ABSTRACT
CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), dans le contexte de l'urgence sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension sommaire des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Vu la nature rapide de cette réponse, les constats ou les positions qui en découlent ne reposent pas sur un repérage exhaustif des données publiées, une évaluation de la qualité méthodologique des études avec une méthode systématique ou sur un processus de consultation élaboré. Dans les circonstances d'une telle crise de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données, qu'elles soient de nature scientifique ou contextuelle, susceptibles de lui faire modifier cette réponse. POSITIONS DE L'INESSS À CE JOUR: En se basant sur la documentation scientifique disponible au moment de sa rédaction et sur les consultations menées, l'INESSS est d'avis que la prise en charge de l'IAMEST en contexte de pandémie de COVID-19 doit s'appuyer sur les principes suivants : Assurer la
Subject(s)
Humans , Carboxypeptidase B2/administration & dosage , Percutaneous Coronary Intervention/instrumentation , COVID-19/epidemiology , Myocardial Infarction/surgery , Myocardial Infarction/drug therapy , Health Evaluation , Cost-Benefit AnalysisABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El análisis de impacto presupuestal (AIP) del stent medicado para pacientes con síndrome coronario agudo que requieren intervención coronaria percutánea (ICP) con colocación de stent en Colombia, se desarrolló en el marco del mecanismo técnico-científico para la ampliación progresiva del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC (PBSUPC) y la definición de la lista de exclusiones, establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015. Estas tecnologías fueron seleccionadas por la Dirección de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud), y remitidas al Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) para su evaluación. La enfermedad isquémica del corazón es una de las manifestaciones más comunes de las enfermedades cardiovasculares, asociada con un alto índice de mortalidad, morbilidad y carga económica para los sistemas de salud. Según los últimos reportes del Global Burden Disease, para el año 2015 la enfermedad isquémica del corazón cobró la vida de alrededor de 7 millones de personas, lo que significó un aumento del 16,6% de la mortalidad respecto al año 2005. Adicionalmente, se calculó que a nivel mundial existen alrededor de 110 millones de casos prevalentes de esta enfermedad. Para Colombia, se estima que existen alrededor de 600.000 casos prevalentes de enfermedad isquémica del corazón en el año 2015, y que 37.990 personas fallecieron por esta causa. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad coronaria incluyen isquemia silenciosa (disminución transitoria o permanente del flujo sanguíneo), angina estable, angina inestable, infarto cardiaco, falla cardiaca y muerte súbita. El Síndrome Coronario Agudo (SCA), representa el grado más severo de la enfermedad coronaria dado el riesgo de muerte y hace referencia a la inestabilidad de una placa aterosclerótica en el árbol coronario que compromete el flujo sanguíneo y la viabilidad del músculo cardiaco en forma aguda. Se llama ateroesclerosis al estrechamiento de la luz de los vasos sanguíneos por los depósitos de lípidos, células inflamatorias y colágeno. El SCA puede manifestarse con elevación del segmento ST conocido como infarto de miocardio con elevación del segmento ST, o sin elevación del segmento ST conocido como SCA sin elevación del segmento ST, dentro de los cuales se incluye el infarto sin elevación del segmento ST y la angina inestable. El tratamiento de elección de la enfermedad coronaria es la terapia farmacológica, para controlar los factores de riesgo, evitar la inestabilidad de la placa aterosclerótica y lograr su regresión, con el objetivo de evitar eventos cardiovasculares mayores; sin embargo, algunos pacientes no responden en forma adecuada y persisten con deterioro de su calidad de vida, persistencia de la angina a pesar del tratamiento y marcadores de riesgo, por lo que se hace necesario la revascularización con angioplastia e implantación de stent. En pacientes con SCA se produce inestabilidad de la placa aterosclerótica con formación de trombo que afecta el flujo sanguíneo y expone una parte del miocardio a daño por isquemia, por lo que un porcentaje importante de ellos debe ser llevado a cateterismo para evaluar la anatomía coronaria e implantar un stent. DESCRIPCIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS EVALUADAS: Los stent convencionales (Bare Metal Stent en inglés), consisten en una malla tubular muy delgada en forma de cilindro, las cuales están elaboradas con acero inoxidable, aleaciones de cromo-cobalto o cromo-platino. Su diseño puede variar de acuerdo a la indicación y el tipo de lesión, al igual, el método de expansión para su colocación puede involucrar el uso de un catéter con balón, un sistema auto-expandible o un sistema de liberación específico. Por otro lado, estas estructuras no poseen capacidad para liberar fármacos y la mayoría de ellos no presentan un revestimiento especial, sin embargo algunos stent convencionales están diseñados con un recubrimiento, película o polímero patenteado. Los stent convencionales actúan como un soporte mecánico de los vasos sanguíneos para mantenerlos permeables y abiertos durante su tiempo de vida útil. Sin embargo, la excesiva proliferación de neointima puede aumentar el riesgo de reestenosis y obstrucción de la arteria1 . La elección del tipo de stent va a depender de las características clínicas de paciente y tipo de lesión. ESCENARIO ACTUAL DE COBERTURA: Las tecnologías que conforman el escenario actual se determinan según las condiciones de cobertura actual del PBSUPC. Teniendo en cuenta lo especificado en la resolución 6408 de 2016 (15), el escenario actual se estructuró de la siguiente forma: El stent coronario convencional está cubierto para todos los pacientes que lo requieran según la recomendación del médico tratante. El stent medicado está cubierto para pacientes vasos pequeños (15 mm de longitud). ESCENARIO NUEVO DE COBERTURA: Teniendo en cuenta el marco del mecanismo técnico-científico para la ampliación progresiva del PBSUPC y la definición de la lista de exclusiones, establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015 (1), el escenario nuevo de este AIP se estructuró de la siguiente manera: El stent coronario convencional cubierto para todos los pacientes que lo requieran según la recomendación del médico tratante. El stent medicado cubierto para todos los pacientes que lo requieran según la recomendación del médico tratante. Bajo este escenario, tanto el stent medicado como el stent convencional estarían cubiertos en el PBSUPC para todos los pacientes que lo requieran, independientemente de sus características clínicas. INSUMOS Y MÉTODOS: Esta sección se presenta los supuestos, parámetros y métodos utilizados para el modelo de estimación del impacto presupuestal. Cada una de las fuentes de información, estructuración de casos tipo y supuestos de modelación fueron discutidos con un grupo de expertos temáticos en espacios de participación promovidos por el IETS. RESULTADOS: Los resultados de este AIP, presentados en la Tabla 12, indican que en el caso base y asumiendo la distribución de mercado 1, la inclusión del stent medicado para todos los pacientes que son llevados a ICP con colocación de stent implica una inversión de $3.167.798.962,62 en el año 1, $12.198.824.032,02 en el año 2 y $12.576.374.959,48 en el año 3. Adicionalmente, si se asume la distribución de mercado 2, estos montos ascienden a $4.434.918.547,66 en el año 1, $12.307.948.835,82 en el año 2 y $14.187.495.951,81 en el año 3. Los hallazgos de este AIP son alrededor de 88% más bajos que los encontrados en el AIP desarrollado en el 2013 (7), el cual estimó un esfuerzo financiero entre 28 y 32 mil millones. Esta discrepancia se debe a que en este AIP los pacientes con vasos pequeños o lesiones largas correspondieron al 85% de la población total, lo cuáles ya cuentan con una cobertura del stent medicado a cargo de la UPC. Así, el esfuerzo financiero se reduce sustancialmente debido a que sólo el 15% de la población pasa de consumir stent convencional al medicado. El hecho de que la mayoría de los pacientes ya cuentan con acceso al stent medicado fue validado por los expertos temáticos, los cuáles mencionaron que la cobertura completa del stent medicado no generaría un gran impacto presupuestal, pero si mejoraría el acceso efectivo de los pacientes, al eliminar posible barreras relacionadas con la verificación de su condición clínica (si tiene vasos pequeños o lesiones largas). También se mencionó que desincentivaría ciertas prácticas institucionales que se llevan a cabo en la actualidad para acomodarse a la norma; por ejemplo, implantar sólo stent largos (independiente de la condición del paciente).