaluar la potencial respuesta a drogas y efectos adversos en pacientes con patologías neuropsiquiátricas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (CYP2D6[tiab] OR CYP2B6[tiab] OR EPHX1[tiab] OR BDNF[tiab] OR GRIA3[tiab] OR DRD3[tiab] OR "AKT1-DDIT4- FCHSD1-RPTOR"[tiab] OR CACNG2[tiab] OR COMT[tiab] OR LPHN3[tiab] OR HTR2A[tiab] OR neuropharmagen[tiab] OR neurofarmagen[tiab]) AND (pharmacogen*[tiab] OR dose[tiab] OR decision[tiab] OR "Pharmacogenetics"[Mesh] ) AND (psychiat*[tiab] OR neuropsych*[tiab] OR "Neuropsychiatry"[Mesh] OR "Psychiatry"[Mesh]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se identificó un único estudio descriptivo y sin resultados clínicos sobre Neurofarmagen®, no habiéndose hallado otros estudios referidos al set específico de genes evaluados por el test. Para el siguiente informe se incluyeron un estudio descriptivo, una RS, cuatro guías de práctica clínica y tres políticas de cobertura con datos sobre estudios farmacogenéticos similares o de genes que forman parte del test aquí evaluado. CONCLUSIONES: No se identificó evidencia sobre la utilidad clínica de la utilización de Neurofarmagen® en la toma de decisiones en patologías neuropsiquiátricas. Existe evidencia de calidad moderada sobre la potencial relación de algunos genes y las características farmacocinéticas, efectividad y aparición de efectos adversos de aquellos psicofármacos que son substrato o ejercen su acción a través de proteínas codificadas por dichos genes. Sin embargo, aún no hay evidencia de que la evaluación del set de genes incluidos en Neurofarmagen® o algún otro resulte en beneficio clínico para los pacientes. Las financiadoras sólo cubren determinados tests farmacogenéticos en condiciones específicas o los consideran experimentales.