Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 29 de julho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on July 29, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referentes ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 16 artigos e 3 protocolos.

COVID-19 et les soins palliatifs en contexte de pénuries pendant la pandémie / COVID-19 and palliative care in the context of shortages during the pandemic

CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux dans le contexte de l'urgence sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension sommaire des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Vu la nature rapide de cette réponse, les constats ou les positions qui en découlent ne reposent pas sur un repérage exhaustif des données publiées, une évaluation de la qualité méthodologique des études avec une méthode systématique ou sur un processus de consultation élaboré. Dans les circonstances d'une telle urgence de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données susceptibles de lui faire modifier cette réponse rapide. PRÉSENTATION DE LA DEMANDE: Le midazolam (VersedMC), lorazépam (AtivanMC) ainsi que le phénobarbital font partie des médicaments administrés en soins palliatifs. Le contexte actuel d'urgence sanitaire lié à la COVID-19 exerce une forte pression sur l'usage de ces médicaments. Afin d'être en mesure d'offrir des soins palliatifs de qualité aux personnes qui le nécessitent, et ce, même en cas de pénurie, le MSSS a demandé à l'INESSS de rechercher les médicaments pouvant constituer des alternatives au lorazépam, midazolam et au phénobarbital en soins palliatifs, tout en tenant compte des ruptures de stock actuelles et anticipées de ces médicaments. Une attention particulière a été portée aux moyens permettant de limiter les pertes de produits, ainsi que l'usage du matériel pouvant être appelé à manquer, tels les pompes volumétriques. MÉTHODOLOGIE: Revue de littérature Questions d'évaluation: 1. Quelles sont les alternatives au midazolam (VersedMC), au lorazépam (AtivanMC) et au phénobarbital en soins palliatifs? 2. Quels seraient les moyens permettant de limiter les pertes de ces médicaments? Repérage des publications : Date de la recherche: 9 avril. Une recherche rapide a été effectuée en utilisant les bases de données Pubmed, Medline, Embase, EBM Reviews et le moteur de recherche Google avec les mots-clés suivants: midazolam, lorazepam, phenobarbital, palliative care, palliative sedation, drug shortage. Une recherche manuelle de la littérature a également été effectuée en consultant les sites Web des agences règlementaires, d'agences d'évaluation des technologies de la santé ainsi que ceux d'organismes gouvernementaux, d'associations ou ordres professionnels en lien avec le thème des travaux. CONSTATS DE L'INESSS: Basé sur la documentation scientifique disponible au moment de sa rédaction, et sur les consultations menées, malgré l'incertitude existante dans cette documentation et dans la démarche utilisée, l'INESSS met en lumière que: La pénurie de médicaments, réelle ou potentielle, doit être communiquée localement dès maintenant aux différents intervenants et des actions mises en place immédiatement, si ce n'est pas déjà fait, dans tous les centres hospitaliers du Québec, qu'ils reçoivent ou non des patients atteints de la COVID-19. L'utilisation des options alternatives devrait donc être favorisée dès maintenant afin d'éviter une pression à la baisse sur les stocks des molécules déjà à risque de pénurie. Dans un contexte d'approvisionnement limité et incertain, il faut éviter le gaspillage et minimiser les pertes; de plus, l'usage de certains produits critiques devrait être priorisé et réservé aux situations pour lesquelles les options alternatives sont peu ou pas envisageables. Il est important de bien adapter le choix des médicaments en fonction des symptômes que l'on souhaite soulager, de l'état du patient et du degré de sédation désiré. Pour soutenir les plus petits centres hospitaliers dans l'usage des options alternatives en soins palliatifs, il serait important de faciliter le partage des connaissances développées dans les grands centres hospitaliers au moyen, par exemple, d'un programme de mentorat. Les patients atteints de COVID-19 chez qui l'approche préconisée est palliative devront faire l'objet d'une prise en charge adaptée qui tient compte de la mitigation des risques de transmission ou contamination. Considérant l'évolution de la pandémie et les milieux d'exercice des soins de fin de vie, les pratiques devront néanmoins s'adapter en tenant compte des éléments d'expertise locale et de capacité du milieu à offrir certains soins.

Eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con midazolam y propofol para la sedación leve a moderada de adultos con ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidados intensivos / Efficacy and safety of dexmedetomidine compared with midazolam and propofol for mild to moderate sedation of adults with invasive mechanical ventilation in intensive care units

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con midazolam y propofol en pacientes adultos en UCI con requerimiento de sedación leve a moderada para destete de la ventilación mecánica invasiva. La sedación es un tratamiento importante en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), especialmente para aquellos que se someten a ventilación mecánica. La sedación podría reducir los niveles de ansiedad y estrés, facilitar la prestación de cuidados de enfermería, prevenir la auto-extubación y asegurar la sincronía con la ventilación mecánica. En EsSalud, se dispone de propofol y midazolam (terapia estándar) para la sedación leve a moderada de adultos con ventilación mecánica invasiva en UCI. Sin embargo, se ha solicitado dexmedetomidina como una alternativa que ofrecería la ventaja de un despertar más rápido y una menor incidencia de delirio, lo que facilitaría la extubación del paciente, mejorando su calidad de vida y reduciendo la estancia en UCI. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores alfa-2 con efectos ansiolíticos, sedantes y algunos analgésicos. Tiene un efecto simpaticolítico a través de la disminución de la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas. Los efectos sedantes están mediados por la inhibición del locus coeruleus, el núcleo noradrenérgico predominante, situado en el tronco cerebral (European Medicines Agency 2018; Tietze and Fuchs 2018) . METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con midazolam y propofol en pacientes adultos en UCI con requerimiento de sedación leve a moderada para destete de la ventilación mecánica invasiva. Se utilizó las bases de datos The Cochrane Library, PubMed y el metabuscador TRIP Database, priorizándose evidencia proveniente de (revisiones sistemáticas o meta-análisis de) ensayos clínicos controlados aleatorizados. RESULTADOS: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con midazolam y propofol en pacientes adultos en UCI con requerimiento de sedación leve a moderada para destete de la ventilación mecánica invasiva. A continuación, se describe la evidencia disponible según el orden jerárquico del nivel de evidencia o pirámide de Haynes 6S, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: Nuestra revisión de la evidencia disponible hasta diciembre del 2018, permitió identificar los estudios PRODEX (dexmedetomidina vs propofol), MIDEX (dexmedetomidina vs midazolam) y SEDCOM (dexmedetomidina vs midazolam), como la principal fuente de información para la evaluación de los efectos de dexmedetomidina en pacientes médicos y quirúrgicos con ventilación mecánica en UCI. Se trata de tres ensayos doble ciego, multicéntricos, y patrocinados por el fabricante o distribuidor de dexmedetomidina, Orion Pharma/Hospira; los dos primeros de fase III, con 45 días de seguimiento (un máximo de 14 días con sedación de estudio) y el tercero de fase IV, con 30 días de seguimiento (un máximo de 30 días con sedación de estudio). En el estudio SEDCOM, los pacientes que no alcanzaban la sedación objetivo podían recibir midazolam a etiqueta abierta. Tras la valoración crítica de la evidencia, concluimos que no existe evidencia suficiente que sustente un beneficio clínicamente importante con el uso de dexmedetomidina en comparación con el uso de midazolam o propofol en pacientes adultos en UCI con ventilación mecánica invasiva y requerimiento anticipado de ventilación y sedación durante más de 24 horas, y que, además, dexmedetomidina está asociada a una eficacia reducida que requiere del uso de sedación de rescate (midazolam) para lograr la sedación objetivo, como también a una alta ocurrencia de eventos de bradicardia que estaría relacionada con el uso prolongado de dexmedetomidina. Nuestras conclusiones se condicen con lo reportado en la etiqueta de dexmedetomidina aprobada por la FDA, que menciona que este sedante no debe ser usado por más de 24 horas (indicación) debido a su asociación con la tolerancia y la taquifilaxia y con un aumento de los eventos adversos (advertencias y precauciones). Asimismo, los resultados de nuestra evaluación son consistentes con las recomendaciones del ACCM, quienes optan por recomendar el uso de dexmedetomidina o propofol, sin preferencias entre uno u otro, para pacientes médicos y quirúrgicos con ventilación mecánica en UCI, y no recomendar el uso de dexmedetomidina en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Sin embargo, es importante mencionar que la recomendación de dexmedetomidina o propofol por sobre midazolam en el primer grupo de pacientes fue influencia por los resultados del estudio SEDCOM que, según nuestra valoración crítica, reportó resultados poco confiables. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de dexmedetomidina para la sedación de pacientes adultos en UCI con requerimiento de sedación leve a moderada para destete de la ventilación mecánica invasiva.