ABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El manejo de personas con trastornos agudos de agitación durante crisis psiquiátricas plantea un desafío importante a los profesionales de la salud y sociedad en general. Esto es debido a que es posible que exista riesgo de agresión física, tanto para la persona en cuestión, como para los profesionales de la salud y comunidad en general (1,2). Si bien, no hay una definición consensuada de "agitación" en los trastornos psiquiátricos, el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5° edición (DSM-V) la define como una actividad motora excesiva, asociada a un sentimiento de tensión interna, la cual está presente en la esquizofrenia, desorden bipolar, demencia y trastorno por consumo de sustancias (3). Los períodos de agitación requieren de un manejo oportuno, resguardando los derechos de los pacientes y de los profesionales de la salud (2). CRITERIOS Y PAÍSES DE INTERÉS: Para delimitar los alcances de este informe, el Departamento de Salud Mental del MINSAL y la CONAPREM, en conjunto con la Unidad de Políticas Informadas por evidencia (UPSIE), del Departamento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Salud Basada en Evidencia (ETESA-SBE), definieron condiciones o características de interés sobre la aplicación de las técnicas de sujeción. Las técnicas de sujeción a describir son las siguientes: a. Contención química o farmacológica: utilización de fármacos b. Contención ambiental: utilizan elementos del ambiente. c. Contención física: se interviniente usando el cuerpo del paciente d. Contención mecánica: se utilizan elementos de contención e. Uso de aislamiento. CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN: Para el análisis de las consideraciones de implementación, durante la selección de publicaciones se realizó una selección de algunas consideraciones que pudieran entregar antecedentes para el análisis de la aplicabilidad e implementabilidad. CONSIDERACIONES DE APLICABILIDAD DE LAS EXPERIENCIAS INTERNACIONALES: Las experiencias descritas provienen de 10 países, estados o provincias específicas. Argentina y Brasil son países sudamericanos y cuentan con índices de ingreso per-cápita y desarrollo humano levemente inferiores a Chile, mientras que el resto de los países: Australia, Canadá, España, Estados Unidos, Finlandia, Italia e Inglaterra, tienen indicadores por sobre los chilenos (30,31). Los sistemas de salud son variados, incluyendo aquellos con sistema único de salud financiados por el estado (Australia, Canadá, España, Finlandia, Italia e Inglaterra), y sistemas mixtos financiados de manera pública y privada (Argentina, Brasil y Estados Unidos). Dicho lo anterior, es necesario considerar particularidades propias de la cultura chilena y el modo de organización del actual sistema de salud al momento de evaluar la transferibilidad de las experiencias internacionales. LIMITACIONES DE ESTA SÍNTESIS: Esta síntesis de evidencia se realizó en base a normativas y documentos gubernamentales oficiales de cada país, que abordan los sistemas de salud y el uso de sujeción, prestando especial atención a la existencia de lineamientos específicos sobre los tipos que existen, las restricciones de uso, y la consideraciones respectos a los derechos de pacientes. En consecuencia, el resumen no refleja necesariamente las diferencias que puedan existir entre lo estipulado en dichos documentos y lo que pueda ocurrir en la práctica, al implementar la política determinada en cada jurisdicción.
Subject(s)
Humans , Practice Patterns, Physicians'/standards , Protective Factors , Mental Disorders , Health Evaluation/standardsABSTRACT
INTRODUCTION: Au Québec, en 2007, l'introduction de la notion de risque sérieux en matière de négligence, d'abus sexuel et d'abus physique dans la Loi sur la protection de la jeunesse rend compte de l'ampleur croissante de la récurrence de ces types de maltraitance. Dans les services de protection de la jeunesse (SPJ), cela se manifeste, entre autres, par de nouveaux signalements, une réévaluation de cas, de nouvelles allégations fondées et le placement successif d'enfants en dehors du foyer familial. Le parcours cyclique entre les services de première ligne - centres de santé et de services sociaux (CSSS) - et les services de deuxième ligne - centres jeunesse (CJ) - destinés aux enfants ayant vécu ou à risque de revivre une ou plusieurs situations d'abus physique rend compte de ce phénomène qui préoccupe les autorités responsables de ces services. Dans l'optique d'améliorer la pratique d'évaluation, de favoriser une meilleure gestion du risque et de mieux cibler la clientèle afin de lui offrir des services adaptés selon les ressources disponibles, l'Association des centres jeunesse du Québec (ACJQ) a présenté une demande à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) afin de repérer un ou des outils d'évaluation du risque d'abus physique envers les enfants. Par définition, un outil d'évaluation du risque d'abus physique est composé d'une série de questions qui sert à évaluer, avec plus de précision et de cohérence que le seul jugement professionnel, les enfants à risque de subir des sévices corporels pouvant compromettre leur santé et leur sécurité. Un tel outil devrait répondre à la fois aux critères d'efficacité théorique (fiabilité, validité), sur le plan scientifique, et aux critères d'efficacité pratique (utilité et applicabilité dans les milieux d'intervention). L'INESSS a donc produit, en collaboration avec le Centre jeunesse de Québec Institut universitaire (CJQ-IU), le présent avis, qui vise à répondre aux quatre questions suivantes: 1) Quelle est l'efficacité reconnue, sur le plan scientifique, des outils d'évaluation du risque d'abus physique envers les enfants? 2) Ces outils dont l'efficacité est reconnue sont-ils utiles à la prise décision au moment d'évaluer des enfants qui font l'objet d'un signalement ou d'un nouveau signalement pour un risque d'abus physique? 3) Comment ces outils dont l'efficacité est reconnue s'intègrent-ils au contexte d'intervention? 4) Ces outils dont l'efficacité est reconnue sont-ils adaptables au contexte légal québécois? MÉTHODOLOGIE: Une revue systématique de la littérature scientifique couvrant les années 2003 à 2013 a été réalisée afin de répondre à la première question. Les réponses à la deuxième et à la troisième question s'appuient sur une revue de la littérature grise, et la tenue de groupes de discussion focalisée auxquels ont participé 21 personnes, soit des intervenants, des agents de liaison et des gestionnaires de CSSS et de CJ du Québec. La quatrième question a été débattue avec les membres du comité de suivi du projet et commentée par des experts indépendants. RÉSULTATS: La revue systématique a permis de recenser 21 études qui présentent des résultats sur l'efficacité théorique de 7 outils d'évaluation du risque d'abus physique envers les enfants. Utilisés à l'étape d'évaluation de la situation de l'enfant, ces outils sont les suivants : AAPI-2 (Adult Adolescent Parenting Inventory-2), C-CAPS (Cleveland Child Abuse Potential Scale), CAPI (Child Abuse Potential Inventory), CFRA (California Family Risk Assessment), CFRAT (Colorado Family Risk Assessment Tool), FRAAN (Family Risk Assessment of Abuse and Neglect) et OFRA (Ontario Family Risk Assessment). Il est à noter que la majorité des études recensées ne porte pas uniquement sur le risque d'abus physique, et sur sa récurrence, puisque la prédiction englobe l'abus en général et, parfois, la négligence. Ces outils sont de deux types : 1) des outils d'évaluation structurée du risque de type contextuel, qui s'appuient sur le consensus, issu de la littérature et des conseils d'experts, au sujet des facteurs et des conditions jugés le plus fortement associés à la récurrence de la maltraitance; 2) des outils statistiques de type actuariel, qui font appel à des méthodes statistiques permettant de déterminer et de pondérer les principaux facteurs associés à l'occurrence et à la récurrence de sévices corporels infligés aux enfants (résultats d'intérêt). CONCLUSIONS: La demande adressée à l'INESSS par 'ACJQ consistait à déterminer et à évaluer l'efficacité, sur le plan scientifique, d'outils d'évaluation du risque d'abus physique envers les enfants. Les données scientifiques provenant de 21 études de validation d'outils d'évaluation du risque d'abus physique et parfois, de la négligence parmi les familles à risque ayant déjà commis ces actes ont été analysées. Par la suite, les données provenant de 9 publications qui traitent de l'efficacité pratique de ce type d'outils ont permis de cerner un certain nombre de préoccupations qui ont été abordées lors de groupes de discussion focalisée auxquels ont participé des intervenants, des agents de liaison et des gestionnaires en provenance de CSSS ou de CJ du Québec. Enfin, une délibération des membres du comité de suivi en vue de produire le présent avis a permis d'évaluer la possibilité d'adapter un outil de ce type au contexte légal québécois. En réponse à la question 1, qui porte sur l'efficacité théorique (fiabilité, validité) de ce type d'outil, l'INESSS conclut ce qui suit: -à l'exception de l'outil CAPI (Child Abuse Potential Inventory), les outils évalués ne permettent pas de distinguer les différents types d'abus (physique, sexuel ou psychologique); -aucun des outils évalués ne satisfait à la fois aux critères d'une bonne fiabilité et d'une bonne validité. La fiabilité des outils CAPI et FRAAN (Family Risk of Abuse and Neglect) est bonne. La validité de l'outil CFRA (California Family Risk Assessment) est jugée adéquate. Sa version adaptée, l'outil OFRA (Ontario Family Risk Assessment) est en usage en Ontario; -aucun des outils recensés ne permet de prédire si les parents (ou leurs conjoints) vont commettre (à nouveau) un abus physique envers leur enfant ou non; les outils actuariels, qui tiennent compte de la présence de facteurs de risque associés à l'abus physique, sont plus efficaces (fiabilité, validité) que les outils contextuels pour évaluer le niveau de risque d'abus physique ou sa récurrence; -lorsqu'il fait partie d'un système d'évaluation intégré, tel que le SDM (Structure Decision Making) conçu par le CRC (Children's Research Center) du National Council on Crime and Delinquency (NCCD), l'outil actuariel fournit une meilleure évaluation du risque d'abus physique que lorsqu'il est utilisé seul. Étant donné la présence d'autres outils d'aide à la décision dans les établissements visés, il y aurait lieu d'examiner comment il peut s'insérer parmi ceux déjà en place.