Baricitinibe para tratamento de pacientes adultos com Covid-19 hospitalizados que necessitam de oxigênio por máscara ou cateter nasal, ou que necessitam de alto fluxo de oxigênio ou ventilação não invasiva / Baricitinib for the treatment of hospitalized adult patients with Covid-19 who require oxygen by mask or nasal catheter, or who require high flow oxygen or non-invasive ventilation

INTRODUÇÃO: O baricitinbe, um imunomodulador que atua sobre a atividade da IL-6 (citocina pró-inflamatória), pode representar uma estratégia para o tratamento de pacientes com COVID-19 que tiveram comprometimento pulmonar devido a resposta hiperinflamátoria desencadeada pela tempestade de citocinas característica na infecção causada pelo vírus SARS-COV2. TECNOLOGIA: Baricitinibe (Olumiant®). EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Para seleção das evidências clínicas foi conduzida uma revisão sistemática da literatura em busca de ensaios clínicos randomizados (ECR), estudos observacionais (mundo real) e revisões sistemáticas que avaliassem os efeitos do baricitinibe como monoterapia ou associado aos cuidados usuais - definidos aqui como 'terapia padrão' (corticoesteróides sistêmicos, anticoagulantes, antimicrobianos/antivirais) no tratamento de pacientes adultos com COVID-19, hospitalizados e que necessitam de suplementação de oxigênio (máscara ou cateter nasal, alto fluxo de oxigênio ou ventilação não invasiva). As buscas eletrônicas foram realizadas nas bases de dados: the Cochrane Library, MEDLINE via Pubmed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), EMBASE e Centre for Reviews and Dissemination (CRD). O risco de viés dos estudos primários incluídos foi avaliado pelas ferramentas Risk of Bias versão 2 da Cochrane (para ECR) ou ROBINS-I (para estudos observacionais), e a qualidade metodológica das revisões sistemáticas foi avaliada pela ferramenta AMSTAR-2. A qualidade da evidência foi avaliada pelo sistema GRADE. Seis artigos foram incluídos na presente revisão, sendo dois deles referentes a um ensaio clínico randomizado (ECR), um estudo observacional e três revisões sistemáticas com meta-análise (RSMA), sendo uma

Ampliação de uso da ventilação não invasiva no tratamento das manifestações pulmonares crônicas e graves de pacientes com Fibrose Cística / Expanding the use of non-invasive ventilation in the treatment of chronic and severe pulmonary manifestations of patients with Cystic Fibrosis

INTRODUÇÃO: A fibrose cística (FC) é uma doença genética autossômica recessiva rara que pode estar presente em todos os grupos étnicos, mas predomina na população caucasiana. Ocorre por mutação em um gene que codifica a proteína reguladora de condução transmembrana da FC (CFTR), cuja deficiência ou ausência ocasiona a desidratação e o aumento da viscosidade das secreções mucosas, favorecendo obstrução das vias aéreas, ductos intrapancreáticos, ductos seminíferos e vias biliares. É uma doença multissistêmica, que acomete principalmente os sistemas respiratório e digestivo, sendo o comprometimento pulmonar o responsável pela maior morbimortalidade dos portadores. O acúmulo de muco espesso nas vias respiratórias inferiores e a presença de reação inflamatória local são as características chave da sua fisiopatogenia. O pulmão torna-se cronicamente infectado por bactérias e os ciclos repetidos de inflamação e remodelação na evolução da doença levam à doença obstrutiva crônica e irreversível. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de FC atual do Ministério da Saúde (MS), de 2017, preconiza tratamento tradicional com a remoção das secreções das vias aéreas com alfadornase, visando melhorar a função pulmonar, diminuir a frequência das exacerbações respiratórias, melhorar a qualidade de vida e a hiperinsuflação pulmonar; Recomenda também o uso de tobramicina inalatória, para a manutenção ou melhora da função pulmonar, redução da contagem de colônias de Pseudomonas aeruginosa no escarro e redução das internações. TECNOLOGIA: Ventilação não invasiva (VNI). PERGUNTA: VNI é uma opção terapêutica adjuvante segura e eficaz para o tratamento da fibrose cística associada a insuficiência respiratória avançada? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Com bas

Ventilación no invasiva en COVID-19 / Non-invasive ventilation in COVID-19

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2.1. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la infección por COVID-19 como una pandemia. Al 26 de mayo 2020 se han reportado 216 países afectados, 5.406.282 casos confirmados y 343.562 muertes. El período de incubación de la infección es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. TECNOLOGÍA: La terapia de alto flujo mediante cánulas nasales consiste en la utilización de una mezcla de gas a flujos altos (hasta 60 litros por minuto) con proporciones variables de aire y oxígeno (fracción inspirada de oxígeno-FiO2-) administrados a través de una cánula nasal. Este gas administrado debe estar caliente y humidificado al 100%.7 Las ventajas con respecto al oxígeno convencional son un aporte constante de FiO2, reducción del espacio muerto y generación de una presión positiva que conllevan a una redistribución de líquido intraalveolar y a reclutamiento alveolar. Aunque en el momento actual existe incertidumbre en relación con la dispersión de partículas en este modo terapéutico, suele sugerirse la colocación de un barbijo quirúrgico por encima de las cánulas nasales en pacientes con infección por SARS-CoV-2. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y recomendaciones sobre el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal y de ventilación mecánica no invasiva para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda e infección con SARS-CoV-2. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes organizaciones de salud. RESULTADOS: Se incluyeron siete estudios observacionales, dos ETS, 12 GPC o recomendaciones de sociedades científicas. CONCLUSIONES: Evidencia de muy baja calidad proveniente de series de casos de pacientes con infección respiratoria por SARS-CoV-2 tratados con terapia de alto flujo con cánula nasal o con ventilación mecánica no invasiva, adicionados a otros tratamientos, no permite establecer su eficacia en la reducción de la mortalidad o en la mejoría clínica. El Ministerio de Salud de la Nación y la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva no recomiendan el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal ni la ventilación mecánica no invasiva. En caso de instaurarse, recomiendan equipo de protección personal máximo, usar casco o helmet si está disponible para la ventilación mecánica no invasiva, respirador de dos ramas e idealmente habitación con presión negativa; así como, no demorar la ventilación mecánica invasiva si no hay rápida respuesta. La mayoría de guías, recomendaciones y consensos internacionales recomiendan el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal o en su defecto ventilación mecánica no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica a pesar de la oxigenoterapia convencional, así como ventilación mecánica no invasiva en pacientes con agudización o re agudización de una insuficiencia respiratoria hipercápnica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. De utilizarse estas terapias de sostén respiratorio, recomiendan aislamiento del paciente, preferentemente en sala con presión negativa, utilización de equipo completo de protección personal por parte del personal de salud, que el paciente utilice barbijo en caso de terapia con cánulas de alto flujo, y casco o helmet en los que se utiliza ventilación mecánica no invasiva. Al momento de realizarse este documento es muy alta la incertidumbre asociada a la eficacia y seguridad de la terapia de alto flujo con cánula nasal y a la ventilación mecánica no invasiva como soporte respiratorio en pacientes con infección por SARS-CoV-2, no permitiendo emitir una recomendación a favor de su empleo. A su vez, considerando las controversias actuales en cuanto a la aerosolización producida durante la utilización de ambas tecnologías, su utilización estaría sujeta a la disponibilidad de salas con presión negativa, o en su defecto a salas individuales cerradas, y a la utilización de equipos de máxima protección personal. Es importante tener en cuenta que se encuentran en curso estudios experimentales por lo que puede ser que la incertidumbre actualmente existente se reduzca en el corto a mediano plazo.

Efectividad de la ventilación no invasiva para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria en pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica / Effectiveness of non-invasive mechanical ventilation for the treatment of respiratory failure in patients with amyotrophic lateral sclerosis

INTRODUCCIÓN: La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva, que constituye un importante problema de salud, a pesar de su escasa prevalencia, debido a su gravedad y al importante sufrimiento que supone para los pacientes y sus familiares. Esta patología es considerada como enfermedad rara y en España afecta a uno por cada 100.000 habitantes. La insuficiencia respiratoria es la causa más común de muerte en estos pacientes y a medida que la función respiratoria se va degenerando, la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) constituye la primera línea de tratamiento. La VMNI emplea un ventilador conectado al paciente a través de una interfaz para proveer una presión positiva intermitente con el fin de facilitar la ventilación del paciente. La literatura científica parece mostrar un aumento de la supervivencia en pacientes con ELA tratados con VMNI. Asimismo, la evidencia derivada de algunos estudios retrospectivos y prospectivos sugiere una mejora en la calidad de vida de estos pacientes cuando se emplea la terapia con VMNI. No obstante, existe una importante controversia entre la comunidad científica, debido a que hay quienes piensan que prolongar la vida de pacientes con ELA a expensas del aumento de la discapacidad y de la dependencia pone en entredicho el mantenimiento de su calidad de vida. OBJETIVO: Evaluar la efectividad de la VMNI para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria en pacientes con ELA. METODOLOGÍA: El objetivo del estudio se abordó mediante revisión sistemática (RS) de la literatura científica. Se consultaron las siguientes bases de datos: Medline (PubMed), Embase (OVID), Cochrane Library (Wiley) y Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Este proceso se completó mediante una búsqueda en metabuscadores como TripDatabase y en la agencia de evaluación internacional Emergency Care Research Institute (ECRI Institute). Asimismo, se realizó la revisión manual de las referencias de los estudios incluidos. Finalmente, se consultó la base ClinicalTrials.gov para buscar estudios en proceso o pendientes de publicación. Se seleccionaron ensayos controlados aleatorizados (cruzados o paralelos), revisiones sistemáticas, meta-análisis, guías de práctica clínica y estudios observacionales analíticos prospectivos y retrospectivos (estudios de cohortes). La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó mediante el software FLC 2.0 desarrollado por el Servicio Vasco de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Osteba). A su vez, la calidad metodológica de los estudios no aleatorizados (estudios de cohortes, estudios cuasi-aleatorizados, etc.) se evaluó mediante el ACROBAT-NRSI (A Cochrane Risk of Bias Assessment Tool for Non-Randomized Studies of Interventions). La calidad metodológica de las revisiones sistemáticas incluidas se evaluó mediante el R-AMSTAR (Revised Assessment of Multiple Systematic Reviews). El nivel de la evidencia disponible se clasificó de acuerdo al método propuesto por el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Debido a la elevada heterogeneidad y a la escasez de estudios encontrados, no se meta-analizaron los datos. RESULTADOS: En la presente RS se incluyó un estudio de cohortes retrospectivo con recogida de datos prospectiva de calidad media-alta, dos RS de media y alta calidad que evaluaron el efecto de la VMNI en pacientes con ELA y una guía de práctica clínica (GPC) en la que se evaluó el impacto de la VMNI sobre la calidad de vida y la supervivencia en pacientes con enfermedad de la motoneurona (EMN). En la revisión se tuvieron en cuenta un total de 1.759 adultos con ELA. Sin embargo, la evidencia de mayor calidad provino de un único ECA realizado sobre una muestra de 41 pacientes con ELA. Conviene mencionar que las dos RS incluidas en este informe basan sus conclusiones principalmente en este ECA. El ECA mostró que la VMNI aumentó la supervivencia en 48 días en el grupo tratado en comparación con el grupo control (GC) (219 vs 171 días, p=0,006, IC 95% estimados: 12 a 91días). El análisis por subgrupos indicó un gran aumento de la supervivencia de 205 días más en pacientes con buena a moderada función bulbar tratados con VMNI (mediana de 216 días en el grupo de intervención (GI) vs 11 días en el GC, p=0,0059), pero no se apreció un aumento de la supervivencia en pacientes con afectación bulbar. El estudio de cohortes (n=929) incluido en la RS, indicó que en los pacientes que emplearon la VMNI la supervivencia se incrementó 13 meses, casi un 40% (HR=0,61; IC 95%: 0,51 a 0,73) y el efecto positivo se mantuvo tras ajustar el modelo por factores de confusión. A diferencia del ECA, en pacientes con afectación bulbar el efecto de la VMNI sobre la supervivencia fue aún mayor, incrementando significativamente la supervivencia en 19 meses (HR univariante=0,50; IC 95%: 0,36 a 0,70; HR multivariante = 0,59; IC 95%: 0,41 a 0,83). En los pacientes que recibieron la VMNI se observaron grandes mejoras en la duración de la calidad de vida mantenida por encima del 75% basal (TiMCS >75%: 168 días en GI vs 99 días en el GC, p=0,0017 y Tisym >75%: 192 días vs 46 días, p=0,0013) y en la media ponderada en el tiempo de la calidad de vida. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES: Los resultados derivados del único ECA disponible y de un estudio de cohortes de calidad media-alta, sugieren que el tratamiento con VMNI tiene un rol importante en mejorar la supervivencia en pacientes con ELA. La magnitud del efecto sobre la supervivencia fue grande para los pacientes con poca a moderada afectación bulbar según el ECA. A pesar de la evidencia derivada del ECA indicaba que la VMNI no tenía efecto en términos de supervivencia en pacientes con afectación bulbar, el estudio de cohortes de gran tamaño muestral sugería lo contrario. Los beneficios de la VMNI sobre la calidad de vida fueron incluso superiores a los beneficios sobre la supervivencia, obteniéndose las mayores mejoras en los dominios que evaluaban problemas relativos al sueño. En pacientes con afectación bulbar severa, se observó una mejora en algunos índices de la calidad de vida. Los estudios incluidos en esta RS proveen evidencia de calidad alta a moderada a favor de la equidad de acceso a los servicios de VMNI para todos los pacientes con ELA con síntomas de hipoventilación nocturna, incluyendo aquellos con disfunción bulbar severa.

INTRODUCTION: Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a progressive neurodegenerative disease that constitutes a major health problem in spite of the scarce prevalence, due to the severity of the illness and the high level of suffering it implies for patients and families. It is regarded as a rare disease, affecting one in every 100,000 people in Spain. Respiratory failure is the most common cause of death in ALS patients and as the respiratory function degenerates, non-invasive mechanical ventilation (NIV) becomes the first line of treatment. NIV involves the use of a ventilator connected to the patient through an interface to provide intermittent positive pressure in order to facilitate the patient's ventilation. The scientific literature appears to show an increase in survival amongst patients with ALS treated with NIV. Furthermore, the evidence from some retrospective and prospective studies suggests an improvement in the quality of life of ALS patients when NIV therapy is used. However, there is a considerable degree of controversy among the scientific community brought about by the widespread opinion that prolonging the life of patients with ALS at the expense of increased disability and dependence calls into question any maintenance of the quality of life. OBJECTIVE: To assess the effectiveness of NIV for the treatment of respiratory failure in patients with ALS. METHODOLOGY: A systematic review (SR) of the scientific literature was undertaken. The following databases were consulted: Medline (PubMed), Embase (OVID), Cochrane Library (Wiley) and The Centre for Reviews and Dissemination (CRD). The process was completed by launching searches on meta-search engines such as, TripDatabase and the Emergency Care Research Institute (ECRI Institute). The electronic searches were supplemented by manually scanning the reference lists from included articles to identify additional studies that may have been missed during the search of databases. Finally, The ClinicalTrials.gov database was examined to identify studies in progress or pending publication. Randomised controlled trials (RCT) (crossed or parallel), systematic reviews, meta-analyses, clinical practice guidelines and prospective and retrospective analytical observational studies (cohort studies) were selected. The methodological quality of the included studies was assessed with the FLC 2.0 software, developed by the Basque Office for Health Technology Assessment (Osteba). At the same time, the methodological quality of the non-randomised studies (cohort studies, quasi-randomised studies, etc.) was assessed using ACROBAT-NRSI (A Cochrane Risk of Bias Assessment Tool for Non-Randomized Studies of Interventions). The methodological quality of the systematic reviews was assessed using the R-AMSTAR (Revised Assessment of Multiple Systematic Reviews). The level of evidence was classified following the method proposed by the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Due to the high level of heterogeneity and the paucity of trials conducted in this research field, data were not meta-analysed. RESULTS: The present SR included a retrospective cohort study with prospective data collection of medium-high quality, two high and medium quality SR that assessed the effect of NIV on patients with ALS and a clinical practice guideline (CPG) that assessed the impact of NIV on the quality of life and survival of patients with motor neuron disease (MND). The review included a total of 1,759 adults with ALS. However, the best quality evidence came from one single RCT conducted on a sample of 41 patients with ALS. It should be noted that the conclusions reached by the two SR included in the report are mainly based on the above mentioned RCT. The RCT showed that NIV increased survival by 48 days in the treated group in comparison to the control group (CG) (219 vs. 171 days, p=0.006, estimated CI 95%: 12 to 91 days). The sub-group analysis indicated a large improvement in the median survival (205 days) in patients with good to moderate bulbar function treated with NIV (median of 216 days in the intervention group (IG) vs 11 days in the CG, p=0. 0059), but there was no noticeable increase in survival amongst patients with bulbar impairment. The cohort study (n=929) included in the SR indicated that in patients that used NIV survival increased by 13 months, almost by 40% (HR=0.61; CI 95%: 0.51 to 0.73) and the positive effect was maintained after adjusting the model for confounding factors. Unlike the RCT, the effect of NIV on patients with bulbar impairment in terms of survival was even greater, showing a significant increase in survival of 19 months (HR univariate=0.50; CI 95%: 0.36 to 0.70; HR multivariate = 0.59; CI 95%: 0.41 to 0.83). Patients that received NIV had large improvements in the duration that quality of life remained above 75% of baseline (TiMCS >75%: 168 days in the IG vs 99 days in the CG, p=0.0017 and Tisym >75%: 192 days vs 46 days, p=0.0013) and in the time weighted mean improvement inquality of life. DISCUSSION AND CONCLUSIONS The results from the only RCT available and from a cohort study of medium-high quality suggest that treatment with NIV has a major role in improving survival amongst patients with ALS. The magnitude of the effect on survival was noticeable for patients with little to moderate bulbar impairment according to the RCT. Despite the evidence drawn from the RCT indicating that NIV had no effect in terms of survival in patients with bulbar impairment, the cohort study with a large sample size suggested the opposite. The benefits of NIV on the quality of life were even greater than the benefits on survival, where the greatest improvements were obtained in the domains that evaluated sleep-related problems. Some quality of life indices showed an improvement in patients with severe bulbar impairment. The studies included in this SR provide high to moderate quality evidence in favour of equal access to NIV treatment for all patients with ALS with symptoms of nocturnal hypoventilation, even for those with severe bulbar impairment.