Evaluación clínica y económica de las tecnologías para el tratamiento quirúrgico de la obesidad / Clinical and economic evaluation of treatment technologies obesity surgery

CONTEXTO: La obesidad se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública en el mundo, afectando a la mayoría de la población adulta, siendo una causa importante de discapacidad, muerte prematura y comorbilidades asociadas. La cirugía bariátrica es una opción terapéutica importante para el tratamiento de este padecimiento en pacientes con obesidad mórbida. Dos de las técnicas quirúrgicas más comunes son el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) y la manga gástrica (MG), aunque existe debate sobre cuál es la más efectiva en términos de pérdida de peso y complicaciones a largo plazo. Esta evaluación busca responder a la pregunta sobre la eficacia, seguridad y costoefectividad de la cirugía bariátrica en el tratamiento de la obesidad mórbida, específicamente la comparación entre las técnicas quirúrgicas previamente mencionadas. MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática de la literatura, donde se eligieron ensayos clínicos, revisiones sistemáticas con metanálisis, evaluaciones económicas y evaluaciones de tecnologías, publicados de 2018 a 2023 y que respondieron a la pregunta PICO establecida. La búsqueda se realizó en 9 bases de datos. El análisis se llevó a cabo utilizando herramientas de lectura crítica como PRISMA, GRADEpro y CHEERS. RESULTADOS: Se identificaron un total de 1979 documentos en la búsqueda clínica, de los cuales, 4 fueron seleccionados (una revisión sistemática con metanálisis y 3 ensayos clínicos aleatorizados). Con respecto a la evidencia económica, se identificaron 1230 documentos; entre ellos, 4 fueron seleccionados (tres evaluaciones económicas completas y 1 reporte de evaluación de tecnologías sanitarias). Los resultados de la evidencia clínica indican una tendencia que favorece a BGYR sobre MG, relacionada a la pérdida de peso. En la revisión sistemática analizada los resultados a 1, 3 y 5 años indican que BGYR logró una mayor reducción del IMC en comparación con MG, con una diferencia de 1.25 kg/m² (p = .001) en el primer año; de 1.71 kg/m² (p < .001) en el tercer año y de 1.46 kg/m² (p = .09) en el quinto año. Un ensayo clínico de seguimiento de 1 a 5 años, mostró que la comparación entre BGYR y MG expresada como la diferencia de medias absolutas favorecía a la BGYR en todos los años, sin embargo, esta diferencia no era estadísticamente significativa; en el análisis sin ajuste variando solo el IMC, se observa que a mayor valor inicial la diferencia absoluta de medias fue significativa a favor de BGYR (-1.44 kg/m² (p < .001). Dos de los estudios de seguimiento del ensayo "SLEEVEPASS" a los 7 y 10 años, indicaron que BGYR tuvo una media mayor del porcentaje de pérdida del exceso de peso en comparación con la MG en ambos años, sin embargo, aunque esta diferencia fue estadísticamente significativa, no resulto ser clínicamente relevante. En dos evaluaciones económicas realizadas en Estados Unidos, los resultados muestran que BGYR fue una estrategia dominante y costo efectiva sobre MG. Uno de los estudios, indica que en el grupo de pacientes con obesidad grado II (IMC 35-39.9 kg/m2 ) la MG fue una opción costo-efectiva y BGYR fue la estrategia más costo-efectiva para mujeres y pacientes adultos jóvenes con un IMC inicial más alto. En el segundo estudio que analiza pacientes con obesidad y diabetes mellitus, los resultados de costoefectividad son similares y se mantienen en horizontes temporales más largos. En un estudio realizado en Australia BGYR resultó ser una opción costo-efectiva, manteniendo la tendencia en periodos de análisis más largos. CONCLUSIONES: La evidencia recopilada para el análisis fue limitada, dado que existen pocos estudios que hagan la comparación directa entre ambas técnicas El bajo nivel de evidencia y las limitaciones encontradas deben ser consideradas en la interpretación de los resultados, debido a que no pueden generalizarse.

Cirugía bariátrica como tratamiento de la obesidad / Bariatric surgery as a treatment for obesity

CONTEXTO CLÍNICO: El sobrepeso y la obesidad se definen como la acumulación anormal o excesiva de grasa en el organismo que puede ser perjudicial para la salud. El índice de masa corporal (IMC, peso/talla2 ), es el indicador más difundido para clasificar el exceso de peso corporal. A partir del mismo se define normopeso, (IMC entre 18,5 y 24,99 kg/m2); sobrepeso (IMC entre 25 y 29,99 kg/m2); obesidade grado I (IMC entre 30 a 34,99 kg/m2); obesidad grado II (IMC entre 35 a 39,99 kg/m2) y obesidade grado III o mórbida (IMC, igual o mayor a 40 kg/m2). El uso del IMC en niños y adolescentes es complejo dado que la edad, el sexo y los patrones de crecimiento cambian la proporción del peso y la talla. La Sociedad Argentina de Pediatría considera sobrepeso al IMC entre los percentilos 85 y 97, y obesidad a partir del percentilo 97 del IMC), aunque en adolescentes también se considera aceptable utilizar puntos de corte del IMC, por ejemplo según las tablas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud.2,3 En Argentina rige desde el 2009 la resolución 742/2009 del Ministerio de Salud, por la que se incorporaron al Programa Médico Obligatorio (PMO) las prestaciones básicas para el tratamento de la obesidad. La misma indica que se otorgará cobertura para el tratamiento quirúrgico a los pacientes de 21 a 65 años con IMC ≥ 40 kg/m2 que también presenten más de cinco años de padecimiento de obesidad no reductible con métodos no quirúrgicos, riesgo quirúrgico aceptable y estabilidad psicológica. OBJETIVO: El presente reporte fue elaborado para orientar el desarrollo de políticas de cobertura que traduzcan la evidencia científica en una decisión de cobertura, vinculando la investigación y la evidencia a la toma de decisiones en salud. Este documento se basa en la resolución N° 742/2009 del Ministerio de Salud argentino sobre tratamientos para la obesidad, en políticas de cobertura y/o legislaciones internacionales, y en los informes de Evaluación de Tecnología Sanitaria No 506 "Cirugía bariátrica como tratamiento de obesidad con índice de masa corporal (IMC) menor a 40 kg/m2 " de diciembre de 2016, N° 508 "Cirugía bariátrica como tratamiento de la obesidad em mayores de 65 años" y N° 509 "Cirugía bariátrica como tratamiento de la obesidad en menores de 21 años", ambos de enero de 2017 realizados por el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS). Es un insumo para la definición posterior de las políticas de cobertura por parte de los financiadores de los servicios de salud integrantes del consorcio de evaluación de tecnologias sanitarias del IECS. TECNOLOGÍA: Las intervenciones que tienen como objetivo el manejo de la obesidad se engloban dentro de la denominada cirugía bariátrica. Se clasifican en tres grandes grupos según el mecanismo de acción: (a) restrictivo, limita la ingesta calórica a través de la reducción de la capacidad gástrica (ej. gastroplastia con banda vertical, banda gástrica ajustable o no), (b) malabsortivo, reduce la efectividad en la absorción de nutrientes a través del acortamiento del intestino delgado funcional (ej. by-pass yeyuno cólico, by-pass yeyuno ileal, derivación biliopancreática) y (c) mixto, combina los anteriores (ej. by-pass gástrico en Y de Roux, derivación biliopancreática con cruce duodenal). Las más usadas en la actualidad son las cirugías de mecanismo restrictivo o mixto. METODOLOGÍA: Para la generación del siguiente documento se siguió la siguiente metodología: 1. Definición del tema (tecnología). 2. Acuerdo para abordaje de la misma (objetivos, prioridades de la cobertura). 3. Consulta al documento previo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS), sus fuentes y actualización. 4. Búsqueda específica de documentos de políticas de cobertura y guías de práctica clínica de la tecnología evaluada. 5. Análisis crítico por el equipo de expertos del área de ETS para determinar los puntos de consenso total, parcial o disenso relativas a las indicaciones para cobertura. 6. Generación del reporte. CONCLUSIONES: Evidencia de buena calidad sugiere que la cirugía bariátrica es superior al tratamiento médico em relación a la pérdida de peso y remisión de diabetes tipo II en pacientes adultos con índice de massa corporal (IMC) entre 30 y 39,9.kg/m2. La mayoría de las guías de práctica clínica relevadas coinciden en recomendar la cirugía bariátrica en pacientes con IMC entre 35 y 39,9 kg/m2 que además padezcan comorbilidades asociadas a la obesidad como por ejemplo diabetes tipo 2, síndrome apnea-hipopnea del sueño, cardiopatia isquémica o hipertensión arterial severa refractaria. La mayoría de los financiadores relevados contemplan su cobertura para este grupo de pacientes. Pocas guías y financiadores también consideran su utilización en pacientes con IMC entre 30 y 34,9 kg/m2; y diabetes mellitus tipo 2, pero no en otros grupos de pacientes. Evidencia de baja calidad sugiere que la cirugía bariátrica podría ser considerada una alternativa efectiva en relación al descenso de peso en adultos mayores de 65 años, aunque con un riesgo superior de complicaciones a corto plazo. Si bien la evidencia es escasa y de baja calidad, la mayoría de las guías de práctica clínica consultadas no mencionan la edad como criterio de selección en adultos, aunque sí mencionan que debe considerarse el riesgo quirúrgico y anestésico y la presencia de comorbilidades en adultos mayores con índice de masa corporal mayor a 40 kg/m2. La mayoría de los financiadores tampoco mencionan a la edad como limitante en la selección de pacientes con cobertura. Evidencia de baja calidad sugiere que la cirugía bariátrica podría ser considerada una alternativa efectiva en relación al descenso de peso sólo en adolescentes con obesidad severa y/o asociada a comorbilidades, que hayan completado su desarrollo madurativo. No se encontró evidencia sobre la efectividad y seguridad de la cirugía bariátrica en niños ni sobre los efectos a largo plazo de la misma en adolescentes. Las guías de práctica clínica que mencionan su uso en adolescentes y la mayoría de los financiadores relevados, sólo la contemplan en aquellos que presenten madurez física y psicológica, adherentes al seguimiento médico, y acompañados de un entorno familiar y social estable. Sin embargo, no hay consenso en los criterios de selección de pacientes en relación al punto de corte del índice de masa corporal. Ninguna de las guías ni financiadores contempla su uso en niños.

Cirugía bariátrica como tratamiento de obesidad con índice de masa corporal (IMC) menor a 40 kg/m2 / Bariatric surgery to treat obesity with a body mass index (BMI) less than 40 kg/m2

CONTEXTO CLÍNICO: El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa en el organismo que puede ser perjudicial para la salud. El índice de masa corporal (IMC, peso/talla), es el indicador más difundido para clasificar el exceso de peso corporal. A partir del mismo se define normopeso, (IMC entre 18,5 y 24,99 kg/m2 ); sobrepeso (IMC entre 25 y 29,99 kg/m2); obesidad grado I (IMC entre 30 a 34,99 kg/m2); obesidad grado II (IMC entre 35 a 39,99 kg/m2) y obesidad grado III o mórbida (IMC , igual o mayor a 40 kg/m2). Tanto el sobrepeso como la obesidad se encuentran entre los principales factores de riesgo de muerte y de carga de enfermedad a nivel mundial, estimándose que fallecen cerca de 3,4 millones de adultos por exceso de peso, y que el 44% de la carga de enfermedad de la diabetes y el 23% de la carga de enfermedad de la cardiopatía isquémica pueden atribuirse al exceso de peso. En Argentina, la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (2013) reportó una prevalencia de sobrepeso en mayores de 18 años de 37% y de obesidad del 20,8%, siendo más afectadas las personas entre 50 y 64 años, y los de menor nivel de instrucción; además la Encuesta Mundial de Salud Escolar del 2012, el 28,5% y el 5,9% de los adolescentes entre 13 y 15 años tienen sobrepeso y obesidad, respectivamente. Según el Instituto Nacional contra la Discriminación (INADI), la obesidad es una enfermedad estigmatizada y es la segunda causa de discriminación en Argentina. El diagnóstico es clínico, y el tratamiento es habitualmente multidisciplinario incluyendo modificaciones del estilo de vida y actividad física en todas las categorías, y en pacientes seleccionados farmacoterapia y cirugía. En Argentina rige desde el 2009 la resolución 742/2009 del Ministerio de Salud, por la que se incorporaron al Programa Médico Obligatorio (P.M.O) las prestaciones básicas para el tratamiento de la obesidad. La misma indica que se otorgará cobertura para el tratamiento quirúrgico a los pacientes con IMC igual o mayor a 40 kg/m2 que cumplan con ciertos requisitos (edad de 21 a 65 años, más de cinco años de padecimiento de obesidad no reductible con métodos no quirúrgicos, riesgo quirúrgico aceptable, estabilidad psicológica). Se postula que la cirugía bariátrica podría tener un rol en el tratamiento de la obesidad en personas con IMC menor a 40 kg/m2. TECNOLOGÍA; Las intervenciones que tienen como objetivo el manejo de la obesidad se engloban dentro de la denominada cirugía bariátrica. Esta puede clasificarse en tres grandes grupos según el mecanismo de acción: (a) mecanismo restrictivo, en el que se limita la ingesta calórica a través de la reducción de la capacidad gástrica (ej. gastroplastía con banda vertical, banda gástrica ajustable o no), (b) mecanismo malabsortivo, en el que se reduce la efectividad en la absorción de nutrientes a través del acortamiento del intestino delgado funcional (ej. by-pass yeyuno cólico, by-pass yeyuno ileal, derivación biliopancreática) y (c) mecanismo mixto, que implica una combinación de mecanismo restrictivo y malabsortivo (ej. by-pass gástrico en Y de Roux, derivación biliopancreática con cruce duodenal). Las más usadas en la actualidad son las cirugías de mecanismo restrictivo o mixto. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la cirugía bariátrica en pacientes con índice de masa corporal menor a 40 kg/m2. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ((Bariatric Surgery[Mesh] OR Bariatric Surger*[tiab] OR Metabolic Surger*[tiab] OR Stomach Stapling[tiab] OR Gastric Bypass[Mesh] OR Gastric Bypass[tiab] OR Roux-en-Y[tiab] OR Gastroileal bypass[tiab] OR Gastrojejunostom*[tiab] OR Gastroplasty[Mesh] OR Gastroplast*[tiab] OR Vertical-Banded[tiab] OR Vertical Banded[tiab] OR Jejunoileal Bypass[Mesh] OR Jejunoileal bypass[tiab] OR intestinal bypass[tiab] OR Ileojejunal bypass[tiab]) AND (Diabetes Mellitus, Type 2[Mesh] OR Diabetes Mellitus[tiab] OR Metabolic Syndrome X[Mesh] OR Metabolic Syndrome X[tiab] OR Obesity[Mesh] OR obesity[tiab])). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron tres RS, un reporte de ETS, cinco GPC, y diez informes de políticas de coberturas. CONCLUSIONES: Evidencia de buena calidad sugiere que la cirugía bariátrica es superior al tratamiento médico en relación a la pérdida de peso y remisión de diabetes tipo II en pacientes adultos con índice de masa corporal (IMC) entre 30 y 39,9.kg/m2 La mayoría de las guías de práctica clínica relevadas coinciden en recomendar la cirugía bariátrica en pacientes con IMC entre 35 y 39,9 kg/m2 que además padezcan comorbilidades asociadas a la obesidad como por ejemplo diabetes tipo 2, síndrome apnea-hipopnea del sueño, cardiopatía isquémica o hipertensión arterial severa refractaria. La mayoría de los financiadores relevados contemplan su cobertura para este grupo de pacientes. Pocas guías y financiadores también consideran su utilización en pacientes con IMC entre 30 y 34,9 kg/m2; y diabetes mellitus tipo 2, pero no en otros grupos de pacientes.

Gastrectomía vertical laparoscópica versus by pass gástrico en Y de roux laparoscópico para el tratamiento de la obesidad / Laparoscopic vertical sleeve gastrectomy vs. laparoscopic roux-en y gastric bypass for the treatment of obesity

INTRODUCCIÓN: En Argentina el 18% de la población es obesa, y el 3,5% presenta obesidad severa o muy severa. La OMS define a la obesidad como la presencia de un índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 kg/m2, obesidad severa a partir de 35 kg/m2 y muy severa a partir de 40 kg/m 2. Los pacientes con obesidad severa y muy severa sometidos a tratamiento no quirúrgico frecuentemente recuperan el peso perdido. En dichos casos, el tratamiento quirúrgico ha demostrado ser eficaz para lograr un descenso de peso en forma duradera y mejorar las comorbilidades con la consecuente disminución de la mortalidad global y causa específica. Las técnicas quirúrgicas buscan reducir el tamaño del estómago (banda gástrica ajustable y gastrectomía vertical laparoscópica-GVL-) y/o generar malabsorción (derivación bilio-pancreática). El by-pass gástrico en Y de Roux por vía laparoscópica (BGL) es una técnica mixta que actualmente se considera la técnica de elección. Sus efectos adversos son la malabsorción de ciertos nutrientes y el síndrome de vaciamiento gástrico rápido. Tanto el BGL como la banda ajustable están incluidas en el Plan Médico Obligatorio para el tratamiento de la obesidad. Debido a que la GVL no presentaría los efectos adversos malabsortivos del BGL y su técnica quirúrgica es más sencilla y menos invasiva se la propone como alternativa para el tratamiento de la obesidad severa. TECNOLOGÍA: La GVL o en manga consiste en la resección de la mayor parte de la curvatura mayor del estómago, logrando una reducción de la capacidad gástrica a un 25% de su capacidad original y preservando el acceso al píloro, duodeno y ampolla de Vater. Se trata de una técnica quirúrgica laparoscópica irreversible que permite, de ser necesario, ampliar la cirugía a un BGL. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de GVL en pacientes con obesidad. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (como Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el presente reporte se incluyeron dos revisiones sistemáticas, dos ECAs, cuatro guías de práctica clínica, cuatro evaluaciones de tecnología sanitaria y once políticas de cobertura de financiadores de servicios de salud. En 2013 se publicó un meta-análisis que incluyó cuatro ECAs, cinco estudios de cohortes, seis casos y controles y una serie de casos. Evaluó 2.758 pacientes con un IMC promedio de 43 kg/m2 y con un tiempo de seguimiento de 12 meses. De éstos, 1.592 fueron sometidos a BGL y 1.166 a GVL. La GVL fue inferior al BGL en el control de la diabetes mellitus (49,11% vs. 70,83%; OR 2,46 IC95% 1,48 ­ 4,09) así como también en la magnitud del descenso de peso, (porcentaje de exceso de peso perdido 61,67% vs 72,34%; media de la diferencia 10,68% IC 95% 4,60%-16,75%). En 2013 se publicó otro meta-análisis que comparó GVL vs. BGL. Incluyó seis ECAs y dos casos y controles. Evaluó a 284 pacientes con un IMC promedio de 41,8 kg/m2 durante un tiempo de seguimiento de 13 meses en promedio. La GVL fue menos eficaz en lograr un descenso del IMC (media de la diferencia de IMC 1,84 kg/m2; IC 95% 0,50 a 3,18) y en lograr una disminución del nivel de insulino-resistencia (media de la diferencia del índice HOMA 0,83; 95 % IC 1,43-0,22). También fue menos eficaz en mejorar el perfil lipídico, mostrando un menor descenso del colesterol total (media de la diferencia 17,43 mg/dl, 95 % IC 34,72-0,14) y un menor aumento del colesterol HDL (media de la diferencia 3,27mg/dl; 95 % IC 0,48­6,06). Las guías de práctica clínica la consideran una técnica algo menos efectiva que el BGL pero más efectiva que la banda gástrica ajustable. En cuanto a las evaluaciones de tecnología sanitaria, coinciden en que la evidencia que compara la GVL con el BGL es limitada, considerando que la efectividad de esta tecnología y la tasa de complicaciones son comparables a la del BGL. En cuanto a las políticas de cobertura de financiadores de salud, las mismas coinciden en brindar cobertura de ambas técnicas a pacientes adultos con un IMC mayor a 40 kg/m2, o bien mayor a 35 kg/m2 con comorbilidades asociadas a la obesidad. Algunas brindan cobertura a pacientes adolescentes con IMC mayor a 40 kg/m2 con comorbilidades asociadas y que hayan completado el crecimiento óseo. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que la GVL es efectiva para lograr descenso de peso, mejorar la diabetes mellitus, los niveles de insulino-resistencia y el perfil lipídico, siendo levemente inferior al BGL. Debido a que estas diferencias son de pequeña magnitud, las guías de práctica clínica, y las evaluaciones de tecnologías sanitarias la consideran una tecnología similar al BGL para el tratamiento de la obesidad. Las aseguradoras de salud contemplan su cobertura para las mismas indicaciones que el BGL.(AU)

INTRODUCTION: In Argentina, 18% of the population is obese and 3.5% has severe or very severe obesity. The WHO defines obesity as a Body Mass Index (BMI) over 30 kg/m2, severe obesity, over 35 kg/m2 and very severe obesity over 40 kg/m 2. Patients with severe and very severe obesity undergoing non-surgical treatment frequently re-gain the lost weight. In these cases, surgical treatment has demonstrated to be efficient to achieve long-term weight loss and improve comorbidities with the consequent decrease in overall mortality and mortality due to a specific cause. Surgical techniques aim at reducing the stomach size (adjustable gastric banding and laparoscopic vertical sleeve gastrectomy - LVSG) and/or generating malabsorption (biliopancreatic diversion). Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LGB) is a mixed technique that is currently the gold standard. Its adverse effects are malabsorption of several nutrients and rapid gastric emptying syndrome. Both LGB and adjustable banding are included in the Mandatory Medical Plan for the treatment of obesity. Since LVSG would not present the malabsorption adverse effect LGB has, and because its technique is simpler and less invasive, it is proposed as an alternative for the treatment of severe obesity. TECHNOLOGY: LVSG or sleeve gastrectomy consists in resecting great part of the greater stomach curvature, thus achieving a 25% reduction in the original gastric capacity and preserving access to the pylorus, duodenum and ampulla of Vater. It is an irreversible laparoscopic technique which allows turning into an LGB surgery, if required. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding the use of LVSG in patients with obesity. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main data bases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems. RESULTS: In this report two systematic reviews, two RCTs, four clinical practice guidelines, four health technology assessments and eleven coverage policies from health sponsors were included. In 2012, a meta-analysis was published, including four RCTs, five cohort studies, six case-control cases and one case series. It evaluated 2,758 patients with an average BMI of 43 kg/m2 and a 12-month follow-up. Of these, 1,592 underwent LGB and 1,166, LVSG. LVSG was inferior to LGB in achieving diabetes mellitus control (49.11% vs. 70.83%; OR 2.46 95%CI 1.48 ­ 4.09) as well as in the extent of weight loss (rate of excess weight loss is 61.67% vs. 72.34%; mean difference 10.68% 95%CI 4.60%-16.75%). In 2013, another meta-analysis was published comparing LVSG vs. LGB. It included six RCTs and two case and control studies. It evaluated 284 patients with an average BMI of 41.8 kg/m2 for an average 13-month follow-up period. LVSG had less efficacy achieving a BMI loss (mean BMI difference 1.84 kg/m2; 95%CI 0.50 to 3.18) and achieving a decrease in insulin-resistance level (mean difference in the HOMA index of 0.83; 95 %CI 1.43-0.22). It also had less efficacy in improving the lipid profile, showing less total cholesterol decrease (mean difference 17.43 mg/dL, 95 %CI 34.72-0.14) and less HDL cholesterol increase (mean difference 3.27mg/dL; 95 %CI 0.48­6.06). The clinical practice guidelines consider this technique less effective than LGB, but more effective than adjustable gastric banding. Regarding health technology assessments, they coincide that the evidence comparing LVSG vs. LGB is limited; taking into account that the effectiveness of the technology and its complication rate are comparable to those of LGB. As regards, health Sponsor's coverage policies, they agree to cover both techniques in adult patients with a BMI over 40 kg/m2, or else, over 35 kg/m2 with obesity associated comorbidities. Some offer coverage to teenagers with a BMI over 40 kg/m2 who have associated comorbidities and have completed the bone growth process. CONCLUSIONS: There is high quality evidence showing that LVSG is effective in achieving weight loss, improving diabetes mellitus, insulin-resistance levels and lipid profile, being slightly inferior to LGB. Because these differences are non significant, the clinical practice guidelines and health technology assessments consider this technology similar to LGB for the treatment of obesity. Health insurance companies consider its coverage for the same indications as for LGB.(AU)

INTRODUÇÃO: Na Argentina 18% da população é obesa e 3,5% apresenta obesidade severa ou muito severa. A OMS define a obesidade como a presença de um índice de massa corporal (IMC) maior a 30 Kg/m2 , obesidade severa a partir de 35 Kg/m2 e muito severa a partir de 40 Kg/m2. Os pacientes com obesidade severa submetidos a tratamento não cirúrgico frequentemente recuperam o peso perdido. Em tais casos o tratamento cirúrgico demonstrou ser eficaz para conseguir um descenso de peso em forma duradoura e melhorar as comorbidades com a consequente diminuição da mortalidade global e causa específica. As técnicas cirúrgicas buscam reduzir o tamanho do estômago (banda gástrica ajustável e grastectomia vertical laparoscópica ­ GVL) e/ou gerar má absorção (derivação bilio-pancreática). O by- pass gástrico em Y de Roux por bia laparoscópica (BGL) é uma técnica mista que atualmente se considera a técnica de eleição. Seus efeitos adversos são a má absorção de certos nutrientes e a síndrome de esvaziamento gástrico rápido. Tanto o BGL como a banda ajustável estão incluídas no Plano Médico Obrigatório para o tratamento da obesidade. Devido a que a GVL não apresentaria os efeitos adversos de má absorção do BGL e sua técnica cirúrgica é mais simples e menos invasiva se propõe como alternativa para o tratamento da obesidade severa. TECNOLOGIA: A GVL ou manga consiste na ressecção de grande parte da curvatura maior do estômago, conseguindo uma redução da capacidade gástrica a 25% de sua capacidade original e preservando o acesso ao piloro, duodeno e ampola de Vater. Se trata de uma técnica cirúrgica laparoscópica irreversível que permite, se necessário, ampliar a cirurgia a um BGL. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso de GVL em pacientes com obesidade. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (como Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias sanitárias e econômicas, guias de práticas clínica e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde. RESULTADOS: Para o presente reporte se incluíram duas revisões sistemáticas, dois ECAs, quatro guias de prática clínica, quatro avaliações de tecnologia em saúde e onze políticas de cobertura de financiadores de serviços de saúde. Em 2013 publicou-se uma metanálise que incluiu quatro ECAs, cindo estudos de cohortes, seis casos e controles e uma série de casos. Avaliou 2.758 pacientes com um IMC médio de 43 Kg/m2 e com um tempo de seguimento de 12 meses. Destes, 1.592 foram submetidos a BGL e 1.166 a GVL. A GVL foi inferior ao BGL no controle da diabetes mellitus (49,11% vs 70,83%; OR 2,46 IC95% 1,48 a 4,09) assim como também na magnitude do descenso de peso (porcentagem de excesso de peso perdido 61,67% vs 72,34%; diferença de média de 10,68% IC95% 4,60% a 16,75%). Em 2013 se publicou outra metanálise que comparou GVL vs BGL. Incluiu seis ECAs e dois casos e controles. Avaliou a 284 pacientes com um IMC médio de 41,8 kg/m2 durante um tempo de seguimento médio de 13 meses. A GVL foi menos eficaz em conseguir um descenso do IMC (diferença de média de IMC 1,84 kg/m2 IC95% 0,50 a 3,18) e em conseguir uma diminuição do nível de insulino-resistência (diferença de média do índice HOMA 0,83 IC95% 1,43 a 0,22). Também foi menos eficaz em melhorar o perfil lipídico, mostrando um menor aumento do colesterol HDL (diferença de média 3,27 mg/dL IC95% 0,48 a 6,06). Os guias de prática clínica a consideram uma técnica pouco menos efetiva que o BGL, mas mais efetiva que a banda gástrica ajustável. Quanto as avaliações de tecnologia em saúde, coincidem que la evidência que compara a GVL com o BGL é limitada, considerando que a efetividade desta tecnologia e a taxa de complicações são comparáveis a do BGL. Em relação às políticas de cobertura de financiadores de saúde, as mesmas coincidem em brindar cobertura de ambas as técnicas a pacientes adultos com um IMC maior a 40 Kg/m2, ou bem maior a 35 Kg/m2 com comorbidades associadas à obesidade. Algumas brindam cobertura a pacientes adolescentes com IMC maior a 40 kg/m2 como comorbidades associadas e que hajam completado o crescimento ósseo. CONCLUSÕES: Evidência de alta qualidade mostra que a GVL é efetiva para conseguir descenso de peso, melhorar a diabetes mellitus, os níveis de insulino- resistência e o perfil lipídico, sendo levemente inferior ao BGL. Devido às diferenças são de pequena magnitude, os guias de prática clínica e as avaliações de tecnologias em saúde a consideram uma tecnologia similar ao BGL para o tratamento da obesidade. As seguradoras de saúde contemplam sua cobertura para as mesmas indicações que o BGL.(AU)