Uso de medidas de barrera específicas y búsqueda activa para la prevención de la diseminación de SARS-COV2 en el ámbito quirúrgico / Use of specific barrier measures and active search for the prevention of the spread of SARS-COV2 in the surgical setting

INTRODUCCIÓN: En epidemias de enfermedades altamente infecciosas como el COVID-19, de transmisión por vía aérea, a través de gotas expulsadas por la boca, estornudos o tos de la persona infectada, los trabajadores de la salud tienen un riesgo mayor de infección que la población en general, debido a su contacto con fluidos corporales y aerosoles generados por los pacientes4 5. Los contagios al personal de salud reducen la capacidad de respuesta ante la pandemia, una respuesta que ya de por si se ve superada en la mayoría de los países afectados. También existe una importante potencialidad de que el personal de salud disemine la enfermedad contagiando a pacientes6 7 . Se estima que un 40% de los contagios ocurridos en Wuhan fueron de origen hospitalario. La existencia de un porcentaje que podría llegar a ser de hasta un 50%, de portadores asintomáticos con capacidad de contagio9, preocupa al momento de planificar la atención quirúrgica. Se ha publicado una gran cantidad de información acerca de la protección del personal de salud y específicamente la protección del personal de quirófano, y los protocolos de estudio al personal de salud y pacientes, con evidencia de confianza variable y con considerable incertidumbre en los efectos, costos y factibilidad de llevar adelante. METODOLOGÍA: Un equipo multidisciplinario sin conflictos de interés realizó una búsqueda bibliográfica no sistemática, clasificó y analizó la evidencia disponible. Priorizó Revisiones Sistemáticas, Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia y recomendaciones de OMS-OPS y el Ministerio de Salud de Argentina y otros países. RESULTADOS: A la hora de evaluar el uso de elementos de protección personal, el Ministerio de Salud de la Nación Argentina en su documento "Recomendaciones para el uso de EPP"10 establece para el personal de salud (sin hacer distinciones sobre personal de quirófano) el uso de barbijo común o quirúrgico al estar en contacto con un paciente que padece COVID-19 o que sea sospechoso. La Guía de Nación hace mención al uso de barbijo N95 solo en procesos que generen aerosolización. El Ministerio de Salud de Chile recomienda el uso de barbijo quirúrgico o máscara N95 para el personal de salud que se encuentre en contacto con paciente confirmado o sospechoso. Un panel sugiere el uso de N95 en procedimientos que generan aerosoles. El Colegio Americano de cirujanos12 establece consideraciones para el personal de quirófano: Utilizar EPP para cada procedimiento quirúrgico realizado en un paciente con infección confirmada por COVID-19 o un paciente donde hay sospecha de infección. Se debe usar respiradores N95 cuando se realice un procedimiento de generación de aerosoles (por ejemplo, intubación orotraqueal) del paciente infectado o sospechoso de COVID-19. Al abordar las intervenciones físicas existe evidencia indirecta, proveniente de estudios realizados en SARS13 14 en el brote del año 2005 que muestran que el uso de intervenciones físicas como camisolín, barbijo quirúrgico, lavado de manos antes y después de los procedimientos y el contacto con el paciente previenen la diseminación de enfermedades virales en el personal de salud. Al analizar el uso de doble guante no se encontraron estudios comparativos que evaluaran el uso de doble par de guantes versus un sólo par de guantes para disminuir las tasas de infección. Se analizó el riesgo teórico de transferencia de organismos desde el EPP contaminado a las manos después de quitarse los guantes o la ropa contaminados que pueden contribuir a mayor riesgo de infección. Sobre el uso de cobertores de calzado, no hubo estudios que evaluaran las cubiertas de zapatos como parte de la transmisión de COVID-19. Ong15 et al hisoparon calzados de 30 personas que habían salido de la habitación de infectados por COVID-19. Sólo un hisopo dio positivo. Es razonable respaldar el uso de cubiertas para zapatos cuando existe la probabilidad de riesgo por salpicaduras de fluidos que pueden contener patógenos. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: El uso de intervenciones físicas tales como los métodos de barrera (camisolines, guantes, antiparras y barbijo quirúrgico) asociado con el lavado de manos frecuente, se asocia a reducción de la propagación de enfermedades virales en el personal de salud. Para procedimientos que no generen aerosoles e impliquen la atención de pacientes es apropiado el uso de barbijo tipo quirúrgico. La mascarilla N95 podría ser beneficiosa en el personal que realiza procedimientos que favorecen la aerosolización del virus, tales como traqueostomía, ventilación manual con bolsa de autoinsuflación previo a la intubación o ventilación mecánica no invasiva, y aquellos procedimientos odontológicos (ver Tabla 5: procesos generadores de aerosoles). No existe evidencia que avale el uso de doble par de guantes en la realización de procedimientos en forma independiente del lavado de manos antes y después de cada procedimiento relacionado con el paciente. Se recomienda el uso de cobertores de calzado en áreas que exista riesgo de salpicaduras con fluidos corporales (quirófano, realización de procedimientos, unidades cerradas, shock room). Se recomienda al personal de salud que asiste casos confirmados o sospechosos de Covid-19 y realiza procedimientos generadores de aerosoles utilicen máscaras N95 durante la realización de los mismos. El testeo, previo a una cirugía, del paciente puede ser evaluado en escenarios en los que existe disponibilidad de la determinación, tendiendo en cuenta la etapa de penetración de la enfermedad en la comunidad. Se debe tener en cuenta el testeo de pacientes quirúrgicos de acuerdo a complejidad de cirugía, evitando que el retraso causado por la prueba resulte en daño para el paciente. Se recomienda un entrenamiento periódico y adecuado en el correcto uso de los elementos de protección personal. Esta recomendación se fundamenta en estudios16 17 que han demostrado que un entrenamiento inapropiado o insuficiente en el correcto uso de los EPP se asocia fuertemente con un incremento de la transmisión viral.

Comparación de las mascarillas quirúrgicas (médicas) con los respiradores para prevenir la infección por SARS-COV- 2 en el personal de salud a COVID-19 / Comparison of surgical (medical) masks with respirators to prevent SARS-COV-2 infection in health personnel to COVID-19

GENERALIDADES: Existen dos tipos principales de dispositivos usados para prevenir la inhalación de partículas infecciosas en los ambientes hospitalarios: las mascarillas quirúrgicas (llamadas también mascarillas médicas) y los respiradores. Ambos dispositivos de protección difieren por el tipo de ajuste y el tamaño de las partículas que son capaces de filtrar. La mascarilla quirúrgica es un dispositivo de protección personal que cubre la boca, nariz y mentón, aunque su diseño no permite un ajuste preciso a la cara. La mascarilla quirúrgica constituye una barrera que limita el pasaje de un agente infeccioso entre el personal de salud y el paciente. Específicamente, las mascarillas quirúrgicas son usadas para impedir la transmisión de las bacterias y los virus respiratorios que se diseminan por gotas, las cuales viajan distancias cortas y son transferidas por la tos y estornudos. Las utilizan tanto el personal de salud como los pacientes. En el primero, previenen que le lleguen grandes gotas respiratorias o salpicaduras a la boca o nariz del profesional de salud, y en el segundo caso, en los pacientes, estas mascarillas ayudan a reducir o controlar la propagación de grandes gotas respiratorias que el usuario produce ("CDC - Use of Respirators and Surgical Masks for Protection Against Healthcare Hazards - HSPS - NIOSH Workplace Safety and Health Topic" 2018). MÉTODOS: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática rápida de la literatura con respecto a la eficacia de las mascarillas quirúrgicas en comparacion con los respiradores para prevenir la infeccion por COVID-19 en el personal de la salud. Para ello se ingresó a las principales bases de datos (PubMed, EMBASE, Scopus, Web of Science, Cochrane). Asimismo, debido a que el COVID-19 es una enfermedad de reciente aparición y la generación nueva evidencia sucede en tiempo real, se revisó en la base de datos de medRxiv, para identificar artículos científicos que estuviesen en proceso de publicación. Adicionalmente, se revisó la plataforma web ClinicalTrials.Gov para identificar estudios en curso. Finalmente, se realizó una búsqueda de reportes, comunicaciones y noticias en las páginas de Google y Twitter. RESULTADOS: Se identificó una revision sistemática (RS) con meta-análisis (MA), un reporte de caso y cuatro guías que correspondieron al objetivo del presente reporte breve. CONCLUSIONES: La evidencia presentada en el presente reporte breve sugiere en general que las mascarillas quirúrgicas o médicas no son inferiores a los respiradores (N95, FFP2 o certificaciones equivalentes) para proteger al personal de salud contra diferentes infecciones respiratorias virales durante la atención sanitaria de rutina donde no se realizan procedimientos que generan aerosoles. La evidencia es indirecta en su mayor parte puesto que se refiere a varios tipos de virus, aunque sí incluyen varios tipos de coronavirus pero no el SARS-Cov-2. Sin embargo, la escasa evidencia directa para el SARS-Cov-2, aunque de bajo rigor metodológico, muestra resultados consistentes con los de la evidencia indirecta, con lo que se apoya la no inferioridad de las mascarillas quirúrgicas en comparación con los respiradores en prevenir infección. Futuros estudios con metodología robusta permitirán tener evidencia de mayor calidad específicamente para SARS-Cov-2.

Uso de respiradores elastoméricos en el contexto de COVID-19 / Use of elastomeric respirators in the context of COVID-19

INTRODUCCIÓN: El COVID-19 es una enfermedad nueva causada por el virus SARS-CoV-2. Hasta la fecha, la evidencia indica que las principales vías de transmisión del COVID-19 son: 1) de persona a persona a través de gotas respiratorias entre 5 a 10 micrómetros de diámetro (transmisión directa) que son expulsados por una persona infectada al toser o estornudar, las cuales pueden entrar por la boca, nariz, ojos y posiblemente a través de la inhalación en personas que se encuentran a menos de dos metros de distancia; 2) por contacto de superficies contaminadas (transmisión indirecta) por una persona infectada (OMS 2020; CDC 2020a). A la fecha, se describe también la transmisión por la vía área del SARS-CoV-2, la cual ocurre a través de aerosoles, los cuales contienen núcleos de gotas de menos de 5 micrómetros de diámetro. La transmisión a través de aerosoles es particularmente relevante durante los procedimientos generadores de aerosoles (PGA)1. De esta manera, al realizar un PGA, los aerosoles pueden permanecer suspendidos en el aire por un período prolongado de tiempo y desplazarse a más de un metro de distancia (OMS 2020; CDC 2020a). Este tipo de transmisión del SARS-CoV-2 por vía aérea en un contexto diferente al que ocurre durante los PGA es aún incierto y solo ha sido observado en simulaciones que no reflejan condiciones clínicas reales (OMS 2020). Por ello, al momento, la transmisión aérea del SARS-CoV-2 solo cobra relevancia dentro de contextos hospitalarios donde se realizan los PGA. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda manual de guías de práctica clínica cuyo objetivo fuese la prevención y control del manejo de la COVID-19 en trabajadores de salud a través de protección respiratoria realizadas por entidades de salud internacionales y gobiernos alrededor del mundo, tales como la organización Mundial de la Salud (OMS, WHO por sus siglas en inglés), los centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) y guías oficiales utilizadas en otros países como Canadá, Reino Unido y Australia. Además, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica sistemática rápida de la literatura con respecto al uso de los respiradores elastoméricos para protección contra la COVID-19. Para ello se ingresó a las principales bases de datos, a través de los motores de búsqueda de PubMed, Cochrane Library y Google Scholar. Asimismo, se amplió la búsqueda de manera manual revisando el listado de referencias bibliográficas de guías o estudios previamente identificados. Por último, debido a que la COVID-19 es una enfermedad de reciente aparición y la generación de nueva evidencia sucede en tiempo real, se revisó en la base de datos de medRxiv para identificar artículos científicos que estuviesen en proceso de publicación. RESULTADOS: Guías de práctica clínica (GPC. Otros documentos con respecto al uso de los respiradores elastoméricos en el contexto COVID-19. CONCLUSIÓN: Ante la escasez global de dispositivos de protección respiratoria, entidades de salud internacionales (por ejemplo, OMS, CDC) recomiendan que el uso de respiradores convencionales (N95, FPP2, FPP3, o equivalentes) se reserve para el personal de salud expuesto a los procedimientos generadores de aerosoles (PGA), los cuales representan alto riesgo de transmisión aérea del SARS-Cov-2. Cuando la escasez de este tipo de respiradores convencionales es crítica, varias agencias internacionales han aceptado el uso de respiradores elastoméricos de media cara (REMC), recomendando que su uso se restrinja a las mismas situaciones clínicas donde se indican los respiradores convencionales. De hecho, la información expuesta en el presente reporte sugiere que los REMC son de equivalente o superior nivel de eficacia que los respiradores convencionales para proteger al personal de salud que lo usa en el contexto de PGA en pacientes COVID-19. Es menester tener en cuenta que los REMC tienen una válvula inhalatoria con filtro que protege al usuario (personal de salud) de la infección por el SARS-Cov-2; y tiene una válvula exhalatoria sin filtro, lo que representa un potencial riesgo de contagio para las personas, o riesgo de contaminación de las superficies, que se encuentran alrededor, en caso el usuario del REMC esté infectado. Por ello, se recomienda que la implementación de los REMC debe realizarse con una adecuada educación y entrenamiento del personal de salud, así como también con un adecuado protocolo de limpieza, desinfección y almacenamiento para evitar el riesgo de contaminación. Asimismo, se recomienda que el uso de REMC debe restringirse al personal de salud involucrado en áreas hospitalarias donde se realicen PGA de pacientes confirmados de COVID-19 y donde los otros profesionales de salud presentes estén debidamente protegidos con EPP. Si se toma en cuenta estos aspectos, el REMC representa una alternativa razonable en el contexto de escasez crítica de respiradores convencionales.

Prevención de la transmisión de agentes infecciosos en entornos sanitário: síntesis rápida de evidencia / Prevention of transmission of infectious agents in healthcare settings: rapid synthesis of evidence

INTRODUCCIÓN: Existe una pandemia actual causada por un Coronavirus similar a previos virus epidémicos como los coronavirus respiratorios del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV) y del Coronavirus del Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV). Esto llevo a que la OMS declarara una emergencia de salud pública internacional y luego a una situación de pandemia. Como parte de la respuesta global a esta pandemia, varias organización como el Centro para el Control y Prevención de enfermedades de los Estados Unidos (CDC) han elaborado guias sobre como controlar esta enfermedad en entornos sanitarios. Para esto se basan en la experiencia adquirida con la epidemia tanto de los coronovarius SARS como de MERS. Los pacientes infectados parecen ser preferentemente mayores de 15 años, habiendo muy pocos infectados en niños en un análisis hecho de pacientes en China (solo 0.9% de los casos). La mayoría fueron hombres (58.1%). La mediana del periodo de incubación fue 7 días (rango intercuartil de 2 a 7). Los síntomas más comunes son fiebre (88,7%), y tos (67.8%). Aproximadamente 5% de los pacientes requieren unidades de cuidados intensivos (UCIs), y 1.4% murieron, siendo esta edad dependiente. Se sabe que el coronavirus SARS-1puede ser transmitido eficientemente en entornos sanitarios si los pacientes con este virus no son reconocidos inmediatamente, y las medidas de control no son aplicadas. Las medidas básicas de control son efectivas en prevenir la transmisión de SARS1 en entornos sanitarios. Dentro de las actividades prioritarias esta reforzar las prácticas de control de infecciones entre el personal de salud, desarrollar planes para tomar las precauciones necesarias en facilidades hospitalarias, y la detección temprana y aislamiento de los pacientes que podrían estar infectados con el coronavirus. En tal sentido, el objetivo de esta revisión rápida es generar evidencia a partir de la guias de control de infecciones publicada que evalúe los mecanismos de la transmisión de agentes infecciosos respiratorios en entornos sanitarios, y las medidas de precaucione neesarias, con énfasis en el aislamiento de los pacientes. MÉTODOS: Se realizó una revisión narrativa de las principales guías de control de infecciones relacionadas al Coronavirus SARS-1 (SARS-Cov-1) y al Coronavirus SARS-2 (SARS-Cov-2). Estas incluyeron principalmente los documentos del Centro para el Control y Prevención de enfermedades de los Estados Unidos (CDC) sobre aislamiento (7,8). Asimismo para la sección de estándares para las salas de aislamiento se revisaron los documentos pertinentes incluyendo la guías para diseño y construcción de hospitales del Facility Guidelines Institute de los Estados Unidos, que es la guía usada por el gobierno federal y gobiernos estatales de los Estados Unidos, asi como el Texto de Control de Infecciones y Epidemiologia de la Asociacion de profesionales en Control de Infecciones. Ademas esta revision esta suplementada con la ultima información sobre las características de trasnmision estudiadas en el nuevo SARS-Cov-2, como la publicada recientemente en el new England Journal of Medicine. RESULTADOS: Las opciones de hospitalización incluyen habitaciones individuales, habitaciones dobles, y habitaciones de camas múltiples. De estas, las habitaciones individuales siempre están indicadas para pacientes en Precauciones de Transmisión aérea, y son las habitaciones preferidas para Precauciones de Gotas aéreas, aunque en caso de falta de camas se pueden colocar a los pacientes en cohortes. Esta es la práctica de agrupar juntos a los pacientes infectados con el mismo organismo, y prevenir su contacto con otros pacientes no infectados. Es preferible no colocar pacientes severamente inmunocomprometidos dentro de las cohortes. Cohortes han sido usadas extensivamente para manejar brotes respiratorios como SARS. Colocar personal de salud en cohortes para cuidar un solo tipo de pacientes infectados, parece limitar la transmisión del agente, aunque es difícil de lograr cuando hay escasez de personal. Dentro de las precauciones generales para pacientes sospechosos o confirmados con agentes infecciosos, el CDC recomienda en general: - Precauciones Estandar que implican a) Higiene de Manos, b) Uso de equipo de protección personal dependiendo de las actividades a realizar, c) Prácticas seguras de Endovenosos, y d) Etiqueta/Higiene Respiratorio. - Limpieza y desinfección de todas las aéreas de pacientes es importante para superficies que se tocan, especialmente aquellas cercanas al paciente (agarraderas, cómodas, manijas, lavatorios, superficies y equipos). Desinfectantes o detergentes aprobados son la mejor manera de mantener la limpieza de las habitaciones. - Textiles sucios, incluido ropa de cama, toallas, y ropa de los pacientes pueden estar contaminas. Aunque la probabilidad de transmisión es baja, deben ser manejadas, transportadas y lavadas de manera segura. Medidas principales incluyen: a) No sacudir o manipular los textiles de manera que aerosolizen los agentes, b) Evitar contacto de los textiles con el cuerpo o la ropa de la persona encargada, c) Colocar los textiles en una bolsa de lavandería o contenedor designado. Mantenerlos cerrados para minimizar la dispersión de aerosoles.

Uso de mascarillas y respiradores para la prevención y control de infecciones por virus respiratorios / Use of masks and respirators for the prevention and control of respiratory virus infections

INTRODUCCIÓN: Los principales síntomas del COVID-19 reportados son fiebre (83-98%), tos (76-82%), disnea (31- 55%) y dificultad respiratoria (17-29%) (1). El conocimiento actual sobre el virus SARS-Cov-2, sugiere a las gotas respiratorias potencialmente infecciosas que se generan cuando una persona infectada tose o estornuda y el contacto, como los principales mecanismos de propagación. Frente al COVID-19, enfermedad viral respiratoria que ha demostrado ser altamente contagiosa; entre otras medidas, el uso de máscaras médicas y respiradores, constituyen una de las principales intervenciones de prevención y control que los gobiernos en el mundo han implementado tanto a nivel de la comunidad, así como en los establecimientos de salud, en el propósito de contener la propagación del virus. En este contexto, se requiere revisar y organizar la evidencia científica disponible sobre la efectividad del uso de mascarillas y respiradores en población general y en los servicios de salud en la prevención y control de transmisión de COVID ­ 19 u otras infecciones respiratorias a nivel comunitario e intrahospitalario. OBJETIVOS: Describir la evidencia científica acerca de la efectividad del uso de mascarillas en población general para la prevención y control de transmisión de COVID ­ 19 u otras infecciones respiratorias a nivel comunitario. Describir la evidencia científica acerca de la efectividad del uso de mascarillas o respiradores (N95 o N99, FFP1, FFP2, FFP3) en la prevención y el control de transmisión de COVID-19 u otras infecciones respiratorias intrahospitalarias a nivel de servicios de salud. METODOLOGÍA: La búsqueda sistemática se realizó en la base de datos de Medline (PubMed), fueron formuladas una estrategia de búsqueda para cada una de las dos preguntas PICOs de la revisión, no se aplicaron filtros de fecha ni idiomas, la búsqueda abordó la evidencia publicada hasta 03 de abril del 2020. Además, se consultaron documentos técnicos de la OPS/OMS para identificar estudios relevantes. RESULTADOS: Se identificaron 778 referencias potencialmente relevantes, de los cuales 320 eran relacionados al grupo de población general (PG) y 452 respecto al personal de salud (PS), seis referencias fueron identificadas en los documentos de OPS/OMS. Ningún duplicado fue identificado. Luego del tamizaje por títulos y resúmenes, se seleccionaron 114 referencias para la siguiente fase a texto completo (32 PG y 82 PS). Finalmente, se seleccionaron siete estudios, que respondieron a las preguntas PICO de interés (5 PG y 2 PS). CONCLUSIONES: Población general: No se encontró evidencia respecto a la efectividad del uso de mascarillas en individuos sanos de manera usual o cotidiana en lugares de mayor circulación de personas. La búsqueda sistemática logró identificar 5 ensayos clínicos respecto al uso de mascarillas solas y acompañadas de otras intervenciones de prevención de infecciones en población general en contacto con casos índice. Los estudios presentan de moderado a alto riesgo de sesgo. La evidencia acerca del uso de mascarillas quirúrgicas en población general es muy heterogénea y de baja calidad, no es posible determinar la efectividad de su uso en la disminución del riesgo de infecciones respiratorias virales con un alto nivel de confianza. No hay evidencia acerca de la efectividad del uso de mascarillas de tela como factor protector. La escasa evidencia identificada con serias limitaciones reporta que el uso de mascarillas quirúrgicas de manera aislada a otras medidas de prevención como el lavado de manos y desinfección con alcohol en gel no tiene efecto. Profesionales de salud: La evidencia de los ensayos aleatorizados para la comparación del uso de respiradores N95 vs mascarillas quirúrgicas en profesionales de salud es de baja a muy baja calidad, esto significa que de existir nuevos estudios respecto a estas comparaciones existe una alta probabilidad de un cambio en los efectos de las intervenciones en esta población. Al comparar el uso de respiradores N95 y mascarillas quirúrgicas basado en estudios aleatorizados, el uso de respiradores protege significativamente contra la enfermedad respiratoria clínica e infecciones bacterianas, sin embargo, no hay diferencias significativas en los desenlaces de enfermedad similar a influenza, influenza confirmada por laboratorio y otras infecciones virales respiratórias. El uso de EPPr (Equipo de protección personal respiratoria como respiradores o mascarillas quirúrgicas) comparado con ninguna intervención no reporta protección contra SARS, no existen diferencias entre los dispositivos incluidos en este grupo. El uso de respiradores N95 protege contra SARS Cov confirmado por laboratorio y disminuye el riesgo de neumonía por SARS basado en ENA.