Cápsula endoscópica para o diagnóstico de sangramento gastrointestinal obscuro e doença de Crohn / Endoscopic capsule for the diagnosis of dark gastrointestinal bleeding and Crohn's disease

INTRODUÇÃO: A cápsula endoscópica tem sido empregada para auxiliar o diagnóstico de doenças do intestino delgado, e possibilita a visualização de regiões do intestino que dificilmente são visíveis por meio de outras técnicas diagnósticas. A cápsula endoscópica apresenta outras vantagens sobre as técnicas convencionais, tais como a comodidade para o paciente e o fato de ser um método pouco invasivo. TECNOLOGIA A cápsula endoscópica (CE) é conhecida também como cápsula videoendoscópica, endoscópio em cápsula, endoscópio-cápsula, endoscópio encapsulado, videocápsula endoscópica ou videocâmera endoscópica1 . Trata-se de um método não invasivo de investigação diagnóstica, no qual uma cápsula descartável, contendo uma minicâmera, uma fonte luminosa e um transmissor, transmite imagens (via wireless) para um computador enquanto transita no tubo digestivo. A CE move-se passivamente pelo intestino por meio dos movimentos peristálticos. MÉTODOS: Este boletim apresenta o resultado de seis meta-análises, que avaliaram a eficácia e a segurança da cápsula endoscópica em pacientes com sangramento gastrointestinal obscuro e doença de Crohn, em comparação às diversas tecnologias diagnósticas utilizadas atualmente. Considerando o resultado das metanálises, a cápsula apresenta um rendimento diagnóstico superior a algumas técnicas disponíveis, contudo, deve-se ressaltar que os estudos individuais possuem baixa qualidade metodológica. CONCLUSÃO: Apesar dos resultados favoráveis observados na literatura, algumas questões necessitam ser elucidadas, no sentido de se estabelecer qual o real impacto da utilização da cápsula endoscópica no manejo clínico e terapêutico dos pacientes. Além disso, o procedimento com a cápsula apresenta algumas limitações, pois não permite a realização de biópsias e tratamento local. O custo dessa tecnologia também pode ser um fator limitante.

Insulina glargina e insulina detemir no controle da diabetes mellitus tipo 1 / Insulin glargine and insulin detemir in the control of type 1 diabetes mellitus

INTRODUÇÃO: A Diabetes mellitus Tipo 1 é uma doença metabólica caracterizada pela destruição das células do pâncreas responsáveis pela produção de insulina. A redução da insulina tem como principal conseqüência o aumento da glicose sanguínea e, dentre os sintomas da DM1, podem ser citados a poliúria, visão turva, emagrecimento, cegueira, nefropatia e neuropatia. A reposição de insulina é sempre indicada para o controle da DM1 e deve ser feita com o uso de insulina de ação rápida associada à insulina de ação intermediária ou prolongada. A insulina isófana ou NPH, de ação intermediária, é a primeira escolha entre as insulinas para controle glicêmico basal e está disponível atualmente no SUS. TECNOLOGIA: As insulinas glargina e detemir são análogas de insulina de ação prolongada, lançadas nos últimos anos como alternativas à insulina NPH. OBJETIVO: O presente boletim tem como objetivo avaliar se essas novas insulinas são mais eficazes que a insulina NPH em relação ao controle glicêmico e à ocorrência de episódios de hipoglicemia, em adultos crianças e adolescentes. CONCLUSÃO: Os resultados apresentados e os vieses metodológicos dos estudos clínicos disponíveis atualmente não permitem afirmar que haja diferença entre as insulinas detemir, glargina e NPH, no que se refere ao controle glicêmico. Apesar dos resultados indicarem superioridade das insulinas análogas quanto à redução do risco de hipoglicemia, os vieses identificados nos estudos podem comprometer a validade desses achados. Estudo de custo-efetividade canadense apresentou custos incrementais por QALY de Can$ 87.932 para a glargina, e de Can$ 387.729,00 para a detemir, em relação à insulina NPH. No Brasil, as diferenças percentuais encontradas entre os custos de tratamento que utilizam as insulinas glargina e detemir, em relação à insulina NPH, foram de 536% e 377%, respectivamente. Como as evidências clínicas atualmente disponíveis não suportam a superioridade clínica das insulinas análogas em relação à NPH, e como os custos associados às primeiras são superiores, os recursos financeiros devem ser direcionados para a estruturação de programas que visem a maximização dos benefícios do tratamento atualmente disponível no SUS para o controle da DM1.

Avaliação das próteses endoluminais ("stents") convencionais e farmacológicas no tratamento da doença arterial coronariana / Evaluation of conventional and pharmacological endoluminal prostheses (stents) in the treatment of coronary artery disease

INTRODUÇÃO: A Doença Arterial Coronariana (DAC) é resultante da oclusão ou do estreitamento das artérias coronarianas por aterosclerose. Comumente manifesta-se na sua forma crônica como angina do peito estável, e na forma aguda por meio de síndromes coronarianas. O tratamento destas condições de saúde inclui modificações do estilo de vida, uso de medicamentos ou ainda a revascularização do miocárdio, por meio de Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRVM) ou angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA). Dentre as opções terapêuticas disponíveis, a PTCA com implante de stent tem sido cada vez mais utilizada, cerca de três vezes mais que a CRVM, por apresentar menor morbidade e reduzido tempo de recuperação. Os stents são estruturas tubulares metálicas que têm como função manter o lúmen arterial aberto, e podem ser apenas metálicos (Bare Metal Stents -BMS) ou revestidos com fármaco (Drug Eluting Stents - DES). OBJETIVO: Este Boletim aborda evidências sobre a eficácia, segurança, efetividade e relação de custo-efetividade comparativa entre esses dois tipos de stents, e entre os diversos tipos de stents farmacológicos. RESULTADOS: As vinte e oito revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados incluídas mostraram que o uso de stents farmacológicos foi associado a uma redução significativa da reintervenção e eventos adversos cardíacos maiores (combinação de infarto agudo do miocárdio, reestenose na lesão alvo ou necessidade de reintervenção ou trombose intra-stent). Porém, não houve diferença no risco de mortalidade, infarto agudo do miocárdio e trombose intra-stent quando comparado à BMS. Após um ano de seguimento, stents farmacológicos foram associados à maior risco de trombose tardia e trombose definitiva. Na comparação entre stents farmacológicos, sirolimo e everolimo apresentaram melhores resultados em alguns estudos e em desfechos variados. Os resultados de 34 estudos observacionais incluídos que avaliaram o desempenho dos stents farmacológicos comparados entre si ou com BMS mostraram resultados concordantes com as revisões sistemáticas. Os resultados obtidos no subgrupo de pacientes diabéticos foram semelhantes aos dos demais pacientes tanto nas revisões sistemáticas quanto nos estudos observacionais. Os nove estudos econômicos e a revisão sistemática de estudos econômicos incluídos adotaram diferentes medidas de efetividade, tais como a sobrevida, taxa de reintervenção, a reestenose e os eventos cardiovasculares adversos maiores. Estes estudos foram conduzidos em vários países, cada qual com um contexto específico. CONCLUSÃO: De maneira geral, os estudos mostraram que stents convencionais foram mais custo-efetivos que stents farmacológicos em horizonte temporal de um ano. Entretanto, em longo prazo os stents farmacológicos atingiram melhor relação de custo-efetividade em pacientes de alto risco. O único estudo econômico realizado no Brasil utilizou custos de 2005 e mostrou que stents farmacológicos levam a um menor número de reestenoses quando comparados com stents convencionais. Ainda assim, não foi possível demonstrar que a utilização de stent farmacológico seria uma estratégia custo-efetiva, dado seu custo e a disponibilidade a pagar considerada no estudo de três PIB per capta. Os estudos incluídos falharam em demonstrar a superioridade dos stents farmacológicos em relação ao stent convencional quanto à mortalidade, além disso, maiores taxas de trombose foram observadas com a utilização de stent farmacológico. Na perspectiva clínica, alguns resultados apresentados sugerem que os stents farmacológicos poderiam beneficiar pacientes diabéticos elegíveis para PTCA com implante de stent e pacientes com elevado risco para procedimento de reintervenção. Entretanto, as diferenças pontuais encontradas entre os stents farmacológicos não possibilitam a indicação de superioridade entre eles.

Eficácia e segurança do uso dos bisfosfonatos por longo prazo para prevenção de fraturas osteoporóticas em mulheres na/ pós-menopausa / Efficacy and safety of long-term use of bisphosphonates for prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women

INTRODUÇÃO: A osteoporose é uma doença multifatorial, silenciosa, caracterizada por redução da massa óssea e deterioração da integridade anatômica e estrutural do tecido ósseo em consequência de um desequilíbrio no processo fisiológico de remodelação óssea. Sua principal característica é o aumento da fragilidade óssea e do risco de fratura. A osteoporose afeta mais as mulheres idosas, pois a diminuição da produção de estrogênio após a menopausa acelera a perda óssea, e tem grande impacto socioeconômico. A cada ano, o Sistema Único de Saúde (SUS) tem gastos crescentes com tratamentos de fraturas em pessoas idosas e o número de internações, em decorrência de fraturas, também tem aumentado ao longo do tempo. Estima-se que o valor gasto com internações por fraturas em pessoas idosas aumentou em 17,5% entre os anos de 2006 e 2009. A prevenção da doença inclui a prática de exercícios físicos, a adoção de medidas para a prevenção da queda, dieta e sua complementação com cálcio e vitamina D. A opção de emprego de fármacos deve ser reservada aos pacientes com osteoporose confirmada e alto risco para fratura, e inclui medicamentos antirreabsortivos, estimulantes da formação óssea e outros, que afetam a estrutura e a mineralização ósseas. Dentre os fármacos antirreabsortivos, os bisfosfonatos ocupam uma posição de destaque por serem capazes de aumentar a massa óssea. Entretanto, estudos recentes associam possíveis fatores de risco para fraturas femorais atípicas à utilização por longo prazo dos bisfosfonatos. OBJETIVO: O objetivo desse boletim foi avaliar evidências clínicas existentes sobre a eficácia e a segurança do uso dos bisfosfonatos por mais de três anos na prevenção secundária de fraturas em mulheres com osteoporose na pós-menopausa. RESULTADOS: No entanto, não foram encontradas, na literatura disponível, revisões sistemáticas / meta-análises de estudos com seguimento igual ou superior a três anos que avaliassem os itens da pergunta de pesquisa proposta. Sendo assim, as evidências apresentadas no texto foram extraídas de ensaios clínicos e estudos observacionais. Outras condições de risco elevado para osteoporose, tais como o uso continuado de corticoides, não foram avaliadas. Não foram encontrados dados de eficácia do uso dos bisfosfonatos por períodos superiores a cinco anos abrangendo desfechos de interesse dos pacientes, como fraturas. Os ensaios clínicos avaliados apresentaram resultados obtidos a partir de avaliações de desfechos substitutos e é importante ressaltar que a comparação entre os grupos tratamento e placebo, nestes estudos, foi imperfeita, uma vez que todas as participantes, em algum momento, receberam bisfosfonatos por prazos consideravelmente longos. CONCLUSÃO: Os estudos não relataram eventos adversos relevantes, porém, foram encontrados diversos estudos observacionais (caso-controle e coorte) que associaram o uso por longo prazo de bisfosfonatos à ocorrência de fraturas atípicas. Ainda com relação à segurança, alguns estudos de caso-controle associaram o uso dos bisfosfonatos por longo prazo à ocorrência de câncer de esôfago e um estudo de coorte demonstrou um risco para eventos inflamatórios da mandíbula associados ao uso desses medicamentos. Nos casos em que foi demonstrada vantagem para os desfechos substitutos propostos, observa-se que a diferença absoluta é baixa, induzindo ao questionamento de se os benefícios compensam os riscos.(AU)

Prostatectomia radical assistida roboticamente / Robotically assisted radical prostatectomy

INTRODUÇÃO: A Prostatectomia Radical Aberta Retropúbica (PRA), também conhecida como Prostatectomia Radical Retropúbica ou Prostatovesiculectomia Radical Retropúbica consiste no procedimento cirúrgico para remover a próstata, tecidos circundantes e vesículas seminais com o objetivo de remover o tecido afetado pelo câncer de próstata. Esse câncer é o segundo mais incidente em homens no Brasil, estimando-se a ocorrência de 60.180 casos novos, e 12.274 óbitos para 2012. A PRA pode apresentar complicações como incontinência urinária, disfunção erétil, estenose de uretra ou colovesical, lesão de reto e as complicações decorrentes de cirurgias de grande porte. Na tentativa de reduzir as complicações decorrentes do procedimento e aprimorar a visualização do campo cirúrgico foi introduzido o sistema cirúrgico robótico da Vinci®. Esse é um sistema de telemanipulação do tipo mestre-escravo, no qual o cirurgião (mestre) fica localizado em um console dentro da sala de cirurgia, e controla remotamente braços robóticos (escravos) que executam os procedimentos cirúrgicos. Essa tecnologia vem sendo apresentada como uma inovação para a melhoria na precisão cirúrgica, no controle dos movimentos e na ergonomia para o cirurgião, entretanto está associada a um alto custo de investimento de capital e de operação. OBJETIVO: O objetivo deste boletim foi analisar as evidências de eficácia, segurança e o custo de capital da Prostatectomia Radical Assistida Roboticamente (PRAR), bem como descrever a experiência no uso do procedimento em três hospitais privados de São Paulo. MÉTODOS: Foi feito um levantamento de estudos avaliando a eficácia clínica da PRAR em relação aos procedimentos estabelecidos na prática clínica: Prostatectomia Radical Aberta Retropúbica (PRA) e Prostatectomia Radical Laparoscópica (PRL). Nessa busca foram identificados sete relatórios de agências de Avaliação de Tecnologia em Saúde. Esses foram analisados e o mais atual e completo foi utilizado para compilação de evidências sobre benefícios e segurança da tecnologia. Para descrever a experiência brasileira no uso da tecnologia, um formulário com perguntas abertas foi desenvolvido e contemplou questões relativas à descrição da tecnologia, indicadores de desempenho, capacidade de inovação, benefícios e riscos potenciais observados, informação econômica, entre outras. RESULTADOS: Os achados na literatura favorecem a PRAR em relação ao maior conforto para o cirurgião realizar o procedimento e, para o paciente, pode representar menor perda sanguínea e risco de transfusão quando comparada com as abordagens cirúrgicas abertas e laparoscópicas. Entretanto, a evidência disponível não é robusta o suficiente para comprovar a superioridade da PRAR sobre os atuais procedimentos. Por outro lado, sua desvantagem está relacionada ao alto custo de capital e operacional, aliado ao fato de ter grande potencial para gerar iniquidades no sistema de saúde. CONCLUSÃO: O relato da experiência brasileira apontou a necessidade de capacitação de recursos humanos e de mudança na organização do serviço, além do alto custo envolvido na aquisição, manutenção e compra de insumos para o equipamento. Qualquer iniciativa de incorporação dessa tecnologia deve ser precedida de análise criteriosa dos potenciais benefícios frente aos recursos e mudanças organizacionais necessários para garantir o seu uso racional. Tudo isto torna imprescindível o monitoramento dessa tecnologia para se obter evidências consistentes quanto ao benefício potencial e custos do procedimento no Sistema Único de Saúde.(AU)

Medicamentos biológicos para o tratamento de artrite reumatoide / Biological drugs for the treatment of rheumatoid arthritis

INTRODUÇÃO: A artrite reumatoide (AR) é uma doença sistêmica crônica, que afeta principalmente as articulações. A causa ainda é desconhecida, mas sabe-se que é uma doença autoimune que pode manifestar-se de forma leve, moderada e grave. Causa inflamação nas membranas sinoviais e estruturas articulares, dor, inchaço, rigidez. Com a progressão da doença, os pacientes desenvolvem incapacidade para realização de suas atividades cotidianas. O tratamento inclui tanto medidas farmacológicas como não-farmacológicas. Os objetivos da terapia são: diminuir a atividade da doença, prevenir a ocorrência de dano irreversível nas articulações, aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida. Para o tratamento farmacológico, são utilizados cinco classes de medicamentos: analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides, corticosteroides, fármacos antirreumáticos modificadores da doença (Disease Modifying Anti-rheumatoid Drugs - DMARD) e terapia alvo com agentes biológicos. Os agentes biológicos são empregados no tratamento da doença ativa moderada a grave. Estes agem como imunossupressores; dessa maneira, são capazes de reduzir a inflamação e de evitar o dano às articulações. Até o momento existem oito medicamentos biológicos com registro no Brasil para tratamento da AR: abatacepte, adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe, infliximabe, rituximabe e tocilizumabe. Destes, três (etanercepte, infliximabe e adalimumabe) são atualmente disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde, de acordo com as recomendações do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. OBJETIVO: O objetivo deste boletim foi avaliar todos os medicamentos biológicos atualmente registrados no Brasil para o tratamento da AR, com relação à eficácia e segurança. RESULTADOS: Contudo, não existem na literatura ensaios clínicos que comparem todos os oito biológicos diretamente entre si (estudos head-to-head). A maioria dos estudos compara os medicamentos ao placebo. Nessas circunstâncias, os estudos de comparação indireta são utilizados para análise de segurança e eficácia de tratamentos. Após ampla busca na literatura, foram selecionados para a síntese de evidências deste Boletim, três meta-análises que compararam indiretamente todos os oito biológicos entre si: duas delas para avaliação de eficácia ­ medida pelo critério ACR, do American College of Rheumatology ­ e uma para avaliação de segurança. CONCLUSÃO: Na avaliação de eficácia, os estudos selecionados mostraram que não há diferenças entre os medicamentos biológicos nos desfechos medidos pelo critério ACR, no tratamento de pacientes com AR ativa que apresentaram falha ao tratamento anterior com DMARD.

Antidepressivos no transtorno depressivo maior em adutos / Antidepressants in major depressive disorder in adults

INTRODUÇÃO: A Organização Mundial da Saúde projeta que a depressão será a segunda maior questão de saúde pública em 2020. A síndrome da depressão é caracterizada por mau humor persistente, perda de interesse e disposição. Muitas vezes, esses sintomas prejudicam o desempenho e a qualidade de vida da pessoa acometida no dia a dia. MÉTODOS: A depressão é diagnosticada por escalas subjetivas. A maior parte da pesquisa clínica disponível utiliza a 4ª Edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV) elaborado pela American Psychiatric Association, que define a forma mais comum da síndrome de depressão: o transtorno depressivo maior (TDM). RESULTADOS: As causas do TDM ainda não estão bem definidas. Dentre as teorias possíveis, os distúrbios na função neurotransmissora fundamentam o uso de antidepressivos. Os mecanismos de ação dos medicamentos disponíveis alterariam a concentração das principais substâncias envolvidas na neurotransmissão: serotonina, noradrenalina e dopamina. O tratamento do TDM não deve ser orientado apenas pela utilização de antidepressivos. O tratamento tem como objetivo melhorar a qualidade de vida do paciente, diminuir a necessidade de internação hospitalar, evitar o suicídio, reduzir as reincidências dos quadros depressivos e garantir boa adesão, com o mínimo de efeitos adversos. Considerando todo o suporte terapêutico disponível, outras alternativas, como a psicoterapia e eletroconvulsoterapia, devem ser ponderadas por uma equipe multiprofissional. Há carência de evidências científicas sobre o uso de antidepressivos e a alteração na qualidade de vida ou na frequência de admissão hospitalar. As informações sobre os efeitos de antidepressivos relacionados à incidência de suicídio são insuficientes. Em comparação ao placebo, os antidepressivos reduzem a reincidência das crises depressivas. Não existem diferenças significativas entre os antidepressivos quanto à adesão ao tratamento. Os efeitos adversos são as causas mais comuns para o abandono da terapia. Os antidepressivos são diferenciados economicamente pelos seus mecanismos de ação que, por sua vez, propiciam diferentes efeitos adversos e adesões ao tratamento. CONCLUSÃO: Quando necessário, sugere-se que o uso de antidepressivos, com preferência para os medicamentos sobre os quais há maior experiência de uso e disponibilidade, seja orientado por uma análise do perfil do paciente quanto a possíveis efeitos adversos.

Câncer de colo de útero: a vacina para prevenção do HPV e o desafio para a melhoria da qualidade do rastreamento no Brasil / Cervical cancer: the vaccine for HPV prevention and the challenge to improve the quality of screening in Brazil

INTRODUÇÃO: O câncer de colo de útero ou câncer cervical, embora passível de prevenção e cura, ainda é responsável por um grande número de mortes entre mulheres, especialmente em países em desenvolvimento. O Papilomavírus Humano (HPV) é fator necessário, ainda que não suficiente, para o desenvolvimento do câncer de colo do útero. Existem mais de 100 tipos de HPV, embora poucos sejam oncogênicos. A transmissão do HPV se dá pela via sexual, sendo essa infecção muito frequente na população. Na maior parte dos casos, a infecção cura-se espontaneamente, ou seja, a persistência da infecção e a evolução para o câncer são raras. As alterações das células que podem desencadear o câncer são descobertas facilmente no exame preventivo (Papanicolaou), por isso é importante a sua realização periódica. Quando essas alterações são identificadas e tratadas, é possível prevenir a doença em praticamente 100% dos casos. TECNOLOGIA: Outra estratégia de prevenção é a vacinação contra HPV. Duas vacinas estão, atualmente, registradas no Brasil, ambas prevenindo contra a infecção pelos dois subtipos oncogênicos mais prevalentes no Brasil e no mundo, os tipos 16 e 18. Há evidências de que ambas são seguras e eficazes na prevenção da infecção pelos subtipos incluídos em suas formulações, entretanto, esta eficácia é reduzida quando a mulher já teve contato com o vírus. Por conta disso, a população alvo dos programas de vacinação deve incluir, preferencialmente, meninas de 9 a 12 anos, o que representa um desafio, tendo em vista que a adesão a esquemas vacinais voltados a esse público tem se mostrado abaixo do ideal. RESULTADOS: Vários estudos de avaliação econômica sobre a utilização da vacina contra HPV foram feitos nos últimos anos, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento, com o intuito de demonstrar a relação custo-efetividade de sua introdução nos sistemas de saúde. Das avaliações econômicas realizadas, destacam-se as que compararam os programas de rastreio já existentes em um dado país (como, por exemplo, o método Papanicolaou) com a vacina contra HPV combinada à prática de rastreio já utilizada. A maioria dos estudos da revisão sistemática, avaliada neste boletim, apontou que a vacina contra HPV, quando combinada aos métodos de rastreio tradicionais, é custo-efetiva. Com relação ao impacto orçamentário, segundo as estimativas adotadas neste boletim, deverá haver substancial incremento no orçamento do PNI/MS, caso seja introduzida a vacinação contra o HPV no sistema de saúde, pois ela comprometeria mais de 25% do orçamento atual desse programa. CONCLUSÃO: É importante ressaltar que a vacinação não substitui a realização do rastreamento dentro dos prazos preconizados. Ao contrário, mesmo em países que já incorporaram a vacina contra HPV, a recomendação é que todas as mulheres vacinadas devem continuar realizando o rastreamento de Papanicolaou, com a mesma periodicidade e faixa etária preconizadas anteriormente nos protocolos de rastreamento destes países.

Xpert® MTB/RIF no diagnóstico da tuberculose pulmonar / Xpert® MTB / RIF in the diagnosis of pulmonary tuberculosis

INTRODUÇÃO: A tuberculose pulmonar é uma doença infecciosa grave, que afeta aproximadamente 14 milhões de pessoas em todo o mundo, tendo 87 mil novos casos em 2009 no Brasil, país considerado com alta carga da doença. Os principais sintomas da tuberculose pulmonar são: tosse, escarro - por vezes sanguinolento, - dor torácica, fraqueza, perda de peso, febre e sudorese noturna. Estima-se que, durante um ano, um indivíduo com a forma pulmonar bacilífera poderá infectar, em média, de 10 a 15 pessoas. É uma doença curável na maioria dos casos novos, desde que o esquema terapêutico seja seguido e os pacientes sejam portadores de cepas de M. tuberculosis sensíveis aos fármacos anti-TB. A identificação do paciente sintomático respiratório é a principal estratégia para o controle da tuberculose. TECNOLOGIA: Os testes laboratoriais, como a baciloscopia e a cultura (este, o padrão-ouro para o diagnóstico da tuberculose pulmonar), são atualmente preconizados pelo Ministério da Saúde para confirmar os casos suspeitos de tuberculose pulmonar, caracterizados por sintomatologia clínica ou pelo exame de imagem do tórax. Em alguns casos, nos quais o diagnóstico laboratorial não pode ser realizado, o médico pode confirmar o caso pelo critério clínico epidemiológico. Uma nova opção laboratorial, o teste Xpert® MTB/RIF, é um teste de amplificação de ácidos nucléicos utilizado para detecção do complexo M. tuberculosis e para a triagem de tuberculose resistente a fármacos. O teste consiste na purificação, concentração e amplificação de ácidos nucléicos por reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real, e tem como principal benefício apresentado a integração e automatização dos três processos (preparação de amostras, amplificação e detecção) necessários para a PCR em tempo real baseada em testes moleculares. MÉTODOS: Buscou-se, portanto, apresentar evidências que demonstrassem os benefícios para o Sistema Único de Saúde na incorporação do teste Xpert® MTB/RIF no protocolo de diagnóstico da tuberculose pulmonar, como a acurácia (sensibilidade e especificidade da tecnologia), a antecipação no início do tratamento ou, ainda, os custos de testagem dos pacientes suspeitos. Foi realizada uma busca no MEDLINE (via Pubmed), tanto para estudos de acurácia quanto para de custo-efetividade (para este, também foi realizada pesquisa em outros sítios eletrônicos). CONCLUSÃO: A sensibilidade do teste no grupo de amostras com resultados positivos para baciloscopia e para cultura variou de 98% a 100%, porém o teste foi capaz de detectar até 78% dos casos negativos à baciloscopia (falso-negativo com baciloscopia). Quanto à especificidade, os resultados obtidos com o Xpert® MTB/RIF variaram de 90,9% a 100%, em relação à cultura. Os estudos de custo-efetividade (um brasileiro e outro sul-africano) apresentaram metodologias e resultados divergentes entre si.

Uso profilático do palivizumabe em crianças com alto risco para doença por vírus sincicial respiratório / Prophylactic use of palivizumab in children at high risk for respiratory syncytial virus disease

INTRODUÇÃO: O vírus sincicial respiratório (VSR) é um dos principais agentes etiológicos envolvidos nas infecções respiratórias no primeiro ano de vida, podendo ser responsável por até 75% das bronquiolites e 40% das pneumonias durante os períodos de sazonalidade. Cerca de 40 a 60% das crianças são infectadas pelo vírus no primeiro ano de vida, e mais de 95% já foram infectados aos 2 anos de idade. Na grande maioria das crianças, a infecção evolui como um resfriado comum, no entanto, cerca de 25% dessas crianças podem apresentar, em seu primeiro episódio, um quadro de bronquiolite ou pneumonia, inclusive necessitando de internação hospitalar por dificuldade respiratória aguda. Lactentes menores de seis meses de idade, principalmente os prematuros menores que 35 semanas de idade gestacional ou bebês com doença pulmonar crônica da prematuridade e cardiopatas são a população de maior risco para desenvolver doença mais grave. Esse grupo de crianças possui bronquíolos de menor diâmetro, sistema imunológico menos desenvolvido e recebem menor quantidade de anticorpos maternos transplacentários, tornando-se mais suscetíveis à ação do vírus. Estes fatores de risco têm impactos significativos, elevando consideravelmente o percentual de internação hospitalar para patamares entre 10 a 15%. Estratégias de imunização ativa para o controle da infecção pelo VSR têm sido testadas. Embora existam algumas vacinas em desenvolvimento, ainda não existe vacina contra o VSR licenciada para uso populacional. TECNOLOGIA: O anticorpo monoclonal humanizado palivizumabe tem se mostrado eficaz na prevenção das doenças graves pelo VSR. OBJETIVO: O presente boletim buscou evidências para esclarecer se o uso profilático do palivizumabe, em crianças com alto risco para doença por VSR, é eficaz e seguro no cenário brasileiro. MÉTODOS: Para isso, foram realizadas buscas nas bases de dados MEDLINE, The Cochrane Library, Tripdatabase e Centre for Reviews and Dissemination (CRD). CONCLUSÃO: Dentre os achados, foi verificado que a administração de palivizumabe reduz a incidência de hospitalizações e admissões em UTI por VSR, sem redução estatisticamente significativa na incidência de ventilação mecânica ou mortalidade. O palivizumabe mostrou-se seguro e não foi associado a nenhum evento adverso grave nos estudos.

Estratégias clínicas para a cessação do tabagismo / Clinical strategies for smoking cessation

INTRODUÇÃO: A maioria dos produtos derivados do tabaco utiliza folhas processadas de Nicotiana tabacum como seu principal ingrediente, podendo ser fumados, mascados ou aspirados. Todos estes produtos apresentam uma elevada concentração de nicotina, substância com ação aditiva reconhecida, além de várias outras substâncias nocivas à saúde. Neste sentido, o tabagismo é classificado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como um transtorno mental e comportamental devido ao uso de substâncias psicoativas. É um conhecido fator de risco para alguns tipos de câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica e doenças cardiovasculares. Apesar dos malefícios associados ao tabagismo, o número de fumantes é alarmante e vem crescendo principalmente nos países de renda média e baixa. Estratégias para redução da iniciação e para elevação da cessação do tabagismo assumem papel de grande importância neste cenário e devem ser fortemente incentivadas pelas autoridades de saúde. EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: As buscas na literatura sobre as evidências para responder às questões apresentadas anteriormente, quais sejam: "1) Existe diferença de eficácia na cessação do tabagismo entre o tratamento combinado aconselhamento + farmacoterapia em relação ao tratamento com farmacoterapia isolado? 2) Existe diferença de eficácia na cessação do tabagismo entre o tratamento combinado aconselhamento + farmacoterapia em relação ao aconselhamento isolado?" estão contidas na Metodologia. CONCLUSÃO: Este boletim apresenta os resultados de duas metanálises realizadas para comparar a eficácia das seguintes estratégias clínicas para a cessação do tabagismo: a associação do aconselhamento por profissionais de saúde e da farmacoterapia frente à farmacoterapia ou ao aconselhamento isolados. Também são apresentadas as eficácias dos diversos medicamentos de primeira linha indicados para o tratamento da dependência ao tabaco e os gastos deste tratamento. A eficácia foi avaliada por meio da comparação das taxas de abstinência dos braços de controle e intervenção. Os resultados mostraram que a taxa de abstinência estimada para os pacientes tratados com a combinação aconselhamento + farmacoterapia foi maior do que a taxa de abstinência estimada para os pacientes tratados com aconselhamento ou com farmacoterapia isolados.

Uso da tomografia por emissão de pósitrons (pet) no diagnóstico, estadiamento e reestadiamento dos cânceres de cólon e reto / Use of positron emission tomography (PET) in the diagnosis, staging and re-staging of colon and rectum cancers

INTRODUÇÃO: O câncer de cólon e reto (CCR) abrange tumores que atingem o cólon (intestino grosso) e o reto, ocupando o terceiro lugar, em incidência mundial, de câncer em ambos os sexos e a segunda causa em países desenvolvidos. No Brasil, no período de 2002-2006, esta neoplasia representou 6,1% do total de mortes por câncer em homens e 8,2% em mulheres e a taxa de mortalidade por esta neoplasia vem aumentando, em parte devido à melhoria no diagnóstico e, em parte, à melhoria no preenchimento dos atestados de óbitos em algumas regiões. O estadiamento mais acurado e a detecção precoce de recorrências podem evitar cirurgias desnecessárias, com impacto na sobrevida e qualidade de vida dos pacientes, bem como nos custos do sistema de saúde. TECNOLOGÍA: A PET é uma tecnologia da área de medicina nuclear, complexa e de alto custo, cujo uso vem sendo proposto de forma complementar às técnicas de imagem anatômica como a ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MRI). Não há consenso sobre seu papel e potenciais benefícios no manuseio clínico-terapêutico destes tipos de cânceres. Sua difusão é recente e ainda limitada no país, entretanto, a quebra do monopólio da União na produção de radiofármacos, a partir de 2006, pode desencadear um movimento, já em curso, de multiplicação de instalações de ciclótrons e de compras de tomógrafos PET, principalmente pelo setor privado de saúde, produzindo aumento nas demandas e pressões pela sua incorporação às tabelas de reembolso do Sistema Único de Saúde (SUS), exigindo informações atualizadas e baseadas em evidências para apoiar os processos decisórios. OBJETIVO: O presente boletim buscou avaliar as evidências disponíveis quanto à acurácia e ao valor clínico da PET nestas neoplasias em relação às seguintes indicações clínicas: (1) diagnóstico; (2) estadiamento e reestadiamento; (3) avaliação de resposta ao tratamento; e (4) detecção de doença recorrente. Foram também investigadas sua influência nas decisões de manuseio clínico-terapêutico e seu impacto nos desfechos em saúde. MÉTODOS: A metodologia utilizada foi a das revisões de avaliação de tecnologias em saúde (ATS), congregando duas estratégias complementares: (1) pesquisa de avaliações produzidas por agências de ATS, a partir da base de dados da INAHTA e (2) pesquisa bibliográfica de revisões sistemáticas (RS) e meta-análises nas bases MEDLINE, COCHRANE, LILACS e SCIELO. O exame dos diversos documentos aponta para uma boa acurácia diagnóstica da PET nas seguintes situações: avaliação de recorrência, particularmente na detecção de metástases hepáticas e extra-hepáticas; casos de suspeita de recorrência a partir do aumento dos níveis séricos de antígeno carcinoembrionário (CEA) somado a resultados negativos ou duvidosos pelas técnicas anatômicas de imagem; estadiamento de pacientes com metástases hepáticas candidatos à ressecção cirúrgica. A PET não possui indicação para o diagnóstico de tumor coloretal primário. O número de trabalhos avaliando a PET-TC foi reduzido, mas tendem a sinalizar para um melhor desempenho da tecnologia combinada em relação à PET isolada. Embora com menor nível de pesquisa e evidências, o principal impacto clínico de seu uso parece residir na possibilidade de evitar cirurgias desnecessárias, sobretudo a partir da detecção de lesões adicionais não identificadas pelas técnicas diagnósticas mais usuais. Não foram levantadas evidências que apontassem de forma conclusiva para o impacto da tecnologia nos desfechos em saúde. Foi realizada uma busca na base de dados Medline (via Pubmed) e foram encontradas quatro avaliações econômicas (Park et al., Zulbedia et al., MSAC e Sloka et al.) sobre o tema abordado no presente boletim. Não foi encontrado estudo de custo-efetividade com a PET para o CCR no Brasil. CONCLUSÃO: Das quatro avaliações econômicas, três chegaram ao resultado de que a PET-TC tem dominância forte em relação à TC. Ou seja, a conclusão é a de que a PET-TC é uma tecnologia mais efetiva e mais barata do que a TC. No quarto estudo, concluiu-se que a PET-TC é custoefetiva em relação à TC. Estes resultados favoráveis à incorporação da tecnologia PET-TC, apesar do alto custo do exame, se devem às cirurgias evitadas devido à maior acurácia da técnica, quando há suspeitas de metástases hepáticas.

Rituximabe no tratamento do linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B / Rituximab in the treatment of diffuse large B-cell non-Hodgkin's lymphoma

INTRODUÇÃO: Os linfomas não Hodgkin (LNH) são um grupo heterogêneo de tumores malignos, caracterizados por crescimento anormal das células do sistema linfático. Aproximadamente 85% dos LNH derivam de células B e 25%, de células T. De acordo com o REAL (Revised European-American Lymphoma), os LNH são classifi cados como indolentes, com curso clínico lento e progressivo por vários anos ou agressivos, de evolução rápida, os quais, se não tratados, podem ser fatais em alguns meses. O subtipo mais comum de LNH agressivo é o linfoma difuso de grandes células B (LDGCB), que representa 60 a 70% dos LNH agressivos e mais de 30% de todos os LNH. De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA)5 , o número de casos de LNH praticamente duplicou nos últimos 25 anos, particularmente entre pessoas acima de 60 anos. Dados disponíveis no DATASUS revelam que no período de janeiro de 2008 a agosto de 2009, o LNH apresentou uma taxa de mortalidade de 10,49%, sendo responsável por 1.667 óbitos. TECNOLOGÍA: Tecnologia O rituximabe é um anticorpo monoclonal quimérico camundongo/humano que se liga especificamente ao CD20, antígeno transmembrana presente nos linfócitos pré-B e nos linfócitos B maduros. O CD20 é expresso em pelo menos 90% das células B dos linfomas não Hodgkin. Após a ligação ao antígeno CD20, o rituximabe provoca a lise do linfócito B. CONCLUSÃO: As evidências de eficácia do esquema R-CHOP comparado ao esquema CHOP foram obtidas das revisões sistemáticas (RS) realizadas por Knight et al. (2004), Cheung et al. (2007) e Murdoch & Sager (2008). Os resultados dos estudos primários para o desfecho sobrevida livre de eventos são consistentes e o uso do rituximabe esteve associado signifi cativamente em todos os estudos ao aumento da probabilidade de sobrevida livre de eventos e de sobrevida global; houve maior percentual de sobrevida nos pacientes que usaram rituximabe, com resultados estatisticamente signifi cativos em três estudos avaliados pelas RS. Não foram encontrados estudos sobre a segurança do RCHOP em longo prazo, o que justifi ca o acompanhamento do uso dessa tecnologia. Quanto à abordagem econômica, o esquema R-CHOP mostrou-se custo-efetivo em relação ao esquema CHOP em todos os estudos de custo-efetividade apresentados e realizados em outros países. Não há estudo de custoefetividade brasileiro. Contudo, realizou-se um exercício de custo-efetividade do esquema R-CHOP para o Brasil, o qual apontou que o referido esquema não seria custoefetivo, sendo que o preço de aquisição do medicamento foi a variável crucial neste resultado. A realização de um estudo de custo-efetividade bem desenhado, baseado em dados nacionais, seria muito útil para gerar o conhecimento necessário para auxiliar a tomada de decisão pelos gestores de saúde, quanto à adição do rituximabe ao esquema CHOP para a quimioterapia de 1ª linha dos pacientes com LDGCB.

Estatinas na prevenção primária de eventos cardiovasculares / Statins in primary prevention of cardiovascular events

INTRODUÇÃO: As doenças cardiovasculares (DCV) acometem o coração e os vasos sanguíneos e, atualmente, são a principal causa de morte no mundo. A prevenção primária de DCV refere-se às intervenções que visam prevenir eventos cardiovasculares em pessoas que não apresentam qualquer evidência clínica da condição. TECNOLOGÍA: As estatinas são fármacos hipolipemiantes, extraídos inicialmente de culturas de fungos do gênero Penicillium e, posteriormente, do gênero Aspergillus. A primeira estatina estudada em humanos foi a lovastatina, isolada de uma cultura de Aspergillus terreus, e aprovada pelo FDA em 1987. A pravastatina e a sinvastatina resultaram de modificações químicas na molécula da lovastatina, ao passo que as demais são fármacos sintéticos. RESULTADOS: As evidências analisadas indicam que o uso de estatinas na prevenção primária de DCV levou a uma significativa redução de risco, quando considerados os desfechos (i) mortalidade geral, por infarto agudo do miocárdio (IAM), por DCV, e (ii) morbidades associadas à DCV, IAM e acidente vascular cerebral (AVC). Com relação à segurança, as evidências apontam que as taxas de eventos adversos graves específicos, tais como câncer e rabdomiólise, foram semelhantes entre os indivíduos que receberam estatinas e os do grupo controle. Apesar disso, a realização de estudos com maior tempo de seguimento dever ser considerada, uma vez que a ocorrência de alguns eventos adversos está provavelmente associada a um maior tempo de exposição aos fármacos dessa classe. Análises econômicas de qualidade metodológica variável, conduzidas em diferentes países e sob diferentes perspectivas, indicam que a relação custo-efetividade das estatinas é mais favorável na prevenção secundária de DCV em comparação à prevenção primária, sendo dominante em muitos cenários. No Brasil, o gasto do setor público com as estatinas nos últimos doze meses foi de cerca de R$ 92 milhões, sendo que, deste valor, 96% representa o gasto somente com a atorvastatina. Com relação à quantidade adquirida, a atorvastatina também tem maior participação (aproximadamente 52%), seguida pela sinvastatina (46%), que consome apenas 3% dos recursos públicos gastos com essa classe de medicamentos. CONCLUSÃO: Atualmente, não há estudos que demonstrem a superioridade de um medicamento dessa classe em relação ao outro, quando considerados desfechos clínicos relevantes. É importante destacar que os maiores benefícios em termos absolutos do uso das estatinas na prevenção primária de DCV são observados em indivíduos de alto risco, e que os estudos geralmente não incluem indivíduos com baixo risco de DCV. Além disso, a indicação de seu uso deve ser respaldada pela avaliação criteriosa dos fatores de risco apresentados pelo indivíduo, especialmente pelo seu risco cardiovascular.

Stents farmacológicos e stents metálicos no tratamento da doença arterial coronariana / Pharmacological stents and metal stents in the treatment of coronary artery disease

INTRODUÇÃO: Nas últimas décadas, tem sido observado no Brasil um aumento significativo do número de pacientes com doenças do aparelho circulatório. Dados do Sistema Nacional de Mortalidade (SIM) apontam as doenças do aparelho circulatório como causa de mortalidade em cerca de 32% dos registros. A doença arterial coronariana (DAC) é resultante do estreitamento ou oclusão das artérias coronarianas por aterosclerose, podendo causar vários tipos de manifestações clínicas. Dentre as opções terapêuticas disponíveis atualmente para o tratamento dessa patologia, os stents têm assumido papel de destaque, com utilização crescente pelos sistemas de saúde de vários países. Entretanto, este é um procedimento oneroso, especialmente pelo custo do próprio stent. Estão disponíveis no mercado dois tipos principais de stents: stents metálicos (SMS) e stents com revestimento farmacológico (SF). OBJETIVO: Este boletim tem como objetivo avaliar os aspectos relacionados à eficácia, segurança, efetividade e relação de custo-efetividade comparativa entre esses dois tipos de stents. TECNOLOGÍA: Os stents de metal simples (SMS) ou stents convencionais são endopróteses vasculares, desenvolvidas com o objetivo de reduzir uma retração imediata da parede do vaso e, principalmente, diminuir a frequência de dissecção e o consequente número de eventos de oclusão aguda das artérias coronarianas submetidas à ACTP (angioplastia coronariana transluminal percutânea)23. Os stents metálicos possuem diferentes formatos, comprimentos e geometria, e podem ser confeccionados com diversos tipos de materiais. O comportamento biomecânico e o desenho do stent são fatores importantes para o seu bom funcionamento. RESULTADOS: Os resultados das meta-análises avaliadas neste boletim mostraram não haver diferença significativa na mortalidade, em nenhum dos períodos analisados, entre os pacientes que receberam SF e SMS. Apenas duas metaanálises avaliaram o desfecho infarto agudo do miocárdio de forma isolada e mostraram que, de forma geral, não há diferença significativa entre os dois tipos de stents. Houve diferença em apenas um estudo, no período de 30 dias a 1 ano, favorecendo o uso de stent revestido por paclitaxel. Com relação à trombose, os resultados das metaanálises foram conflitantes, mas a maioria delas mostrou favorecimento ao uso de SMS. A taxa de revascularização foi menor entre os pacientes que fizeram uso de SF em associação com terapia antiplaquetária. CONCLUSÃO: Os dados dos estudos que avaliaram a efetividade dos stents, denominados registros, mostram que as taxas absolutas de restenose e de reintervenção, após a implantação de SMS, são muito mais baixas que as taxas de restenose e de reintervenção relatadas nas meta-análises que avaliaram a eficácia de ambos os stents. As evidências dos registros indicam que a implantação de SF não se justifica em pacientes de risco baixo e intermediário de restenose. A maioria dos registros, que incluíram pacientes de riscos diversos e com lesões de padrões anatômicos desde os mais simples até os mais complexos, também não mostrou diferença significante na taxa de mortalidade ou de incidência de IAM entre os SF e SMS. Os estudos que avaliaram a relação de custo-efetividade de SF em comparação ao SMS concluíram que o uso generalizado de SF pode não ser custo-efetivo. A maioria dos estudos analisados sugere que o uso do SF pode ser custoefetivo apenas em subgrupos de pacientes considerados de alto risco. O estudo realizado sob a perspectiva brasileira concluiu que as relações de custo-efetividade do SF podem ser positivas para convênios e particulares, especialmente no grupo de pacientes de alto risco e nos pacientes com elevado custo no manejo da restenose.

Deferasirox para o tratamento da sobrecarga de ferro / Deferasirox for the treatment of iron overload

INTRODUÇÃO: A sobrecarga de ferro é a principal complicação da transfusão sanguínea recorrente, realizada para o tratamento da betatalassemia, doença falciforme, síndrome mielodisplásica e outras anemias raras. O ferro em excesso é acumulado em quase todos os tecidos. Os danos mais graves ocorrem no fígado, coração, tireóide, hipófise, hipotálamo, pâncreas e nas articulações. Atualmente, estão disponíveis três medicamentos que atuam como quelantes de ferro: deferasirox, desferroxamina e deferiprona. OBJETIVO: Este boletim tem como tema um medicamento recentemente incorporado pelo Sistema Único de Saúde, o deferasirox. TECNOLOGÍA: O deferasirox é um quelante de administração oral, altamente seletivo para o ferro (III). É um agente tridentado que se liga ao ferro com uma elevada afinidade, numa razão 2:11. RESULTADOS: Existem atualmente três ensaios clínicos publicados, de baixa qualidade metodológica, que avaliaram o uso do deferasirox em relação à desferroxamina. Não foram localizados estudos comparativos entre o deferasirox e a deferiprona. Nos ensaios clínicos indentificados, a concentração hepática de ferro (CHF) foi considerada como desfecho primário, apesar de na prática clínica a quantidade de ferro ser monitorada pela concentração de ferritina sérica. Os dados dos ensaios clínicos que envolveram pacientes com betalassemia sugerem que a dose de deferasirox equivale numericamente à metade da dose de desferroxamina. Em pacientes com doença falciforme, o deferasirox não foi mais eficaz que a desferroxamina. O deferasirox não foi avaliado em pacientes com síndrome mielodisplásica, nos estudos identificados. As mudanças na ferritina sérica revelam-se mais favoráveis em pacientes com betatalassemia e doença falciforme que receberam desferroxamina, do que aqueles que receberam deferasirox. Até o momento, não existem ensaios clínicos que avaliaram a concentração de ferro no miocárdio em pacientes que usaram deferasirox. CONCLUSÃO: Como o deferasirox foi introduzido recentemente no mercado, informações pós-comercialização de farmacovigilância precisam ser monitoradas, principalmente no que se refere ao risco de insuficiência renal, citopenias (agranulocitose e trombocitopenia), além de distúrbios gastrointestinais, hepáticos, renais e sanguíneos. Alguns aspectos importantes devem ser considerados na escolha do medicamento para o tratamento da sobrecarga de ferro, dentre os quais destacam-se: a eficácia e o perfil de segurança demonstrados nos ensaios clínicos; as particularidades de cada medicamento que influenciam a adesão do paciente ao tratamento; e as estimativas de custo com cada uma das opções escolhidas.

Inibidores da angiogênese para o tratamento da degeneração macular relacionada à idade / Inhibitors of angiogenesis for the treatment of age-related macular degeneration

INTRODUÇÃO: A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença ocular caracterizada pelo dano à mácula. Quando há lesão na mácula, a região central das imagens é bloqueada, ocorrendo perda progressiva da visão central. Os indivíduos acometidos pela DMRI podem manter alguma visão periférica, porém a habilidade para a execução de atividades mais refi nadas fi ca prejudicada. Dentre as opções terapêuticas existentes para o tratamento da DMRI, foram avaliados nesse boletim os inibidores da angiogênese, que constituem uma classe de medicamentos utilizados no tratamento da forma úmida da DMRI, por meio da inibição do fator de crescimento endotelial vascular. Os medicamentos dessa classe utilizados no Brasil são o pegaptanibe, o ranibizumabe e o bevacizumabe, todos administrados por meio de injeção intravítrea. Os dois primeiros possuem indicação terapêutica aprovada pela Anvisa para o tratamento da doença. O bevacizumabe, por sua vez, possui indicação aprovada para o tratamento de câncer metastático de cólon ou reto; no entanto, vem sendo utilizado de forma off -label no tratamento da DMRI em vários países, incluindo o Brasil. TECNOLOGÍA: Os inibidores da angiogênese constituem uma classe de medicamentos utilizados no tratamento da forma neovascular úmida da DMRI, por meio da inibição do fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF), que é um dos fatores pró-angiogênicos mais importantes já identifi cados. O VEGF aumenta a permeabilidade vascular e promove a neovascularização sub-retiniana, que são as principais causas da perda visual. Os medicamentos pertencentes a essa classe, utilizados no Brasil para o tratamento da DMRI, são o pegaptanibe, o ranibizumabe e o bevacizumabe, todos administrados por meio de injeção intravítrea. CONCLUSÃO: A efi cácia de um medicamento em relação a outro ainda é desconhecida, devido à falta de estudos com esse objetivo. Entretanto, a evidência disponível até o momento aponta para uma possível superioridade do ranibizumabe em relação ao pegaptanibe. O bevacizumabe parece ser tão efi caz quanto o ranibizumabe, além de apresentar um menor custo; contudo, as evidências de efi cácia e segurança ainda são muito limitadas. O principal desfecho clínico avaliado na maioria dos estudos foi a proporção de pacientes que perdeu menos de 15 letras na AV após 12 meses de tratamento. No entanto, o ganho terapêutico de maior relevância do ponto de vista clínico seria aquele relacionado à recuperação da acuidade visual, devido ao seu potencial impacto na melhoria da qualidade de vida do paciente. As informações econômicas apresentadas neste boletim apontam para uma importante redução no custo de tratamento da DMRI com o uso de bevacizumabe. As estimativas apresentadas consideraram desde o fracionamento até a utilização de um frasco-ampola por injeção. Considerando a última situação, o custo de tratamento com bevacizumabe seria seis vezes menor em comparação com a opção mais onerosa, ou seja, o pegaptanibe, e três vezes menor em relação ao ranibizumabe. Os inibidores de angiogênese representam um avanço no tratamento da DMRI. No entanto, as incertezas com relação à comparação de efi cácia entre os medicamentos existentes tornam necessária a realização de ensaios clínicos comparativos, que tenham como desfecho, preferencialmente, o ganho na acuidade visual. O uso do bevacizumabe traz à tona a discussão das implicações éticas e legais do uso off - label de medicamentos, além do possível impacto sobre os sistemas de saúde, devido à redução do custo de tratamento em comparação aos demais medicamentos.

Cirurgia bariátrica no tratamento da obesidade mórbida / Bariatric surgery in the treatment of morbid obesity

INTRODUÇÃO: A obesidade tem alcançado proporções epidêmicas mundialmente e representa um dos principais problemas de saúde pública no momento. Sua abordagem deve ser integral, de forma a garantir acesso à prevenção e ao tratamento clínico e cirúrgico. Este último, denominado cirurgia bariátrica, somente deve ser indicado como última opção terapêutica para obesos mórbidos, estágio mais grave de obesidade. A cirurgia bariátrica tem como finalidades induzir e manter perda de peso corporal, assim como reduzir ou eliminar as co-morbidades relacionadas à obesidade. Embora seja uma tecnologia amplamente difundida, ainda não há clareza com relação aos resultados em longo prazo, o que leva à necessidade de revisão das evidências disponíveis na literatura. TECNOLOGÍA: A cirurgia bariátrica é um procedimento de alta complexidade, indicado para o tratamento da obesidade mórbida, que é internacionalmente definida por um Índice de Massa Corporal (IMC) maior ou igual a 40 Kg/m2 . A definição pode também incluir pacientes com IMC entre 35 e 40 Kg/m2 associado a co-morbidades graves relacionadas à obesidade1,2. O IMC é calculado dividindose o peso corporal (P), em quilogramas, pelo quadrado da altura (A), em metros (IMC = P/A²). Existem diferentes técnicas para realizar a cirurgia bariátrica; entretanto, essas não serão consideradas individualmente neste boletim. MÉTODOS: Foi realizada busca por revisões sistemáticas e relatórios de agências de avaliação de tecnologias em saúde, que resultou na identificação de um estudo de coorte e uma revisão sistemática, consideradas as melhores evidências disponíveis sobre o tema. RESULTADOS: O estudo de coorte, Swedish Obese Subjects, é um dos poucos estudos que comparou os resultados da cirurgia bariátrica com o tratamento clínico por um maior tempo de seguimento. A cirurgia bariátrica foi mais eficaz que o tratamento clínico em reduzir o peso corporal em obesos mórbidos acima de 40 Kg/m2 de IMC, reduziu algumas co-morbidades associadas à obesidade, em especial o diabetes, e diminuiu o risco comparativo de morte em 29%. Com relação à segurança do procedimento, a taxa de mortalidade associada à cirurgia foi aproximadamente 0,5%, valor considerado baixo e aceitável pela maioria dos autores. Contudo, limitações metodológicas dos estudos primários suscitam preocupação quanto à inexistência de evidência robusta com relação à ocorrência de outras complicações, cirúrgicas e clínicas, em especial as psiquiátricas, em longo prazo. No Brasil, esta preocupação cresce ao se considerar que são desconhecidas as condições de realização e acompanhamento de uma parte significativa dos indivíduos submetidos ao procedimento. CONCLUSÃO: É importante destacar que a cirurgia não representa uma cura para o problema da obesidade, e que o indivíduo que opta por realizá-la deve ter o compromisso de adotar medidas de mudança de estilo de vida e de um acompanhamento clínico multidisciplinar pelo resto da vida. É fundamental que o candidato à cirurgia e sua família sejam adequadamente informados sobre os riscos e preparados para lidar com as conseqüências do procedimento.

Entecavir para o tratamento da hepatite B crônica / Entecavir for the treatment of chronic hepatitis B

INTRODUÇÃO: A hepatite B crônica é um dos maiores problemas de saúde pública em todo o mundo. Muitos foram os avanços em tratamento e prevenção da doença, como a vacinação de recém-nascidos e o tratamento com alfainterferona e lamivudina, disponível no Sistema Único de Saúde. Entecavir é um medicamento novo que poderá ser outra opção no tratamento desta enfermidade. TECNOLOGÍA: Entecavir, nas concentrações de 0,5 e 1 mg, foi registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em julho de 2005. A molécula está sob proteção patentária no Brasil até 18 de outubro de 2010. É um análogo seletivo do nucleosídeo guanosina, de uso oral, com atividade contra a DNA-polimerase do vírus da hepatite B (HBV). Por meio da competição com o substrato natural desoxiguanosina TP, o fármaco inibe funcionalmente as três fases de replicação do HBV, quais sejam: priming, DNA polimerase e transcriptase reversa. RESULTADOS: Resultados de estudos publicados mostram que o medicamento é eficaz em reduzir a carga viral em pacientes sem prévio tratamento, embora não esteja definitivamente comprovada a eficácia na redução da inflamação hepática. O entecavir foi bem tolerado nas doses de 0,5 e 1 mg diários por um período máximo de 48 semanas.. CONCLUSÃO: Recomenda-se a realização de estudos comparativos com desfechos clínicos relevantes entre entecavir e as demais opções terapêuticas para hepatite B crônica, e melhor avaliação do potencial carcinogênico do entecavir. A lamivudina é, até o momento, o único medicamento com demonstrada eficácia sobre desfechos clinicamente relevantes, como retardo na descompensação hepática e diminuição na incidência de hepatocarcinoma.