Pembrolizumab para personas menores de 18 años con cáncer colorrectal y metástasis sincrónica abdominoperitoneal irresecable con inestabilidad microsatelital, elegibles para terapia intensiva, quienes progresan a esquemas quimioterápicos que contienen 5-fluorouracilo (5-FU), capecitabina, oxaliplatino e irinotecán / Pembrolizumab for people under 18 years of age with colorectal cancer and irresectable synchronic abdominoperitoneal metastasis with microsatellite instability, eligible for intensive therapy, who progress to chemotherapy regimens containing 5-fluorouracil (5-FU), capecitabine, oxaliplatin and irinotecán

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: El cáncer colorrectal es una neoplasia maligna del colon o del recto. Según la Organización Mundial de la Salud es la tercera neoplasia más frecuente y la segunda neoplasia con mayor mortalidad. En el año 2020, el Observatorio Global de Cáncer de la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (GLOBOCAN) reportó 1 931 590 casos nuevos de cáncer colorrectal en todo el mundo y una incidencia estandarizada por edad de 19.6 por 100 000 personas-año. En cuanto a la mortalidad, en todo el mundo se reportó 935 173 muertes atribuibles a cáncer colorrectal y una incidencia de mortalidad estandarizada por edad de 9 por 100 000 personas-año. En América Latina, se reportó un total de 103 954 nuevos casos de cáncer colorrectal, una incidencia estandarizada por edad de 18.5 por 100 000 personasaño, 52 013 muertes atribuibles a cáncer colorrectal y una incidencia de mortalidad estandarizada por edad de 8.9 por 100 000 personas-año. En Perú, para el año 2019, se reporta una prevalencia de cáncer colorrectal de 2.1 por 100 000 y una incidencia de 0.3 por 100 000 entre las personas menores de 20 años. Entre los peruanos con cáncer colorrectal menores de 20 años de edad se reportó 5.04 años de vida saludable perdidos (AVISA) por 100 000 y 0.19 años vividos con discapacidad (AVD) por 100

Pembrolizumab más quimioterapia basada en platino para mujeres con cáncer de cérvix metastásico, recurrente o persistente, con expresión PDL-1 (CPS ≥1), sin quimioterapia sistémica previa y no candidatas a tratamiento curativo / Pembrolizumab plus platinum-based chemotherapy for women with metastatic, recurrent or persistent cervical cancer, with PDL-1 expression (CPS ≥1), without previous systemic chemotherapy and not candidates for curative treatment

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: En el Perú, para el 2020, se estimaron 4,270 casos nuevos y 2,288 muertes por cáncer de cérvix. La tasa de incidencia fue de 15.2 casos nuevos por cada 100,000 mujeres y la tasa de mortalidad fue de 11.5 muertes por cada 100,000 mujeres. En consecuencia, el cáncer de cérvix ocupa el segundo lugar entre los cánceres más frecuentes y el segundo lugar entre las causas de muerte por cáncer más frecuente entre mujeres en el Perú. La supervivencia global (SG) a 5 años es, aproximadamente, 92%, 65% y 17% para la enfermedad en etapa temprana, localmente avanzada y metastásica, respectivamente. El pronóstico de las mujeres con enfermedad recurrente es desfavorable, excepto en los casos de recurrencia local en quienes se puede brindar tratamiento curativo. En etapas avanzadas, la quimioterapia es la piedra angular del tratamiento. Sin embargo, la tasa de respuesta suele ser de 13% con el uso de quimioterapia en base a solo cisplatino, y de 36% con el uso de la quimioterapia en base a cisplatino combinado con paclitaxel o similares. En base a lo anterior, se están evaluando nuevas alternativas terapéuticas que puedan ser añadidas al esquema quimioterápico para mejorar la supervivencia de mujeres con esta neoplasia. Entre estas alternativas terapéuticas, se ha propuesto el uso de agentes inmunoterapéuticos que actúen a nivel de la proteína de puntos de control (PD 1) como pembrolizumab. Tecnología sa

Cetuximab más FOLFOX para el tratamiento de primera línea en personas menores de 18 años con cáncer colorrectal izquierdo metastásico irresecable con inestabilidad microsatelital y genes RAS no mutados que son elegibles a terapia intensiva / Cetuximab plus FOLFOX for first-line treatment of people younger than 18 years with unresectable metastatic left-sided colorectal cancer with microsatellite instability and unmutated RAS genes who are eligible for intensive therapy

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: La incidencia de cáncer colorrectal (CCR) en niños es baja, representando aproximadamente el 1 a 4% de todos los casos, con alrededor de 0.6 casos por cada 100,000 personas menores de 20 años reportados anualmente en los Estados Unidos. El desarrollo del CCR puede estar asociado a diversos mecanismos carcinogénicos, como la inestabilidad cromosómica, que afecta genes como RAS, APC y TP53, presentes tanto en tumores esporádicos como en la poliposis adenomatosa familiar (PAF). Además, la inestabilidad de microsatélites (MSI), causada por mutaciones en genes de reparación del ADN, provoca cambios en la longitud del ADN tumoral, aumentando la tasa de mutación celular. La MSI puede asociarse con mutaciones en genes de reparación de desajustes del ADN (dMMR), resultando en un aumento en el nivel de MSI de alta frecuencia (MSI-H) y que se encuentra comúnmente en pacientes con síndrome de Lynch. Los síntomas, como el dolor abdominal y cambios en los hábitos intestinales, son comunes en pacientes pediátricos con CCR. A pesar de su baja incidencia el CCR infantil es la cuarta causa de muerte por cáncer en niños, ya que suelen diagnosticarse en etapas avanzadas, con más de la mitad de los pacientes pediátricos presentando cáncer colorrectal metastásico (CCRm) en el momento del diagnóstico. Las guías de práctica clínica recomiendan terapias sistémicas para el tratamiento del CCRm, como quimioterapia y nuevas terapias di

Ribociclib en mujeres pre/perimenopáusicas con el diagnóstico de cáncer de mama RH(+) HER2(-) metastásico sin crisis visceral, ECOG 0-1 y que no hayan recibido terapia endocrina antihormonal previamente / Ribociclib in pre/perimenopausal women with a diagnosis of RH(+) HER2(-) metastatic breast cancer without visceral crisis, ECOG 0-1 and who have not previously received antihormonal endocrine therapy

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: El cáncer de mama es la primera causa de muerte por neoplasia maligna en mujeres. A nivel mundial, en el 2022, se produjeron 2.3 millones de casos nuevos y 666 103 muertes por cáncer de mama. En Latinoamérica, se estimó que la tasa estandarizada de incidencia es de 48.7 casos nuevos por cada 100 000 habitantes. Sobre la carga de enfermedad, los reportes nacionales informan que el cáncer de mama tiene una incidencia de 37.6 casos nuevos por cada 100 000 habitantes y produjo 39 139 años de vida saludables perdidos (AVISA) así como 9 049 años vividos por discapacidad (AVD). Según los subtipos moleculares, el más frecuente es el subtipo RH(+) y HER2(-), representando el 58.2% de casos. No se dispone de datos específicos epidemiológicos en el Perú para mujeres pre/perimenopáusicas con cáncer de mama RH (+) HER2(-) que han fallado a primera línea de terapia endocrina. Tecnología sanitária: El ribociclib es un inhibidor de la cinasa 4 dependiente de las ciclinas (CDK4) y la cinasa 6 dependiente de ciclinas (CDK6). Estas cinasas son proteínas que inducen el crecimiento tumoral. En Perú, el ribociclib cuenta con registro sanitario (N° EE10867), otorgado por la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas (DIGEMID). Actualmente, ribociclib no forma parte del Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME). Justificación de la evaluación: Este informe de ETS-EMC se realizó a solicitud de Comité Farmacoterapéutico (CFT) del Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas del Sur (IREN SUR) mediante Oficio N°475- 2023-GRA/GRS/GR-IREN-SUR, en e

Palbociclib en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama avanzado o metastásico; positivo para el receptor de hormonas (HR+); negativo para el receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano (HER2-), y progresión de la enfermedad luego de tratamiento endocrino / Palbociclib in postmenopausal women with hormone receptor-positive (HR+), human epidermal growth factor receptor 2-negative (HER2-) advanced or metastatic breast cancer and disease progression after endocrine therapy

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: El cáncer de mama ocurre cuando existe un crecimiento desregulado de células en cualquier componente de la mama. La mayoría de cánceres de mama son de tipo invasivo, lo que significa que se extienden más allá de los ductos y glándulas a tejidos adyacentes y nódulos linfáticos. En Perú, en el año 2022 se reportaron 7,797 casos nuevos de cáncer de mama y 1,951 muertes en pacientes con cáncer de mama. Respecto a la carga de enfermedad por cáncer de mama en el Perú en el año 2019, por cada 1,000 habitantes, el cáncer de mama causó 39,139 años de vida saludable perdidos; 9,049 años de vida vividos con discapacidad y 30,091 años de vida perdidos por muerte prematura. Tecnología sanitária: El palbociclib, es un inhibidor de las cinasas dependientes de ciclina 4 (CDK4) y 6 (CDK6); controlando así la multiplicación celular. El fulvestrant es un antagonista competitivo de la unión de estrógenos al receptor de estrógenos; bloqueando así las acciones tróficas de los estrógenos. La dosis recomendada de la combinación palbociclib más fulvestrant (PAL + FUL) es 125 mg de palbociclib una vez al día durante 21 días consecutivos, seguidos de 7 días sin tratamiento, lo que completa el ciclo de 28 días; y 500 mg fulvestrant en los días 1, 15, 29, y luego una vez al mes. Justificación de la evaluación: Este documento técnico se realiza en base al envío de una solicitud del comité farmacoterapéutico (CFT) del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, en el marco del numeral 13.5 del reglamento de la Ley Nacional de Cáncer y de la décimo sexta disposición complementaria final del reglamento de la Ley Nº 31336, Ley Nacional de Cáncer aprobado mediante Decreto Supremo Nº 004-2022-SA. OBJETIVOS: Identificar, evaluar y sintetizar la mejor evidencia disponible para informar los criterios de carga de enfermedad, efectos deseables, efectos indeseables, certeza de la evidencia, balance de efectos, nivel de innovación, equidad, recursos necesarios y costo-efectividad para la evaluación multicriterio de la tecnología sanitaria PAL+ FUL en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama avanzado o metastásico; positivo para el receptor de hormonas (HR+); negativo para el receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano (HER2-), y progresión de la enfermedad luego de tratamiento endocrino. Reportar la valoración de los criterios y la recomendación efectuada por el Grupo de trabajo de la ETS-EMC respecto al uso de PAL + FUL en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama avanzado o metastásico; positivo para el receptor de hormonas (HR+); negativo para el receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano (HER2-), y progresión de la enfermedad luego de tratamiento endocrino. METODOLOGÍA: Pregunta clínica y graduación de desenlaces: Se validó la pregunta clínica y graduó la importancia de los desenlaces incluidos con participación de profesionales de la institución solicitante y metodólogos a cargo de la presente ETS-EMC. Efectos deseables e indeseables (eficacia y seguridad): Se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline (vía PubMed), The Cochrane Library (CENTRAL) y LILACS (Biblioteca virtual de Salud) desde la fecha de inserción de cada base de datos hasta el 24 de enero del 2024; la cual fue actualizada con fecha 16 de febrero de 2024. El proceso de selección de estudios fue desarrollado por un solo revisor y conducido en la plataforma electrónica Rayyan. Se evalúo el riesgo de sesgo mediante la herramienta Risk of Bias (RoB) de la colaboración Cochrane. La certeza de la evidencia fue evaluada mediante el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Carga de enfermedad, necesidad clínica y equidade: Para estimar la carga de enfermedad, se revisó el Observatorio Global del Cáncer (GLOBOCAN), y el reporte epidemiológico del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC) del Perú. Para evaluar la necesidad clínica, se revisó el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME) y la lista complementaria de medicamentos para el tratamiento de enfermedades neoplásicas. Para informar el impacto sobre la equidad en salud, se realizó una búsqueda de estudios realizados en América Latina publicados en Medline/PubMed hasta el 24 de enero del 2024; la cual fue actualizada con fecha 16 de febrero de 2024. Recursos necesarios (costos): Se desarrolló un estudio de costo de enfermedad desde la perspectiva del financiador incluyendo costos de procedimientos médicos, medicamentos e insumos. Se empleó un modelo estático con horizonte temporal de un año, con estimación de costos bottom-up y enfoque epidemiológico de prevalencia. Se definieron tres variantes clínicas de acuerdo a la pregunta PICO. Costo-efectividad: Se realizó una búsqueda en el repositorio de evaluaciones económicas de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y las páginas institucionales de organismos evaluadores de tecnología sanitaria de Colombia, Brasil, Argentina y Chile. Adicionalmente, se elaboró una estrategia de búsqueda en Medline/PubMed. La fecha de búsqueda fue el 24 de enero del 2024; la cual fue actualizada con fecha 16 de febrero de 2024. Elaboración de la recomendación clínica: Se convocó a un Grupo de trabajo conformado por representantes de la Red Oncológica Nacional (RON), la Dirección General de Aseguramiento e Intercambio Prestacional (DGAIN), el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISAL), la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), y representantes de la institución solicitante (ie. Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión). El equipo metodológico del Centro de Evaluación de Tecnología en Salud del Instituto Nacional de Salud (CETS/INS) presentó la evidencia para la evaluación de diez criterios: carga de enfermedad, necesidad clínica, efectos deseables (eficacia), efectos indeseables (seguridad), balance de efectos, certeza de evidencia, nivel de innovación, equidad, recursos necesarios y costo-efectividad. RESULTADOS: Pregunta clínica: La pregunta PICO formulada fue la siguiente, P: Mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama avanzado o metastásico; positivo para el receptor de hormonas (HR+); negativo para el receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano (HER2-), y progresión de la enfermedad luego de tratamiento endocrino; I: Palbociclib + fulvestrant.; C: Ribociclib + fulvestrant; O: Críticos: sobrevida global, calidad de vida, eventos adversos serios. Valoración de los criterios de decisión: Necesidad clínica: El grupo de trabajo concluyó que la población de pacientes descrita en la PICO cuenta con alternativas de tratamiento disponibles para el tratamiento; por lo tanto, no existe necesidad clínica. Efectos deseables e indeseables: Solo se identificó un estudio que cumplió con los criterios de elegibilidad (Rugo et al. 2021). La evidencia mostró que no había diferencia estadísticamente significativa entre PAL + FUL y RIB + FUL en términos de sobrevida global (diferencia en el riesgo de muerte de 3.8 muertes menos por cada 1000 personas; IC 95%: 20.4 muertes menos a 17.4 muertes más). Adicionalmente, la certeza de evidencia fue calificada como muy baja. No se identificaron estudios que comparen las tecnologías sanitarias PAL + FUL versus RIB + FUL en términos de calidad de vida e incidencia de eventos adversos serios en la población descrita en la PICO. Balance de efectos deseables e indeseables: En base a lo anterior, el grupo de trabajo concluyó por mayoría que el balance entre efectos deseables e indeseables no favorece a la intervención ni al comparador. Certeza global de la evidencia: Para valorar la certeza de la evidencia global se toma en cuenta la menor certeza de la evidencia de los desenlaces críticos, por ende, la certeza de la evidencia global fue considerada muy baja. Nivel de innovación: Se considera una tecnología sanitaria como innovadora si genera una mejora significativa en los desenlaces relevantes para la salud de los pacientes, en términos de mayor eficacia o seguridad en comparación con el mejor tratamiento disponible, basado en evidencia con certeza al menos moderada. La decisión del Grupo de trabajo fue considerar a PAL + FUL como una tecnología no innovadora debido a que la certeza de la evidencia para los desenlaces de beneficio fue muy baja. Equidad: No se encontró evidencia sobre el impacto que el uso de PAL + FUL podría tener sobre la equidad en salud. El grupo de trabajo tampoco identificó que el uso de PAL + FUL, en lugar de RIB + FUL, tuviese algún impacto sobre la equidad en salud. Por lo tanto, el grupo de trabajo concluyó que el tratamiento con PAL + FUL probablemente no tenga impacto en la equidad. Recursos necesarios (costos): El análisis de costos mostró que el uso de PAL + FUL en la población descrita en la PICO genera un incremento en los costos de entre 3.641.63 y 5.609.47 soles al año por cada paciente tratado según la variante clínica de presentación. Tomando en cuenta dicha información, el grupo de trabajo concluyó que el uso de PAL + FUL, en lugar de RIB + FUL genera costos y ahorros mínimos. RECOMENDACIÓN FORMULADA POR EL GRUPO DE TRABAJO: Considerando todo lo anteriormente expuesto, el grupo de trabajo formuló la siguiente recomendación clínica: En mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama avanzado o metastásico; positivo para el receptor de hormonas; negativo para el receptor 2 de factor de crecimiento epidérmico humano, y progresión de la enfermedad luego de tratamiento endocrino, el grupo de trabajo no recomienda el uso de palbociclib más fulvestrant (recomendación en contra basada en una certeza global de la evidencia muy baja).

Cetuximab más FOLFOX en pacientes con cáncer colorrectal metastásico no resecable con tumor primario de localización izquierda, con expresión de EGFR, gen RAS no mutado y sin tratamiento sistémico previo / Cetuximab plus FOLFOX in patients with unresectable metastatic colorectal cancer with a primary tumor located on the left side, with EGFR expression, unmutated RAS gene and without previous systemic treatment

INTRODUCCIÓN: Cuadro clínico: El cáncer colorrectal (CCR) es el 4° cáncer más frecuente y es la 3° causa de muerte por cáncer a nivel mundial. En Perú, el CCR es el 5° cáncer más frecuente y la 6° causa de muerte por cáncer a nivel nacional. El 20 % es diagnosticado en etapa metastásica. De los pacientes con CCR en etapa metastásica hasta un 30 % tienen metástasis hepática. A nivel molecular, la presencia de mutaciones RAS se reporta entre el 12 % y 75 % (las proteínas RAS participan en la activación del EGFR que conduce a la tumorigénesis de colon) y a nivel histológico, las características del tumor primario del lado izquierdo son distintas a la del lado opuesto. Sobre la carga de enfermedad, los reportes nacionales informan que el cáncer colorrectal genera 19,955 años de vida saludables perdidos (AVISA). Con respecto al tratamiento, siendo el CCR metastásico (CCRM) una enfermedad incurable, el objetivo del tratamiento es prolongar la vida, maximizando la calidad de vida y seguridad del paciente. Dentro de las opciones de terapias sistemáticas, la quimioterapia sigue siendo una de las alternativas recomendadas, entre ellas el esquema denominado FOLFOX (compuesto por 5-fluorouracilo con leucovorina y oxaliplatino). Tecnología sanitária: El cetuximab un anticuerpo monoclonal quimérico de tipo IgG1, contra el EGFR. En Perú, el cetuximab cuenta con registro sanitario (N°BE00609), otorgado por la

Enzalutamida en 3° y 4° línea de tratamiento en cáncer de próstata hormono resistente, metastásic / Enzalutamide in 3rd and 4th line treatment in hormone-resistant, metastatic prostate cance

ÁREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO Y DEL PROBLEMA DE SALUD: Definición[1]: La terapia de privación de andrógenos con o sin un inhibidor de la vía del receptor de andrógenos es una opción habitual de primera línea para los hombres con cáncer de próstata avanzado, pero la gran mayoría eventualmente progresa mientras reciben terapias hormonales, y el estado de la enfermedad se conoce como cáncer de próstata resistente a la castración (CRPC). Los mecanismos que impulsan la progresión del cáncer de próstata dependiente de andrógenos (sensible a hormonas o castración) a CRPC aún no están claros, aunque muchos creen que la señalización continua de los receptores de andrógenos, a pesar del agotamiento de los andrógenos circulantes y el bloqueo de los receptores de andrógenos, es fundamental para el desarrollo de la CRPC. Para los hombres con CRPC metastásico y no metastásico, han surgido múltiples modalidades de tratamiento activo. se presenta una descripción general de las opciones de tratamiento para hombres con CRPC. EPIDEMIOLOGÍA: El cáncer de próstata es uno de los cánceres más comunes en los hombres en todo el mundo, con un estimado de 1.600.000 casos y 366.000 muertes al año. En los Estados Unidos, al 11 por ciento de los hombres se les diagnostica cáncer de próstata a lo largo de su vida, y la incidencia generalmente aumenta con la edad; Se estima que hay 268.490 casos y 34.500 muertes al año. La tasa de supervivencia general a cinco años es superior al 98 por ciento. Según los datos de GLOBOCAN[2] al 2022 para El Salvador, el cáncer de próstata es el diagnóstico más frecuente dentro de la población masculina, siendo la 2da causa de diagnóstico de cáncer a nivel nacional, con 1392 casos nuevos para este año, representando el 33.1%; tiene una prevalencia a 5 años de 13.4 por 100, habitantes. Aproximadamente el 83 % de los cánceres de próstata se detectan cuando la enfermedad se encuentra únicamente en la próstata y los órganos cercanos (70 % local y 13 % regional). Para las personas diagnosticadas con cáncer de próstata que se ha diseminado a otras partes del cuerpo, la tasa de supervivencia relativa a 5 años es del 32 % . DEFINICIÓN DE RESISTENCIA A LA CASTRACIÓN: Hombres con cáncer de próstata avanzado que tienen evidencia de progresión de la enfermedad (p. ej., un aumento en el antígeno prostático específico [PSA] en suero, nuevas metástasis o progresión de metástasis existentes) y que tienen niveles castrados de testosterona sérica. (<50 ng/dL). Se considera que tienen CRPC. La mayoría de estos hombres serán identificados inicialmente debido a un aumento del PSA sérico. Es importante destacar que la presencia de CRPC no implica que la enfermedad sea totalmente independiente de los andrógenos y resistente a terapias adicionales dirigidas a bloquear la estimulación androgénica. METODOLOGÍA: Se realoizó uma búsquedade las principales bases de datos bibliográficas. Pubmed: cáncer de próstata, cáncer de próstata metastásico resistente a la castración, enzalutamida, enzalutamida câncer de próstata, abiraterona. Se filtra la busqueda a Estudios Clínicos fase III, controlados randomizados, Revisiones Sistemáticas, Meta-análisis, Guias de Práctica Clíica, además se limito la búsqueda estúdios em humanos. CONCLUSIONES: EFICACIA: Según la evidencia clínica recopilada que viene principalmente de 2 estudios pivotales, Enzalutamida demostró ser superior a placebo ya que aumenta la supervivencia global (mediana supervivencia 32,4 meses vs. 30,2 meses; HR 0,71, IC95% 0,60-0,84) y supervivencia libre de progresión (mediana supervivencia no alcanzada vs. 3,9 meses; HR 0,19, IC95% 0,15-0,3) en pacientes con CPRCm en los que la quimioterapia no está aún indicada; asimismo, ha demostrado su superioridad frente a placebo aumentando la supervivencia global de los pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración y que han progresado a docetaxel (HR 0,63; 18,4 vs. 13,6 meses; 4,8 meses de diferencia entre medianas). Este medicamento disminuye la mortalidad en pacientes con cáncer de próstata resistente a castración que no han sido previamente tratados con quimioterapia (segunda línea), mientras que aumenta los efectos adversos. En el caso de pacientes que han sido previamente tratados con quimioterapia (tercera línea), la enzalutamida disminuye la mortalidad y probablemente aumenta los efectos adversos serios; Esta evidencia no se aplica a pacientes con histología no adenocarcinoma (por ejemplo, neuroendocrino), ni a pacientes ya tratados con otros nuevos antiandrógenos que se usan en la práctica clínica. SEGURIDAD: de acuerdo a lo encontrado en la bibliografía, el uso de enzalutamida puede ser seguro para los pacientes; Los efectos adversos más frecuentes descritos de enzalutamida vs. placebo fueron fatiga (36% vs. 26%), sofocos (18% vs. 8%), hipertensión (13% vs. 4%) y caídas (12% vs. 5%). La proporción de pacientes que presentaron efectos adversos grado ≥ 3 fue mayor en el grupo de enzalutamida (42,9%) que en el grupo de placebo (37,1%). Esta diferencia parece ser debida a un tiempo de exposición al fármaco más largo en el grupo de enzalutamida. El efecto adverso de grado ≥ 3 más común en el grupo de enzalutamida fue la hipertensión. La incidencia de neutropenia fue ligeramente superior en el grupo de enzalutamida, sin embargo, fue un evento adverso transitorio que no requirió la interrupción del tratamiento o modificación de dosis. No hubo mayor incidencia de convulsiones en el grupo de enzalutamida, que sí se observó en el ensayo de enzalutamida post-quimioterapia, a pesar de criterios de inclusión menos estrictos (por ejemplo, se permitió el uso de medicamentos que bajan el umbral convulsivo). Por tanto, parece preferible usar otras opciones y evitar enzalutamida en estos pacientes. COSTO: Enzalutamida es un tratamiento alternativo rentable para pacientes con CPRCm tras la progresión con abiraterona y docetaxel, debido a que su costo está dentro del umbral presupuestario propuesto para el país; además de que podría verse su ahorro en mediano y largo plazo al disminuir ingresos hospitalarios, así como necesidad de iniciar múltiples terapias por diferentes vías, como IM o EV y personal necesario para la aplicación y manejo de estas terapias. CONVENIENCIA: Enzalutamida demuestra ser un tratamiento conveniente para los pacientes, ya que es un tratamiento oral, no precisa añadir corticoides, tampoco precisa ingreso hospitalario para su inicio o seguimiento; no se observan interacciones con las comidas, y todo esto puede favorecer a que los pacientes se adhieran a este tratamiento; además por la disminución de efectos adversos, se describe que los pacientes pueden tener un mejor desempeño en sus actividades de la vida diaria, caso contrario si hay descompensación de su enfermedad y puedan requerir hasta ingreso hospitalario para el manejo de múltiples complicaciones. Se cuenta con registro activo en nuestro país para su comercialización.

Pembrolizumabe em primeira linha de tratamento em indivíduos com câncer de cólon ou reto metastático / Pembrolizumab in the first line of treatment in individuals with colon cancer or metastatic challenge

INTRODUÇÃO: O pembrolizumabe é um anticorpo monoclonal com indicação em bula para vários tipos de câncer, inclusive para o tratamento de primeira linha em adultos com câncer de cólon e reto metastático com instabilidade microssatélite (MSI) e deficiência de enzimas de reparo (dMMR) do DNA. Atualmente, pembrolizumabe está incorporado no SUS para o tratamento de melanoma avançado não cirúrgico e metastático. PERGUNTA DE PESQUISA: O medicamento pembrolizumabe é eficaz, seguro, custo-efetivo e viável economicamente como primeira linha de tratamento em adultos com câncer de cólon ou reto metastático com MSI ou dMMR comparado a qualquer opção usual na prática clínica? SÍNTESE DAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foi identificado um ECR (KEYNOTE-177) no qual se avaliou o pembrolizumabe para tratamento de adultos com câncer de cólon ou reto metastático com alta instabilidade de microssatélites e deficiência em enzimas de reparo em primeira linha de tratamento. Comparou-se pembrolizumabe com cuidado padrão (mFOLFOX6 ou FOL

Pembrolizumabe (em monoterapia ou associado à quimioterapia) para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas avançado ou metastático (PD-L1 positivo) em primeira linha de tratamento / Pembrolizumab (in monotherapy or in association with chemotherapy) for patients with advanced or metastatic small cell lung cancer (PD-L1 positive) in the first line of treatment

INTRODUÇÃO: No Brasil, estima-se que ocorreram 30 mil novos casos de câncer de pulmão em cada ano entre 2020 e 2022. As terapias antineoplásicas preconizadas na DDT de Câncer de Pulmão (DDTCP) incluem medicamentos à base de platina e etoposídeo. Em Diretrizes internacionais se recomenda, como primeira linha de tratamento, o pembrolizumabe isolado ou associado à quimioterapia para adultos com CPCNP avançado ou metastático e que expressam PDL-1. Discute-se que o preço de medicamentos como o pembrolizumabe pode tornar seu uso proibitivo, o que reforça a importância de ofertar pembrolizumabe à população de pacientes que mais se beneficiaria deste tratamento. Uma das possibilidades seria por meio da avaliação quantitativa da expressão da proteína PD-L1. PERGUNTA: Para adultos com diagnóstico de câncer de pulmão de células não pequenas avançado (estádio III) ou metastático (estádio IV) cujos tumores expressam a mutação de PD-L1, o tratamento com pembrolizumabe (em monoterapia ou associado à quimioterapia) em primeira linha é mais eficaz, seguro, custo-efetivo e viável economicamente quando comparado à quimioterapia à base de platina? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Em tempo mediano d

Alectinibe para o tratamento do câncer de pulmão de células não pequenas localmente avançado ou metastático cujos tumores expressam rearranjo no gene ALK em pacientes não tratados previamente ou após falha com crizotinibe / Alectinib for the treatment of locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer whose tumors express regrowth of the ALK gene in patients not previously treated or after failure with crizotinib

INTRODUÇÃO: O câncer de pulmão pode ser divido em dois grandes grupos, carcinoma de células não pequenas (CPCNP) e o carcinoma de pequenas células. O primeiro compreende aproximadamente 85% dos cânceres de pulmão e pode ser dividido em quatro subtipos histológicos principais: adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma adenoescamoso e carcinoma de células grandes. Normalmente, o CPCNP é diagnosticado em estágio avançado para o qual a sobrevida em cinco anos estimada está entre 3% e 6%. A quinase do linfoma anaplásico (ALK) é uma tirosina quinase cuja expressão pode ocorrer de forma aberrante em vários tipos de câncer. No CPCNP os rearranjos cromossômicos nos loci do gene ALK são encontrados em 3 a 5% dos casos. Nesse caso o rearranjo cromossômico mais comum resulta no gene de fusão ELM-ALK, cuja atividade está relacionada a tumores com caraterísticas clinicopatológicas distintas e tem importância na correta programação do tratamento. Tumores positivos para os genes de fusão ALK estão associados a características clínicas específicas, tais como ausência de histórico de tabagismo e incidência em indivíduos mais jovens. Os tumores ALK positivos são altamente sensíveis ao tratamento com medicamentos inibidores da ALK (terapia-alvo). No SUS est

Palbociclib para tratamiento de segunda línea en cáncer de mama metastásico o localmente avanzado HER 2 (-) / Palbociclib for second-line treatment in metastatic or locally advanced HER 2 (-) breast cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama es el tipo de cáncer más frecuente y la causa más común de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial. El cáncer de mama causa más años de vida ajustados por discapacidad perdidos en mujeres que cualquier otro cáncer. La carga de enfermedad que representa el cáncer de mama es desproporcionadamente mayor en los países en vías de desarrollo, donde la mayoría de las muertes por cáncer de mama ocurren prematuramente, en mujeres menores de 70 años. Las Américas representaron casi una cuarta parte de los nuevos casos de cáncer de mama en 2020. En América Latina y el Caribe, la proporción de mujeres afectadas por la enfermedad antes de los 50 años (32%) es mucho mayor que en América del Norte (19%). Según datos publicados por la OMS de 2020 las muertes causadas por Cáncer de Mama en El Salvador han llegado a 291 (0,84% de todas las muertes). La tasa de mortalidad por edad es de 8,03 por 100,000 de població. LA TECNOLOGÍA: Palbociclib es un inhibidor altamente selectivo y reversible de las quinasas dependientes de ciclina (CDK) 4 y 6. La ciclina D1 y las CDK 4/6 son factores en los que confluyen en múltiples vías de señalización que conducen a la proliferación celular. A través de la inhibición de CDK4/6, este reduce la proliferación celular mediante el bloqueo de la progresión de la célula de la fase G1 a la fase S del ciclo celular. Los ensayos en un panel de líneas celulares de cáncer de mama caracterizadas molecularmente, revelaron una alta actividad frente a los cánceres de mama luminales, en particular los cánceres de mama positivos para receptor estrogénico (ER). OBJETIVO: Evaluación del uso de Palbociclib en mujeres postmenopáusicas o pre/perimenopáusicas con cáncer de mama metastásico o avanzado con positividad de receptores hormonales y HER2 negativo sin terapia endócrina inicial o con progresión a terapia hormonal. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas filtrando la búsqueda a Estudios Clínicos fase III, controlados randomizados, Revisiones Sistemáticas, Meta-análisis, Guías de Práctica Clínica y Evaluaciones de Tecnologias Sanitaras Internacionales, además se limitó la búsqueda estudios en humanos. RESULTADOS: Sobrevida libre de progresión: Después de una mediana de seguimiento de 8.9 meses y según evaluación por el investigador, la mediana de la SLP fue 9.5 meses (IC 95% 9.2­11.0) en el grupo de Fulvestrant más Palbociclib comparado con 4.6 meses (3.5­5.6) en el grupo de Fulvestrant más placebo (HR 0.46, IC 95% 0.36­0.59; p< 0.0001) significando una ganancia de cinco meses en la SLP con Palbociclib más Fulvestrant comparado con Fulvestrant solo. Sobrevida global: Este desenlace fue secundario y los datos sobre mortalidad en este estudio aún están en progreso de observación. En el momento del análisis de este reporte, solo ocurrieron 57 fallecimientos (36 en el grupo de Palbociclib y 21 en el grupo control ­ 29 % de los 197 eventos necesarios para el análisis de la SG). Ello significa que, hasta el momento, se desconoce si existe alguna diferencia entre el tratamiento con Palbociclib más Fulvestrant y el uso de Fulvestrant solo, en términos de la sobrevida. CONCLUSIONES El análisis principal de eficacia del estudio pivotal PALOMA 3 mostró que el tratamiento con Palbociclib más Fulvestrant ofrece una ganancia de aproximadamente 5 meses en la SLP en comparación con el uso de placebo más Fulvestrant. Respecto al perfil de toxicidad, los pacientes que recibieron Palbociclib sufrieron significativamente más de leucopenia en todos los grados de gravedad (53 % vs 5 %). El tratamiento con Palbociclib también se asoció a mayor incidencia de anemia y trombocitopenia.

Adagrasib (Krasati®) en cáncer colorectal metastásico / Adagrasib (Krasati®) in metastatic colorectal cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer colorrectal (CCR) representa la segunda causa de mortalidad por tumores en la Argentina. Según la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer la incidencia en nuestro país durante el año 2020 se calculó en aproximadamente 15.600 casos, registrándose en el mismo período de tiempo unas 8.600 muertes. que otros pacientes diagnosticados en estadios iniciales progresarán en el transcurso de la enfermedad requiriendo quimioterapia sistémica. Sin tratamiento, el promedio de sobrevida de estos pacientes es de unos 6 meses. Los esquemas de quimioterapia utilizados frecuentemente están basados en la combinación de fluoropirimidinas con oxaliplatino o irinotecan asociados con anticuerpos monoclonales contra el factor de crecimiento endotelial vascular (bevacizumab) o el receptor del factor de crecimiento epidérmico (cetuximab, panitunumab) en tumores sin mutaciones en la vía RAS (wildtipe o "salvajes"). En aquellos tumores con deficiencia del sistema de reparación de apareamientos erróneos o alta inestabilidad de microsatélites (por sus siglas en inglés, dMMR o MSI-H, respectivamente) se listan dentro de las opciones terapéuticas el uso de inmunoterapia. En aquellos pacientes en los cuales la enfermedad progresa a pesar de los esquemas mencionados se pueden utilizar regorafenib o trifluridina/tipiracilo y en ciertos subtipos moleculares encorafenib (mutación V600E en el gen BRAF); trastuzumab +/-pertuzumab/lapatinib/tucatinib (HER2 amplificado y sin mutaciones en los genes RAS y BRAF), entre otras. Se debe tener en cuenta que alguna de estas opciones no cuentan con aprobación o no se encuentran disponibles aún en nuestro país. En este documento se plantea evaluar la eficacia y seguridad del uso de adagrasib en pacientes con carcinoma colorectal metastásico portadores de la mutación G12C en el gen KRAS. TECNOLOGÍA: Adagrasib (Krasati®) es un inhibidor irreversible y selectivo de la proteína mutante KRAS G12C (homólogo del oncogén vírico de sarcoma de rata Kirsten). La proteína pertenece a la subfamilia de proteínas RAS (KRAS, HRAS y NRAS) que actúan como GTPasas y se desempeñan como reguladores moleculares, controlando un amplio espectro de actividades celulares, como la proliferación y la sobrevida celular. Su inactivación por parte de adagrasib bloquea la transmisión de señales inhibiendo el crecimiento celular y favoreciendo la apoptosis de manera selectiva en tumores portadores de la mutación KRAS G12C. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo de adagrasib en pacientes con diagnóstico de carcinoma colorectal metastásico. MÉTODOS Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. La fecha de búsqueda de información fue hasta el 19 de mayo de 2023. Para la búsqueda en Pubmed se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda: (adagrasib [Supplementary Concept] OR adagrasib [tiab] OR MRTX849 [tiab]) AND ("Colonic Neoplasms"[Mesh] OR ¨Colorectal Cancer¨ [tiab]). CONCLUSIONES: La evidencia sobre el uso de adagrasib para el tratamiento de pacientes con diagnóstico de carcinoma colorectal metastásico progresados a múltiples líneas de tratamiento se basa en un único ensayo clínico no aleatorizado de fase I-II. Este estudio mostró que aquellos pacientes, progresados generalmente a tres líneas de tratamiento y con tumores que presentan mutaciones G12C en el gen KRAS, que utilizaron adagrasib con cetuximab reportaron una mediana de sobrevida global de 13,4 meses y libre de progresión de 6,9 meses, y una tasa de respuesta del 46%. Los eventos adversos severos fueron reportados en el 16% de los pacientes. Actualmente se encuentra en curso un ensayo clínico aleatorizado de fase III que cuenta con centros en Argentina y tratará de establecer la seguridad y eficacia de la adición de adagrasib a un esquema de poliquimioterapia como segunda línea de tratamiento La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos y la Agencia Europea de Medicamentos aún no ha autorizado la comercialización del medicamento en la indicación antes mencionada. En referencias a las recomendaciones relevadas, no se hallaron guías que mencionen los esquemas de adagrasib combinado con cetuximab o en monoterapia como una opción para el tratamiento del carcinoma colorectal avanzado. Utilizando precios de referencia internacionales, el costo de adquisición para un ciclo de tratamiento fue estimado en aproximadamente 4,8 millones de pesos argentinos.

Eficacia y seguridad de enzalutamida en pacientes adultos con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico, con progresión a quimioterapia basada en docetaxel, y tienen contraindicaciones al uso, o desarrollan reacciones adversas que lleven a la interrupción de acetato de abiraterona / Efficacy and safety of enzalutamide in adult patients with metastatic castration-resistant prostate cancer, with progression to docetaxel-based chemotherapy, and have contraindications to use, or develop adverse reactions leading to discontinuation of abiraterone acetate

ANTECEDENTES En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021 y ampliada mediante Resolución de Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 97-IETSI-ESSALUD2022, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de enzalutamida en pacientes adultos con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico, con progresión a quimioterapia basada en docetaxel e intolerantes a acetato de abiraterona. Así, el Dr. Nelson Cuevas Muñoz, médico especialista en oncología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), siguiendo la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016, envió a través del comité farmacoterapéutico del Hospital HNERM al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI la solicitud de autorización de uso del producto farmacéutico enzalutamida no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. ASPECTOS GENERALES: El cáncer de próstata (CP) es el segundo cáncer más frecuente en hombres a nivel mundial y el más frecuente en Perú; registrándose 30.7 y 44.3 casos nuevos por cada 100 000 hombres en el 2020, respectivamente (GLOBOCAN [Internet] 2022). Asimismo, en el mismo año, se registró más de 375 000 muertes por CP en el mundo y 2433 muertes por CP en el Perú, representando así la segunda causa de muerte por cáncer en la población peruana (GLOBOCAN [Internet] 2022). El tratamiento sistémico de primera línea para el CP en estadios avanzados es la terapia de deprivación de andrógenos (Dawson y Leger 2022). Entre el 10 % y 27 % progresa a esta terapia, y el estado de la enfermedad se conoce como CP resistente a la castración (CPRC) (Bretoni, Ferrario, y Foglia 2019; Colloca et al. 2016). Aproximadamente, más del 70 % de pacientes con CPRC tienen CPRC metastásico (CPRCm) (Bretoni, Ferrario, y Foglia 2019). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad de enzalutamida en pacientes adultos con CPRCm, con progresión a quimioterapia basada en docetaxel e intolerantes a AA. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library, Web of Science y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). el Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG por sus siglas en alemán), la International Database of GRADE Guideline, el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), la Guidelines International Network (GIN), el National Health and Medical Research Council (NHMRC), la Cancer Guidelines Database, el New Zealand Guidelines Group (NZGG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la Organización Mundial de la Salud, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en oncología o urología, tales como: National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la Cancer Council Australia (CCA), la European Society for Medical Oncology (ESMO), la American Society of Clinical Oncology (ASCO), la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la European Association of Urology (EAU) y la American Urological Association (AUA). Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica hasta mayo de 2023, se identificaron cinco GPC elaboradas por la NCCN (NCCN 2022), la ESMO (Parker et al. 2020), la EAU (EAU 2022a), la SEOM (González del Alba et al. 2021) y la ASCO (Basch et al. 2014), y un ECA denominados AFFIRM (Scher et al. 2012). CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación aprueba el uso de enzalutamida para pacientes adultos con CPRCm, con progresión a quimioterapia basada en docetaxel, con contraindicaciones al uso, o desarrollo de reacciones adversas que lleven a la interrupción, de AA, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de mayor evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Eficacia y seguridad del uso de pembrolizumab en pacientes con cáncer de piel de células escamosas en enfermedad metastásica / Efficacy and safety of pembrolizumab use in patients with squamous cell skin cancer in metastatic disease

INTECEDENTES: Mediante Decreto Supremo N° 004-2022-SA, de fecha 30 de marzo de 2022, se aprobó el Reglamento de la Ley N° 31336, Ley Nacional del Cáncer; la cual establece disposiciones técnicas para implementar la Ley, entre ellas: El Instituto Nacional de Salud (INS) en coordinación con la Red Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RENETSA), elaborará y aprobará los documentos normativos necesarios para realizar las evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) multicriterio de tal forma que todos sus miembros estandaricen sus procesos de ETS; y el Ministerio de Salud (MINSA) elaborará y aprobará los documentos normativos que establezcan el umbral de alto costo para el tratamiento de enfermedades oncológicas. Sin embargo, a la fecha aún no se han publicado ninguno de estos documentos; por lo que, no se podría determinar qué medicamentos superarían el umbral de alto costo y tendrían que ser remitidos a RENETSA. Por lo tanto, con los elementos disponibles a la fecha, aún no se puede seguir el proceso establecido en el Decreto Supremo N° 004-2022-SA y para evitar retrasar la atención de los asegurados el IETSI continua con el proceso de evaluación de tecnologías sanitarias de acuerdo a lo establecido en la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016, "Normativa para la autorización y uso de productos farmacéuticos no incluidos en el Petitorio Farmacológico de EsSalud", proceso que se encuentra enmarcado en la normativa nacional. ASPECTOS GENERALES: El carcinoma de células escamosas (CCE), se origina en las células escamosas de la capa externa de la piel y en las membranas mucosas. Estas últimas recubren las vías respiratorias y los intestinos. Cuando el cáncer se desarrolla en el epitelio mucoso de la cavidad oral, laringe o/y faringe, se le conoce específicamente como carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (HNSCC, por sus siglas en inglés)(Johnson et al. 2020). Este tipo específico de CCE, está fuera del alcance de la presente evaluación. Por otro lado, cuando este se desarrolla en la piel, se denomina CCE de piel o cutáneo. La presente evaluación, es con respecto al CCE de piel o cutáneo. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del uso de pembrolizumab en pacientes con CCE de piel en enfermedad metastásica. Esta búsqueda se realizó utilizando los buscadores: National Library of Medicine (PubMed-MEDLINE), Cochrane Library, Web of Science y LILACS. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), Scottish Medicines Consortium (SMC), Comissáo nacional de incorporaoáo de tecnologías no sus (CONITEC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), el portal de la Base V. PE TA A 1. Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), el 01. repositorio institucional de la DIGEMID, entre otras. Esta búsqueda se completó revisando tu9 publicaciones de grupos dedicados a la educación, investigación y mejora de la práctica clínica oncológica y dermatológica dentro de América y Europa, como The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO), uropean Society for Medical Oncology (ESMO) y British Association of Dermatologists (BAD). ). Finalmente, se realizó una búsqueda adicional en la página web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para poder identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. Las estrategias de la búsqueda para identificar la evidencia de ECA se encuentran en las Tabla A, B, C y D del Material Suplementario. RESULTADOS: Luego de la búsqueda realizada hasta el 5 de julio del 2022, se identificaron e incluyeron en el presente documento la guía de NCCN V2.2002 de cáncer de piel de células escamosas (NCCN 2022), la guía de BAD para el manejo de personas con carcinoma cutáneo de células escamosas (Keohane et al. 2021) y tres publicaciones del ensayo pivotal de aprobación de uso de pembrolizumab en pacientes con CCE de piel recurrente o metastásico: KEYNOTE-629 (Grob et al. 2020; Hughes, Munoz-Couselo, et al. 2021; Hughes, Mendoza, et al. 2021). Se excluyeron dos publicaciones, la de Geiger et al., 2019 y Mehta et al., 2021. La primera publicación por Geiger et al., por ser un documento tipo resumen de congreso donde se presentan resultados del ECA KEYNOTE-630 de fase III, el cual incluye pacientes con enfermedad de alto riesgo localmente avanzada, luego de resección quirúrgica y radioterapia; los cuales no pertenecen a la población objetivo del presente dictamen. Por su parte, la publicación de Mehta et al., fue excluida porque esta es una RS con MA cuyo objetivo es evaluar el uso de inmunoterapia en general, por lo cual no solo evaluó estudios en relación a pembrolizumab. Con respecto a la evidencia específica de pembrolizumab considerada en Mehta et al., esta incluye la publicación de Yushack et al., 2019, el cual es un resumen de congreso; la publicación de Maubec et al., 2020, que es un ensayo pequeño (n=57), de fase II no comparativo, donde no se incluyeron pacientes que hubieran recibido quimioterapia curativa o en adyuvancia; y la publicación de Grob et al., 2020 del ensayo KEYNOTE-629 de fase II no comparativo, el cual ya se encuentra incluido en la presente evaluación por ser el ensayo pivotal de aprobación de pembrolizumab en la población de interés. CONCLUSIÓN: Por todo lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de pembrolizumab en pacientes con cáncer de piel de células escamosas con enfermedad metastásica.

Eficacia y seguridad de atezolizumab en combinación con bevacizumab para el tratamiento de primera línea de pacientes adultos con carcinoma hepatocelular no resecable o metastásico / Efficacy and safety of atezolizumab in combination with bevacizumab for the first-line treatment of adult patients with unresectable or metastatic hepatocellular carcinoma

ANTECEDENTES: Mediante Decreto Supremo N° 004-2022-SA, de fecha 30 de marzo de 2022, se aprobó el Reglamento de la Ley N° 31336, Ley Nacional del Cáncer; la cual establece disposiciones técnicas para implementar la Ley, entre ellas: El Instituto Nacional de Salud (INS) en coordinación con la Red Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RENETSA), elaborará y aprobará los documentos normativos necesarios para realizar las evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) multicriterio de tal forma que todos sus miembros estandaricen sus procesos de ETS; y el Ministerio de Salud (MINSA) elaborará y aprobará los documentos normativos que establezcan el umbral de alto costo para el tratamiento de enfermedades oncológicas. Sin embargo, a la fecha aún no se han publicado ninguno de estos documentos; por lo que, no se podría determinar qué medicamentos superarían el umbral de alto costo y tendrían que ser remitidos a RENETSA. Por lo tanto, con los elementos disponibles a la fecha, aún no se puede seguir el proceso establecido en el Decreto Supremo N° 004-2022-SA y para evitar retrasar la atención de los asegurados, el IETSI continua con el proceso de evaluación de tecnologías sanitarias de acuerdo a lo establecido en la Directiva N° 003- IETSI-ESSALUD-2016, "Normativa para la autorización y uso de productos farmacéuticos no incluidos en el Petitorio Farmacológico de EsSalud", proceso que se encuentra enmarcado en la normativa nacional. ASPECTOS GENERALES: Los aspectos generales del carcinoma hepatocelular (CHC) se han descrito previamente en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N.° 003-SDEPFyOTSDETS-IETSI-2016 (IETSI-EsSalud 2016). Brevemente, el cáncer de hígado y de las vías biliares intrahepáticas es el sexto cáncer diagnosticado con más frecuencia en todo el mundo, con aproximadamente 906 000 nuevos casos notificados en 2020. Además, el cáncer primario de hígado es la tercera causa más común de mortalidad relacionada con el cáncer en todo el mundo, con más de 830 000 muertes en 2020 (International Agency for Research on Cancer 2020). El CHC es un cáncer primario de hígado que normalmente se desarrolla en el contexto de una enfermedad hepática crónica, particularmente en pacientes con cirrosis o infección crónica por el virus de la hepatitis B. Aproximadamente el 75 % de los tumores hepáticos primarios son CHC (McGlynn, Petrick, and El-Serag 2021). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática utilizando las bases de datos PubMed, Cochrane Library, Web of Science y LILACS. Además, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), incluyendo el Scottish Medicines Consortium (SMC), el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia (IETS), la Comissáo Nacional de Incorpornáo de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), entre otros. Asimismo, se revisó la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en oncología, tales como: National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO), y European Society for Medical Oncology (ESMO). Adicionalmente, se hizo una búsqueda en las páginas web del registro de ensayos clínicos administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov/) y de la International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para identificar ensayos clínicos en curso o cuyos resultados no hayan sido publicados. Las estrategias de búsqueda utilizadas en las bases de datos PubMed, Cochrane Library, Web of Science y LILACS se encuentran en las Tablas A, B, C y D del Material Suplementario. La búsqueda de literatura se limitó a GPC, ETS, revisiones sistemáticas con metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y ECA que abordaran la pregunta PICO del presente dictamen. RESULTADOS: La búsqueda de literatura permitió identificar 12 publicaciones: cinco GPC realizadas por NCCN (NCCN 2022), American Gastroenterological Association (AGA) (Su et al. 2022), ESMO (Vogel and Martinelli 2021), Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) (Greten et al. 2021) y ASCO (Gordan et al. 2020); cinco ETS elaboradas por SMC (SMC 2021), IQWiG (IQWiG 2021), HAS (HAS 2021), CADTH (CADTH 2020) y NICE (NICE 2021); y dos publicaciones del ECA IMbrave150 (Finn et al. 2020; Cheng et al. 2022). CONCLUSIÓN: Por todo lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de atezolizumab en combinación con bevacizumab para el tratamiento de primera línea de pacientes adultos con carcinoma hepatocelular no resecable o metastásico, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de 1 año a partir de la fecha de publicación. La continuación de dicha aprobación está sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Eficacia y seguridad de atezolizumab en pacientes adultos con cáncer pulmonar de células no pequeñas, metastásico, sin mutaciones de los genes EGFR o ALK, que progresaron a la primera línea de tratamiento con quimioterapia basada en platino / Efficacy and safety of atezolizumab in adult patients with metastatic non-small cell lung cancer without egfr or alk gene mutations who progressed to first-line platinum-based chemotherapy treatment

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen preliminar, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de atezolizumab en pacientes adultos con cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP), metastásico, sin mutaciones de los genes EGFR o ALK, que progresaron a la primera línea de tratamiento con quimioterapia basada en platino. Así, el Dr. Rodrigo Auqui Flores, médico especialista en oncología del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo y la Dra. Rebeca Serra Jaramillo, médica especialista en oncología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, siguiendo la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD2016, envían al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI las solicitudes de autorización de uso del producto farmacéutico atezolizumab no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. ASPECTOS GENERALES: En el 2020, el cáncer de pulmón fue la primera causa de muerte por cáncer a nivel mundial. En el Perú, en ese mismo año, el cáncer de pulmón se registró como la quinta causa de muerte por cáncer, con 2595 muertes registradas. (GLOBOCAN 2022). Sobre la incidencia del cáncer de pulmón, se reportó 1 206 771 casos nuevos a nivel mundial y 2888 casos nuevos en el Perú (GLOBOCAN 2022). Aproximadamente, el 85 % de los casos de cáncer de pulmón son CPCNP (American Society Cancer 2021). De estos pacientes, entre el 5 % y el 15 % expresan la mutación EGFR y entre el 4 % y el 6 % expresan la mutación ALK (Pikor et al. 2013). Los pacientes con CPCNP sin mutaciones en los genes conductores (ie. EGFR y ALK, entre otros), que se encuentran en etapa metastásica, y han recibido quimioterapia tienen una mediana de sobrevida de alrededor de 11.3 meses (Lim et al. 2018). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de atezolizumab en pacientes adultos con CPCNP, metastásico, sin mutaciones de los genes EGFR o ALK, que progresaron a la primera línea de tratamiento con quimioterapia basada en platino. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), el Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG por sus siglas en alemán), la International Database of GRADE Guideline, el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), la Guidelines International Network (GIN), National Health and Medical Research Council (NHMRC), la Cancer Guidelines Database, el New Zealand Guidelines Group (NZGG), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda manual de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en oncología, tales como: National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la Cancer Council Australia (CCA), la European Society for Medical Oncology (ESMO), la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y American College of Chest Physicians (CHEST). Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o cuyos resultados aún no hayan sido publicados en alguna revista científica. La búsqueda de literatura se limitó a GPC, ETS, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y ECA de fase III que abordaran la pregunta PICO del presente dictamen. Se incluyeron las publicaciones en inglés y español. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica hasta marzo de 2022, se identificaron cuatro GPC elaboradas por la NCCN (NCCN 2022), la ESMO (Planchard et al. 2020), la ASCO (Hanna et al. 2020), el CENETEC (CENETEC 2019); tres ETS elaboradas por el NICE (NICE 2018), la CADTH (CADTH 2018) y el SMC (SMC 2018) y tres publicaciones provenientes de un ECA denominado OAK (Rittmeyer et al. 2017; Bordoni et al. 2018; Mazieres et al. 2021). CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación no aprueba el uso de atezolizumab para pacientes adultos con CPCNP, metastásico, sin mutaciones de los genes EGFR o ALK, que progresaron a la primera línea de tratamiento con quimioterapia basada en platino, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud.

Eficacia y seguridad de bevacizumab más capecitabina para el tratamiento de pacientes adultos mayores con cáncer colorrectal metastásico, ECOG 0-2, sin tratamiento previo, no tributario a quimioterapia basada en platino (oxaliplatino) ni irinotecán / Efficacy and safety of bevacizumab plus capecitabine for the treatment of older adult patients with metastatic colorectal cancer, ECOG 0-2, treatment-naïve, not amenable to platinum-based chemotherapy (oxaliplatin) or irinotecan

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Institución de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen que expone la evaluación de la eficacia y seguridad de bevacizumab más capecitabina para el tratamiento de pacientes adultos mayores con cáncer colorrectal metastásico, ECOG 0-2, sin tratamiento previo, no tributario a quimioterapia basada en platino (oxaliplatino) ni irinotecán. Así, el médico Nelson Cuevas Muñoz, especialista en oncología médica del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, siguiendo la Directiva N° 003-IETSIESSALUD-2016, envió al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI la solicitud de uso por fuera del Petitorio Farmacológico de EsSalud el producto farmacéutico producto bevacizumab más capecitabina. ASPECTOS GENERALES: En el Dictamen Preliminar N° 002-SDEPFYOTS-DETS-IETSI-2017 se detallan los aspectos generales del cáncer colorrectal metastásico (CCRM). Brevemente, en Perú, en el 2020, el CCR fue la quinta causa de muerte por cáncer en pacientes mayores de 65 años, con una tasa de muerte estandarizada por edad de 52 muertes por cada 100000 habitantes, y una incidencia ajustada por edad de 95 casos por cada 100000 habitantes (GLOBOCAN, 2020). En Estados Unidos, se ha estimado que el 20 % de los pacientes con CCR presentan enfermedad metastásica (Siegel et al., 2022), y que la sobrevida de cinco años en pacientes con CCRM es del 15 %, siendo la más baja comparada con el CCR localizado o regional (NIH, 2022). METODOLOGÍA: La búsqueda bibliográfica exhaustiva se llevó a cabo con el objetivo de identificar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de bevacizumab más capecitabina para el tratamiento de pacientes adultos mayores con cáncer colorrectal metastásico, ECOG 0-2, sin tratamiento previo, no tributario a quimioterapia basada en platino (oxaliplatino) ni irinotecán. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos PubMed, The Cochrane Library y LiLACS. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas, evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como: The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), The European Society for Medical Oncology (ESMO), The American Society of Clinical Oncology (ASCO), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG), Scottish Medicines Consortium (SMC), Haute Autorité de Santé (HAS), lnstitute for Clinical and Economic Review (ICER), Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), National Health and Medical Research Council (NHMRC), New Zealand Guidelines Group (NZGG), Canadian Medical Association (CMA), American College of Physicians Clinical Practice Guidelines, Registered Nurses Association of Ontario (RNAO), y Comissáo nacional de incorporagáo de tecnologías no sus (CONITEC). Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual en las bases The Guidelines International Network (G-I-N), el portal de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y el repositorio institucional de la Dirección General de .... V Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID). Finalmente, se realizó una búsqueda ... A manual en el portal ClinicalTrials.govdel National Institutes of Health (NIH) para identificar ensayos clínicos en desarrollo o que aún no hayan sido publicados. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica, se incluyeron seis GPC elaboradas por The Cancer Council Australia Colorectal Cancer Guidelines Working Party (CCACCGWP) (Nott et al., 2017), ASCO (Chiorean et al., 2020), The Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) (Hashiguchi et al., 2020), SIGN (SIGN, 2016), y la NCCN, que elaboró dos GPC, una para pacientes con cáncer de colon (NCCN, 2022a) y otra para pacientes con cáncer rectal (NCCN, 2022b). Además, se incluyó una ETS elaborada por CADTH (CADTH, 2015), y el ECA de fase III, denominado AVEX (Cunningham et al., 2013). CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación no aprueba el uso de bevacizumab más capecitabina para el tratamiento de pacientes adultos mayores con cáncer colorrectal metastásico, ECOG 0-2, sin tratamiento previo, no tributario a quimioterapia basada en platino (oxaliplatino) ni irinotecán.

Pembrolizumab en primera línea de tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello metastásico o recurrente / Pembrolizumab in first-line treatment for metastatic or recurrent head and neck cancer

INTRODUCCIÓN: Se denomina cáncer de cabeza y cuello (CCyC) a un grupo de patologías oncológicas con origen predominante en células escamosas que se desarrollan en el tracto aerodigestivo superior (labios, lengua, cavidad oral, cavidad nasal, faringe y laringe). Los factores de riesgo identificados son el consumo de tabaco, el alcoholismo, la infección por el virus del papiloma humano y el virus Epstein-Barr.1 El tratamiento del CCyC es multimodal, dependiendo la elección del mismo principalmente del estadio y la localización del tumor primario.2 En estadios avanzados, como los estadios III/IV, se suelen asociar terapias (cirugía, radioterapia y/o quimioterapia), siendo la secuencia del tratamiento una decisión a tomar por un equipo multidisciplinario considerando el tamaño del tumor primario, la localización y numero de sitios de metástasis, accesibilidad y posible toxicidad de órganos cercanos. En los casos de progresión al tratamiento y enfermedad irresecable no existe un tratamiento estándar. Entre las opciones se cuentan la combinación de re-irradiación con o sin terapia sistémica, terapia sistémica únicamente o el mejor cuidado de soporte. Pembrolizumab se propone en primera línea de tratamiento como monoterapia, o combinado con quimioterapia (5-fluorouracilo más platinos) por lo que el presente informe evalúa si su utilización en pacientes con CCyC metastásico o recurrente no pasible de tratamiento local con intención curativa se asocia a beneficios en términos de sobrevida, calidad de vida y costos, en comparación con el tratamiento habitual, en primera línea de tratamiento. OBJETIVO: El objetivo del presente informe será evaluar la eficacia y seguridad comparativa del pembrolizumab en pacientes con cáncer escamoso de cabeza y cuello (orofaringe, cavidad oral, hipofaringe o laringe) metastásico o recurrente no pasible de tratamiento local con intención curativa, en primera línea de tratamiento. METODOLOGÍA: Se buscó en los sitios públicos de Pubmed, LILACS, BRISA/REDETSA-, CRD (del inglés, Centre for Reviews and Dissemination- University of York), Cochrane; en "buscadores genéricos de internet" y sociedades científicas. En lo que respecta a agencias de ETS, se buscó en: Base de datos internacional para las ETS de INHATA (su sigla del inglés, International Network of Agencies for Health Technology Assessment), Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y en agencias como NICE (del inglés, National Institute for Health and Clinical Excellence) del Reino Unido; PBAC (del inglés, The Pharmaceutical Benefits Advisory Committee) de Australia; CADTH (del inglés, Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) de Canadá y CONITEC (del portugués, Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologías no SUS) de Brasil. RESULTADOS: Como resultado se incluyeron un estudio aleatorizado, cuatro guías de práctica clínica, tres evaluaciones de tecnologías sanitarias, nueve políticas de cobertura, un estudio económico y se realizó un análisis de impacto presupuestario. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que el pembrolizumab en monoterapia o asociado a quimioterapia, comparado con cetuximab más quimioterapia, produce una mejoría en la sobrevida global. La misma es más marcada cuanto mayor sea el porcentaje de expresión del receptor del PDL1, medido a través del índice CPS. Evidencia de alta calidad muestra que el pembrolizumab en monoterapia o asociado a quimioterapia, comparado con cetuximab más quimioterapia, no se asocia a un mayor tiempo de sobrevida libre de progresión. En el caso del uso de pembrolizumab en combinación con quimioterapia, respecto a cetuximab con quimioterapia, evidencia de moderada calidad sugiere que los eventos adversos entre ambos tratamientos son similares. En el caso de pembrolizumab en monoterapia respecto a cetuximab más quimioterapia, la ocurrencia de eventos adversos graves fue menor. Las principales guías de práctica clínica acerca del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello recomiendan el uso de pembrolizumab en monoterapia o combinado con quimioterapia para esta indicación. En cuanto a las políticas de cobertura, ninguno de los países de la región relevados hace referencia explícita a la cobertura de pembrolizumab para esta indicación, mientras que, entre los países de altos ingresos relevados, Australia y España no brindan cobertura mientras que Canadá, Escocia, Alemania, el Reino Unido y aseguradoras privadas de Estados Unidos sí lo hacen para esta indicación. Un estudio económico realizado en la Argentina desde la perspectiva de la seguridad social estimó índices de costo efectividad del pembrolizumab versus cetuximab más quimioterapia. Los mismos resultaron mayormente costo-efectivos para un umbral de pago de tres productos brutos internos per cápita. La estimación del impacto presupuestario de la incorporación del pembrolizumab en esta indicación resultó ser superior al límite establecido en el país.