Evaluación clínica y económica del tratamiento farmacológico combinado de la hipertensión arterial sistemica en México / Clinical and economic evaluation of the combined pharmacological treatment of systemic arterial hypertension in Mexico

INTRODUCCIÓN: La hipertensión arterial sistémica es uno de los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares que son la principal causa de muerte en México. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de los esquemas de tratamientos antihipertensivos combinados propuestos en los protocolos de la estrategia HEARTS, así como realizar una evaluación económica completa de ellos, desde la perspectiva del sector público de salud en México. METODOLOGÍA: Se realizó una revisión sistemática con meta-análisis en red acorde a la metodología propuesta por la Cochrane Collaboration para comparar las terapias duales (telmisartán, olmesartán, perindopril e irbesartán, todas en combinación con amlodipino) propuestas en la estrategia HEARTS para las personas con hipertensión arterial sistémica en México. Derivado del meta-análisis en red se llevó a cabo un análisis de minimización de costos entre las terapias mencionadas; como casos complementarios, mediante un árbol de decisión se efectuaron dos análisis costo efectividad entre telmisartán + amlodipino y olmesartán/amlodipino, así como perindopril/amlodipino y olmesartán/amlodipino, todos los análisis se hicieron desde la perspectiva del sector público de salud en México. El horizonte temporal considerado en cada análisis fue de cuatro semanas y los costos utilizados fueron únicamente los de los medicamentos. También se desarrollaron análisis de sensibilidad univariados y probabilísticos. De manera complementaria, se incluye un análisis de impacto presupuestal para estimar el consumo de recursos que supone utilizar de manera más generalizada la terapia combinada telmisartán/amlodipino dentro del sector público de salud en México. Conjuntamente se llevó a cabo una revisión sistemática de la evidencia económica entre las terapias duales anteriormente mencionadas. RESULTADOS: Se revisaron un total de 1335 estudios, de los cuales 17 cumplieron con los criterios de inclusión preestablecidos y fueron incluidos para el análisis cualitativo. Respecto a la eficacia, para el análisis cuantitativo se seleccionaron un total de 6 estudios de los cuales, 4 evaluaron la combinación de telmisartán + amlodipino (2 estudios en dosis combinada fija y 2 estudios como componentes individuales), 1 perindopril + amlodipino (como componentes individuales) y 1 olmesartán + amlodipino (como componentes individuales). Se realizó un meta-análisis en red incluyendo todos los estudios y otro incluyendo únicamente los estudios que evaluaron las combinaciones como componentes individuales. De las intervenciones evaluadas, olmesartán + amlodipino fue superior a telmisartán + amlodipino (RR 0.66, IC al 95% 0.46 a 0.95) en el análisis que incluyó todos los estudios; sin embargo, en el subanálisis (que incluyó únicamente los estudios que evaluaron las intervenciones como componentes individuales) ya no se observó esta diferencia (RR 0.75, IC al 95% 0.46 a 1.21). En el ranking, el olmesartán + amlodipino fue la intervención que tuvo la mayor probabilidad de ser la opción número 1 (P-score 0.9499). En relación con la seguridad, se seleccionaron 5 estudios para el análisis cuantitativo de los cuales 2 evaluaron telmisartán + amlodipino (en dosis combinada fija), 2 perindopril + amlodipino (en dosis combinada fija) y 1 olmesartán + amlodipino (como componentes individuales). No se encontraron diferencias significativas entre las terapias duales y la monoterapia de amlodipino en los eventos adversos generales y en los eventos adversos serios; sin embargo, la terapia de perindopril + amlodipino fue superior a la terapia combinada de olmesartán + amlodipino (RR 0.42, IC al 95% 0.20 a 0.87) por menos eventos de edema, con una diferencia estadísticamente significativa. En el ranking de seguridad, perindopril + amlodipino tiene la mayor probabilidad de ser la opción número 1 (P-score 0.8498) en el desenlace de edema. La calidad de la evidencia de todos los desenlaces evaluados se graduó como baja acorde al sistema GRADE. De la revisión sistemática de la evidencia económica se concluyó que no existe alguna evaluación económica entre las terapias duales ya mencionadas. Los resultados del análisis de minimización de costos señalaron que telmisartán + amlodipino es la opción menos costosa al tener ahorros mensuales que van desde los $175.81 pesos, $469.21 pesos y $974.01 pesos en comparación con irbesartán/amlodipino, perindopril/amlodipino y olmesartán/amlodipino, respectivamente. Este resultado no se modificó al variar los costos de dichas terapias en ±10%. Respecto al análisis de costo-efectividad, se tuvo como resultado una razón costo efectividad incremental de $3,471.73 pesos por cada paciente controlado al utilizar olmesartán/amlodipino en lugar de telmisartán + amlodipino; sin embargo, al realizar el segundo análisis de costo-efectividad entre perindopril/amlodipino y olmesartán/amlodipino, la primera fue una alternativa dominante (menos costosa y más efectiva). Estos resultados fueron robustos a variaciones en sus costos, eficacia o seguridad y se mantuvieron consistentes incluso después de realizar 1000 simulaciones (análisis de sensibilidad probabilístico). El análisis de impacto presupuestal mostró que de utilizar de manera más general la terapia combinada telmisartán + amlodipino (en comparación con utilizar en monoterapia a telmisartán o amlodipino) sería necesario un gasto en promedio anual de $937,006,827 pesos, lo que equivale al 0.6% del presupuesto total de medicamentos del sector público en México. Es importante señalar que de utilizarse como terapia combinada a irbesartán/amlodipino (la segunda opción menos costosa) el gasto en promedio anual sería de $12,256, 410,296 pesos que equivalen al 7.82% del presupuesto total de medicamentos. CONCLUSIONES: Los resultados obtenidos de la evaluación clínica de nuestro estudio muestran que probablemente no existen diferencias clínicamente significativas en la proporción de pacientes que logran control de la presión arterial entre las intervenciones propuestas en la estrategia HEARTS para el inicio de tratamiento de las personas con HAS sin comorbilidades en México; sin embargo, se encontró una diferencia significativa en seguridad a favor de perindopril + amlodipino sobre olmesartán + amlodipino por menos eventos de edema. Con base a los resultados del análisis de minimización de costos, telmisartán + amlodipino sería una opción costo ahorradora (menos costosa); de existir diferencias en eficacia y seguridad, olmesartán/amlodipino sería menos eficaz y más costoso (dominado) que perindopril /amlodipino. Por otro lado, el análisis de impacto presupuestal mostró que utilizar la terapia combinada telmisartán + amlodipino traería consigo una mayor necesidad de recursos adicionales, los cuales serían del 0.60% del presupuesto total de medicamentos del sector público de salud en México, no obstante, de incorporar a irbesartán/amlodipino, dicho porcentaje puede verse incrementado de manera considerable (llegando hasta el 7.82%).

Sacubitrilo/valsartán en insuficiencia cardíacacrónica con fracción de eyección reducida / Sacubitrile / valsartan in heart failure with reduced ejection fraction

INTRODUCCIÓN: La insuficiencia cardíaca es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años y da cuenta de aproximadamente el 5% de todas las hospitalizaciones. Se estima una prevalencia del 1% de la población en América Latina que se incrementa a partir de los 65 años, y genera una alta tasa de internaciones. Es la tercera causa de muerte en los países desarrollados después de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebro vascular. Algunos estudios señalan una supervivencia a los 5 años del 50%. A pesar de un progreso considerable en el desarrollo de una terapia médica eficaz, los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) siguen teniendo un alto riesgo de hospitalización recurrente. Entre los mayores de 65 años, aproximadamente 1 de cada 4 pacientes se reingresa dentro de los 30 días de la hospitalización y casi la mitad se reingresa dentro de los 6 meses. Los altos costos asociados con la atención hospitalaria amenazan con duplicar el gasto en atención de la salud en insuficiencia cardíaca para 2030. Esta carga financiera anticipada, junto con la preocupación de que muchas readmisiones tempranas pueden prevenirse al mejorar la calidad de la atención hospitalaria y las transiciones de atención, ha centrado la atención en las tasas de reingreso por insuficiencia cardíaca como una medida de la calidad de la atención. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: Sacubitrilo/valsartan es una combinación de un inhibidor de la neprilisina y un bloqueante del receptor de angiotensina II que se administra por vía oral. El objetivo del presente informe es evaluar la eficacia, seguridad, cambios en la calidad de vida y aspectos económicos de sacubitrilo/valsartán para pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la eficacia, seguridad, cambios en la calidad de vida y aspectos económicos de sacubitrilo/valsartán para pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida. MÉTODOS: Se buscó en Pubmed con la siguiente estrategia de búsqueda:((LCZ 696 [Supplementary Concept] OR LCZ696[tiab] OR LCZ 696[tiab] OR Entresto[tiab]) OR (Sacubritil[tiab] AND (Valsartan[MeSH] OR Valsartan[tiab] OR Diovan[tiab] OR Kalpress[tiab] OR Tareg[tiab] OR Nisis[tiab] OR Provas[tiab] OR Vals[tiab] OR CGP 48933[tiab] OR 48933,CGP[tiab] OR Miten[tiab])) AND (Heart Failure[MeSH] OR Cardiac Failure[tiab] OR HeartFailure[tiab] OR Heart Decompens*[tiab] OR Congestive Heart[tiab]) AND (Systematic Review[sb] OR Systematic Review[tiab] OR Meta-Analysis[pt] OR Meta-Analys*[tiab] OR "Cochrane Database Syst Rev"[ta] OR Metaanalysis[tiab] OR Metanalysis[tiab] OR Sysrev Methods[sb] OR (MEDLINE[tiab] AND Cochrane[tiab]) OR Guideline[pt] OR Practice Guideline[pt] OR Guide-line*[ti] OR Guide Line*[tiab] OR Consensus[tiab] OR Recommendation*[ti] OR Randomized Controlled Trial[pt] OR Random*[ti] OR Controlled Trial*[tiab] OR Control Trial*[tiab] OR Technology Assessment, Biomedical[Mesh] OR Tech-nology Assessment[tiab] OR Technology Appraisal[tiab] OR HTA[tiab] OR Overview[ti] OR (Review[ti] AND Litera-ture[ti])). Se buscó en Embase Lilacs, BRISA ­Redetsa-, CRD, Cochrane, agencias nacionales de evaluación de tecnologías sanitarias; y buscadores genéricos de internet con la siguiente estrategia de búsqueda "sacubitril and heart failure" o "neprilysin and heart failure". Se utilizaron como criterios de inclusión textos en inglés o español a los que se pueda tener acceso al texto completo, publicados entre 2000 y 2019. La búsqueda se limitó a pacientes adultos mayores de 18 años con insuficiencia cardíaca. Se excluyeron textos en otro idioma, sin acceso a texto completo, que no fueran pertinentes de acuerdo con el título y el resumen, y que no aplicaran para el objetivo del presente análisis. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas y meta-análisis, ensayos clínicos controlados y aleatorizados, registros de seguridad de pacientes, evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica. RESULTADOS: Se incorporaron un total de 32 estudios en el informe. En el estudio PARADIGM-HF, de 2014, financiado por el patrocinante, doble ciego, se aleatorizaron 8442 pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional II, III, IV y una fracción de eyección de 35% o menor a sacubitrilo/valsartan a una dosis de 200 mg dos veces al día o enalapril (10 mg dos veces al día) sumado a la terapia habitual recomendada para esta patología. La muerte por causas cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardíaca ocurrieron en el 21,8% de los pacientes en el grupo sacubitrilo/valsartán y en el 26,5% de los pacientes en el grupo de enalapril (hazard ratio 0,80; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,73 a 0,87; p <0,001). La diferencia a favor de sacubitrilo/valsartán se observó al principio del ensayo y en cada análisis intermedio. De todas estas muerte el 13,3% en el grupo sacubitrilo/valsartán y el 16,5% en el grupo enalapril se debieron a causas cardiovasculares (hazard ratio 0,80; IC del 95%, 0,71 a 0,89; P <0,001). De los pacientes que recibieron sacubitrilo/valsartán, 537 (12,8%) fueron hospitalizados por insuficiencia cardíaca, en comparación con 658 pacientes (15,6%) que recibieron enalapril (hazard ratio 0,79; IC del 95%, 0,71 a 0,89; p <0.001). El número de pacientes que necesitarían ser tratados para prevenir un evento primario y una muerte por causas cardiovasculares son de 21 y 32, respectivamente. Sacubitrilo/valsartán fue más efectivo para reducir el riesgo de muerte por causas cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardíaca, el riesgo de muerte por cualquier causa y en la reducción de los síntomas y las limitaciones físicas de la insuficiencia cardíaca. CONCLUSIÓN: Sacubitrilo/valsartán fue marcadamente superior a enalapril en la reducción del riesgo de muerte y de hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional II-IV y fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor a 35%. No hubieron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo sacubitrilo/valsartán y los pacientes en el grupo enalapril con respecto a la disminución de la función renal (definida por el protocolo) como así tampoco en suspensión del tratamiento debido a presencia de evento adverso (tos, hiperkalemia, disfunción renal, angioedema o hipotensión). A los 8 meses, el grupo sacubitrilo/valsartán presentó mejor puntuación en la escala de calidad de vida (KCCQ) y de síntomas (EQ-5D VAS) aunque los resultados probablemente no impacten en la calidad de vida (RR=1.03). El estudio PARADIGM-HF se interrumpió anticipadamente por beneficio tras una mediana de seguimiento de 27 meses. La interrupción anticipada del ensayo se ha juzgado justificada al mostrar los datos una clara reducción del riesgo de hospitalización y muerte. Pero cuando los ensayos se suspenden por beneficio antes de lo previsto, tienden a representar una selección de resultados extremos. Los países de altos ingresos en general brindan cobertura, habitualmente ante la falta de respuesta con dosis máximas toleradas de enalapril o BRA. Sin embargo, los países de Latinoamérica no brindan cobertura (con excepción de Brasil). El impacto presupuestario estimado de la incorporación de esta tecnología en Argentina es muy elevado. Existe incertidumbre en el beneficio en los pacientes mayores de 75 años, quienes podrían no beneficiarse del uso de esta tecnología. En los estudios de vida real, solo el 25% de los pacientes cumplen con los criterios y toleran las dosis establecidas en el protocolo.

Eficacia y seguridad de sacubitrilo/valsartán en pacientes con insuficiencia cardiaca CF II-IV, fracción de eyección disminuida, sintomático, y en terapia medica óptima / Efficacy and safety of sacubitril / valsartan in patients with heart failure CF II-IV, decreased ejection fraction, symptomatic, and in optimal medical therapy

INTRODUCCIÓN: La presente evaluación de tecnología expone la evidencia científica encontrada acerca de la eficacia y seguridad de sacubitrilo/valsartán en pacientes con insuficiencia cardíaca CF II-IV, fracción de eyección disminuida, sintomático, y terapia médica óptima. La presente evaluación de tecnología expone la evidencia científica encontrada acerca de la eficacia y seguridad de sacubitrilo/valsartán en pacientes con insuficiencia cardíaca CF II-IV, fracción de eyección disminuida, sintomático, y terapia médica óptima. El tratamiento indicado para el manejo de falla cardiaca con fracción de eyección disminuida son los inhibidores de la encima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA II), los cuales se encuentran dentro del Petitorio Farmacológico de EsSalud. En EsSalud, se tienen pacientes que reciben tratamiento sólo con IECA o sólo con ARA II a dosis máximas tolerables sin presentar falla terapéutica, además de otros fármacos que ayudan al control de falla cardiaca como parte de la terapia óptima. De hecho, los pacientes que hayan recibido dosis máximas tolerables de terapia optima con uno de los dos grupos farmacológicos IECA o ARA II podrían recibir una línea de tratamiento subsecuente con un medicamento del otro grupo farmacológico (IECA o ARA II) disponible en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: El medicamento sacubitrilo/valsartán (LCZ696) tiene un efecto en el sistema renina-angiotensina-aldosterona. El mecanismo de acción consiste en inhibir el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por un lado, a través del metabolito activo de sacubitrilo, se inhibe la neprilisina, la cual tiene un efecto en promover la vasodilatación, natriuresis y diuresis, aumento de la tasa de filtración glomerular y flujo sanguíneo renal, inhibición de la liberación de renina y aldosterona, reducción de actividad simpática y efectos antihipertróficos y antifibróticos. Por otro lado, el metabolito de valsartán bloquea el receptor de angiotensina tipo II-1, el cual tiene un efecto vasopresor y regula la secreción de aldosterona (FDA). Así, este medicamento pertenece al grupo de inhibidores de receptores de neprilisina-angiotensina (IRNA). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de sacubitrilo/valsartán en pacientes con insuficiencia cardíaca CF II-IV, fracción de eyección disminuida, sintomático, y terapia médica óptima. La búsqueda se inició revisando la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como: Food and Drug Administration (FDA), European Medicines Agency (EMA), Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID), Organización Mundial de la Salud (OMS). Se realizó tanto una búsqueda sistemática como una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud que elaboran guías de práctica clínica descritas a continuación: National Guideline Clearinghouse (NGC), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Haute Authorité de Santé (HAS), Institute for Clinical and Economic Review (ICER). Asimismo, se consultaron las páginas de sociedades especializadas en neurología sobre todo aquellas dedicadas al diagnóstico y tratamiento de falla cardiaca: American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC), American Society of Hypertension, International Society of Hypertension, European Society of Cardiology, Sociedad Española de Cardiología. American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC), American Society of Hypertension, International Society of Hypertension, European Society of Cardiology, Sociedad Española de Cardiología. Se empleó además un motor de búsqueda para las bases de datos de PubMed-MEDLINE. La búsqueda se enfocó en guías de práctica clínica y revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis, identificándose términos en lenguaje simple, así como términos MeSH relacionados a la población de interés, la intervención y el desenlace según la pregunta PICO especificada. RESULTADOS: La evidencia de mayor calidad disponible se encuentra sustentada en un único ensayo clínico aleatorizado (ECA), el PARADIGM-HF de Mc Murray et al., 2014; estudio sobre el cual se basan las recomendaciones de todas las guías de práctica clínica (GPC) y ETS mencionadas. Este ECA, fase III, doble ciego, evaluó la superioridad de sacubitrilo/valsartán frente al enalapril (IECA), siendo la población de estudio pacientes que toleraron el IECA a dosis óptimas previamente a la aleatorización a los grupos de comparación. Por lo tanto, este estudio responde únicamente a la comparación entre sacubitrilo/valsartán y un IECA, por lo que responde parcialmente a la pregunta PICO de interés, ya que no contempla el escenario de uso de previo de un ARA II a dosis óptimas tolerables. El estudio PARADIGM-HF cuenta con varias limitantes metodológicas que hace difícil la interpretación de los resultados de eficacia. PARADIGM-HF es un ensayo truncado, que fue terminado tempranamente, sin un reporte preciso de la duración de sus fases, especialmente de la fase aleatorizada. Aunque este estudio encuentra resultados de superioridad del sacubitrilo/valsartán sobre el enalapril para los desenlaces de eficacia reportados (co-primario, muerte cardiovascular, muerte por cualquier causa, y hospitalizaciones), éstos han sido reportados sin mencionar a qué punto del seguimiento corresponden. Así, se desconoce cuáles fueron las medianas de tiempo-a-evento para todos los desenlaces de eficacia, lo que dificulta la interpretación de los resultados. Debido a que los ECA truncados tempranamente, como el PARADIGM-HF, tienen un alto riesgo de sobreestimar sus resultados, el equipo técnico del IETSI calculó el riesgo relativo (RR) de no continuar en el estudio para todos los desenlaces de eficacia, los cuales incluyen los eventos ocurridos, así como la pérdida de seguimiento de pacientes, y constituyen un buen indicador de la efectividad general del medicamento. Se realizó un ajuste por sobreestimación de resultados en estudios truncados y por múltiples comparaciones, según lo especificado a priori en el protocolo del estudio. Los resultados de muerte por cualquier causa y muerte por causa CV perdieron significancia estadística con el ajuste del alfa por múltiples comparaciones. Con respecto al ajuste del 29 % por sobreestimación en estudios truncados, para todos los desenlaces, se evidenció que los resultados perdieron significancia estadística. Con respecto a la comparación sacubitrilo/valsartán y ARA II, a la fecha no se ha encontrado evidencia disponible para su evaluación. Por lo tanto, no es posible conocer si sacubitrilo/valsartán cuenta con mayor eficacia y mejor perfil de seguridad que ARA II. Siendo así, se espera que se lleven a cabo ensayos clínicos de dicha comparación. CONCLUSIÓN: El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) no aprueba el uso de sacubitrilo/valsartán en pacientes con insuficiencia cardíaca CF II-IV, fracción de eyección disminuida, sintomático, y que hayan recibido terapia médica óptima.

Uso y gasto en medicamentos antihipertensivos en el subsector público de salud de la provincia del Neuquén en 2012-2014 / Use of and spending on antihypertensive drugs in the public health subsector of Neuquén province in 2012-2014

INTRODUCCIÓN: la hipertensión arterial es un factorde riesgo con alto impacto en la morbi-mortalidad cardiovascular. Laprescripción de antihipertensivos no siempre sigue las recomendacionesvigentes, lo que representa un uso ineficiente de los recursos.OBJETIVOS: Evaluar el uso de medicamentos antihipertensivos, costosasociados y grado de adecuación a las recomendaciones provinciales.MÉTODOS: Se analizaron las compras de medicamentosantihipertensivos de la Subsecretaría de Salud provincial y entregasdel Plan Remediar para 2012-2014. Los consumos se expresaron endosis diaria definida (DDD)/1000 habitantes. RESULTADOS: El gastoen medicamentos antihipertensivos representó un 1,14% del total delgasto anual en medicamentos. Las DDD/1000 habitantes provistasen los años sucesivos fueron 75,5; 86,7 y 73,8. El sistema público deSalud provincial financió dos terceras partes, y el Plan Remediar elresto. El costo de adquisición por compra directa fue, en promedio,un 79% mayor que el de licitación pública. Más de dos tercios de lasDDD correspondieron a enalapril e hidroclorotiazida. CONCLUSIONES:La erogación en antihipertensivos representa una mínima partedel gasto provincial en medicamentos. El patrón de prescripción nose adecua completamente a la Guía de Práctica Clínica provincial, conuna relación hidroclorotiacida-enalapril inversa a la recomendada.Pese a esto, el 80% de las DDD dispensadas corresponden a estosdos medicamentos, lo que se considera una forma de uso racional.

INTRODUCTION: hypertension is a risk factor withhigh impact on cardiovascular morbidity and mortality. The prescriptionof antihypertensive drugs does not always follow currentrecommendations, which represents an inefficient use of resources.OBJECTIVES: To assess the use of antihypertensive medications,costs and adequacy to provincial recommendations. METHODS:Information on antihypertensive medications purchase was obtainedfrom provincial Health Undersecretariat, and deliveries ofPlan Remediar for 2012-2014. Drug use was expressed as defineddaily doses (DDD) per 1000 inhabitants. RESULTS: Spending onantihypertensive medications accounted for 1.14% of total annualdrug spending. The DDD/1000 inhabitants provided were 75.5 in2012, 86.7 in 2013 and 73.8 in 2014. The provincial public healthsystem funded two thirds, and Plan Remediar the remaining third.The average cost of direct purchase was 79% higher than with publicauction purchase. More than two thirds of DDD corresponded toenalapril (EN) and hydrochlorothiazide (HCT). CONCLUSIONS:Spending on antihypertensive drugs represents a minimum fractionof total provincial drug spending. The prescription pattern doesnot fully adhere to the clinical practice guidelines, with a HCT-ENrelationship that is inverse compared to the recommended one.In spite of this, 80% of the dispensed DDD correspond to thesetwo drugs, which is considered a rational use.

Evaluación de efectividad y seguridad de las combinaciones de los antagonistas de los receptores de angiotensina con calcio antagonistas y/o diuréticos en pacientes con hipertensión arterial / Evaluation of the effectiveness and safety of combinations of angiotensin receptor antagonists with calcium antagonists and / or diuretics in patients with hypertension

Introducción: La HTA es una enfermedad crónica caracterizada por un aumento sostenido en los niveles de la TA normal. La cronicidad de la HTA afecta otras estructuras anatómicas siendo un factor de riesgo para el desarrollo de varias enfermedades. Sin embargo, a pesar de contar con varias opciones terapéuticas, determinar su efectividad comparativa y escoger la terapia antihipertensiva es difícil, ya que la selección de ésta puede estar influenciado por muchas variables y por la amplia gama de terapia que está disponible. Objetivo: Evaluar la efectividad y seguridad de la combinación de los ARA II con CA o diuréticos, comparados entre sí para el tratamiento de pacientes con HTA. Metodología: se realizó una evaluación crítica a través de una búsqueda sistemática en bases de datos electrónicas, diseñadas con vocabulario controlado y no controlado, además, de indagar con expertos sobre la disponibilidad de estudios publicados y no publicados, en inglés y español, la tamización de los resultados fue llevada a cabo por 2 revisores expertos. Los hallazgos de efectividad y seguridad fueron extraídos de los estudios con mejor calidad metodológica, buscando obtener información para todas las comparaciones y desenlaces de interés. Resultados: La combinación telmisartán/diurético, mostró una mayor reducción de la TA que la combinación de otros ARA II con diurético (-2.91 mmHg, IC 95% -3.66, -2.15). La triple terapia es más efectiva que la terapia dual (OR 1.86, IC 95% 1.69, 2.04) para alcanzar TA controladas. Conclusiones: En términos de reducción de la TA tanto sistólica como diastólica la evidencia hallada no encuentra diferencias significativas entre la combinacion de losartán/calcio antagonistas, y valsartán/calcio antagonistas a diferentes dosis pero si una diferencia entre la combinación telmisartán/diurético comparado contra olmesartán, ó valsartán ó losartán combinado con diurético. Asi mismo, la terapia de triple combinación es más efectiva que la terapia dual. Seguridad: No se hallaron comparaciones de seguridad entre terapia dual. Sin embargo, la combinación de los tres tipos de fármacos no se asoció con un exceso de riesgo frente a la terapia dual.(AU)

Efectividad y seguridad de timolol combinaciones y dorzolamida combinaciones en pacientes con glaucoma de ángulo abierto, glaucoma de ángulo cerrado o presión intraocular elevada / Effectiveness and safety of timolol combinations and dorzolamide combinations in patients with open-angle glaucoma, angle-closure glaucoma or elevated intraocular pressure

Introducción: Antecedentes: Descripción de la condición de salud de interés: El glaucoma se define como una neuropatía óptica con daño estructural del nervio óptico acompañado de una disfunción visual secundaria (1). Un daño leve del nervio óptico puede ser asintomático; 50% de los pacientes en países desarrollados con glaucoma pueden no saber que padecen de dicha enfermedad (2-3) . Sin embargo, conforme la enfermedad avanza los síntomas se instauran y empeoran reduciendo la visión periférica, la sensibilidad al contraste, entre otras funciones propias de la visión, comprometiendo la realización de las actividades diarias y en última instancia, el desarrollo de ceguera. Descripción de la tecnología: El tratamiento farmacológico para el glaucoma busca disminuir la presión intraocular a un nivel que sea seguro para el paciente, disminuyendo la producción de humor acuoso o aumentando la salida del mismo del ojo, con el fin de evitar la aparición de ceguera por glaucoma. Evaluación de efectividad y seguridad: Pregunta de investigación: En pacientes con Glaucoma de Ángulo Abierto o Cerrado o con Presión Intraocular elevada, ¿es más efectivo y seguro el timolol y dorzolamida en combinaciones en comparación con brimonidina, timolol, latanoprost, acetazolamida, pilocarpina, betaxolol, tafluprost o bimatoprost para reducir la presión intraocular? La pregunta de investigación fue validada teniendo en cuenta las siguientes fuentes de información: registro sanitario INVIMA, Acuerdo 029 de 2011, guías de práctica clínica, reportes de evaluación de tecnologías, revisiones sistemáticas y narrativas de la literatura, estudios de prevalencia/incidencia y carga de enfermedad, consulta con expertos temáticos, y otros actores clave. Población: Adultos con diagnóstico de hipertensión intraocular, glaucoma de ángulo abierto o de ángulo cerrado. Tecnología de interés: \tTimolol y dorzolamida en combinaciones (Timolol con: dorzolamida, latanoprost, travoprost, bimatoprost. Dorzolamida combinado con Timolol). Conclusiones: Efectividad: en pacientes con presión intraocular o glaucoma de ángulo abierto, timolol en sus combinaciones (travoprost o latanoprost) es más efectivo que los análogos de prostaglandinas solos (latanoprost y travoprost) para la reducción de la presión intra ocular. Asimismo, la combinación de timolol con travoprost, latanoprost y dorzolamida comparado con timolol solo, es más efectiva para la reducción de la presión intraocular. Seguridad: las combinaciones de medicamentos producen más hiperemia conjuntival que el tratamiento con un solo medicamento. No hay evidencia de comparaciones directas entre los medicamentos de interés para definir diferencias respecto a seguridad. La combinación de timolol con bimatoprost fue la que más eventos adversos produjo, comparado con la monoterapia de travoprost, seguido de latanoprost. dorzolamida con timolol es más seguro en comparación con bimatoprost como monoterapia. No se encontró evidencia para otras combinaciones de timolol o dorzolamida.(AU)

Efectividad y seguridad de dorzolamida para reducción de la presión intraocular en pacientes con glaucoma de ángulo abierto, glaucoma de ángulo cerrado o presión intraocular elevada / Effectiveness and safety of dorzolamide for reduction of intraocular pressure in patients with open-angle glaucoma, angle-closure glaucoma or elevated intraocular pressure

Introducción: Antecedentes: Descripción de la condición de salud de interés: El glaucoma se define como una neuropatía óptica con daño estructural del nervio óptico acompañado de una disfunción visual secundaria (1). Un daño leve del nervio óptico puede ser asintomático; 50% de los pacientes en países desarrollados con glaucoma pueden no saber que padecen de dicha enfermedad (2-3) . Sin embargo, conforme la enfermedad avanza los síntomas se instauran y empeoran reduciendo la visión periférica, la sensibilidad al contraste, entre otras funciones propias de la visión, comprometiendo la realización de las actividades diarias y en última instancia, el desarrollo de ceguera. Descripción de la tecnología: El tratamiento farmacológico para el glaucoma busca disminuir la presión intraocular a un nivel que sea seguro para el paciente, disminuyendo la producción de humor acuoso o aumentando la salida del mismo del ojo, con el fin de evitar la aparición de ceguera por glaucoma. Dorzolamida hidrocloruro es un potente inhibidor de la anhidrasa carbónica II humana. La administración tópica en el ojo disminuye la hipertensión intraocular, ya esté o no asociada con glaucoma. La hipertensión intraocular es un factor de riesgo importante en la patogenia de la lesión del nervio óptico y de la pérdida del campo visual. Dorzolamida no produce contracción pupilar y reduce la presión intraocular sin efectos secundarios, tales como ceguera nocturna y espasmo acomodativo. Ejerce un efecto mínimo o nulo sobre la velocidad del pulso o la presión arterial. Evaluación de efectividad y seguridad: En pacientes con Glaucoma de Ángulo Abierto (GAA) o Cerrado (GAC) o con Presión Intraocular (PIO) elevada, ¿es más efectiva y segura la dorzolamida en comparación con brimonidina, timolol, latanoprost, acetazolamida, pilocarpina, betaxolol, tafluprost o bimatoprost para reducir la presión intraocular? La pregunta de investigación fue validada teniendo en cuenta las siguientes fuentes de información: registro sanitario INVIMA, Acuerdo 029 de 2011, guías de práctica clínica, reportes de evaluación de tecnologías, revisiones sistemáticas y narrativas de la literatura, estudios de prevalencia/incidencia y carga de enfermedad, consulta con expertos temáticos, y otros actores clave. Población: Adultos con diagnóstico de hipertensión intraocular, glaucoma de ángulo abierto o de ángulo cerrado. Tecnología de interés: \tDorzolamida. Metodología: Búsqueda de literatura: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática y exhaustiva, con el objetivo de identificar evidencia científica relevante en relación con la pregunta de evaluación. Todo el proceso se acogió a los estándares de calidad internacional utilizados en revisiones sistemáticas de la literatura (11). Las búsquedas fueron llevadas a cabo por personal entrenado. Discusión: La búsqueda de la literatura no arrojó muchos resultados comparando la dorzolamida contra otros medicamentos de interés, ya que sólo dos estudios fueron identificados con la estrategia de búsqueda. Para el tratamiento de glaucoma hay varias opciones terapéuticas, enumeradas anteriormente, y por tanto puede ocurrir que no hayan comparaciones directas entre ciertos tratamientos (comparaciones cabeza a cabeza). Los resultados del meta-análisis en red presentados en este reporte dan cuenta de una efectividad similar o incluso inferior de la dorzolamida comparada contra timolol cada 12 horas. Asimismo, la dorzolamida tiene una efectividad inferior que el latanoprost, teniendo ambos un perfil de seguridad similar. Las guías de práctica clínica (3) sugieren comenzar el tratamiento en monoterapia con timolol o con latanoprost, que es el análogo de prostaglandinas que menos eventos adversos presenta; los resultados aquí presentados apoyan esta recomendación. Conclusiones: Efectividad: Dorzolamida es menos efectiva para disminuir la presión intraocular que timolol y latanoprost en pacientes con GAA o PIO. No se encontraron comparaciones contra brimonidina, acetazolamida, pilocarpina, betaxolol, tafluprost y bimatoprost. Seguridad: No hay diferencias en eventos adversos entre dorzolamida y latanoprost. . No se encontraron comparaciones contra timolol, brimonidina, acetazolamida, pilocarpina, betaxolol, tafluprost y bimatoprost.

Aliskiren / Aliskiren

EL FÁRMACO: Aliskiren (AL) inhibe la actividad de renina y, por lo tanto, bloquea el sistema renina-angiotensina en un paso metabólico previo que los IECA y los ARA II. El uso prolongado de estos últimos grupos de fármacos genera una elevación de los niveles de renina disminuyendo su efecto hipotensor; la inhibición de la renina evitaría esta pérdida. AL tiene muy escasa biodisponibilidad oral (2,5%) y su absorción disminuye con los medicamentos. En Argentina se comercializa por Novartis bajo el nombre de RasilezR o Rasilez DR (asociado a hidroclorotiazida). Las dosis recomendadas van desde 150 mg a 300 mg/día. Las reacciones adversas reportadas son angioedema, diarrea, miositis, dolor abdominal, dispepsia, reflujo gastroesofágico, tos, hiperuricemia, cefalea y mareos. En algunos pacientes diabéticos en los que se asoció con IECA se observó hiperkalemia. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA: Se consultaron los sitios tripdatabase.com, las bases de datos del Centre for Reviews and Disseminations de la Universidad de York, MEDLINE, portales de agencias de evaluación de tecnología sanitaria y boletines de uso racional de medicamentos en internet, el vademécum P.R. y buscadores genéricos de internet. RESULTADOS SELECCIONADOS: Una revisión sistemática, un informe de evaluación de tecnología sanitaria (el más reciente), evaluaciones del Consorcio Escocés de Medicamentos y de la Agencia Vasca Osteba. La búsqueda MEDLINE con los siguientes límites: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review, Comparative Study, Controlled Clinical Trial, Guideline, Multicenter Study, Spanish, All Adult: 19+ years, published in the last 3 years, Field: Title/Abstract no obtuvo resultados. La revisión sistemática Cochrane tenía como objetivo determinar la eficacia contra placebo para reducir la presión arterial de AL. La búsqueda se realizó en bases de datos MEDLINE, Cochrane Central y EMBASE. Hasta 2008 sólo se habían publicado 6 trabajos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo. Las dosis empleadas en los trabajos iban desde 75 mg a 600 mg/día. La revisión encontró que el efecto de AL sobre la disminución de la presión arterial es similar a los IECA y ARA II. La ETS del Comité Asesor Canadiense de Expertos en Drogas (CEDAC) recomendó en 2008 que AL no sea incorporado a la farmacopea canadiense por las siguientes razones: la ausencia de datos sobre los efectos cardiovasculares, renales y neurológicos a largo plazo de la droga en relación a su efecto antihipertensivo, la ausencia de pruebas sobre su eficacia en hipertensión refractaria teniendo en cuenta que ya se disponen de múltiples drogas financiadas y la existencia de numerosos fármacos en uso con efectos beneficiosos conocidos sobre las complicaciones cardiovasculares, neurológicas y renales de la hipertensión (tiazidas, IECA, ARA II, por ej.) con menor costo que AL. El Scottish Medicines Consortium no recomienda AL para el tratamiento de la hipertensión esencial basados en la falta de datos sobre eventos clínicamente importantes de la droga en hipertensos y el análisis clínico y económico débil realizado por el fabricante. El Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos vasco clasifica en su evaluación a AL como : "No supone un avance terapéutico" con fundamentos similares a la evaluación canadiense. Un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego y multicéntrico se publicó en 2008 y tenía como objetivo determinar la eficacia y la seguridad de AL agregado a dosis máximas de losartán, en sujetos diabéticos tipo 2, con hipertensión arterial y nefropatía. Se excluyeron pacientes con CLCr menor a 30 ml/min y microalbuminuria/creatininuria mayor a 3500 mg/g. El estudio incluyó a 599 sujetos, de los cuales completaron el tratamiento 524 pacientes. El seguimiento se realizó a 6 meses. Se midió la proteinuria como un sustituto de la progresión de fallo renal y el ClCr utilizando el cálculo MDRD. Se encontró una disminución de la proteinuria en 24% de los sujetos con AL en comparación con un 12% de los tratados con placebo, aunque sin cambios con respecto al deterior del ClCr. En ambos grupos la hipertensión arterial se controló con otras drogas intentando llegar a valores menores de 130/80 mmHg. Ambos grupos lograron cifras similares en este sentido. Se destaca el mayor uso de bloqueantes cálcicos en los pacientes tratados con placebo. RECOMENDACIONES: No se recomienda la utilización de AL para el tratamiento de la hipertensión arterial porque no tiene ventajas probadas sobre los fármacos ya disponibles para la patología y se desconoce su seguridad a largo plazo.