ABSTRACT
INTRODUCCIÓN: El edema macular debido a la oclusión de la vena central de la retina (OVCR) es una patología que conduce a la pérdida progresiva de la parte central de la visión y, en consecuencia, a una disminución de la agudeza visual. La OVCR es un desorden común y con un alto potencial de ceguera permanente, es la segunda causa más frecuente de trastorno vascular de la retina después de la retinopatía diabética1,2,3. A los pacientes con OVCR en fase isquémica se les recomienda el implante de corticosteroides intravítreo o aplicar láser cuando aparezcan neovasos en el iris o el ángulo. Para el edema macular asociado con oclusión de la vena retiniana también se recomienda la inyección intravítrea o implante de corticosteroides. A nivel internacional, el implante de dexametasona y los anti-VEGF (factor del crecimiento vascular endotelial A) son los medicamentos aprobados para el tratamiento del edema macular secundario a la OVCR. El aflibercept es un medicamento que actúa como receptor señuelo que se une a múltiples isoformas del VEGF, bloqueando sus efectos y además uniéndose al factor de crecimiento placentario (PIGF, por sus siglas en inglés), inhibiendo la unión y activación de estos receptores análogos del VEGF. Los factores VEGF y PIGF contribuyen a la estimulación del desarrollo anormal de los vasos sanguíneos en ciertos tipos de edema macular. El tratamiento anti-VEGF previene el crecimiento inapropiado de vasos nuevos en la retina y disminuye la permeabilidad vascular, reduciendo el edema macular. El uso del aflibercept en el tratamiento del edema macular secundario a la OVCR se encuentra aprobado por agencias reguladoras nacionales (Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios [COFEPRIS])5 e internacionales (Food and Drug Administration [FDA]6 y European Medicine Agency [EMA]7). EVALUACIONES DE TECNOLOGÍAS: El National Institute for Health and Care Excellence (NICE)11, realizó el análisis de la evidencia de la eficacia y seguridad clínica de aflibercept; al respecto concluyó lo siguiente: 1) La información analizada no incluyó resultados de estudios donde se compare aflibercept con bevacizumab, ranibizumab y el implante intravítreo de dexametasona que son los tratamientos estándar ampliamente utilizados. 2) Se requiere mayor tiempo de estudio para demostrar que aflibercept es un tratamiento eficaz por un período de tiempo prolongado. 3) En cuestión de seguridad aflibercept presentó una frecuencia de efectos adversos baja y similar a ranibizumab. 4) Recomendaron aflibercept como una opción para el tratamiento visual sólo si el fabricante ofrece el descuento negociado en el esquema de acceso a los pacientes. La Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)12, indicó que no hay diferencia estadísticamente significativa en términos de proporción de mejoría en la agudeza visual en pacientes con edema macular secundario a la OVCR, entre aflibercept comparado con ranibizumab a los seis meses de tratamiento, por lo que recomendó el uso de aflibercept si el siguiente criterio médico y condición se cumplen: 1) Que el paciente no haya recibido tratamiento previo con un inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). 2) Aflibercept muestre ahorros respecto a ranibizumab. La Haute Autorité de Santé (HAS)13 analizó aflibercept para el tratamiento de adultos con discapacidad visual por edema macular secundario a la OVCR, destacando que: 1) El beneficio actual de aflibercept es substancial. 2) Aflibercept no provee ningún valor clínico adicional comparado con ranibizumab. 3) Se recomienda la inclusión de aflibercept en la lista de productos reembolsables y para uso hospitalario. IMPLICACIONES ECONÓMICAS: Se analizó una evaluación económica de tipo análisis de minimización de costos para comparar el uso de aflibercept y ranibizumab como alternativas de tratamiento del edema macular secundario a la OVCR, desde la perspectiva de las instituciones públicas de salud en México. Los resultados del estudio indican que el uso de aflibercept es una intervención que genera ahorros para las instituciones de salud por cada paciente tratado en un periodo de 24 meses14. También se llevó a cabo un análisis de impacto presupuestal donde se observa que, el uso de aflibercept en el tratamiento del edema macular secundario a la OVCR, durante el horizonte temporal de cinco años y una tasa de penetración del 10%, representaría ahorros para el sistema. Una limitación importante del análisis, es que no existen estudios clínicos que comparen de manera directa aflibercept y ranibizumab, los parámetros de eficacia fueron tomados de un metanálisis en red (Ford, 2014)15, donde se evaluó ambas alternativas en comparación con placebo para estimar la diferencia entre los medicamentos analizados. Para justificar la similitud en términos de seguridad se tomó información de los eventos adversos de aflibercept reportados en los estudios Ogura (2014)10, Heier (2014)8 y Campochiaro (2011)16, los referentes a ranibizumab. Los eventos adversos que se presentaron en los pacientes fueron: disminución de la agudeza visual, glaucoma, neovascularización del iris, infarto al miocardio no fatal y hemorragia vítrea (este último, con significancia estadística). No se consideró al edema macular como evento adverso, como se mencionó en los ensayos clínicos de aflibercept y es el más frecuente en el grupo al que se le administró aflibercept8,10. La principal diferencia en costos entre aflibercept y su comparador es el número de aplicaciones del medicamento: 5.5 inyecciones intravítreas con aflibercept versus 6.8 inyecciones intravítreas de ranibizumab, el cual es necesario caracterizar al contexto de la práctica clínica habitual en México, dado que fueron determinados a partir de los estudios de los estudios clínicos Heier (2014)8 y Campochiaro (2011)16. En particular, podría haberse considerado en el análisis de sensibilidad como un escenario al número de inyecciones intravítreas por paciente a partir del mes siete al mes 24 de tratamiento para ambos medicamentos.