RESUMEN
INTRODUÇÃO: A asma é uma doença crônica não transmissível, associada a inflamação crônica das vias aéras e a hiper-responsividade aos estímulos diretos e indiretos. Os sintomas variam na sua duração e intensidade, sendo alguns deles: falta de ar, dor no peito, tosse e limitação do fluxo expiratório. No Sistema Único de Saúde são disponibilizados medicamentos para o tratamento da asma, de acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas vigente. Um dos fenótipos é a asma alérgica, que ocorre em maioria na infância e está associada ao histórico de doença alérgica. A asma ainda pode ser classificada de acordo com a gravidade, sendo a grave aquela que requer altas doses de corticoide inalatório associado a beta-2 agonista de longa duração para prevenir o descontrole ou aquela que permanece não controlada mesmo com o tratamento. O omalizumabe, anticorpo monoclonal que se liga a IgE circulante, é indicado para esse grupo de pacientes que tem asma alérgica grave não controlada. PERGUNTA: O omalizumabe é eficaz e seguro como terapia adicional ao tratamento padrão em pacientes diagnosticados com asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório associado a um beta-2 agonista de longa duração, quando comparado a terapia padrão isolada? TECNOLOGIA: Omalizumabe (Xolair®). EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Segundo metanálise de baixa qualidade metodológica omalizumabe adicionado à terapia padrão em comparação a terapia padrão isolada resultou em melhora de 10% no volume expiratório forçado em um segundo (FEV1) após 4 meses de utilização com diferença estatisticamente significativa, o que representou um efeito de magnitude moderada (teste d de Cohen de 0,47); magnitude de efeito mantida após 24 meses de acompanhamento. Segundo revisão sistemática de qualidade moderada, o uso do medicamento está associado a uma diminuição das exacerbações clinicamente significativas (razão de taxas RR 0,74 IC 95% 0,55 a 1,00). Em três revisões sistemáticas de qualidade baixa a moderada a utilização do medicamento foi associada a uma discreta diminuição no número de hospitalizações. Em um dos estudos o número de pacientes que deveriam receber o tratamento para evitar uma hospitalização foi de 36 e em outro observou-se 0,5 menos hospitalizações após 12 e 24 meses. de tratamento (teste d de Cohen 0,36 e 0,48, respectivamente). Em estudo observacional identificou-se uma redução estatisticamente significativa no número de visitas a emergências em função do uso do medicamento emergência por qualquer causa (39,1% vs 27,6%, pré e pós-omalizumabe, p<0,0001). Houve também uma redução estatisticamente significativa no consumo de corticoides inalatórios e orais, assim como aferido em estudos observacionais, com uma magnitude entre 40 e 50%. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante realizou uma avaliação de custo-efetividade comparando os cenários terapia padrão e terapia padrão com a adição do omalizumabe. A razão de custo-efetividade incremental encontrada foi de R$ 39.161,00. Na análise de sensibilidade, o RCEI variou de R$ 15.559,00 a R$ 58.111,00. A avaliação econômica apresentou algumas limitações, como o desenho do modelo e suas transições, bem como terem sido considerados apenas os respondedores ao omalizumabe no braço de tratamento. MONITORAMENTO DO HORIZONTE tecnológico: Foram encontrados três medicamentos com indicação para asma alérgica grave, sendo que nenhum deles atua na mesma via que o omalizumabe (benralizumabe, mepolizumabe e tezepelumabe). Também foram identificadas duas empresas com estudos em andamento fase 3 de biossimilares do omalizumabe. CONSIDERAÇÕES: A evidência disponível é baseada em estudos clínicos randomizados, alguns abertos, e, em sua maioria, nos estudos observacionais que compararam período pré-omalizumabe e pós-omalizumabe. O omalizumabe adicionado a terapia comparado com a terapia padrão isolada demonstrou melhora nos desfechos avaliados (função pulmonar, hospitalização, exacerbações, resposta ao tratamento), porém a avaliação da qualidade dos estudos foi considerada baixa. A razão de custo-efetividade incremental foi de R$ 39.161,00 e o impacto orçamentário incremental no primeiro ano de aproximadamente R$ 71 milhões e R$ 481 milhões em cinco anos. Há limitações importantes na avaliação econômica e no impacto orçamentário que podem ter gerado uma subestimação dos valores. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: Durante a 80ª reunião da Conitec, o plenário discutiu aspectos como a baixa qualidade da evidência científica; a ausência de novas evidências de qualidade desde a última avaliação pela comissão; a presença de eventos adversos (inclusive a exacerbação da asma); e a subestimação da população que seria beneficiada pela tecnologia. Diante do exposto, a Conitec, em 08/08/2019, recomendou a não incorporação no SUS do omalizumabe para asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório (CI) associado a um beta2-agonista de longa duração (LABA). CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 274 contribuições técnico-científicas e 2.098 contribuições de experiência ou opinião, sendo a maioria (87,67%) discordante da recomendação preliminar da Conitec. As contribuições realizadas convergiam para os aspectos de efetividade da medicação, como a melhora dos sintomas clínicos da asma, controle da doença, diminuição de crises e exacerbações e consequentemente redução do número de hospitalizações. Além disso, ficou claro que o omalizumabe é um medicamento que deve ser indicado para uma população específica, na qual foi descartada toda e qualquer causa do não controle da doença. Estados que utilizam o omalizumabe relataram suas experiências positivas, assim como outros profissionais e pacientes, no que diz respeito ao controle da asma em grupos bem selecionados. Após a Consulta Pública, a Conitec entendeu que houve argumentação suficiente para alterar sua recomendação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da Conitec em 07/11/2019 deliberaram por recomendar a incorporação no SUS do omalizumabe para o tratamento de asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório associado a um beta-2 agonista de longa ação. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 490/2019. DECISÃO: Incorporar o omalizumabe para o tratamento de asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório (CI) associado a um beta-2 agonista de longa ação, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme a Portaria nº 64, publicada no Diário Oficial da União nº 251, seção 1, página 1417, em 30 de dezembro de 2019.