Revisión de eficacia y costo-efectividad del uso de medicamentos biológIcos en pacientes adultos con artritis reumatoide refractarios al uso de fármacos modificadores de la enfermedad / Review of efficacy and cost-effectiveness of the use of biological drugs in adult patients with rheumatoid arthritis refractory to the use of drugs modifying the disease

Objetivos: Describir y sintetizar la evidencia de eficacia y costo-efectividad del uso de agentes biológicos en pacientes adultos con AR refractarios a FARMEs. Las preguntas a contestar son: Cuál es la eficacia de los productos farmacéuticos biológicos en pacientes con artritis reumatoide que han respondido inadecuadamente o han fracasado a terapia previa con FARMEs, en relación al tratamiento habitual con FARMEs? Es costo-efectivo introducir biológicos en el tratamiento de pacientes adultos con AR refractarios a FARMEs, en relación al tratamiento habitual con FARMEs? Métodos: Ambas preguntas fueron abordadas aplicando la metodología de revisiones sistemáticas (RS), focalizando el análisis en medicamentos biológicos con registro sanitario en el país. En el caso de eficacia, se realizó una revisión de revisiones sistemáticas con búsqueda sensible en MEDLINE y The Cochrane Library. La estrategia de búsqueda consideró la intervención y el problema de salud. Se incluyeron todas las revisiones sistemáticas recientemente publicadas (enero 2013 al 29 de abril de 2014) que cumplieron los criterios de inclusión preestablecidos. La calidad se evaluó utilizando el instrumento Assesment of Multiple Sistematic Reviews (AMSTAR). Los resultados se agruparon por subgrupos de pacientes según si habían recibido o no medicación previa con FARMEs y además, por tipo de comparaciones. Conclusión: Independiente del tipo de resultado o outcome utilizado para determinar eficacia y las medidas de efecto utilizadas, la evidencia es consistente en concluir mayor eficacia de la terapia biológica al comparar con FARMEs en monoterapia. Esta superioridad es aún mayor cuando la terapia del biológico se combina con un FARME (entre ellos MTX) y se administra a pacientes que han fracasado previamente o han respondido inadecuadamente a terapia previa con FARME. El resultado de costo-efectividad basado en el ICER promedio de los 13 ICER que son relevantes al contexto chileno y que provienen de las 6 EE altamente transferibles, equivale a USD 73.588,06 por QALY ganada (dólares del 2013), con un rango que fluctúa entre USD 24.337 por QALY en Finlandia (usando TCZ) y USD 147.084 por QALY en Suecia (incluyendo ADA, ETAN e IFX). Se observó que a iguales condiciones, las estrategias de biológicos combinadas con FARMEs son más costo-efectivas. Sin embargo, al sugerir en Chile un umbral referencial de 1 PIB per-cápita por QALY ganada para considerar una intervención como costo-efectiva (aprox. USD 16.000 año 2013), se aprecia que la introducción de biológicos en AR resulta no costo-efectiva en el país, a los costos vigentes de estos medicamentos.

Carga de enfermedad atribuible al tabaquismo en Chile / Disease burden attributable to smoking in Chile

Objetivo: El objetivo inicial del proyecto, comenzado en el año 2005, fue seleccionar y desarrollar el marco metodológico más adecuado, así como elaborar un modelo económico común, con el fin de estimar la carga de enfermedad relacionada con el tabaquismo y la costo-efectividad de las intervenciones para controlar la epidemia del tabaco en América Latina.En este reporte se presentan los detalles del modelo económico, el proceso de calibración y validación para adecuarlo a la realidad de Chile y los resultados de carga de enfermedad atribuible al tabaquismo, medida tanto en términos de salud como económicos. Materiales e Métodos: Se describen a continuación los siguientes puntos relacionados con el desarrollo y utilización del modelo económico: 1) Etapa inicial de diagnóstico de situación, 2) Descripción del modelo, 3) Metodología utilizada para la selección de fuentes de información e incorporación de parámetros, 4) Proceso de calibración y validación, 5) Estimación de carga de enfermedad, 6) Aspectos metodológicos de los datos epidemiológicos considerados, y 7) Características de la información de costos de atención médica requerida para el modelo. Conclusión: En Chile el tabaquismo es responsable de una importante cantidad de muertes prematuras, enfermedad y costos sanitarios. El mayor peso está dado por las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el cáncer de pulmón. Su impacto en la mortalidad y en la calidad de vida es responsable en forma directa de la pérdida de 428.588 años de vida (por muerte prematura y discapacidad) cada año y explica el 18,5% de todas las muertes que se producen en el país. El tabaquismo genera además un costo directo anual de más de 1 billón de pesos chilenos. Es esperable que los resultados de este estudio contribuyan a tomar conciencia sobre los efectos del tabaco y sean un soporte para que los responsables de las políticas puedan llevar adelante intervenciones para reducir su consumo, lograr la implementación de mayores impuestos al tabaco e instalar las políticas de control promovidas por el Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco (CMCT-OMS).

Normativas para medicamentos de alto costo: experiencia del Fondo Nacional de Recursos con rituximab e imatinib: desarrollo, resultados e impacto en la asistencia médica en Uruguay / Regulations for high cost drugs: experience of the Fondo Nacional de Recursos with rituximab and imatinib: development, outcomes and impact on medical care in Uruguay

El Fondo Nacional de Recursos es una persona pública no estatal que brinda cobertura financiera a procedimientos de medicina altamente especializada, fue creado por ley en el año 1979 para brindar dichas prestaciones con equidad y con la máxima calidad, asegurando su sustentabilidad. En el año 2004, el Fondo Nacional de Recursos decidió iniciar la cobertura financiera de dos medicamentos de alto costo para patologías con indicación de técnicas financiadas por la institución y que en ese momento no estaban incluidos en la canasta básica de prestaciones de las instituciones de asistencia sanitaria. Esto generaba una inequidad en el acceso a las mismas. Con la evidencia científica disponible hasta ese momento, decidió iniciar la cobertura financiera de rituximab e imatinib para el tratamiento del linfoma no Hodgkin B y de la leucemia mieloide crónica, respectivamente. Se describe en esta publicaciónlas bases científicas que avalaron las normativas de cobertura, el desarrollo de las mismas y la metodología de trabajo utilizada para su implementación. Se analiza los resultados obtenidos con estas dos normativas, el impacto generado en la asistencia y su rol como modelo para la cobertura de otros medicamentos de alto costo. De dicho análisis surge que las normativas de cobertura del imatinib y el rituximab brindaron la posibilidad del uso universal y equitativo de estas drogas y mejoraron la calidad de asistencia de las patologías contempladas. En los pacientes tratados se obtuvieron resultados comparables con los estándares internacionales. La supervivencia a dos años en linfomas no Hodgkin agresivos fue 74,7%, en linfomas no Hodgkin indolentes fue 88,4% y en leucemia mieloide crónica fue 92,7%. Las normativas sirvieron además como modelo operativo para la implementación de la cobertura financiera de otros medicamentos de alto costo generando un impacto en la medicina nacional...

The National Resource Fund is a non-state legal entity that provides financial coverage to highly specialized medical procedures; it was created by law in 1979 to provide such care with equality and the best quality, while ensuring sustainability. In 2004, the National Resource Fund decided to start providing financial coverage for two high-cost medications for conditions with techniques funded by the agency, which at the time were not included in the core listing of care of the health care centers. That led to inequity in people’s access to such care. With the scientific evidence available at the time, the Fund decided to start covering rituximab and imatinib for the treatment of non Hodgkin B lymphoma and chronic myeloid leukemia, respectively. This paper describes the scientific grounds that supported the coverage regulations, their development and the methodology applied for their implementation. We discuss the results obtained with these two regulations, their impact on care and their role as a model for coverage of other high-cost drugs. Based on the analysis, it becomes apparent that the regulations for coverage of imatinib and rituximab made it possible to provide universal and equitable administration of these drugs and improved the quality of care of the above conditions. The results observed in the patients treated were consistent with international standards. Two-year survival of aggressive non-Hodgkin lymphomas was 74.7%, in smoldering non-Hodgkin lymphomas was 88.4% and chronic myeloid leukemia was 92.7%. The regulations also acted as an operative model for the implementation of financial coverage of other high-cost drugs, impacting the country’s medicine. In 2011 the National Resource Fund provided financial coverage to pay for high cost medicine of over 1,500 patients, which accounts for about 30% the agency’s annual budget.

Eficácia e segurança do uso dos bisfosfonatos por longo prazo para prevenção de fraturas osteoporóticas em mulheres na/ pós-menopausa / Efficacy and safety of long-term use of bisphosphonates for prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women

INTRODUÇÃO: A osteoporose é uma doença multifatorial, silenciosa, caracterizada por redução da massa óssea e deterioração da integridade anatômica e estrutural do tecido ósseo em consequência de um desequilíbrio no processo fisiológico de remodelação óssea. Sua principal característica é o aumento da fragilidade óssea e do risco de fratura. A osteoporose afeta mais as mulheres idosas, pois a diminuição da produção de estrogênio após a menopausa acelera a perda óssea, e tem grande impacto socioeconômico. A cada ano, o Sistema Único de Saúde (SUS) tem gastos crescentes com tratamentos de fraturas em pessoas idosas e o número de internações, em decorrência de fraturas, também tem aumentado ao longo do tempo. Estima-se que o valor gasto com internações por fraturas em pessoas idosas aumentou em 17,5% entre os anos de 2006 e 2009. A prevenção da doença inclui a prática de exercícios físicos, a adoção de medidas para a prevenção da queda, dieta e sua complementação com cálcio e vitamina D. A opção de emprego de fármacos deve ser reservada aos pacientes com osteoporose confirmada e alto risco para fratura, e inclui medicamentos antirreabsortivos, estimulantes da formação óssea e outros, que afetam a estrutura e a mineralização ósseas. Dentre os fármacos antirreabsortivos, os bisfosfonatos ocupam uma posição de destaque por serem capazes de aumentar a massa óssea. Entretanto, estudos recentes associam possíveis fatores de risco para fraturas femorais atípicas à utilização por longo prazo dos bisfosfonatos. OBJETIVO: O objetivo desse boletim foi avaliar evidências clínicas existentes sobre a eficácia e a segurança do uso dos bisfosfonatos por mais de três anos na prevenção secundária de fraturas em mulheres com osteoporose na pós-menopausa. RESULTADOS: No entanto, não foram encontradas, na literatura disponível, revisões sistemáticas / meta-análises de estudos com seguimento igual ou superior a três anos que avaliassem os itens da pergunta de pesquisa proposta. Sendo assim, as evidências apresentadas no texto foram extraídas de ensaios clínicos e estudos observacionais. Outras condições de risco elevado para osteoporose, tais como o uso continuado de corticoides, não foram avaliadas. Não foram encontrados dados de eficácia do uso dos bisfosfonatos por períodos superiores a cinco anos abrangendo desfechos de interesse dos pacientes, como fraturas. Os ensaios clínicos avaliados apresentaram resultados obtidos a partir de avaliações de desfechos substitutos e é importante ressaltar que a comparação entre os grupos tratamento e placebo, nestes estudos, foi imperfeita, uma vez que todas as participantes, em algum momento, receberam bisfosfonatos por prazos consideravelmente longos. CONCLUSÃO: Os estudos não relataram eventos adversos relevantes, porém, foram encontrados diversos estudos observacionais (caso-controle e coorte) que associaram o uso por longo prazo de bisfosfonatos à ocorrência de fraturas atípicas. Ainda com relação à segurança, alguns estudos de caso-controle associaram o uso dos bisfosfonatos por longo prazo à ocorrência de câncer de esôfago e um estudo de coorte demonstrou um risco para eventos inflamatórios da mandíbula associados ao uso desses medicamentos. Nos casos em que foi demonstrada vantagem para os desfechos substitutos propostos, observa-se que a diferença absoluta é baixa, induzindo ao questionamento de se os benefícios compensam os riscos.(AU)

Prostatectomia radical assistida roboticamente / Robotically assisted radical prostatectomy

INTRODUÇÃO: A Prostatectomia Radical Aberta Retropúbica (PRA), também conhecida como Prostatectomia Radical Retropúbica ou Prostatovesiculectomia Radical Retropúbica consiste no procedimento cirúrgico para remover a próstata, tecidos circundantes e vesículas seminais com o objetivo de remover o tecido afetado pelo câncer de próstata. Esse câncer é o segundo mais incidente em homens no Brasil, estimando-se a ocorrência de 60.180 casos novos, e 12.274 óbitos para 2012. A PRA pode apresentar complicações como incontinência urinária, disfunção erétil, estenose de uretra ou colovesical, lesão de reto e as complicações decorrentes de cirurgias de grande porte. Na tentativa de reduzir as complicações decorrentes do procedimento e aprimorar a visualização do campo cirúrgico foi introduzido o sistema cirúrgico robótico da Vinci®. Esse é um sistema de telemanipulação do tipo mestre-escravo, no qual o cirurgião (mestre) fica localizado em um console dentro da sala de cirurgia, e controla remotamente braços robóticos (escravos) que executam os procedimentos cirúrgicos. Essa tecnologia vem sendo apresentada como uma inovação para a melhoria na precisão cirúrgica, no controle dos movimentos e na ergonomia para o cirurgião, entretanto está associada a um alto custo de investimento de capital e de operação. OBJETIVO: O objetivo deste boletim foi analisar as evidências de eficácia, segurança e o custo de capital da Prostatectomia Radical Assistida Roboticamente (PRAR), bem como descrever a experiência no uso do procedimento em três hospitais privados de São Paulo. MÉTODOS: Foi feito um levantamento de estudos avaliando a eficácia clínica da PRAR em relação aos procedimentos estabelecidos na prática clínica: Prostatectomia Radical Aberta Retropúbica (PRA) e Prostatectomia Radical Laparoscópica (PRL). Nessa busca foram identificados sete relatórios de agências de Avaliação de Tecnologia em Saúde. Esses foram analisados e o mais atual e completo foi utilizado para compilação de evidências sobre benefícios e segurança da tecnologia. Para descrever a experiência brasileira no uso da tecnologia, um formulário com perguntas abertas foi desenvolvido e contemplou questões relativas à descrição da tecnologia, indicadores de desempenho, capacidade de inovação, benefícios e riscos potenciais observados, informação econômica, entre outras. RESULTADOS: Os achados na literatura favorecem a PRAR em relação ao maior conforto para o cirurgião realizar o procedimento e, para o paciente, pode representar menor perda sanguínea e risco de transfusão quando comparada com as abordagens cirúrgicas abertas e laparoscópicas. Entretanto, a evidência disponível não é robusta o suficiente para comprovar a superioridade da PRAR sobre os atuais procedimentos. Por outro lado, sua desvantagem está relacionada ao alto custo de capital e operacional, aliado ao fato de ter grande potencial para gerar iniquidades no sistema de saúde. CONCLUSÃO: O relato da experiência brasileira apontou a necessidade de capacitação de recursos humanos e de mudança na organização do serviço, além do alto custo envolvido na aquisição, manutenção e compra de insumos para o equipamento. Qualquer iniciativa de incorporação dessa tecnologia deve ser precedida de análise criteriosa dos potenciais benefícios frente aos recursos e mudanças organizacionais necessários para garantir o seu uso racional. Tudo isto torna imprescindível o monitoramento dessa tecnologia para se obter evidências consistentes quanto ao benefício potencial e custos do procedimento no Sistema Único de Saúde.(AU)

Medicamentos biológicos para o tratamento de artrite reumatoide / Biological drugs for the treatment of rheumatoid arthritis

INTRODUÇÃO: A artrite reumatoide (AR) é uma doença sistêmica crônica, que afeta principalmente as articulações. A causa ainda é desconhecida, mas sabe-se que é uma doença autoimune que pode manifestar-se de forma leve, moderada e grave. Causa inflamação nas membranas sinoviais e estruturas articulares, dor, inchaço, rigidez. Com a progressão da doença, os pacientes desenvolvem incapacidade para realização de suas atividades cotidianas. O tratamento inclui tanto medidas farmacológicas como não-farmacológicas. Os objetivos da terapia são: diminuir a atividade da doença, prevenir a ocorrência de dano irreversível nas articulações, aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida. Para o tratamento farmacológico, são utilizados cinco classes de medicamentos: analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides, corticosteroides, fármacos antirreumáticos modificadores da doença (Disease Modifying Anti-rheumatoid Drugs - DMARD) e terapia alvo com agentes biológicos. Os agentes biológicos são empregados no tratamento da doença ativa moderada a grave. Estes agem como imunossupressores; dessa maneira, são capazes de reduzir a inflamação e de evitar o dano às articulações. Até o momento existem oito medicamentos biológicos com registro no Brasil para tratamento da AR: abatacepte, adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe, infliximabe, rituximabe e tocilizumabe. Destes, três (etanercepte, infliximabe e adalimumabe) são atualmente disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde, de acordo com as recomendações do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. OBJETIVO: O objetivo deste boletim foi avaliar todos os medicamentos biológicos atualmente registrados no Brasil para o tratamento da AR, com relação à eficácia e segurança. RESULTADOS: Contudo, não existem na literatura ensaios clínicos que comparem todos os oito biológicos diretamente entre si (estudos head-to-head). A maioria dos estudos compara os medicamentos ao placebo. Nessas circunstâncias, os estudos de comparação indireta são utilizados para análise de segurança e eficácia de tratamentos. Após ampla busca na literatura, foram selecionados para a síntese de evidências deste Boletim, três meta-análises que compararam indiretamente todos os oito biológicos entre si: duas delas para avaliação de eficácia ­ medida pelo critério ACR, do American College of Rheumatology ­ e uma para avaliação de segurança. CONCLUSÃO: Na avaliação de eficácia, os estudos selecionados mostraram que não há diferenças entre os medicamentos biológicos nos desfechos medidos pelo critério ACR, no tratamento de pacientes com AR ativa que apresentaram falha ao tratamento anterior com DMARD.

Uso profilático do palivizumabe em crianças com alto risco para doença por vírus sincicial respiratório / Prophylactic use of palivizumab in children at high risk for respiratory syncytial virus disease

INTRODUÇÃO: O vírus sincicial respiratório (VSR) é um dos principais agentes etiológicos envolvidos nas infecções respiratórias no primeiro ano de vida, podendo ser responsável por até 75% das bronquiolites e 40% das pneumonias durante os períodos de sazonalidade. Cerca de 40 a 60% das crianças são infectadas pelo vírus no primeiro ano de vida, e mais de 95% já foram infectados aos 2 anos de idade. Na grande maioria das crianças, a infecção evolui como um resfriado comum, no entanto, cerca de 25% dessas crianças podem apresentar, em seu primeiro episódio, um quadro de bronquiolite ou pneumonia, inclusive necessitando de internação hospitalar por dificuldade respiratória aguda. Lactentes menores de seis meses de idade, principalmente os prematuros menores que 35 semanas de idade gestacional ou bebês com doença pulmonar crônica da prematuridade e cardiopatas são a população de maior risco para desenvolver doença mais grave. Esse grupo de crianças possui bronquíolos de menor diâmetro, sistema imunológico menos desenvolvido e recebem menor quantidade de anticorpos maternos transplacentários, tornando-se mais suscetíveis à ação do vírus. Estes fatores de risco têm impactos significativos, elevando consideravelmente o percentual de internação hospitalar para patamares entre 10 a 15%. Estratégias de imunização ativa para o controle da infecção pelo VSR têm sido testadas. Embora existam algumas vacinas em desenvolvimento, ainda não existe vacina contra o VSR licenciada para uso populacional. TECNOLOGIA: O anticorpo monoclonal humanizado palivizumabe tem se mostrado eficaz na prevenção das doenças graves pelo VSR. OBJETIVO: O presente boletim buscou evidências para esclarecer se o uso profilático do palivizumabe, em crianças com alto risco para doença por VSR, é eficaz e seguro no cenário brasileiro. MÉTODOS: Para isso, foram realizadas buscas nas bases de dados MEDLINE, The Cochrane Library, Tripdatabase e Centre for Reviews and Dissemination (CRD). CONCLUSÃO: Dentre os achados, foi verificado que a administração de palivizumabe reduz a incidência de hospitalizações e admissões em UTI por VSR, sem redução estatisticamente significativa na incidência de ventilação mecânica ou mortalidade. O palivizumabe mostrou-se seguro e não foi associado a nenhum evento adverso grave nos estudos.

Estudio costo-efectividad de intervenciones en salud / Cost-effectiveness study of health interventions

Objetivo: Apoyar el proceso de priorización de problemas de salud a ser incorporados en las Garantías Explicitas, a partir del análisis de costo-efectividad de las Intervenciones Sanitarias (IS) destinadas a reducir la mortalidad o discapacidad de un número equivalente de problemas de salud, y así garantizar mayor racionalidad en el uso y asignación de los recursos públicos. Metodo: Este estudio constituye un avance metodológico y conceptual a los estudios previos llevados a cabo por el MINSAL, los que han permitido identificar distintas prioridades de salud con distintos criterios como son la carga de enfermedad, las preferencias sociales, y los criterios de equidad. Estos criterios son el sustrato para definir intervenciones costo-efectivas que el sector público pueda financiar, proveer o comprar. El presente estudio no tiene como enfoque central comparar intervenciones alternativas para un mismo problema de salud, sino comparar diferentes intervenciones de salud entre sí. Para esto se evalúan los costos en moneda corriente y como medida de efectividad se usan los DALY. La razón costo-efectividad determina el costo de evitar un DALY con la intervención en análisis, lo que permitirá comparar distintas intervenciones que abordan problemas de salud diferentes. En este análisis se ordenan todas las intervenciones de menor a mayor coeficiente de costo-efectividad, lo que permite apoyar el debate sobre prioridades para la asignación de los recursos, constituyendo un insumo más en el proceso de priorización.Conclusión: los datos aportados por el presente estudio constituyen un insumo más a considerar en el proceso de priorización de intervenciones de salud. La relación costo-efectividad sistematiza en un solo resultado consideraciones de carga de enfermedad, efectividad de las intervenciones y su costo económico. Sin embargo, quedan fuera de este análisis aspectos relevantes para la toma de decisiones como son las preferencias sociales, la equidad y los grupos vulnerables, así como la capacidad productiva y de oferta del sistema, como el impacto fiscal para dar cumplimiento a garantías. El impacto financiero de implementar las intervenciones de salud, en un contexto de garantías explícitas, es mejor informado por estudios de costo esperado promedio, como los que se han llevado a cabo en nuestro país respecto de las Garantías Explicitas en Salud ya implementadas.

Inibidores da angiogênese para o tratamento da degeneração macular relacionada à idade / Inhibitors of angiogenesis for the treatment of age-related macular degeneration

INTRODUÇÃO: A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença ocular caracterizada pelo dano à mácula. Quando há lesão na mácula, a região central das imagens é bloqueada, ocorrendo perda progressiva da visão central. Os indivíduos acometidos pela DMRI podem manter alguma visão periférica, porém a habilidade para a execução de atividades mais refi nadas fi ca prejudicada. Dentre as opções terapêuticas existentes para o tratamento da DMRI, foram avaliados nesse boletim os inibidores da angiogênese, que constituem uma classe de medicamentos utilizados no tratamento da forma úmida da DMRI, por meio da inibição do fator de crescimento endotelial vascular. Os medicamentos dessa classe utilizados no Brasil são o pegaptanibe, o ranibizumabe e o bevacizumabe, todos administrados por meio de injeção intravítrea. Os dois primeiros possuem indicação terapêutica aprovada pela Anvisa para o tratamento da doença. O bevacizumabe, por sua vez, possui indicação aprovada para o tratamento de câncer metastático de cólon ou reto; no entanto, vem sendo utilizado de forma off -label no tratamento da DMRI em vários países, incluindo o Brasil. TECNOLOGÍA: Os inibidores da angiogênese constituem uma classe de medicamentos utilizados no tratamento da forma neovascular úmida da DMRI, por meio da inibição do fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF), que é um dos fatores pró-angiogênicos mais importantes já identifi cados. O VEGF aumenta a permeabilidade vascular e promove a neovascularização sub-retiniana, que são as principais causas da perda visual. Os medicamentos pertencentes a essa classe, utilizados no Brasil para o tratamento da DMRI, são o pegaptanibe, o ranibizumabe e o bevacizumabe, todos administrados por meio de injeção intravítrea. CONCLUSÃO: A efi cácia de um medicamento em relação a outro ainda é desconhecida, devido à falta de estudos com esse objetivo. Entretanto, a evidência disponível até o momento aponta para uma possível superioridade do ranibizumabe em relação ao pegaptanibe. O bevacizumabe parece ser tão efi caz quanto o ranibizumabe, além de apresentar um menor custo; contudo, as evidências de efi cácia e segurança ainda são muito limitadas. O principal desfecho clínico avaliado na maioria dos estudos foi a proporção de pacientes que perdeu menos de 15 letras na AV após 12 meses de tratamento. No entanto, o ganho terapêutico de maior relevância do ponto de vista clínico seria aquele relacionado à recuperação da acuidade visual, devido ao seu potencial impacto na melhoria da qualidade de vida do paciente. As informações econômicas apresentadas neste boletim apontam para uma importante redução no custo de tratamento da DMRI com o uso de bevacizumabe. As estimativas apresentadas consideraram desde o fracionamento até a utilização de um frasco-ampola por injeção. Considerando a última situação, o custo de tratamento com bevacizumabe seria seis vezes menor em comparação com a opção mais onerosa, ou seja, o pegaptanibe, e três vezes menor em relação ao ranibizumabe. Os inibidores de angiogênese representam um avanço no tratamento da DMRI. No entanto, as incertezas com relação à comparação de efi cácia entre os medicamentos existentes tornam necessária a realização de ensaios clínicos comparativos, que tenham como desfecho, preferencialmente, o ganho na acuidade visual. O uso do bevacizumabe traz à tona a discussão das implicações éticas e legais do uso off - label de medicamentos, além do possível impacto sobre os sistemas de saúde, devido à redução do custo de tratamento em comparação aos demais medicamentos.