Aflibercepte e ranibizumabe para tratamento de Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) neovascular em pacientes acima de 60 anos / Aflibercept and ranibizumab for the treatment of Age Related Macular Degeneration (AMD) neovascular in patients over 60 years old

CONTEXTO: A Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença degenerativa que afeta majoritariamente a mácula, região central da retina, causando deficiência visual progressiva e podendo resultar em perda irreversível da visão. A prevalência varia de aproximadamente 15 a 30% em indivíduos de 55 a 80 anos, em diferentes regiões do país, no entanto apenas 10% dos pacientes com DMRI apresentam o tipo neovascular, que é responsável pela perda severa da visão ou cegueira em aproximadamente 90% dos casos. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) vigente para DMRI neovascular, além da terapia com fotocoagulação a laser, também é recomendado o uso do agente anti-VEGF, bevacizumabe (uso off-label com licença não renovada pela ANVISA). Atualmente os pacientes não possuem acesso a nenhum anti-VEGF no Sistema Único de Saúde. A incorporação de um novo tratamento anti-VEGF, como o aflibercepte e o ranibizumabe, ao rol de terapias disponíveis no SUS é uma alternativa para o tratamento atual. TECNOLOGIA: aflibercepte (Eylia®) e ranibizumabe (Lucentis ®). PERGUNTA: O uso do aflibercepte ou ranibizumabe como tratamento da DMRI neovascul

Monitoramento do horizonte tecnológico: Medicamentos em desenvolvimento para o tratamento do carcinoma de células renais claras (CCRcc) / Monitoring the technology horizon: Drugs in development for the treatment of clear cell renal cell carcinoma (ccRCC)

A DOENÇA: Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2018, o câncer renal representa 2,2% de todos os diagnósticos de câncer, sendo o 15º mais incidente no mundo. Em termos de mortalidade, foi responsável por 1,8% do número de mortes mundiais por doença oncológica. No Brasil, o carcinoma renal tem incidência estimada de 7 a 10 casos para 100.000 habitantes, e representa 2% a 3% de todas as neoplasias malignas do adulto. O carcinoma de células renais (CCR) representa 80% a 90% de todos os cânceres renais. A maioria dos CCR é esporádica (não relacionado a fatores hereditários), sendo que alguns fatores estão relacionados a um risco aumentado de desenvolver a doença. Os principais fatores de risco conhecidos são idade (entre 60 e 70 anos), sexo (predomínio no sexo masculino), obesidade, tabagismo, hipertensão, doença renal crônica ou cística, exposição ocupacional, uso inadequado de medicamentos, sobretudo analgésicos, fatores genéticos, anemia falciforme, cálculos renais

Aflibercepte para edema macular diabético / Aflibercept for diabetic macular edema

INTRODUÇÃO: O edema macular diabético (EMD) é causado por uma complicação do diabetes chamada retinopatia diabética. A retinopatia diabética é a doença ocular diabética mais comum e a principal causa de cegueira irreversível em americanos em idade ativa. A retina é o tecido sensível à luz na parte posterior do olho e a mácula é a parte da retina responsável pela visão aguda e direta. O edema macular é o acúmulo de líquido na mácula, o que distorce a visão. O principal sintoma do edema macular é a visão borrada ou ondulada perto ou no centro do campo de visão além de distorções na percepção das cores, que parecem desbotadas. O tratamento padrão para o edema macular foi a fotocoagulação focal a laser, que usa o calor de um laser para selar os vasos sanguíneos na retina, mas, recentemente, injeções intravitreas de medicamentos que bloqueiam a atividade do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) tem sido utilizada. PERGUNTA: O uso do aflibercepte é mais eficaz, seguro ou custo-efetivo para tratamento de pacientes com edema macular diabético quando comparado tratamentos disponíveis ou não no SUS? TECNOLOGIAS: Aflibercepte (Eylia®). EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Ensaios clínicos que avaliaram aflibercepte mostraram resultados significativos de eficácia na reversão de perda de acuidade visual em pacientes com EMD, demonstrando ser superior a outros agentes anti-VEGF, bem como a outras modalidades de tratamento. Nesse sentido, metanálises mais atuais sugeriram a superioridade de aflibercepte tanto em relação ao bevacizumabe, como em relação ao ranibizumabe. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: A avaliação econômica de aflibercepte apresentada pelo demandante considerou somente agentes anti-VEGF registrados no Brasil e com indicação em bula para o manejo de EMD. Dessa forma, comparou-se aflibercepte com ranibizumabe. Como resultados, aflibercepte demonstrou-se dominante em relação à ranibizumabe, com maior benefício clínico e um menor custo de tratamento nos três cenários elaborados. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise de impacto orçamentária demonstrou que a incorporação de aflibercepte pode promover economia de até R$ 903 milhões em 5 anos acumulados. O modelo possui importantes limitações na análise, o que inviabiliza a interpretação dos resultados. Novos cálculos foram elaborados pelo DGITIS, demostrando no cenário considerado mais próximo à realidade do SUS um impacto orçamentário incremental de aproximadamente R$ 223,4 milhões no primeiro ano e R$ 665,7 milhões após cinco anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram encontradas duas tecnologias novas no horizonte para tratamento de EMD, Brolucizumabe (inibidor de VEGF-A) e Faricizumabe (inibidor VEGF-A e inibior de ligante de angiopoietina-2) em estudo clínico de fase 3 em andamento. Além disso, também foram encontrados, biossimilares de Aflibercepte e Ranibizumabe. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Pelo exposto, a CONITEC, em sua 78ª reunião ordinária, nos dias 05 e 06 de junho de 2019, recomendou a não incorporação no SUS da aflibercepte para tratamento de pacientes com EMD. Considerou-se que há benefícios da tecnologia no tratamento do EMD, porém o preço proposto para incorporação, agregado ao alto custo de tratamento e elevado impacto orçamentário, embasaram a recomendação desfavorável. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 114 contribuições de cunho técnico-científicas e 2259 contribuições de experiência e opinião durante o período de consulta pública, entre 29 de junho a 18 de julho de 2019. Dentre as contribuições, a maioria foram contrárias à recomendação da CONITEC. Nenhuma evidência científica adicional foi encontrada nas contribuições. Os principais argumentos citados em favor da incorporação foram sobre a eficácia e efetividade do medicamento, melhora na qualidade de vida, economia de recursos indiretos, falta de alternativa terapêutica, o possível benefício a milhares de pacientes e a importância em retardar ou evitar a cegueira. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros da Conitec presentes na 81ª reunião ordinária, nos dias 04 e 05 de setembro de 2019, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a incorporação do medicamento aflibercepte para o tratamento de edema macular diabético, condicionada a negociação de preço a partir da proposta apresentada pela empresa demandante e a elaboração de Protocolo Clínico do Ministério da Saúde. DECISÃO: Incorporar o aflibercepte para o tratamento de pacientes com edema macular diabético, condicionada à negociação de preço a partir da proposta apresentada pelo demandante e à elaboração do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 50, publicada no Diário Oficial da União nº 215, seção 1, página 195, em 06 de novembro de 2019.

Bevacizumab en degeneración macular relacionada a la edad (Septiembre 2018) / Bevacizumab in age-related macular degeneration (September 2018)

CONTEXTO CLÍNICO: La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) se caracteriza por una serie de alteraciones a nível de la mácula, (zona de mejor visión), que evolucionan frecuentemente a una disminución de la agudeza visual, pudiendo ser causa de ceguera.1 Afecta al 4% de la población mayor de 55 años, y su prevalência alcanza el 8% en mayores de 75 años. Las formas precoces se caracterizan por la presencia de geodas (manchas amarillentas en el fondo de ojo que son producto del depósito de glicoproteínas entre la retina y la coroides, a nivel de la membrana de Bruch), y áreas de hiper y/o hipopigmentación del epitelio pigmentario, siendo estos cambios benignos y su presencia no implica necesariamente la evolución a estadios más avanzados. Entre las formas avanzadas se describen dos tipos: una forma seca (90%) y otra, húmeda o exudativa (10%). Si bien la forma seca es la más frecuente, el 90% de los casos de pérdida grave de la visión corresponden a la forma húmeda. Si bien ambas formas pueden coexistir en un mismo paciente o evolucionar de una forma a la otra, el pronóstico de ambas es diferente. La forma seca se caracteriza por la presencia de áreas atróficas sobre la retina pudiendo tardar varios años en evolucionar a la ceguera. En cambio, en la forma húmeda, el proceso central es el de neovascularización a nivel de las coroides, siendo estos vasos sanguíneos los responsables de la aparición de exudados con aumento del riesgo de sangrado subretinal, con posterior respuesta cicatrizal, lo que lleva a disminución de la agudeza visual.12 Se estima que el 70% de los ojos con signos de neovascularización evolucionarán a una pérdida severa de la visión a los dos años del diagnóstico. TECNOLOGÍA: El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal completo (porción Fc y Fab) dirigido contra el factor de crecimiento derivado del endotelio (FCEV), capaz de unirse a todas sus isoformas, inhibiendo parcialmente la angiogénesis. Fue desarrollado para el tratamiento de diversos tumores como pulmón, colon y riñón, y su uso off label para DMAE se encuentra extendido mundialmente desde el primer reporte de su utilización en 2005. Es importante tener en cuenta que hasta la reciente aparición de un producto para uso intravítreo, el bevacizumab, al no ser elaborado y envasado para esta indicación, requería en todos los casos ser preparado en la dosis correcta y para la indicación específica em farmacias con capacidad para realizar preparados, que requiere de personal entrenado y un ambiente especial de contaminación controlada con filtración de aire ambiental. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de bevacizumab para degeneración macular asociada a la edad. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una RS, tres GPC, seis informes de ETS, y ocho informes de políticas de cobertura de bevacizumab para degeneración macular asociada a la edad. La evidencia de eficacia y seguridad incluidos provienen de estudios en los que se utiliza bevacizumab para uso oncológico fraccionado en forma off-label. Con la búsqueda realizada no se encontró evidencia acerca del producto original de bevacizumab oftálmico. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que bevacizumab mejora considerablemente la agudeza visual y retrasa la progresión de la degeneración macular asociada a la edad. Asimismo, no muestra diferencias en mortalidad ni eventos trombóticos, aunque tendría mayor probabilidad de presentar al menos un evento adverso serio al compararlo con ranibizumab y aflibercept. La evidencia de eficacia proviene del uso off-label de bevacizumab para uso oncológico fraccionado. En Argentina, además,se encuentran disponibles un biosimilar de bevacizumab para uso oncológico (que requiere fraccionamiento para su uso off-label oftálmico) y un producto original de bevacizumab para uso oftálmico. Sobre estos dos últimos productos no se encontró evidencia para esta indicación. Las guías de práctica clínica relevadas coinciden en que la eficacia y seguridad del uso off-label de bevacizumab para uso oncológico en esta indicación es similar al de otros agentes antiangiogénicos. En Brasil, el uso off-label de bevacizumab para uso oncológico se encuentra aprobado y es financiado para esta indicación. En otros países, aunque no se encuentra aprobado para esta indicación, el uso off-label de bevacizumab para uso oncológico fraccionado es ampliamente utilizado. Un financiador privado de salud estadounidense presta cobertura al uso off-label de bevacizumab para uso oncológico fraccionado para esta indicación. Si bien no se encontraron evaluaciones económicas en nuestro país sobre esta tecnología para uso oftálmico (en ninguna de sus presentaciones), el costo de bevacizumab es marcadamente inferior al de otros agentes antiangiogénicos.

Bevacizumab en degeneración macular relacionada a la edad (Julio de 2018) / Bevacizumab in Age-Related Macular Degeneration (July 2018)

CONTEXTO CLÍNICO: La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) se caracteriza por una serie de alteraciones a nível de la mácula, (zona de mejor visión), que evolucionan frecuentemente a una disminución de la agudeza visual, pudiendo ser causa de ceguera. Afecta al 4% de la población mayor de 55 años, y su prevalência alcanza el 8% en mayores de 75 años. Las formas precoces se caracterizan por la presencia de geodas (manchas amarillentas en el fondo de ojo que son producto del depósito de glicoproteínas entre la retina y la coroides, a nivel de la membrana de Bruch), y áreas de hiper y/o hipopigmentación del epitelio pigmentario, siendo estos cambios benignos y su presencia no implica necesariamente la evolución a estadíos más avanzados. Entre las formas avanzadas se describen dos tipos: una forma seca (90%) y otra, húmeda o exudativa (10%). TECNOLOGÍA: El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal completo (porción Fc y Fab) dirigido contra el factor de crecimiento derivado del endotelio (FCEV), capaz de unirse a todas sus isoformas, inhibiendo parcialmente la angiogénesis. Fue desarrollado para el tratamiento de diversos tumores como pulmón, colon y riñón. 6 Si bien hasta hace unos meses no contaba con la aprobación para su uso intravítreo, su uso off label se encuentra extendido mundialmente desde el primer reporte de su utilización para DMAE en 2005, circunstancia promovida por el alto costo de otros agentes antiangiogénicos. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de bevacizumab para degeneración macular asociada a la edad. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una RS, tres GPC, seis informes de ETS, y ocho informes de políticas de cobertura de bevacizumab para degeneración macular asociada a la edad. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que Bevacizumab mejora la agudeza visual y retrasa la progresión de la degeneración macular asociada a la edad. Asimismo, no muestra diferencias em mortalidad, ni eventos trombóticos, aunque tendría mayor probabilidad de presentar al menos um evento adverso serio al compararlo con ranibizumab y aflibercept. Las guías de práctica clínica relevadas coinciden en que su eficacia y seguridad es similar a otros agentes antiangiogénicos. Se encuentra aprobado solo por las agencias regulatorias de Brasil y Canadá, las cuales financian su uso para esta indicación. Sin embargo, su uso off-label ha sido sustentado por la evidencia y ampliamente utilizado dado su similar efecto y menor costo que comparadores. También presta cobertura un financiador privado de salud estadounidense. Si bien no se encontraron estudios de costo-efectividad o análisis de impacto presupuestario em nuestro país, el costo es marcadamente inferior al de sus comparadores.

Informe de evaluación científica basada en la evidencia disponible: cáncer renal metastásico / Scientific evaluation report based on available evidence: metastatic renal cancer

INTRODUCCIÓN: El Cáncer Renal (CR) representa el 2-3% de los cánceres del adulto a nivel mundial, presentando la mayor incidencia en los países occidentales. En 2014, se estimó que habría 63.920 casos nuevos de cáncer de riñón en EEUU, con 13.860 muertes estimadas por esta enfermedad y una tasa de sobrevida global a 5 años de aproximadamente el 70%. En Chile, según el Primer Informe de Registros Poblacionales la tasa de incidencia al 2012 fue de 6,9 x 100.000 hab., y la tasa general de mortalidad el año 2011 de 3,8 x 100.000 hab. Según el Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) del MINSAL, el año 2011 se produjeron 657 fallecidos por esta causa, 401 hombres y 256 mujeres, con una relación Hombre: Mujer de 1,57:1. La tasa de mortalidad general va en ascenso: 2,7 x 100.000 el año 1997 v/s 3,8 en el año 2011. En cuanto a su histología, más de 90% de los cánceres de riñón surgen en el parénquima renal (siendo la mayoría carcinomas de células renales), y el resto en la pelvis renal. Antes de 2005, el tratamiento se limitaba a citoquinas terapia con IL-2 o IFN-a, cuya eficacia era limitada y de alta toxicidad. El CR representa el 2-3% de los cánceres del adulto a nivel mundial, presentando la mayor incidencia en los países occidentales. En 2014, se estimó que habría 63.920 casos nuevos de cáncer de riñón en EEUU, con 13.860 muertes estimadas por esta enfermedad y una tasa de sobrevida global a 5 años de aproximadamente el 70%. En Chile, según el Primer Informe de Registros Poblacionales la tasa de incidencia al 2012 fue de 6,9 x 100.000 hab., y la tasa general de mortalidad el año 2011 de 3,8 x 100.000 hab. Según el Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) del MINSAL, el año 2011 se produjeron 657 fallecidos por esta causa, 401 hombres y 256 mujeres, con una relación Hombre: Mujer de 1,57:1. La tasa de mortalidad general va en ascenso: 2,7 x 100.000 el año 1997 v/s 3,8 año 2011 en Chile. En cuanto a su histología, más de 90% de los cánceres de riñón surgen en el parénquima renal (siendo la mayoría carcinomas de células renales), y el resto en la pelvis renal. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Sunitinib: Sunitinib cuenta con registro en el Instituto de Salud Pública (ISP) e indicación para la condición evaluada. Pazopanib: Pazopanib cuenta con registro en ISP e indicación para la condición evaluada. Axitinib: Axitinib cuenta con registro en ISP e indicación para la condición evaluada. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Se encontraron seis revisiones sistemáticas relevantes que compararon el uso de pazopanib contra placebo, y que muestran el resultado de 2 Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECAs). Además, se encontraron 2 revisiones sistemáticas con meta-análisis de redes que inclueron 20 ECAs que comparaban directa o indirectamente axitinib y sunitinib contra placebo. Pazopanib, en comparación a placebo, probablemente no tiene un efecto importante en la mortalidad de pacientes con cáncer renal metastásico, pero reduce la progresión de la enfermedad. Sunitinib, en comparación a placebo podría hacer poca o ninguna diferencia respecto de la mortalidad de pacientes con cáncer renal metastásico, mientras que podría reducir la mortalidad de pacientes con cáncer renal metastásico. Axitinib, en comparación a placebo podría reducir la mortalidad de pacientes con cáncer renal metastásico. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: En general, en el carcinoma de células renales metastásico se utilizan tratamientos sistémicos, siendo recomendadas las nefrectomías citorreductoras previas sólo cuando sea factible. Históricamente, el tratamiento quimioterapéutico se limitó al tratamiento con citoquinas con interferón α (IFNα) e IL2. En los últimos años, un número de terapias dirigidas han sido aprobadas para el tratamiento del carcinoma renal de células claras. Estos nuevos tratamientos incluyen inhibidores de la tirosina quinasa (TKIs, es decir Sorafenib, Sunitinib, Pazopanib y Axitinib), reguladores de la proteína Rapamicina en mamíferos (es decir, Temsirolimus y Everolimus) y un anticuerpo anti-angiogénico (Bevacizumab, usualmente en combinación con IFNα). Sunitinib, Pazopanib, Temsirolimus y Bevacizumab (más IFNα) se recomiendan para el tratamiento de primera línea (y el tratamiento de segunda línea en algunos casos para Sunitinib y Pazopanib), mientras que Sorafenib, Axitinib y Everolimus se recomiendan para el tratamiento de segunda línea. En general, la mayoría de las terapias dirigidas aprobadas para la terapia de primera línea han demostrado una mejor eficacia en comparación con la terapia con citoquinas. Terapias adjuvantes con agentes orientados al factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) no ha demostrado mejoramiento en el promedio de supervivencia, aunque estos agentes podrían prolongar el promedio de supervivencia en pacientes con cáncer renal metastásico. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Se encontraron seis revisiones sistemáticas relevantes para la pregunta formulada, las que fueron publicadas entre los años 2009 y 2016, utilizando la comparación de Sunitinib, Pazopanib y Axitinib vs placebo. En las 6 revisiones sistemáticas utilizadas, se reportó 2 ECAs del mismo autor, siendo el último estudio del año 2013 que compara el uso de pazopanib contra placebo en pacientes con carcinoma renal de células claras. El número de eventos adversos grado 3/4 en aquellos tratados con Pazopanib en el número total de pacientes estudiados fue de 40% para Pazopanib y 20% para los pacientes del grupo placebo. La discontinuación del tratamiento debido a eventos adversos fue de 16%. No hubo diferencias significativas en la calidad de vida medidos por 3 diferentes encuestas, de los dos grupos, en las semanas 6,12, 18, 24 y 48 semanas. Para la combinación de Sunitinib /Placebo se detecta 1 ECA pero las características de la población no coinciden ya que fueron pacientes nefrectomizados. Para la combinación Axitinib /Placebo no se detectan estudios primarios ni revisiones sistemáticas. Si aparece la interpretación de metaanálisis tipo network en 2 revisiones sistemáticas con esta metodología. Se resume el resultado de las 2 Revisiones sistemáticas en los cuales, dado que no existían estudios versus placebo para cada uno de los medicamentos analizados, se efectúan inferencias indirectas. No se encontró evidencia de la efectividad de sunitinib en comparación a placebo, en cuanto a la mortalidad de pacientes con cáncer renal metastásico. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable para los 3 tratamientos considerados, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Informe de evaluación científica basada en la evidencia disponible: cáncer renal metastásico / Scientific evaluation report based on available evidence: metastatic renal cancer

INTRODUCCIÓN: El Cáncer Renal (CR) representa el 2-3% de los cánceres del adulto a nivel mundial, presentando la mayor incidencia en los países occidentales. En 2014, se estimó que habría 63.920 casos nuevos de cáncer de riñón en EEUU, con 13.860 muertes estimadas por esta enfermedad y una tasa de sobrevida global a 5 años de aproximadamente el 70%. En Chile, según el Primer Informe de Registros Poblacionales la tasa de incidencia al 2012 fue de 6,9 x 100.000 hab., y la tasa general de mortalidad el año 2011 de 3,8 x 100.000 hab. Según el Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) del MINSAL, el año 2011 se produjeron 657 fallecidos por esta causa, 401 hombres y 256 mujeres, con una relación Hombre: Mujer de 1,57:1. La tasa de mortalidad general va en ascenso: 2,7 x 100.000 el año 1997 v/s 3,8 en el año 2011. En cuanto a su histología, más de 90% de los cánceres de riñón surgen en el parénquima renal (siendo la mayoría carcinomas de células renales), y el resto en la pelvis renal. Antes de 2005, el tratamiento se limitaba a citoquinas terapia con IL-2 o IFN-a, cuya eficacia era limitada y de alta toxicidad. Este informe evalúa sunitinib, pazopanib y axintinib para pacientes con CR avanzado o metastásico de células claras en pacientes aptos para recibir inmunoterapia. TECNOLOGÍAS SANITARIAS ANALIZADAS: Sunitinib (SUTENT®); Pazopanib (VOTRIENT®, VORIFAS®, KIPANIB®, INOXTAR®); Axitinib (INYTA®). EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Se encontraron seis revisiones sistemáticas relevantes que compararon el uso de pazopanib contra placebo, y que muestran el resultado de 2 Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECAs). Además, se encontraron 2 revisiones sistemáticas con meta-análisis de redes que inclueron 20 ECAs que comparaban directa o indirectamente axitinib y sunitinib contra placebo. Pazopanib, en comparación a placebo, probablemente no tiene un efecto importante en la mortalidad de pacientes con cáncer renal metastásico, pero reduce la progresión de la enfermedad. Sunitinib, en comparación a placebo podría hacer poca o ninguna diferencia respecto de la mortalidad de pacientes con cáncer renal metastásico, mientras que podría reducir la mortalidad de pacientes con cáncer renal metastásico. Axitinib, en comparación a placebo podría reducir la mortalidad de pacientes con cáncer renal metastásico. ANÁLISIS ECONÓMICO: Las agencias de distintos países (Canadá, Inglaterra y Australia) recomiendan el uso de Sunitinib, Pazopanib y Axitinib para el tratamiento del cáncer renal metastásico. Algunas agencias (Canadá e Inglaterra) han realizado esta recomendación siempre y cuando se considere un costo razonable para estos medicamentos. En consideración se tiene también en las distintas líneas que se consideran los tratamientos. El impacto presupuestario calculado para el primer año es de MM$ 2.049 (Sunitinib), MM$2.674 (Pazopanib) y MM$1.303 (Axitinib). CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable para los 3 tratamientos considerados, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Sunitinibe para o tratamento do carcinoma de células renais metastático / Sunitinib for the treatment of metastatic renal cell carcinoma

CONTEXTO: O carcinoma de células renais (CCR), também conhecido como câncer de células renais ou adenocarcinoma de células renais, é o tipo mais comum de câncer de rim. Cerca de 90% dos cânceres de rim são CCR. Existem vários subtipos de CCR, identificadas por meio das células cancerosas visualizadas ao microscópio, entre eles o convencional ou de células claras (com uma prevalência de 70%), o papilar (10%) e o cromofóbico (5%). Os demais são considerados muito raros, com uma prevalência abaixo de 1% para cada um deles. Saber o subtipo de CCR pode ser um fator na decisão sobre o tratamento e pode também ajudar o médico a determinar se o câncer pode ser devido a uma síndrome genética hereditária. Além disso, estes subtipos de CCR apresentam características morfológicas, genéticas e moleculares distintas, resultando em doenças de prognóstico variável. Os fatores de riscos de CCR estão relacionados com hábitos de vida (como o tabagismo e a obesidade), fatores exógenos (como a exposição ao cádmio e a alguns herbicidas), fatores genéticos e hereditários, hipertensão e doença renal avançada, dentre outros. TECNOLOGIA: Sutent® (Sunitinibe). PERGUNTA: Eficácia e segurança do sunitinibe em pacientes com câncer renal metastático. EVIDÊNCIAS: Foram analisadas três revisões sistemáticas que avaliaram a eficácia e segurança de sunitinibe em comparação direta com interferona e indireta com outras alternativas. O sunitinibe apresentou maior eficácia em relação a interferona alfa com segurança comparável, Entretanto, não foram observadas diferenças em termos de eficácia e segurança entre sunitinibe e as demais alternativas de primeira linha para carcinoma de células renais metastático. Sunitinibe é indicado para o tratamento paliativo do carcinoma de células renais metastático e apresenta maior eficácia em relação a interferona alfa com segurança comparável. Entretanto, não foram observadas diferenças em termos de eficácia e segurança entre sunitinibe e as demais alternativas de primeira linha para carcinoma de células renais metastático. Assim, além do sunitinibe, verifica-se que existem outras terapias que podem ser utilizadas para o tratamento da condição como bevacizumabe associado à alfa interferona ou pazopanibe em casos de bom a moderado prognóstico e tensirolimo para pacientes com pior prognóstico. As evidências são derivadas de estudos de comparações indiretas e não apresentam total concordância. Estudos de comparação direta são necessários para confirmar essas evidências. CONCLUSÕES: O sinutinibe é indicado como tratamento paliativo de primeira linha para o carcinoma de células renais metastático. Existem outras alternativas de primeira linha que podem ser utilizadas, bevacizumabe associado a interferona alfa, pazopanibe e tensirolimo.

Inibidores da angiogênese para o tratamento da degeneração macular relacionada à idade / Inhibitors of angiogenesis for the treatment of age-related macular degeneration

INTRODUÇÃO: A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença ocular caracterizada pelo dano à mácula. Quando há lesão na mácula, a região central das imagens é bloqueada, ocorrendo perda progressiva da visão central. Os indivíduos acometidos pela DMRI podem manter alguma visão periférica, porém a habilidade para a execução de atividades mais refi nadas fi ca prejudicada. Dentre as opções terapêuticas existentes para o tratamento da DMRI, foram avaliados nesse boletim os inibidores da angiogênese, que constituem uma classe de medicamentos utilizados no tratamento da forma úmida da DMRI, por meio da inibição do fator de crescimento endotelial vascular. Os medicamentos dessa classe utilizados no Brasil são o pegaptanibe, o ranibizumabe e o bevacizumabe, todos administrados por meio de injeção intravítrea. Os dois primeiros possuem indicação terapêutica aprovada pela Anvisa para o tratamento da doença. O bevacizumabe, por sua vez, possui indicação aprovada para o tratamento de câncer metastático de cólon ou reto; no entanto, vem sendo utilizado de forma off -label no tratamento da DMRI em vários países, incluindo o Brasil. TECNOLOGÍA: Os inibidores da angiogênese constituem uma classe de medicamentos utilizados no tratamento da forma neovascular úmida da DMRI, por meio da inibição do fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF), que é um dos fatores pró-angiogênicos mais importantes já identifi cados. O VEGF aumenta a permeabilidade vascular e promove a neovascularização sub-retiniana, que são as principais causas da perda visual. Os medicamentos pertencentes a essa classe, utilizados no Brasil para o tratamento da DMRI, são o pegaptanibe, o ranibizumabe e o bevacizumabe, todos administrados por meio de injeção intravítrea. CONCLUSÃO: A efi cácia de um medicamento em relação a outro ainda é desconhecida, devido à falta de estudos com esse objetivo. Entretanto, a evidência disponível até o momento aponta para uma possível superioridade do ranibizumabe em relação ao pegaptanibe. O bevacizumabe parece ser tão efi caz quanto o ranibizumabe, além de apresentar um menor custo; contudo, as evidências de efi cácia e segurança ainda são muito limitadas. O principal desfecho clínico avaliado na maioria dos estudos foi a proporção de pacientes que perdeu menos de 15 letras na AV após 12 meses de tratamento. No entanto, o ganho terapêutico de maior relevância do ponto de vista clínico seria aquele relacionado à recuperação da acuidade visual, devido ao seu potencial impacto na melhoria da qualidade de vida do paciente. As informações econômicas apresentadas neste boletim apontam para uma importante redução no custo de tratamento da DMRI com o uso de bevacizumabe. As estimativas apresentadas consideraram desde o fracionamento até a utilização de um frasco-ampola por injeção. Considerando a última situação, o custo de tratamento com bevacizumabe seria seis vezes menor em comparação com a opção mais onerosa, ou seja, o pegaptanibe, e três vezes menor em relação ao ranibizumabe. Os inibidores de angiogênese representam um avanço no tratamento da DMRI. No entanto, as incertezas com relação à comparação de efi cácia entre os medicamentos existentes tornam necessária a realização de ensaios clínicos comparativos, que tenham como desfecho, preferencialmente, o ganho na acuidade visual. O uso do bevacizumabe traz à tona a discussão das implicações éticas e legais do uso off - label de medicamentos, além do possível impacto sobre os sistemas de saúde, devido à redução do custo de tratamento em comparação aos demais medicamentos.