Inmunoglobulina humana para el tratamiento de pacientes pediátricos con encefalitis autoinmune, que no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis / Human immunoglobulin for the treatment of pediatric patients with autoimmune encephalitis, who do not improve with response to pulses of methylprednisolone and/or plasmapheresis

INTRODUCCIÓN: Este informe de ETS-R corta se realizó a solicitud del Seguro Integral de Salud; el cual motivó la formulación de la pregunta PICO conjuntamente con médicos y especialistas del Instituto Nacional del Niño de Breña, P: pacientes pediátricos con encefalitis autoinmune que no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis; I: IgIV más metilprednisolona; C: mejor terapia de soporte (continuar con pulsos de metilprednisolona); O: mejoría clínica, recaída, calidad de vida, numero de crisis convulsivas, tiempo de estancia hospitalaria, frecuencia de infecciones y eventos adversos. a. Cuadro clínico: La encefalitis autoinmune incluye un grupo heterogéneo de trastornos de tipo autoinmunitario en los que el sistema inmune reacciona frente a antígenos propios expresados en el sistema nervioso central. Los anticuerpos anti neuronales pueden estar dirigidos a la superficie celular (antígenos sinápticos en neuronas y glía) o a antígenos intracelulares. Los principales autoanticuerpos presenten en la encefalitis autoinmune son aquellos contra las moléculas NMDAR, GABAa, GABAb, AMPA, receptores de glicina, LGI1, CASPR2, GAD, entre otros. Las manifestaciones clínicas incluyen convulsiones, trastornos del movimiento, cambios de comportamiento y estado de ánimo, psicosis, deterioro cognitivo, disfunción autonómica y alteración del nivel de conciencia. La encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR es la más prevalente en la población pediátrica. Las opciones terapéuticas consideradas como primera línea incluyen a los corticoides, la inmunoglobulina humana intravenosa (IgIV) y/o la plasmaféresis. b. Tecnología sanitária: La IgIV es una solución estéril de inmunoglobulinas humanas concentradas derivadas de donantes sanos; más del 90% de la preparación de IgIV corresponde a la IgG siendo el componente principal requerido para el efecto terapéutico. El mecanismo de acción de la IgIV aún no está claro, pero se presume que tienen un efecto inmunomodulador y antinflamatorio. Los efectos secundarios graves incluyen meningitis aséptica, shock anafiláctico, trombosis, accidente cerebrovascular y deterioro de la función renal; y el 6 % de los pacientes reportan eventos adversos serios. Dado su potencial mecanismo de acción, la IgIV ha sido utilizada en indicaciones fuera de etiqueta, tales como la encefalitis autoinmune. Actualmente, la IgIV cuenta con la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de inmunodeficiencia humoral primaria (IgIV al 5 %) y/o para el tratamiento de púrpura trombocitopénica inmune crónica en pacientes de 15 años o más; o polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica en adultos (IgIV al 10 %). A pesar de no contar con indicación para el uso en encefalitis autoinmune, se ha reportado su uso en pacientes pediátricos con esta condición. La dosis de IgIV para el tratamiento de la encefalitis autoinmune se establece empíricamente en 2 mg/kg seguido de una dosis mensual de mantenimiento de 1 g/kg que se ajusta según la respuesta clínica del paciente; o en 0.4 g/kg/día durante 5 días con o sin esteroides. OBJETIVOS: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de la Inmunoglobulina Intravenosa (IgIV) para el tratamiento de encefalitis autoinmune en pacientes pediátricos que no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline/PubMed, The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) de ECA, estudios observacionales comparativos, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos, la escala Newcastle-Ottawa para estudios no aleatorizados incluyendo cohortes y estudios de casos y controles, y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Tras la búsqueda sistemática se identificaron 207 artículos de los cuales 11 pararon a revisión a texto completo. De estos 11 documentos solo uno (GPC) correspondió con la pregunta PICO de interés. No se identificaron ECA o estudios observacionales comparativos, evaluaciones económicas, ni ETS que respondieran a la pregunta PICO de interés. CONCLUSIONES: Se revisó la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de la IgIV más metilprednisolona en pacientes pediátricos con encefalopatía autoinmune no mejoran con respuesta a pulsos de metilprednisolona y/o plasmaféresis (población objetivo). Se identificó solo una GPC que brinda recomendaciones para la población objetivo basada únicamente en consenso de expertos. Esta guía recomienda tanto la intervención como el comparador (prolongar el uso de metilprednisolona). No se cuenta con evidencia procedente de estudios tipo ECA u observacionales comparativos que evalúen la eficacia y seguridad de IgIV más metilprednisolona en la población objetivo, incluso ni en el contexto de primera línea. No se disponen de ETS ni evaluaciones económicas que respondan a la pregunta PICO de la presente revisión. Se espera que los resultados de ensayos clínicos en curso puedan brindar nueva información que permita responder a la pregunta de la presente revisión.

Inmunoglobulina humana para el tratamiento de encefalitis autoinmune en pacientes pediátricos / Human immunoglobulin for the treatment of autoimmune encephalitis in pediatric patients

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Seguro Integral de Salud; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes pediátricos con encefalitis autoinmune (EA); I: inmunoglobulina humana intravenosa (IVIg); C: corticosteroides; O: mejoría clínica, recaídas y eventos adversos. a. Cuadro clínico: La EA comprende un grupo heterogéneo de trastornos en los que el sistema inmunitario del huésped se dirige a los antígenos propios expresados en el sistema nervioso central. Sus manifestaciones clínicas incluyen convulsiones, trastornos del movimiento, cambios de comportamiento y estado de ánimo, psicosis, deterioro cognitivo, disfunción autonómica y alteración del nivel de conciencia. Los autoanticuerpos relacionados con la EA incluyen NMDAR, GABAa, GABAb, AMPA, receptores de glicina, LGI1, CASPR2, GAD, entre otros. La encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR es la más prevalente en la población pediátrica. Las terapias de primera línea incluyen corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa y plasmaféresis. b. Tecnología sanitária: La IVIg es una solución estéril de anticuerpos polivalentes concentrados extraído del plasma humano. Su mecanismo de acción en la modulación inmune se relacionaría con alteraciones en la función de receptores en leucocitos y células endoteliales, activación del complemento y producción de citocinas. Para la EA se sugiere emplear 2 g/kg durante 2-5 días, o 1-2 g/kg durante 1-2 días en forma de ciclos mensuales para casos severos, en quienes se deba iniciar inmunoterapia prolongada (3-12 meses). Eventos adversos frecuentes incluyen cefalea, escalofríos y fiebre, náuseas, hipotensión leve o hipertensión, y artralgias leves. IVIg no cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para EA. En Perú, cuenta con tres registros sanitarios vigentes y tres con vigencia prorrogada provisional. OBJETIVO: Describir la evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de IVIg para el tratamiento de encefalitis autoinmune en pacientes pediátricos. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Ovid), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ECA, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para la valoración de la calidad de RS, Newcastle-Ottawa para para estudios no aleatorizados, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Se identificó una RS, una ETS y una GPC que respondieron a la pregunta PICO de interés. Mejoría clínica: (probabilidad de alcanzar un desenlace funcional bueno [mRS 0-2]): El uso aislado de corticosteroides o IVIg no incrementó la probabilidad de alcanzar mejoría clínica a los 12 meses en pacientes con encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR (solo corticosteroides: odds ratio [OR]: 0.61; IC 95%: 0.22-1.65; solo IVIg: OR: 0.46: IC 95%: 0.13- 1.50). El uso combinado de corticosteroides e IVIg fue la única terapia de primera línea que predijo un desenlace funcional bueno a los 12 meses (OR: 0.37; IC 95%: 0.15-0.91; p=0.03). Recaídas a los 24 meses: Las recaídas posteriores a los 24 meses en pacientes con encefalitis por anticuerpos antiNMDAR no estuvieron asociadas al uso de corticosteroides (OR: 0.86; IC 95%; 0.34-2.10), IVIg (OR: 1.36; IC 95%: 0.33-10.92), ni al uso combinado de ambas terapias (OR: 1.16; IC 95%; 0.55-2.42). Evaluaciones de tecnología sanitaria: Una ETS desarrollada en el año 2017 por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Perú concluye que no existe evidencia suficiente para justificar el uso de IVIg al 10% con prolina (excipiente) para el tratamiento de encefalitis autoinmune, sin hacer referencia explícita a la población pediátrica. Recomendaciones en GPC: Una GPC de la Autoimmune Encephalitis Alliance (AEA) basada en un consenso de expertos recomienda el uso de corticosteroides + IVIg en niños con enfermedad grave o que no muestren mejoría después de una semana de haber recibido corticosteroides. Evaluación de la calidad metodológica: La RS fue considerada como nivel de confianza críticamente bajo. Los desenlaces de mejoría clínica y recaídas fueron considerados como nivel de certeza muy bajo. La GPC incluida obtuvo 53,6% en la valoración global de calidad y solo 28,6% en el dominio de rigor de elaboración. CONCLUSIONES: La evidencia que responde a la pregunta de investigación fue limitada y procedió de un metaanálisis de estudios no exclusivos en población pediátrica (46.3% de niños) y enfocada únicamente en encefalitis pediátrica por anticuerpos anti-NMDAR. La única GPC incluida correspondió a un consenso de expertos. El uso de solo IVIg o solo corticosteroides no se asoció con mayor probabilidad de alcanzar un desenlace funcional bueno a los 12 meses (puntaje 0 a 2 en la escala Rankin modificada) en niños con encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR. La combinación de IVIg + corticosteroides fue la única terapia de primera línea que predijo un desenlace funcional bueno a los 12 meses. El uso de IVIg o corticosteroides, solos o en combinación, no se asoció con una reducción de recaídas a los 24 meses. Una ETS desarrollada por DIGEMID (2017) concluye que no existe evidencia suficiente para justificar el uso de IVIg 10% con prolina (excipiente) para el tratamiento de encefalitis autoinmune. Las GPC de la la Autoimmune Encephalitis Alliance (AEA) recomienda corticosteroides intravenosos como primera línea. En casos de enfermedad grave o que no responde al uso de corticosteroides intravenosos por una semana, se recomienda la combinación de corticosteroides intravenosos más IVIg o plasmaféresis. La RS fue considerada como nivel de confianza críticamente bajo. Los desenlaces de mejoría clínica y recaídas fueron considerados como nivel de certeza muy bajo. La GPC incluida obtuvo 53,6% en la valoración global de calidad y solo 28,6% en el dominio de rigor de elaboración.