Sulfato de gentamicina combinado à doxiciclina para o tratamento da brucelose humana / Gentamicin sulfate combined with doxycycline for the treatment of human brucellosis

INTRODUÇÃO: A brucelose humana é uma doença bacteriana de evolução geralmente insidiosa, caracterizada por febre com padrão variável, mal-estar e sudorese noturna. Manifestações comuns incluem perda de peso, artralgia, cefaleia, dor lombar, fadiga, anorexia, mialgia, tosse e alterações emocionais com padrão depressivo. O tratamento é realizado com antibióticos e tem como objetivo a melhora dos sinais e sintomas e evitar a ocorrência de complicações em sistemasórgãos. A melhor evidência disponível aponta que a combinação de aminoglicosídeos com a doxiciclina apresenta as menores taxas de insucesso da terapia. Apenas um antimicrobiano da classe dos aminoglicosídeos está disponível no SUS, o sulfato de estreptomicina, fabricado por um único laboratório oficial e utilizado principalmente no tratamento da tuberculose. Considerando a necessidade de ampliar o arsenal terapêutico para o tratamento da brucelose, a incorporação da gentamicina é uma opção a ser avaliada. PERGUNTA: Qual a eficácia e a segurança da combinação de sulfato de gentamicina e doxiciclina no tratamento da brucelose humana, comparada com a combinação de sulfato de estreptomicina e doxiciclina? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foram buscados ensaios clínicos randomizados (ECRs) avaliando desfechos clínicos representativos de sucesso terapêutico com o uso de sulfato de gentamicina combinado à doxiciclina em comparação com sulfato de estreptomicina + doxiciclina, terapia atualmente disponível para mesma indicação no SUS. A busca na literatura foi estruturada através do acrônico PICOS. Foram identificados 2 ECRs que atenderam aos objetivos deste relatório. Não foram observadas diferenças nas taxas de sucesso terapêutico entre a combinação sulfato de gentamicina + doxiciclina vs. sulfato de estreptomicina + doxiciclina (RR: 0,58, IC95%: 0,29 a 1,14). O perfil de segurança avaliado pela taxa de eventos adversos (EA) também foi similar na comparação entre as duas combinações (RR: 1,22; IC95%: 0,83 a 1,80). AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Uma análise de custo-efetividade foi realizada utilizando uma modelagem do tipo árvore de decisão. As razões de custo-efetividade para sulfato de estreptomicina e para sulfato de gentamicina, ambos combinados com doxiciclina, foram de, respectivamente, R$ 50,82 e R$ 77,21. A razão de custo-efetividade incremental (ICER) foi de R$ 535,09/por cura. A análise de sensibilidade univariada indicou que a incerteza quanto aos custos do esquema doxiciclina + estreptomicina foi o parâmetro com maior impacto no resultado do ICER. A análise probabilística corrobora com os resultados iniciais, mostrando que o sulfato de gentamicina apresenta maior custo total de tratamento e um benefício clínico levemente superior, cujo efeito é considerado semelhante ao sulfato de estreptomicina. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Observa-se que a incorporação do sulfato de gentamicina no SUS tem como resultado um incremento de R$59.000,00 em 5 anos, em um cenário conservador. Nos quatro cenários projetados, o impacto orçamentário variou entre uma economia de R$314.000,00 (cenário de baixa incidência) até o incremento de R$454.000,00 (cenário de alta incidência) em 5 anos. Análise de sensibilidade apontou que os parâmetros epidemiológicos (incidência da doença) e populacionais (cobertura no SUS), respectivamente, são os que mais impactam nos valores desta análise. EVIDÊNCIAS INTERNACIONAIS: Até o momento, a incorporação do sulfato de gentamicina para o tratamento de pacientes com brucelose humana ainda não foi avaliada por agências internacionais de ATS pesquisadas. Ressalta-se que nenhuma outra tecnologia foi identificada como já incorporada para tratamento de brucelose por estas agências. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Não foram detectadas tecnologias no MHT para pacientes com diagnóstico de brucelose humana na forma não localizada. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A incorporação de mais um antimicrobiano da classe dos aminoglicosídeos representa ampliação de opções terapêuticas para brucelose humana no Brasil, com o diferencial de oferecer a via de administração endovenosa, em comparação com a via intramuscular, que pode ser uma alternativa mais cômoda para alguns usuários. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Foi aberta a Chamada Pública nº 10/2024 para inscrição de participantes para a Perspectiva do Paciente, durante o período de 09/02/2024 a 18/02/2024. Entretanto, não houve inscrições. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 127ª Reunião Extraordinária da Conitec, no dia 07 de março de 2024, recomendaram, por unanimidade, disponibilizar a matéria em consulta pública com parecer preliminar favorável à incorporação ao SUS de sulfato de gentamicina combinado a doxiciclina para o tratamento da brucelose humana. O Comitê considerou para esta recomendação que a possibilidade de mais um medicamento para o tratamento da brucelose humana amplia o arsenal terapêutico e preenche lacunas para o manejo da doença que dispõe atualmente de um antimicrobiano da classe dos aminoglicosídeos, representando vantagens inerentes para este programa estratégico. A implementação da tecnologia foi um ponto destacado para discussão no contexto do PCDT em elaboração, assim como a notificação compulsória dos casos, tema a ser discutido em breve pela área técnica do Ministério da Saúde, no contexto do programa da brucelose humana. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 14 foi realizada entre os dias 09/04/2024 e 29/04/2024 e recebeu uma contribuição de experiência e opinião. A contribuição foi a favor à incorporação, destacando a experiência do profissional com esta tecnologia e outras para o tratamento da brucelose humana. Foi citado como ponto positivo a segurança e conhecimento amplo dos efeitos colaterais do medicamento e como pontos negativos o difícil acesso a esta tecnologia para o tratamento da brucelose humana. A experiência com os medicamentos já padronizados no SUS destaca a eficácia das terapias, mas pontua a existência de recidiva da doença. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Após apreciação da contribuição recebida na Consulta Pública, os membros do Comitê de Medicamentos presentes na 129ª Reunião Ordinária da Conitec deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do sulfato de gentamicina combinado à doxiciclina para o tratamento da brucelose humana. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 898/2024. DECISÃO: Incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o sulfato de gentamicina combinado à doxiciclina para o tratamento da brucelose humana, publicada no Diário Oficial da União, nº 118, seção 1, página 210, em 21 de junho de 2024.

Eficacia y seguridad de ceftolozano/tazobactam en pacientes adultos con enfermedad renal crónica e infección del tracto urinario por pseudomonas xdr con sensibilidad demostrada a ceftolozano/tazobactam / Efficacy and safety of ceftolozano / tazobactam in adult patients with chronic kidney disease and urinary tract infection by pseudomonas xdr with demonstrated sensitivity to ceftolozano / tazobactam

INTRODUCCIÓN: La resistencia antimicrobiana es una amenaza creciente para la salud pública mundial debido al aumento en costos médicos que genera, las estancias hospitalarias más prolongadas y el aumento de la mortalidad. Pseudomona aeruginosa es un bacilo aeróbio gramnegativo que se caracteriza por ser un microorganismo comúnmente resistente a los antibióticos y de ser causante de infecciones graves usualmente a nivel intrahospitalario, siendo el tercer patógeno más frecuente de infecciones del tracto urinario (ITU) intrahospitalaria después de Escherichia coli y Enterococcus spp. OBJETIVO: El objetivo del presente dictamen fue la evaluación de la eficacia y seguridad de ceftolozano/tazobactam comparado con colistina, amikacina y gentamicina, en pacientes adultos con enfermedad renal crónica (estadio 3 a 5) e infección del tracto urinario (ITU) por pseudomonas XDR con sensibilidad demostrada a ceftolozano/tazobactam, colistina, amikacina y gentamicina. METODOLOGÍA: Tras una búsqueda sistemática de literatura, se identificaron cuatro documentos: una guía de práctica clínica (GPC) elaborada por la European Urology Association, dos evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) realizadas por el Scottish Medicines Consortium (SMC) y la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), una sinopsis de estudio de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de fase III (el estudio ASPECT-cUTI). Cabe precisar que las ETS y la sinopsis basan sus recomendaciones o resultados en relación al estudio ASPECT-cUTI, que es un ensayo clínico de fase III que evaluó la eficacia y seguridad de ceftolozano/tazobactam en comparación con levofloxacino en pacientes con ITU complicada o pielonefritis aguda. Debido a que a la fecha no existe un ensayo que permita responder la pregunta PICO de interés de manera directa, en el presente dictamen se incluye el estudio ASPECT-cUTI como evidencia indirecta. RESULTADOS: La GPC incluida no establece recomendaciones específicas para la población de interés. Sin embargo, refiere la necesidad de disponer de un cultivo de orina para orientar la terapia según el perfil de susceptibilidad encontrado. Además, menciona que no existe evidencia para apoyar la superioridad de la eficacia de ningún agente o clase de agentes sobre otro en el caso que el microorganismo infeccioso sea susceptible a las terapias disponibles. Las ETS de SMC1 y CADTH y la sinopsis de estudio de NICE señalan que los resultados del estudio ASPECT-cUTI no son generalizables a la población de interés de la pregunta PICO del presente dictamen, incluyendo los pacientes con daño renal. Además, las ETS de SMC y CADTH señalan que, en general, la terapia con ceftolozano/tazobactam sería, en general, de mayor costo en comparación con otras alternativas disponibles para el tratamiento de ITU por pseudomonas considerando su contexto local. El estudio ASPECT-cUTI, fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, doble simulación, controlado de no inferioridad, fase III en pacientes con ITU complicada o pielonefritis aguda. Los resultados mostraron que ceftolozano/tazobactam no era inferior a levofloxacino en el desenlace compuesto de curación (curación clínica más erradicación microbiológica). Además, los perfiles de seguridad para ambos grupos fueron similares. Los hallazgos finales no incluyeron la valoración de la función renal, por lo que no fue posible evaluar los efectos de ceftolozano/tazobactam sobre la función renal. CONCLUSIÓN: En el presente documento, se evaluó la evidencia científica disponible hasta la actualidad sobre la eficacia y seguridad de ceftolozano/tazobactam comparado con colistina, amikacina y gentamicina, en pacientes adultos con enfermedad renal crónica (estadio 3 a 5) e ITU por pseudomonas XDR con sensibilidad demostrada a ceftolozano/tazobactam, colistina, amikacina y gentamicina. A la fecha, no se han identificado un ECA que evalúe directamente el uso de ceftolozano/tazobactam comparado con colistina, amikacina o gentamicina para pacientes con ITU por pseudomonas XDR que presenten daño renal. Las agencias de ETS como NICE, SMC y CADTH analizan los resultados del ensayo clínico ASPECT-cUTI como única evidencia disponible para evaluar el uso de ceftolozano/tazobactam en pacientes con ITU complicada. Este ensayo clínico fue incluido como parte de la evidencia evaluada en el presente documento, teniéndose presente que el mismo aportaría evidencia indirecta para la pregunta PICO de interés debido a que no incluye ni a la población ni a los comparadores de interés. La GPC de EUA, destaca que a la fecha no se puede recomendar un antimicrobiano sobre otro en caso el microorganismo presente sensibilidad en el cultivo a dos o más antimicrobianos, siendo ceftolozano/tazobactam, amikacina y gentamicina alternativas terapéuticas para pacientes con ITU complicada. Las ETS del SMC y CADTH y la sinopsis de estudio del NICE realizaron la evaluación de la tecnología de interés con el análisis del estudio ASPECT-cUTI. Estas refieren que, dado las limitaciones del diseño del estudio, sus resultados no son generalizables a la población de pacientes con ITU complicada y pielonefritis, incluyendo a pacientes con disminución de la función renal, adultos mayores y varones. Las agencias señalan, además, que el empleo de ceftolozano/tazobactam representaría un costo muy superior comparado al uso de otras tecnologías con mayor experiencia de uso en sus sistemas sanitarios. SMC señala que levofloxacino no es un comparador ideal debido a que no es un antibiótico convencionalmente prescrito para los pacientes con ITU complicada en su medio sanitario. El estudio ASPECT-cUTI fue un ECA fase III, aleatorizado, doble ciego, doble simulación, multicéntrico, de no inferioridad que evaluó la eficacia y seguridad de ceftolozano/tazobactam, en comparación con levofloxacino, en pacientes adultos con infecciones complicadas del tracto urinario inferior o pielonefritis. El estudio reportó que Ceftolozano/tazobactam no era inferior a levofloxacino en el desenlace compuesto de curación (curación clínica más erradicación microbiológica). Los perfiles de seguridad para ambos grupos fueron similares. Los hallazgos finales no incluyeron la valoración de la función renal, por lo que no fue posible evaluar los efectos de ceftolozano/tazobactam sobre la función renal. Como limitaciones del estudio ASPECT-cUTI, la población evaluada incluyó únicamente 20 participantes con cultivo compatible con infección por P. aeruginosa en cada grupo de estudio, siendo la resistencia basal a levofloxacino mayor en el grupo de levofloxacino respecto a la resistencia basal a ceftolozano en el grupo de ceftolozano/tazobactam, situación que podría introducir sesgos. El estudio no reportó si los cultivos positivos a P. aeruginosa presentaban resistencia tipo XDR (siendo la infección por P. aeruginosa XDR condición de interés para el presente dictamen). Además, solo el 8 % de la población total tenía ERC moderada (estadio 3) y los pacientes con ERC avanzada (estadio 4 o 5) fueron excluidos. Otro punto a destacar es que el estudio ASPECT-cUTI empleó levofloxacino y no un comparador de interés para la pregunta PICO del presente dictamen y siendo que levofloxacino no es un antibiótico convencionalmente empleado para pacientes con la condición clínica de interés. De esta forma, la representatividad de pacientes adultos con ITU complicada e infección por pseudomonas XDR no está presente en este estudio, siendo además los resultados no útiles para realizar conclusiones para la población de interés del dictamen. Específicamente, existe incertidumbre respecto a la eficacia de ceftolozano/tazobactam en pacientes que presentan una ITU complicada causada por pseudomonas XDR, y en especial, en el grupo de pacientes con deterioro de la función renal. Además, no se tiene certeza acerca de la inocuidad renal del ceftolozano/tazobactam en pacientes con ITU complicada. Asimismo, la costo-oportunidad del empleo de ceftolozano/tazobactam sería inferior al de otras tecnologías disponibles actualmente en EsSalud para el tratamiento de la ITU por pseudomonas que han demostrado en el tiempo ser efectivas para la condición de interés del presente dictamen. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de ceftolozano/tazobactam para el tratamiento de pacientes adultos con daño renal con infección del tracto urinario por pseudomonas XDR con sensibilidad demostrada al ceftolozano/tazobactam.

Uso de cemento con antibióticos en la artroplastía total primaria de cadera y rodilla / Use of antibiotic-loaded bone cement in primary hip and knee arthroplasty

INTRODUCCIÓN: La Artroplastia total primaria de cadera (ATC) y la Artroplastia total primaria de rodilla (ATR) consisten en reemplazar las superficies articulares enfermas con materiales sintéticos, para aliviar el dolor, mejorar la movilidad, la función articular y la calidad de vida. Una de las complicaciones graves y comunes a ATC y ATR es la infección, que no supera el 1% pero puede suponer incluso la reintervención o retirada de la prótesis. Para evitar la infección se utiliza profilaxis antibiótica sistémica preoperatoria como estándar de cuidado para todos los pacientes sometidos a ATC y ATR primaria. Se postula el uso de cemento con antibiótico añadido a la profilaxis antibiótica sistémica ya que podría potencialmente disminuir la tasa de infección y revisión. TECNOLOGÍA: El cemento óseo es una resina acrílica para la fijación de la prótesis al tejido óseo receptor. Permite la liberación de antibiótico (gentamicina, eritromicina, colistina, tobramicina, vancomicina, clindamicina o ácido fusídico) directamente en el sitio de la intervención donde podría desarrollarse infección. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de cemento con antibiótico en la artroplastia primaria de cadera y rodilla. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas (EE), guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron tres revisiones sistemáticas, cinco ECAs, un registro de artroplastia, una ETS, una EE y tres guías de práctica clínica. Artroplastia de cadera: Dos ECAs de 2006 y 2012 incluyeron 60 y 23 pacientes respectivamente. No encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los resultados medidos entre las ATC primarias tratadas con cemento con ATB versus cemento sin ATB. Un análisis retrospectivo del registro noruego de artroplastia publicado en 2003 incluyó 15.740 ATC, en las que se usó profilaxis sistémica combinada con cemento con ATB y 5.986 donde se usó solo ATB sistémico. Mostró un mayor riesgo de revisión en pacientes tratados con profilaxis sistémica sola. Reportaron un HR de revisión para todas las causas de 1,4 (IC95% 1,1- 1,7), un HR cuando la causa fue infección de 1,8 (IC95% 1,1 ­ 3) y un HR de revisión por aflojamiento aséptico de 1,3 (IC 95% 1,0-1,7), para aquellos que recibieron profilaxis sistémica sola. Artroplastia de rodilla: Un ECA de 2001 que se realizó en pacientes diabéticos (78 ATR) y otro ECA de 2002 (340 ATR), aleatorizaron pacientes a recibir profilaxis antibiótica sistémica más cemento con cefuroxima o más cemento sin ATB. La media de seguimiento fue de 50 meses. Para los pacientes diabéticos reportaron una tasa de infección profunda de 0% en los pacientes tratados con cemento con ATB versus 13,5% en los pacientes tratados con cemento sin ATB (p<0,05). En el estudio de 2002 reportaron una tasa de infección profunda de 0% en los tratados con cemento con cefuroxima versus 3,1% en los pacientes tratados con cemento sin ATB (p<0,05). Otro ECA de 2013 aleatorizó 2948 ATR a recibir profilaxis sistémica más cemento con ATB (eritromicina y colestina) o más cemento sin ATB. No encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de infección profunda ni en la tasa de infección superficial entre los dos grupos. No registraron efectos adversos relacionados con el uso de cemento con ATB. Las guías de práctica clínica recomiendan como estrategia más efectiva para la prevención de la infección la combinación de antibióticos sistémicos más cemento con ATB; salvo una de ellas que recomienda la adición de cemento con ATB únicamente en pacientes de alto riesgo. Una ETS alemana de 2010 evaluó la efectividad y costo-efectividad del cemento con ATB para ATC primaria. Concluyó que en los quirófanos sin medidas de limpieza de aire el cemento con ATB debería ser usado adicionalmente a la profilaxis intravenosa. Recomienda realizar nuevos estudios con mayor calidad metodológica. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada para ATC primaria fue de moderada calidad y mostró que el cemento con ATB podría aportar beneficio clínico adicional a la profilaxis sistémica, si bien no existen ECAs de adecuada calidad que avalen esta indicación. La evidencia encontrada para ATR fue de alta calidad aunque contradictoria en cuanto a los resultados. Algunos estudios mostraron beneficios al añadir cemento con antibiótico a la profilaxis antibiótica sistémica, sin embargo el ECA más reciente y con mayor número de pacientes no encontró beneficio clínico asociado con el uso de cementos con antibiótico. A pesar de que tanto en el caso de ATC como de ATR la evidencia no es concluyente las guías de práctica clínica suelen avalar su uso, aunque en algunos casos limitan su utilización solo para pacientes considerados de alto riesgo.(AU)

INTRODUCTION: Total primary hip arthroplasty (THA) and total primary knee arthroplasty (TKA) involve replacing the diseased joint surfaces with synthetic materials to relieve pain, improve motion, joint function and quality of life. One of the most common and severe complications of THA and TKA is infection, not exceeding 1%, but it even may involve new surgical interventions or prosthesis removal. To prevent infections, preoperative systemic antibiotic prophylaxis is used as standard of care for all patients undergoing primary THA and TKA. The use of antibiotic-loaded bone cement in combination with systemic antibiotic prophylaxis has been postulated since it might decrease the rate of infection and revision surgery. TECHNOLOGY: Bone cement is an acrylic resin used to fix the prosthesis to the host bone tissue. It allows antibiotic release (gentamicin, erythromycin, colistin, tobramycin, vancomycin, clindamycin or fusidic acid) directly in the surgical area where the infection might develop. PURPOSE: The purpose of this report is to assess the evidence available on the efficacy, safety and coverage policy related issues on the use of antibiotic-loaded bone cement in primary hip and knee arthroplasty. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases: DARE, NHS EED, on Internet general search engines, in health technology evaluation agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations (EEs); clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems. RESULTS: Three systematic reviews, five RCTs, one arthroplasty record, one HTA, one EE and three clinical practice guidelines were included. Hip arthroplasty: Two RCTs from 2006 and 2012 included 60 and 23 patients, respectively. No statistically significant differences were found in any of the results measured between primary THA treated with antibiotic-loaded bone cement vs. cement without antibiotics (ATB). A retrospective analysis from the Arthroplasty Norwegian Registry published in 2003 included 15,740 THAs, where systemic prophylaxis combined with ATB-loaded bone cement was used and 5,986 cases where only systemic ATB was used. It showed a higher risk of revision surgery inpatients treated with systemic prophylaxis alone. A HR for all cause revision surgery of 1.4 (95%CI 1.1 - 1.7) was reported; a 1.8 HR when the cause was infection (95%CI 1.1 ­ 3) and a 1.3 HR for revision surgery due to aseptic loosening (95%CI 1.0 - 1.7), for those who received systemic prophylaxis alone. Knee arthroplasty: One RCT from 2001 conducted on diabetic patients (78 THAs) and another RCT from 2002 (320 TKAs) randomized patients to systemic antibiotic prophylaxis plus cefuroxime-loaded cement or cement without ATB. The mean follow-up was 50 months. For diabetic patients the rate of deep infections reported was 0% in patients treated with ATB-loaded cement vs. 13.5% in patients treated with cement without ATB (p<0.05). In the study conducted in 2002, the reported rate of deep infections was 0% in the patients treated with cefuroxime-loaded cement vs. 3.1% in the patients treated with cement without ATB (p<0.05). Another RCT from 2013, randomized 2,948 TKA patients to systemic prophylaxis plus ATB-loaded cement (erythromycin and colistin) or plus cement without ATB. No statistically significant differences were found in the rate of deep infections or in the rate of superficial infections between both groups. No other related adverse effects were reported with the use of ATB-loaded cement. Clinical practice guidelines recommend preventing infections, to combine systemic antibiotics plus ATB-loaded cement as a more effective strategy; except one which recommends adding ATB-loaded cement only for high risk patients. One German HTA from 2010 evaluated the effectiveness and cost-effectiveness of using ATB-loaded cement for primary THA. It concluded that in surgical rooms with no air purifying measures, the ATB-loaded cement should be used only in addition to intravenous prophylaxis. It recommends performing new studies of better methodological quality. CONCLUSIONS: The evidence found for primary THA was of moderate quality and it showed that ATB-loaded cement might add some clinical benefit to systemic prophylaxis, although there are no RCTs of adequate quality supporting this indication. The evidence found for TKAs was of good quality although contradictory regarding results. Some studies showed the benefits of adding ATB-loaded cement to the systemic antibiotic prophylaxis, however the most recent RCT, with the largest number of patients enrolled, found no clinical benefits associated to the use of antibiotic-loaded cement. In spite of the fact that evidence is not conclusive for THA and TKA, the clinical practice guidelines usually support its use, although in some cases they restrict it to patients considered at high risk.(AU)

INTRODUÇÃO: A Artroplastia total primária de quadril (ATQ) e a Artroplastia total primária de joelho (ATJ) consistem em substituir as superfícies articulares doentes com materiais sintéticos, para aliviar a dor, melhorar a mobilidade, a função articular e a qualidade de vida. Uma das complicações graves e comuns à ATQ e ATJ é a infecção, que não supera 1%, mas pode supor inclusive a re-intervenção ou retirada da prótese. Para evitar a infecção utiliza-se profilaxia antibiótica sistêmica pré-operatória como padrão de cuidado para todos os pacientes submetidos a ATQ e ATJ primária. Postula-se o uso de cimento com antibiótico adicional à profilaxia antibiótica sistêmica já que poderia potencialmente diminuir a taxa de infecção e revisão. TECNOLOGIA: O cimento ósseo é uma resina acrílica para a fixação da prótese ao tecido ósseo receptor. Permite a liberação de antibiótica (gentamicina, eritromicina, colistina, tobramicina, vancomicina, clindamicina ou ácido fusídico) diretamente no local la intervenção onde poderia desenvolver-se a infecção. OBJETIVO: O objetivo do presente informe é avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso de cimento com antibiótico na artroplastia primária de quadril e joelho. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos DARE, NHS EED, em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas (EE), guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde. RESULTADOS: Incluíram-se três revisões sistemáticas, cinco ECAs, um registro de artroplastia, uma ATS, uma EE, três GPC. Artroplastia de quadril: Dois ECAs de 2006 e 2012 incluíram 60 e 23 pacientes respectivamente. Não encontraram diferenças estatisticamente significativas em nenhum dos resultados medidos entre as ATQ primárias tratadas com cimento com ATB versus cimente sem ATB. Uma análise retrospectiva do registro norueguês de artroplastia publicado em 2003 incluiu 15.740 ATQ, nas que se usou profilaxia sistêmica combinada com cimento com ATB e 5.986 onde se usou somente ATB sistêmico. Mostrou um maior risco de revisão em pacientes tratados com somente a profilaxia sistêmica. Reportou um HR de revisão por todas as causas de 1,4 (IC95% 1,1 a 1,7), um HR quando a causa foi infecção de 1,8 (IC95% 1,1, a 3) e um HR de revisão por afrouxamento asséptico de 1,3 (IC95% 1,0 a 1,7), para aqueles que receberam profilaxia sistêmica somente. Artroplastia de joelho: Um ECA de 2001 que se realizou em pacientes diabéticos (78 ATJ) e outro ECA de 2002 (340 ATQ) randomizaram pacientes a receber profilaxia antibiótica sistêmica mais cimento com cefuroxima ou mais cimento sem ATB. A média de seguimento foi de 50 meses. Para os pacientes diabéticos reportaram uma taxa de infecção profunda de 0% nos pacientes tratados com cimento com ATB versus 13,5% nos pacientes tratados com cimento sem ATB (p<0,05). No estudo de 2002 reportaram uma taxa de infecção profunda de 0% nos tratados com cimento com cefuroxima versus 3,1% nos pacientes tratados com cimento sem ATb (p<0,05). Outro ECA de 2013 randomizou 2948 ATJ a receber profilaxia sistêmica mais cimento com ATB (eritromicina e colestina) ou mais cimente sem ATB. Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas na taxa de infecção profunda nem na taxa de infecção superficial entre os dois grupos. Não registraram efeitos adversos relacionados com o uso do cimento com ATB. Os guias de prática clínica recomendam como estratégia mais efetiva para a prevenção da infecção combinado de antibióticos sistêmicos mais cimento com ATB; salvo uma delas que recomenda a adição de cimento com ATB unicamente para pacientes de alto risco. Uma ATS alemã de 2010 avaliou a efetividade e custo-efetividade do cimento com ATB para a ATQ primária. Concluiu que nas salas cirúrgicas sem medidas de limpeza de ar, o cimento com ATB deveria ser usado adicionalmente à profilaxia intravenosa. Recomenda realizar novos estudos com maior qualidade metodológica. CONCLUSÕES: A evidencia encontrada para ATQ primária foi de moderada qualidade e mostrou que o cimento com ATB poderia aportar benefício clínico adicional à profilaxia sistêmica, se bem não existe ECAs de adequada qualidade que sustente esta indicação. A evidência encontrada para ATJ foi de alta qualidade ainda que contraditória quanto aos resultados. Alguns estudos mostraram benefícios ao adicionar cimento com antibiótico à profilaxia antibiótica sistêmica, embora o ECA mais recente e com maior número de pacientes não encontrou benefício clinico associado com o uso de cimentos com antibiótico. A pesar de que tanto no caso da ATQ como da ATJ a evidencia não é conclusiva, as guias de práticas clinica costumam sustentar seu uso, ainda quem em alguns casos limitam sua utilização somente para paciente considerados de alto risco.(AU)