Sulfato de gentamicina combinado à doxiciclina para o tratamento da brucelose humana / Gentamicin sulfate combined with doxycycline for the treatment of human brucellosis

INTRODUÇÃO: A brucelose humana é uma doença bacteriana de evolução geralmente insidiosa, caracterizada por febre com padrão variável, mal-estar e sudorese noturna. Manifestações comuns incluem perda de peso, artralgia, cefaleia, dor lombar, fadiga, anorexia, mialgia, tosse e alterações emocionais com padrão depressivo. O tratamento é realizado com antibióticos e tem como objetivo a melhora dos sinais e sintomas e evitar a ocorrência de complicações em sistemasórgãos. A melhor evidência disponível aponta que a combinação de aminoglicosídeos com a doxiciclina apresenta as menores taxas de insucesso da terapia. Apenas um antimicrobiano da classe dos aminoglicosídeos está disponível no SUS, o sulfato de estreptomicina, fabricado por um único laboratório oficial e utilizado principalmente no tratamento da tuberculose. Considerando a necessidade de ampliar o arsenal terapêutico para o tratamento da brucelose, a incorporação da gentamicina é uma opção a ser avaliada. PERGUNTA: Qual a eficácia e a segurança da combinação de sulfato de gentamicina e doxiciclina no tratamento da brucelose humana, comparada com a combinação de sulfato de estreptomicina e doxiciclina? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram buscados ensaios clínicos randomizados (ECRs) avaliando desfechos clínicos representativos de sucesso terapêutico com o uso de sulfato de gentamicina combinado à doxiciclina em comparação com sulfato de estreptomicina + doxiciclina, terapia atualmente disponível para mesma indicação no SUS. A busca na literatura foi estruturada através do acrônico PICOS. Foram identificados 2 ECRs que atenderam aos objetivos deste relatório. Não foram observadas diferenças nas taxas de sucesso terapêutico entre a combinação sulfato de gentamicina + doxiciclina vs. sulfato de estreptomicina + doxiciclina (RR: 0,58, IC95%: 0,29 a 1,14). O perfil de segurança avaliado pela taxa de eventos adversos (EA) também foi similar na comparação entre as duas combinações (RR: 1,22; IC95%: 0,83 a 1,80). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Uma análise de custo-efetividade foi realizada utilizando uma modelagem do tipo árvore de decisão. As razões de custo-efetividade para sulfato de estreptomicina e para sulfato de gentamicina, ambos combinados com doxiciclina, foram de, respectivamente, R$ 50,82 e R$ 77,21. A razão de custo-efetividade incremental (ICER) foi de R$ 535,09/por cura. A análise de sensibilidade univariada indicou que a incerteza quanto aos custos do esquema doxiciclina + estreptomicina foi o parâmetro com maior impacto no resultado do ICER. A análise probabilística corrobora com os resultados iniciais, mostrando que o sulfato de gentamicina apresenta maior custo total de tratamento e um benefício clínico levemente superior, cujo efeito é considerado semelhante ao sulfato de estreptomicina. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Observa-se que a incorporação do sulfato de gentamicina no SUS tem como resultado um incremento de R$59.000,00 em 5 anos, em um cenário conservador. Nos quatro cenários projetados, o impacto orçamentário variou entre uma economia de R$314.000,00 (cenário de baixa incidência) até o incremento de R$454.000,00 (cenário de alta incidência) em 5 anos. Análise de sensibilidade apontou que os parâmetros epidemiológicos (incidência da doença) e populacionais (cobertura no SUS), respectivamente, são os que mais impactam nos valores desta análise. EVIDÊNCIAS INTERNACIONAIS: Até o momento, a incorporação do sulfato de gentamicina para o tratamento de pacientes com brucelose humana ainda não foi avaliada por agências internacionais de ATS pesquisadas. Ressalta-se que nenhuma outra tecnologia foi identificada como já incorporada para tratamento de brucelose por estas agências. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Não foram detectadas tecnologias no MHT para pacientes com diagnóstico de brucelose humana na forma não localizada. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A incorporação de mais um antimicrobiano da classe dos aminoglicosídeos representa ampliação de opções terapêuticas para brucelose humana no Brasil, com o diferencial de oferecer a via de administração endovenosa, em comparação com a via intramuscular, que pode ser uma alternativa mais cômoda para alguns usuários. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta a Chamada Pública nº 10/2024 para inscrição de participantes para a Perspectiva do Paciente, durante o período de 09/02/2024 a 18/02/2024. Entretanto, não houve inscrições. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 127ª Reunião Extraordinária da Conitec, no dia 07 de março de 2024, recomendaram, por unanimidade, disponibilizar a matéria em consulta pública com parecer preliminar favorável à incorporação ao SUS de sulfato de gentamicina combinado a doxiciclina para o tratamento da brucelose humana. O Comitê considerou para esta recomendação que a possibilidade de mais um medicamento para o tratamento da brucelose humana amplia o arsenal terapêutico e preenche lacunas para o manejo da doença que dispõe atualmente de um antimicrobiano da classe dos aminoglicosídeos, representando vantagens inerentes para este programa estratégico. A implementação da tecnologia foi um ponto destacado para discussão no contexto do PCDT em elaboração, assim como a notificação compulsória dos casos, tema a ser discutido em breve pela área técnica do Ministério da Saúde, no contexto do programa da brucelose humana. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 14 foi realizada entre os dias 09/04/2024 e 29/04/2024 e recebeu uma contribuição de experiência e opinião. A contribuição foi a favor à incorporação, destacando a experiência do profissional com esta tecnologia e outras para o tratamento da brucelose humana. Foi citado como ponto positivo a segurança e conhecimento amplo dos efeitos colaterais do medicamento e como pontos negativos o difícil acesso a esta tecnologia para o tratamento da brucelose humana. A experiência com os medicamentos já padronizados no SUS destaca a eficácia das terapias, mas pontua a existência de recidiva da doença. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Após apreciação da contribuição recebida na Consulta Pública, os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 129ª Reunião Ordinária da Conitec deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do sulfato de gentamicina combinado à doxiciclina para o tratamento da brucelose humana. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 898/2024. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o sulfato de gentamicina combinado à doxiciclina para o tratamento da brucelose humana, publicada no Diário Oficial da União, nº 118, seção 1, página 210, em 21 de junho de 2024.

Ampliação de uso dos medicamentos doxiciclina, estreptomicina e rifampicina para o tratamento da brucelose humana / Extension of use of the drugs doxycycline, streptomycin and rifampicin for the treatment of human brucellosis

CONTEXTO: No período de 2013 a 2016 foram registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), 1.493 notificações de brucelose humana e observou-se que a partir de 2015, houve um aumento considerável no número de notificações. Esse comportamento crescente reforça a necessidade de implementação de ações específicas, incluindo a implantação de um sistema de vigilância e a garantia de acesso a diagnóstico e tratamento adequados e oportunos. Considerando que o Ministério da Saúde já adquire doxiciclina, rifampicina e estreptomicina para atender à demanda de outros programas (tuberculose e hanseníase, por exemplo), este relatório visa avaliar a ampliação de uso dos referidos medicamentos no SUS, para tratamento da brucelose humana. TECNOLOGIAS: Doxiciclina 100mg comprimido; sulfato de estreptomicina 1g pó para solução injetável; rifampicina 300mg cápsula; e rifampicina 20mg/mL suspensão oral. INDICAÇÃO: Brucelose humana. PERGUNTA: O uso da doxiciclina, rifampicina e estreptomicina é eficaz e seguro para o tratamento de pacientes com brucelose humana? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram selecionadas três revisões sistemáticas que embasaram a recomendação de ampliação de uso dos medicamentos avaliados e, em geral, os resultados demonstraram que, na comparação de doxiciclina+rifampicina versus doxiciclina+estreptomicina, para os desfechos avaliados, não houve diferença entre os grupos. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O impacto orçamentário da ampliação de uso dos tratamentos analisados para a brucelose humana será entre R$ 26.046,72 e R$ 31.473,12 por ano, dependendo da percentagem de pacientes que seguirá cada um dos esquemas de tratamento analisados. Estes valores representam um aumento de 2,9% a 3,5% nos valores gastos na última compra feita pelo Ministério da Saúde. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Com base nos resultados das revisões sistemáticas apresentadas, sugere-se que inicialmente seja recomendada a ampliação de uso dos seguintes medicamentos que já estão incluídos na Rename, para tratamento da brucelose humana: (i) doxiciclina 100mg comprimido; (ii) sulfato de estreptomicina 1g pó para solução injetável; (iii) rifampicina 300mg cápsula; e (iv) rifampicina 20mg/mL suspensão oral. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: os membros da CONITEC, presentes na 52ª reunião ordinária, realizada nos dias 1e 2 de fevereiro de 2017, deliberaram por unanimidade recomendar a ampliação de uso dos medicamentos doxiciclina, estreptomicina e rifampicina para tratamento de brucelose humana. DECISÃO: Ampliar o uso dos medicamentos doxiciclina, estreptomicina e rifampicina para tratamento da brucelose humana, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. A decisão foi dada pela Portaria SCTIE-MS nº 13 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 50, de 14 de março de 2017, pág. 53.(AU)