Análogos de somatostatina de acción prolongada como tratamiento sistémico en tne gep localmente avanzado irresecable y/o metastásico / Long-acting somatostatin analogues as systemic treatment in unresectable and/or metastatic locally advanced gep tne

ANTECEDENTES: Se realiza la siguiente revisión rápida: "Análogos de somatostatina de acción prolongada como tratamiento sistémico en Tumores Neuroendocrinos Gastroenteropancreáticos localmente avanzado irresecable y/o metastásico", en cumplimiento del inciso d, sobre las funciones como UFETS: "Evaluar aquellas tecnologías sanitarias requeridas por órganos usuarios, que sean nuevas para la entidad y/o no cuenten con cobertura financiera de las IAFAS". METODOLOGÍA: Se formuló una estrategia de búsqueda de información hasta setiembre de 2021. Se emplearon las bases de datos: Cochrane y PubMed. - Existe recomendación de uso de AS de acción prolongada, por las principales guías de práctica clínica oncológicas y también a nivel institucional. RESULTADOS: Existe evidencia científica de alto nivel que avala la eficacia y seguridad de lanreotide y octreotide, en el manejo de Tumores Neuroendocrinos. Los ECAs han demostrado eficacia en mejorar SLP, pero no han evidenciado beneficio en la SG. Así mismo, no hay diferencia en la seguridad y calidad de vida con el uso de AS en comparación con placebo. - La UFETS, realizó los cálculos de beneficio neto respecto a SLP de los ECAs fase 3 en el escenario de pacientes con TNE GEP localmente avanzado irresecable y/o metastásico, donde las dos drogas mostraron ser más beneficiosas que perjudicial, siendo mayor el beneficio para lanreotide. - Las RS y MA dan soporte a la eficacia antitumoral de los análogos de somatostatina de acción prolongada. - ETS locales no han dado recomendación de uso de análogos de somatostatina de acción prolongada debido a que los ECAs que analizan no muestran resultados estadísticamente significativos de SG y además, cuentan con otras opciones de tratamiento en su institución. ETS regionales, dan recomendación de uso para los AS considerando pertinencia de la indicación, seguridad y holgura presupuestaria. Un informe de la CADTH no concluye respecto a la costo - efectividad de octreotide. - Evaluaciones económicas han mostrado que lanreotide genera un ahorro de costo en comparación a octreotide. - Análogos de somatostatina de acción prolongada, son comercializados a nivel nacional y cuentan con registros sanitarios vigentes. - El costo de los análogos de somatostatina de acción prolongada: Lanreotide y octreotide, son de S/ 4245.64 y S/ 7670.00 por ciclo, respectivamente. CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, la UFETS en consenso con el Panel, emite al momento, opinión a favor para el uso de la tecnología: Análogos de somatostatina de acción prolongada, con preferencia de uso para lanreotide, como tratamiento de primera línea en TNE GEP localmente avanzado irresecable y/o metastásico.

Reactivos de inmunohistoquímica para diagnóstico diferencial de cáncer de cabeza y cuello, estómago, páncreas y tumores neuroendocrinos / Immunohistochemical reagents for differential diagnosis of head and neck cancer, stomach, pancreas and neuroendocrine tumors

INTRODUCCIÓN: El Departamento de Equipo Funcional de Patología Quirúrgica y Necropsia del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, en relación a nuevos reactivos de inmunohistoquímica para diagnóstico oncológico, ha solicitado la opinión técnica de la UFETS. En relación con el cáncer de cabeza y cuello: El carcinoma de la línea media NUT (Nuclear protein in testis) es altamente agresivo y esta normalmente confinada a las células germinales del testículo y ovario, sin embargo, surge con mayor frecuencia en el tórax y cabeza y cuello. Así mismo, Galectina-3 pertenece a la familia de lectinas que se unen a beta galactósido y está involucrada en la adhesión celular, la cual puede expresarse en el carcinoma tiroideo y diferenciarlo de lesiones tiroideas benignas. 3. En relación con el cáncer de estómago/páncreas/tumores neuroendocrinos del sistema gastrointestinal: La Proteína 1 homeobox1 pancreática y duodenal (PDX-1) es un gen que tiene un rol determinantemente regulador durante la formación del páncreas embrionario y juega un papel en la diferenciación del páncreas exocrino y regula la función de las células beta en el páncreas maduro. La Tripsina es la forma activa del tripsinógeno, enzima involucrada en el metabolismo de proteínas, que es producida por las células acinares del páncreas exocrino, siendo útil para carcinoma de páncreas con diferenciación acinar. La Quimiotripsina es una enzima involucrada en el metabolismo de proteínas, que es producida por células acinares del páncreas exocrino. Útil para carcinoma páncreas con diferenciación acinar. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN: PREGUNTA CLÍNICA: Cáncer de Cabeza y Cuello: En la población con cáncer de cabeza y cuello, ¿Cuál es la utilidad de los marcadores Galectina 3/NUT como diagnóstico oncológico? Cáncer de Estómago/Pancreas/Tumores Neuroendocrinos del Sistema Gastrointestinal: En la población con cáncer de estómago/páncreas/tumores neuroendocrinos, ¿Cuál es la utilidad de los marcadores de PDX-1/Tripsina/Quimiotripsina como diagnóstico oncológico? B. RECOLECCIÒN DE LOS MANUSCRITOS A REVISAR: Tipos de estudios: La estrategia de búsqueda sistemática de información científica para el desarrollo del presente informe se realizó siguiendo las recomendaciones de la Pirámide jerárquica de la evidencia propuesta por Haynes y se consideró los siguientes estudios: Sumarios y guías de práctica clínica. Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis. Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA). Estudios Observacionales (cohortes, caso y control, descriptivos) No hubo limitaciones acerca de la fecha de publicación o el idioma para ningún estudio. Fuentes de información: De acceso libre o Bases de datos: Pubmed Fecha de búsqueda: La búsqueda sistemática se limitó a estudios publicados en los últimos 10 años. DISCUSIÓN: Tomando los criterios para un marco de valor de la Health Technology Assessment International (2018)12 para la toma de decisiones y formulación de la recomendación, se describe: La calidad de evidencia evaluada con metodología GRADE para NUT y Galactin-3 fue moderada, y para PDX-1 fue baja la calidad de evidencia, en la evaluación de la calidad de evidencia se ha considerado las limitaciones de las RS (heterogenidad, imprecisión), y las limitaciones en estudios observacionales (inician con calidad baja). Esta valoración de la calidad indica que los valores diagnósticos encontrados pueden ser sustancialmente diferentes al efecto que pueda tener en el mundo real. La magnitud del beneficio es a favor, pues considerando que no existen pruebas en INEN que evalúen las patologías solicitadas (cáncer cuello y tiroides; cáncer páncreas, y pueden ser beneficiosos. Además la alta sensibilidad y especificidad permitiría captar a pacientes con estas patologías. El impacto económico de esta prueba para el INEN es incierto, es necesario realizar un análisis de impacto presupuestario para estimar cuantitativamente el gasto sanitario del uso de esta prueba en la población con cáncer de tumores sólidos localmente avanzado y metastásicos. La incorporación de esta tecnología supone un impacto probablemente positivo en la equidad al considerar que poblaciones con enfermedades frecuentes y poco frecuentes puedan ser atendidos y diagnosticados para un tratamiento adecuado, evitando el infradiagnóstico. Cáncer de cabeza y cuello: Los estudios que evaluaron NUT y Galactin-3, evaluaron en población con cáncer de cabeza y cuello. En NUT evaluaron la inmunohistoquímica(fijados en parafina) comparado con Fish. Encontraron que los tumores teñidos con NUT fueron principalmente carcinomas de aringe, cavidad oral y pulmón. Los tumores que fueron positivos revelaron típicamente una fuerte reactividad nuclear difusa (> 90%) en un patrón moteado, mientras que los casos negativos carecían de reactividad nuclear. La sensibilidad y especificidad de NUT fue 87% y 100% para diferenciar carcinomas de línea media NUT de otros tumores de células no germinales. En Galactina-3 se encontró un MA que evaluó la confiabilidad histológica de galectina3 para identificación de cáncer de tiroides. Este MA realizó una búsqueda en base de datos hasta mayo del 2017. Incluyeron 52 artículos originales (todos retrospectivos). La sensibilidad de Galectina-3 fue del 87% (IC 95: 86% a 88%) y la especificidad del 87% (IC 95%: 86% a 88%). Concluyen que con estos datos se muestra una alta confiabilidad de Galectina-3 para el cáncer de tiroides en histología, y distinguirlo de tumores de tiroides benignos. Este MA presentó heterogeneidad (85% y 93%, para sensibilidad y especificidad) así como sesgo de publicación significativo El departamento solicitante añadió que Galactina-3 y junto con el marcador I67 refuerza el diagnóstico para carcinoma tiroideo y carcinoma de paratiroides. Cáncer de estómago/páncreas/tumores neuroendócrinos: El estudio que evalúa el uso de PDX-1 analizó su uso en tumores neuroendocrinos (TNE) y no TNE de diferente localización y origen histogenético. PDX-1 fue positivo en tres de cuatro TNE pancreáticos, presente en todos los insulinomas, gastrinomas y somastotatinomas. PDX-1 fue negativo en otros cánceres que no eran de origen gástricos. La expresión de PDX-1 es muy sensible para la mayoría de los TNE pancreáticos y no es positiva cuando no son tumores de origen pancreáticos. En un estudio se evaluó tripsina y quimiotripsina encontró que estas dos pruebas pueden detectar hasta un 95% de carcinoma acinar pancreático, sin embargo, el nivel de confianza de este artículo es de baja calidad pues es una revisión narrativa. El departamento solicitante añadió que el PDX-1 un cáncer primario metastásico no conocido, puede determinar si el origen es de origen neuroendocrino pancreático y diferenciarlo de uno de origen colónico o de apéndice. Tripsina y quimiotripsina. CONCLUSIONES: Dentro de la búsqueda, se encontró evidencia del uso de los marcadores para cáncer de cabeza y cuello (NUT y galectina-3) y en cáncer de estómago/páncreas/tumores neuroendocrinos (PDX-1, tripsina y quimiotripsina). NUT logró tener una sensibilidad del 87% y especificidad del 100% para detección de carcinoma de linea media NUT. Galectina-3 para identificación de cáncer de tiroides obtuvo una sensibilidad de 87% y especificidad del 87%. Un estudio evidenció que el uso de PDX-1 es útil para diagnóstico de tumores neuroendocrinos pancreáticos. El diagnóstico de carcinoma acinar pancreático, el uso de tripsina y quimotripsina fueron reactivos en el 95% de los casos y, según se informa, la combinación es la más sensible para el diagnóstico de esta patología. Los estudios encontrados tienen como principal limitación el no ser comparado con pruebas estándares, y ser estudios observacionales descriptivos. Se recomienda que los reactivos solicitados, de incorporarse deban tener un registro SISMED. Por lo expuesto, la UFETS en consenso con el Comité de ETS, emite opinión favorable para el uso de la tecnología del marcador PDX-1.

Eficacia y seguridad de lanreotida para el tratamiento de tumor neuroendocrino pancreático bien diferenciado, metastásico o no resecable, sin tratamiento sistémico previo / Efficacy and safety of lanreotide for the treatment of well-differentiated, metastatic or unresectable pancreatic neuroendocrine tumor, without prior systemic treatment

INTRODUCCIÓN: Los tumores neuroendocrinos del páncreas (TNEP) son neoplasias infrecuentes que se originan del tejido endocrino pancreático, representan el 1 a 2 % de todos los casos de tumores pancreáticos y tienen una incidencia menor a un caso por 100 000 individuos/año. Aparecen con mayor frecuencia en la cuarta década de vida, y algunos TNEP se asocian con endocrinopatías hereditarias. Para el tratamiento de los TNEP bien diferenciados, metastásico o no resecable, en EsSalud se cuenta con octreotide (análogo de somatostatina) 0.2 mg/ml, y octreotide acetato 20 mg de liberación lenta (en adelante octreotide LAR); sin embargo, en los últimos años se autorizaron para comercialización otros análogos de somatostatina que han sido propuestos como una alternativa terapéutica de primera línea para este grupo de pacientes. Ante ello, es necesario evaluar si las nuevas alternativas terapéuticas presentan un mejor beneficio clínico y adecuado perfil de seguridad en pacientes que por sus características clínicas sean candidatos a recibirlas. OBJETIVO: Evaluar la mejor evidencia disponible a la fecha sobre la eficacia y seguridad del uso de lanreotida comparado con octreotide LAR en pacientes adultos con diagnóstico de tumor neuroendocrino pancreático bien diferenciado, metastásico o no resecable, sin tratamiento sistémico previo. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Lanreotida es un octapéptido análogo de la somatostatina natural que inhibe procesos endocrinos, neuroendocrinos, exocrinos y paracrinos. Su mecanismo de acción parece ser similar a la somatostatina natural. Tiene gran afinidad por los receptores de la somatostatina 2 y 5, y en menor grado por los receptores 1, 3 y 4, mostrando mayor actividad que la somatostatina natural y mayor duración de la acción en estudios preclínicos. METODOLOGÍA: Se incluye en el presente dictamen, la revisión de la literatura publicada a enero 2019 (incluyó alertas diarias de PubMed sobre nuevas publicaciones) y la síntesis de resultados sobre el uso de lanreotida comparado con octreotide LAR para el tratamiento de pacientes adultos con tumor neuroendocrino pancreático bien diferenciado, metastásico, no resecable, sin tratamiento sistémico previo. En tal sentido, no se identificó evidencia específica que compare lanreotida con octreotide. RESULTADOS: Considerando que el único ECA de fase III (Caplin et al., 2014) que podría responder la pregunta PICO, incluyó pacientes que recibieron lanreotida vs. placebo en el tratamiento de tumores neuroendocrinos; se decidió reportar dicho estudio (estudio CLARINET), que incluyó un 44.6 % de pacientes con TNEP (la población de interés en la pregunta PICO del presente dictamen). Así, el presente dictamen incluye tres GPC (National Comprehensive Cancer Network, 2018; Singh et al., 2017; Alberta Health Services, 2015), tres ETS (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, 2017; Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, 2018; Ministerio de Salud de Chile, 2017), y un ECA fase III del cual se derivaron dos publicaciones (Caplin et al., 2014; Caplin et al., 2016). Todas las recomendaciones y/o resultados presentados en las GPC y ETS incluidas en el presente dictamen se basaron en los hallazgos del estudio CLARINET (2014) que evaluó la eficacia y seguridad de lanreotida 120 mg por vía subcutánea profunda cada 28 días frente placebo en pacientes con tumores neuroendocrinos avanzados, bien o moderadamente diferenciados. En relación a las GPC identificadas, dos de ellas (National Comprehensive Cancer Network 2018 y Alberta Health Services 2015) consideran a lanreotida y octreotide como alternativas de tratamiento en pacientes con TNEP avanzando o metastásico, bien o moderadamente diferenciado, no resecable, sin tratamiento sistémico previo. Asimismo, una tercera guía (Singh et al., 2017) no emite recomendaciones a favor o en contra del uso de análogos de somatostatina. Por otro lado, todas las ETS incluidas concuerdan en sus hallazgos acerca de la falta de beneficios de lanreotida en la sobrevida global (SG) de pacientes con tumores neuroendocrinos; sin embargo, el Ministerio de Salud de Chile decidió su financiamiento considerándolo como de alto costo. CONCLUSIONES: En el presente documento se evaluó la evidencia científica publicada hasta enero 2019 en relación al uso de lanreotida en pacientes adultos con diagnóstico de tumor neuroendocrino pancreático bien diferenciado, metastásico o no resecable, sin tratamiento sistémico previo. En tal sentido, no se identificó evidencia específica que compare lanreotida con placebo. A la fecha, la evidencia acerca del uso de lanreotida en tumores neuroendocrinos, recaen sobre un ECA (estudio CLARINET) publicado por Caplin et al., 2014, que lo compara con placebo y donde solo se incluyeron cerca de 45 % de pacientes con TNEP. Al respecto, se debe tener en consideración que la pregunta PICO del presente dictamen incluye a paciente con TNEP en los cuales se plantea como comparador a octreotide LAR (tecnología sanitaria disponible en EsSalud), por lo cual no se tienen ensayos clínicos que permitan responder directamente a la pregunta PICO. En relación a las GPC identificadas, dos de ellas (NCCN 2018 y Alberta Health Services 2015) consideran a lanreotida y octreotide como alternativas de tratamiento en pacientes con TNEP avanzando o metastásico, bien o moderadamente diferenciado, no resecable, sin tratamiento sistémico previo. Una tercera guía (Singh et al., 2017) no brinda recomendaciones a favor o en contra de las dos alternativas. Por su parte, las ETS identificadas concuerdan en sus hallazgos acerca de la falta de beneficios de lanreotida en la SG como desenlace clínico de relevancia para el paciente. El Ministerio de Salud de Chile decidió financiar a lanreotida para el tratamiento de tumores neuroendocrinos, considerándola como un medicamento de alto costo. Por otro lado, CONITEC acordó no recomendar la inclusión de lanreotida para el tratamiento de tumores neuroendocrinos gastropancreáticos en el sistema de salud de Brasil. El resultado de un análisis por subgrupo (que puede ser considerado como exploratorio ya que el estudio no fue diseñado para evaluar diferencias en esta subpoblación) en pacientes con TNEP en el estudio CLARINET mostró que no existen diferencias significativas entre lanreotida y placebo en la SLP (desenlace primario del estudio CLARINET). El estudio no reportó resultados de desenlaces clínicamente relevantes como SG o calidad de vida en la población de interés de la pregunta PICO. No se encontraron diferencias en la SG, calidad de vida o eventos adversos serios en la población total del estudio con tumores neuroendocrinos. En consecuencia, la evidencia proveniente del estudio CLARINET no permite identificar un beneficio neto de lanreotida, aun frente al placebo, en nuestra población de interés. En cuanto al desenlace considerado en la pregunta PICO sobre la mejora en la calidad de vida para el paciente por tener menor frecuencia de aplicación y vía de administración más conveniente, la evidencia disponible no hace mención sobre la superioridad lanreotida en este desenlace. placebo, en nuestra población de interés. Así, no se puede tener en este momento, con la evidencia disponible, los argumentos técnicos que respalden su uso de lanreotida en los pacientes con tumor neuroendocrino pancreático bien diferenciado, metastásico o no resecable, sin tratamiento sistémico previo incluidos, más aún cuando se dispone de una alternativa terapéutica en EsSalud del mismo grupo farmacológico (octreotide LAR) que es recomendada por las principales guías internacionales. Por lo expuesto, y con la evidencia disponible sobre la tecnología evaluada, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI no aprueba el uso de lanreotida para el tratamiento de tumor neuroendocrino pancreático bien diferenciado, metastásico o no resecable, sin tratamiento sistémico previo.

Acetato de lanreotida para o tratamento de tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos / Lanreotide acetate for the treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors

CONTEXTO: Os tumores neuroendócrinos gastrintestinais e do pâncreas constituem um grupo heterogêneo de tumores com origem no sistema neuroendócrino difuso do trato gastrintestinal e de células neuroendócrinas ou pluripotentes do pâncreas. A maioria ocorre no jejuno, íleo, cólon e reto. As prevalências variam de 20 a 35 por 100.000, enquanto as incidências entre 2,5 a 5,25 por 100.000 pessoas/ano. A histopatologia tumoral, o tamanho e a extensão, comprometimento locorregional e presença de metástases hepáticas são fundamentais para o diagnóstico, prognóstico e para o planejamento da conduta terapêutica. Essas características influenciam na sobrevida global. Dessa forma, os tumores podem ser classificados em diferenciados de grau 1 (G1) e grau 2 (G2) ou pouco diferenciados de grau 3 (G3) e ainda nos estádios I a IV de acordo com comprometimento locorregional e presença de metástase. Os tumores mais diferenciados, em estádios menores e sem metástases hepáticas tem melhor prognóstico com maior sobrevida global. Esses tumores em função de suas características geralmente não são diagnosticados até que a doença envolva outros órgãos (dor e obstrução) ou na presença de metástases hepáticas, com prejuízo ao funcionamento desse órgão. A mediana da sobrevida global em indivíduos com tumores bem ou moderadamente diferenciados e com metástases distantes é de 33 meses. TECNOLOGIA: Acetato de Lanreotida. INDICAÇÃO: Tratamento de tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos irressecáveis metastáticos. PERGUNTA: "Análogos de somatostatina são eficazes e seguros no tratamento de adultos diagnosticados com tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos irressecáveis localmente avançados ou metastáticos ou ativos após a cirurgia?" EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foi construída estratégia e conduzida busca estruturada. Recuperaramse 7 estudos clínicos e outros estudos de extensão e de análise de subgrupos. Os participantes tinham tumores neuroendócrinos irressecáveis localmente avançados ou metastáticos de graus 1 ou 2, com as lesões primárias localizadas principalmente no intestino médio e pâncreas e com metástases majoritariamente hepáticas. Em dois estudos com melhor qualidade metodológica compararam-se os análogos de somatostatina (AS) lanreotida e octreotida com placebo em participantes não tratados anteriormente. Não há estudos de comparação direta entre esses dois medicamentos. Pode-se observar um efeito de ambos os AS na sobrevida livre de progressão, de forma que a chance de progressão tumoral ou morte foi 68% menor, a qualquer tempo, no grupo que recebeu octreotida LAR em relação ao grupo que recebeu placebo (HR 0,32; IC 95% 0,19 a 0,55; P=0,000015) e 53% menor no grupo que recebeu lanreotida em comparação com placebo (HR 0,47; IC 95% 0,30 a 0,73). Em indivíduos com progressão da doença em uso de análogos de somatostatina há evidência de qualidade metodológica mais limitada de que a associação de octreotida e everolimo traga maior benefício na sobrevida livre de progressão que o uso de octreotida isolado. Não foram relatados casos de regressão tumoral e poucos com resposta parcial sendo o principal efeito dos medicamentos o de estabilização dos tumores avaliado por critérios radiológicos. Pela análise de evidência de baixa qualidade metodológica não se observa efeito desses medicamentos na sobrevida global dos participantes. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Foi elaborado estudo de custo-efetividade para comparar o uso de lanreotida de liberação prologada com a conduta expectante em modelo de Markov. Os desfechos avaliados foram sobrevida global e anos de vida ajustados pela qualidade em 6 e 30 anos. As razões incrementais de custo-efetividade foram de R$ 52.775,13 e R$ 40.478,00 por ano de vida ganho nos horizontes temporais de 6 e 30 anos, respectivamente. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O demandante conduziu uma análise de impacto orçamentário na perspectiva do SUS projetando os gastos de uma possível incorporação de lanreotida de liberação prolongada (120 mg) para tratamento de tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos no período de cinco anos em comparação com a conduta expectante. Utilizando-se o pressuposto de 100% de utilização do medicamento pelo sistema de saúde obteve-se como resultado impactos orçamentários incrementais de R$ 103,63 milhões no primeiro ano e de R$ 674,00 milhões como acumulado para os cinco anos. Aplicando-se taxas de difusão e pressupondo uma utilização gradual do medicamento obtêm-se impactos orçamentários incrementais de R$ 18,6 milhões para o primeiro ano e de R$ 252,00 milhões para os cinco anos. RECOMENDAÇÃO INICIAL DA CONITEC: Os membros do plenário da CONITEC decidiram na 62ª reunião ordinária da Comissão em 6 de dezembro de 2017, por unanimidade, não criar um novo procedimento específico para tratamento de tumores neuroendócrinos com lanreotida, entendendo que já existe procedimento no SUS para tratamento desses tumores. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 02/2018 foi realizada entre os dias 18/01/2018 e 06/02/2018. Foram recebidas 75 contribuições, sendo 22 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 53 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela consulta pública, o plenário da CONITEC entendeu que não houve argumentação suficiente para alterar a sua recomendação inicial pela não incorporação do medicamento. Propôs-se como possibilidade a revisão do procedimento (quimioterapia paliativa de apudoma/tumor neuroendócrino) para que se avalie a real necessidade de alteração do valor e das especificações frente aos novos tratamentos aprovados para os tumores neuroendócrinos irressecáveis. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 64ª reunião ordinária, no dia 07 de março de 2018, deliberaram por unanimidade recomendar a não criação de procedimento quimioterápico específico para o uso da lanreotida para tratamento de tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 336/2018 pela não incorporação da tecnologia. DECISÃO FINAL: O Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, por meio da Portaria SCTIE/MS nº 16, de 27 de abril de 2018, publicada no DOU nº 82 de 30 de abril de 2018, Seção I, tornou pública a decisão de não criar procedimento quimioterápico específico para o uso do Acetato de Lanreotida para tratamento de tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos.(AU)

Eficacia y seguridad de everolimus en pacientes con tumor neuroendocrino, metastásico con progresión a octreótide / Efficacy and safety of everolimus in patients with neuroendocrine, metastatic tumor with progression to octreotide

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen preliminar expone la evaluación de la eficacia y seguridad de everolimus en pacientes con tumor neuroendocrino, metastásico con progresión a octreotide. Así, el Dr. Miguel Ángel Ticona Castro, médico oncólogo del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de la Red Prestacional Rebagliati, siguiendo la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-2016, envía al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI las solicitudes de uso del producto farmacéutico everolimus no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. OBJETIVO: El objetivo del presente dictamen preliminar fue evaluar la eficacia y seguridad del uso de everolimus, comparado con mejor terapia de soporte, en pacientes adultos con tumor neuroendocrino (TNE) gastrointestinal, pulmonar y de páncreas. de bajo grado y grado intermedio. metastásico con progresión a octreótide.Debido a que no se identificó evidencia específica que evalúe pacientes con TNE con enfermedad progresiva tras uso de octreótide, se optó por ampliar el criterio de "progresivo a octreótide" a "progresivo a cualquier línea de tratamiento incluyendo análogos de somatostatina. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Everolimus es un inhibidor selectivo de mTOR, que es una serina-treonina-quinasa clave, cuya actividad suele estar desregulada en varios tipos de cánceres humanos (EMA 2017, Thompson et al. 2012). Everolimus reduce los niveles del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), que potencia los procesos angiogénicos del tumor (EMA 2017). METODOLOGÍA: Se incluyeron dos guías de práctica clínica (GPC) desarrolladas por NCCN (2017) y por CCO (2016): cinco evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS), una desarrollada por NICE, dos por CADTH y dos por SMC: y dos ensayos clínicos de fase III (RADIANT-3 y RADIANT-4). Respecto a las GPC seleccionadas en este documento, ambas GPC hacen en general recomendaciones favorables para el uso de everolimus en esta patología en base a los resultados de los estudios RADIANT-3 y RADIANT-4. RESULTADOS: Tomando en cuenta los resultados de ambos ensayos clínicos, la evidencia en general muestra que el uso de everolimus para TNE tiene un efecto en desenlaces clínicos intermedios subrogados como la sobrevida libre de progresión (SLP) y la respuesta objetiva. Este efecto. sin embargo. no se ha visto traducido, al menos en base a la información publicada disponible al momento, en un efecto sobre desenlaces clínicos finales, de alta relevancia clínica desde la perspectiva del paciente, como es la sobrevida global (SG) y la calidad de vida. Específicamente, no se ha encontrado diferencia entre el efecto producido por everolimus y el producido por el placebo para SG tanto en el RADIANT-3 como para el RADIANT-4. Para la calidad de vida no se tiene información del RADIANT-3, mientras que el RADIANT-4 no encuentra diferencias entre los grupos comparados. Este hecho, de falta de consistencia entre lo que se encuentra para variables subrogadas y los desenlaces clínicos finales, no permite interpretar los resultados clínicos de everolimus como un beneficio clínicamente relevante desde la perspectiva del paciente, especialmente ante el hecho que la SLP, y la respuesta objetiva no han probado ser predictores confiables, como se espera de las variables subrogadas, de la sobrevida global y de la calidad de vida. Ante estas debilidades en el sustento de la eficacia de everolimus en este tipo de patologías, es de relevancia notar la sólida evidencia acerca de que este medicamento genera una alta frecuencia de eventos adversos, especialmente los que ponen en riesgo la vida de la persona (esto es, eventos adversos serios). Además, para el caso de TNE pancreático, de hecho, se ha visto un incremento en la probabilidad de muerte durante el tratamiento con everolimus tres veces mayor que la que se dio con placebo, lo que debe ser esclarecido en futuros ensayos clínicos. Así, la incertidumbre en el balance riesgo-beneficio del medicamento se ve acentuada por su perfil de seguridad, especialmente debido a su asociación causal con eventos adversos serios y muertes durante el tratamiento. Esto, junto con el alto costo de everolimus, hace que haya un alto riesgo de que su perfil de costooportunidad sea desfavorable para un sistema público de servicios de salud, como es EsSalud. Así, en este momento, con la evidencia disponible, no se tienen argumentos técnicos suficientes para sustentar una recomendación de uso de everolimus como tratamiento en este tipo de pacientes. CONCLUSIONES: El uso de everolimus para TNE solo ha demostrado tener un efecto en desenlaces clínicos intermedios subrogados como la SLP y la respuesta objetiva. Este efecto, sin embargo, no se ha visto traducido, al menos en base a la evidencia disponible al momento, en un efecto en desenlaces clínicos finales, de alta relevancia clínica desde la perspectiva del paciente, como es la sobrevida global y la calidad de vida, para los cuales no se ha encontrado diferencia entre el efecto producido por everolimus y el producido por el placebo. Este hecho, de falta de consistencia entre lo que se encuentra para variables subrogadas y los desenlaces clínicos finales, no permite interpretar de los resultados clínicos de everolimus como un beneficio clínicamente relevante desde la perspectiva del paciente, especialmente ante el hecho que la SLP, y la respuesta objetiva no han probado ser predictores confiables, como se espera de las variables subrogadas, de la sobrevida global y de la calidad de vida. Ante estas debilidades en el sustento de la eficacia de everolimus en este tipo de patologías, es de relevancia notar la sólida evidencia acerca de que este medicamento genera una alta frecuencia de eventos adversos, especialmente los que ponen en riesgo la vida de la persona (EAS). Además, para el caso de TNE pancreático, de hecho se ha visto un incremento en la probabilidad de muerte durante el tratamiento con everolimus tres veces mayor que la que se dio con placebo, lo que debe ser esclarecido en futuros ensayos clínicos. La incertidumbre en el balance riesgo-beneficio del medicamento se ve acentuada por su perfil de seguridad, especialmente debido a su asociación causal con eventos adversos serios y muertes durante el tratamiento. Esto, junto con el alto costo de everolimus, hace que haya un alto riesgo de que su perfil de costooportunidad sea desfavorable para un sistema público de servicios de salud, como es EsSalud. Así, en este momento, con la evidencia disponible, no se tienen argumentos técnicos suficientes para sustentar una recomendación favorable de uso del everolimus como tratamiento en este tipo de pacientes. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) no aprueba el uso de everolimus en el tratamiento de pacientes con tumor neuroendocrino gastrointestinal, pulmonar y de páncreas, de grado bajo o intermedio, metastásico con progresión a octreótide.

Validez de la tasa de respuesta objetiva como desenlace subrogado de la sobrevida global o calidad de vida en pacientes con adenocarcinoma de páncreas metastásico / Validity of progression-free survival as a surrogate outcome of overall survival or quality of life in patients with metastatic pancreatic adenocarcinoma

ANTECEDENTES: El cáncer de páncreas es la cuarta causa de muerte relacionado a cáncer en los EE. UU. y Japón. Alrededor del 95 % de los cánceres de células exocrinas son adenocarcinomas. En el Perú, el cáncer de páncreas generó el 4.3 % de las muertes por cáncer en varones, y 3.8 % en mujeres durante los años 2010 y 2012. El objetivo del presente dictamen metodológico fue evaluar la validez de la tasa de respuesta objetiva (TRO) como desenlace subrogado de la sobrevida global (SG) o la calidad de vida en pacientes con adenocarcinoma de páncreas metastásico. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en U.S. National Library of Medicine (PubMed/MEDLINE), y una búsqueda libre en Google Scholar hasta diciembre 2017. La validez de la TRO como desenlace subrogado de la SG o calidad V°6° de vida se evaluó según los criterios de Buyse y los puntos de corte de la metodología descrita por el Instituto de Calidad y Ciencias de la Salud de Alemania (IQWiG, por sus siglas en alemán), la cual requirió una fuerte correlación a nivel individual y a nivel de ensayos clínicos aleatorizados (ECA). RESULTADOS: Tras la búsqueda de la literatura se encontró un estudio y un resumen que evalúan la validez, a nivel de ECA, de la TRO como desenlace subrogado de la SG o calidad de vida de los pacientes con cáncer de ovario metastásico. Ninguno de los estudios cumplió con los criterios de Buyse ni de IQWiG. Asimismo, no se encontró evidencia que emplee calidad de vida como desenlace final. CONCLUSIONES: No se encontró evidencia científica que valide a la TRO como desenlace subrogado de la SG o calidad de vida en pacientes con adenocarcinoma de páncreas metastásico. En consecuencia, no es posible establecer que la TRO sea un desenlace subrogado de la SG o calidad de vida en estos pacientes.(AU)

Eficacia y seguridad de sunitinib para el tratamiento de tumor neuroendocrino pancreático bien diferenciado, metastásico, no resecable, y tratado con al menos dos líneas de tratamiento (octreotide y quimioterapia) / Efficacy and safety of sunitinib for the treatment of well-differentiated, metastatic, unresectable pancreatic neuroendocrine tumor, and treated with at least two lines of treatment (octreotide and chemotherapy)

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de sunitinib en pacientes adultos con diagnóstico de TNEP bien diferenciado, metastásico, no resecable, con progresión de enfermedad a al menos dos líneas de tratamiento (octreotide y quimioterapia). Los tumores neuroendocrinos del páncreas (TNEP), también conocidos como tumores de las células de los islotes, son neoplasias poco frecuentes que se derivan del tejido endocrino pancreático. Pueden manifestarse a cualquier edad, aunque son más frecuentes a partir de la cuarta década de vida. La presentación clínica es tipificada como tumores funcionales y no funcionales. En etapas tardías de la enfermedad, el tumor origina manifestaciones notables con dolor abdominal. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Sunitinib (Sutent®) es un tipo de terapia dirigida que inhibe múltiples receptores tirosina quinasa que están implicados en el crecimiento tumoral, la neoangiogénesis y la progresión a metástasis del cáncer. Bloquea la activación de los receptores del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR), receptores de los factores de crecimiento del endotelio vascular (VEGFR), del receptor de factor de células madre (KIT), de la tirosinkinasa 3 tipo Fms (FLT3), del factor estimulador de colonias (CSF-1R), y del receptor del factor neurotrófico derivado de la línea celular glial (Pfizer 2014). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva y jerárquica de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de sunitinib en pacientes adultos con diagnóstico de TNEP bien diferenciado, metastásico, no resecable, con progresión de enfermedad a al menos dos líneas de tratamiento (octreotide y quimioterapia). Asimismo, con el propósito de complementar la evidencia y describir la tecnología sanitaria de interés, se revisó en primer lugar la información de etiqueta disponible por entes reguladores y normativos de autorización comercial como la FDA, EMA, y DIGEMID en el Perú. RESULTADOS: A la fecha, la evidencia acerca del uso de sunitinib en la población de la pregunta PICO de interés, recae sobre un ensayo clínico aleatorizado (ECA) que no especifica si los pacientes progresaron a dos líneas de tratamiento. Cabe precisar que, sus resultados deben ser interpretados teniendo en cuenta sus diversas limitaciones metodológicas, y resultados que no se diferencian del comparador en desenlaces clínicos de interés como la sobrevida global y calidad de vida. A cinco años de seguimiento, luego de culminar tempranamente el estudio, no se encontraron diferencias entre sunitinib y placebo en la sobrevida global (SG) (HR de muerte de 0.73; IC 95 %: 0.50-1.06; p=0.094) en el análisis en la población por intención a tratar (ITT), y esta diferencia se mantiene luego de ajustar por el cruzamiento de pacientes que recibieron placebo en la fase de etiqueta abierta. De modo similar no se encontró un beneficio positivo en la calidad de vida con el uso de sunitinib. CONCLUSIONES: A la fecha, la evidencia acerca del uso de sunitinib en la población de la pregunta PICO de interés, recaen sobre un ECA que no especifica si los pacientes progresaron a dos líneas de tratamiento. Cabe precisar que, sus resultados deben ser interpretados teniendo en cuenta sus diversas limitaciones metodológicas y resultados no favorables en desenlaces clínicos de interés. A cinco años de seguimiento, luego de culminar tempranamente el estudio, no se encontraron diferencias entre sunitinib y placebo en la SG (HR de muerte de 0.73; IC 95 %: 0.50-1.06; p=0.094) en el análisis por ITT, y esta diferencia se mantiene luego de ajustar por el cruzamiento de pacientes que recibieron placebo en la fase de etiqueta abierta. De modo similar no se encontró un beneficio positivo en la calidad de vida con el uso de sunitinib. Un nuevo tratamiento oncológico debe permitirle al paciente vivir más tiempo y mejor, siendo así, los ECA en oncología deben demostrar beneficios en la sobrevida global y la calidad de vida como desenlaces clínicamente relevantes. Por consiguiente, establecer medidas de eficacia por medio de otros desenlaces como la SLP, deben ser validados previamente para establecer si podrían ser usados como sustitutos de la SG. No obstante, la validez de la SLP como un desenlace subrogado de la SG o de la calidad de vida, no ha sido establecida en ensayos clínicos en pacientes con tumores neuroendocrinos avanzados o con adecarcinomas pancreáticos metastásicos. Dentro de las principales limitaciones del estudio publicado por Raymond et al., se tiene que se trata de un estudio que fue detenido tempranamente, lo cual podría sobreestimar sus resultados. Además, se presentó una violación al protocolo al incluir un paciente con un menor estado funcional y un desbalance entre los pacientes incluidos que presentaron mayores metástasis extrahepáticas y mayor tiempo de enfermedad en el grupo de pacientes tratados con placebo. Esto, junto con el mayor número de pacientes descontinuaron el estudio en el grupo que recibió sunitinib, así como, del tipo de eventos adversos serios reportados tanto para placebo como sunitinib; no permitiría estimar con certeza un balance de riesgo-beneficio. A todo lo anterior se suma, que la estimación del RR para eventos adversos serios para sunitinib, obtuvo un intervalo de confianza al 95 % muy cercano al uno (como límite de no diferencia) y un valor p cercano al límite habitual de 0.05. Además, se debe tener en consideración que no se dispone de evidencia que demuestre la eficacia y seguridad de sunitinib en pacientes con TNEP bien diferenciado, metastásico, no resecable, con progresión de enfermedad en al menos dos líneas de tratamiento (octreotide y quimioterapia). A la fecha, no existen argumentos técnicos que permitan sustentar un beneficio neto a favor del uso de sunitinib en pacientes con TNEP bien diferenciado, metastásico, no resecable, con progresión de enfermedad en al menos dos líneas de tratamiento (octreotide y quimioterapia), sobre desenlaces de relevancia, tales como, la sobrevida global o calidad de vida o certeza acerca de un perfil adecuado de seguridad. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI no aprueba el uso de sunitinib en pacientes adultos con diagnóstico de tumor neuroendocrino de páncreas bien diferenciado, metastásico, no resecable, con progresión de enfermedad en al menos dos líneas de tratamiento (octreotide y quimioterapia).

Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: cáncer de páncreas / Scientific evaluation report on the available evidence: pancreatic cancer

INTRODUCCIÓN: Este informe evalúa erlotinib en combinación con gemcitabina para pacientes con cáncer de páncreas metastásico. Erlotinib no está cubierto por la Ley 20.850. Existen diferentes tipos de cáncer de páncreas que se diferencian de acuerdo al origen, sin embargo, más del 90% de los tumores pancreáticos corresponden al adenocarcinoma ductal de páncreas. El adenocarcinoma ductal de páncreas, la variedad más frecuente de neoplasia originada en este órgano, es uno de los cánceres digestivos más importantes, principalmente por un aumento en su incidencia durante los últimos años en países desarrollados y por el mal pronóstico que conlleva; su sobrevida a 5 años, para el total de los pacientes, es de alrededor de un 5%. La mayoría se presentan con enfermedad avanzada; no obstante, en los casos de enfermedad localizada, susceptible de tratamiento quirúrgico, la recurrencia también es alta, con una supervivencia a 5 años de 20% para los pacientes operados. En Chile el año 2012 se diagnosticaron 1.152 casos nuevos de cáncer de páncreas, lo que representa un 2,9% de todos los cánceres y la mortalidad fue de 1.246 personas.La mayoría de los casos y muertes por esta enfermedad se presentan en pacientes mayores de 50 años. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Erlotinib: Erlotinib es un inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico de la tirosina quinasa del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 1 (EGFR, conocido como HER1). Erlotinib inhibe la fosforilación intracelular del EGFR, el cual se expresa en la superficie de las células normales y cancerosas. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Se identificaron 8 revisiones sistemáticas que incluyeron múltiples estudios. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de cáncer de páncreas tipo adenocarcinoma, localmente avanzado o metastásico, con enfermedad medible o evaluable, confirmado histológica o citológicamente, en estado funcional 0-2 de la ECOG, con función hematológica, renal y hepáticas adecuadas. Se evaluó erlotinib en dosis de 100mg ó 150 mg/ día vía oral versus placebo, ambos grupos recibieron gemcitabina. Los desenlaces que se evaluaron fueron los siguientes: sobrevida global, sobrevida libre de progresión, tasa de respuesta, duración de la respuesta, toxicidad, calidad de vida y correlación del nivel de HER1/EGFR en tejido con la respuesta. En comparación a gemcitabina más placebo, erlotinib más gemcitabina probablemente no disminuye la mortalidad, o tiene un escaso efecto y probablemente no aumenta los efectos adversos severos. Dado que la intervención no tiene efecto o tiene escaso efecto en los desenlaces evaluados no cumple con el Título III De las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 del Ministerio de Salud, sobre el proceso de evaluación científica de la Evidencia establecido en el artículo 7° de la ley N°20.850, por lo que no se continúa con la evaluación. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Las alternativas de tratamiento para este subgrupo de pacientes son las siguientes: 1. Quimioterapia, detiene o hace más lento el crecimiento de las células cancerosas. Entre estos se encuentra: gemcitabina, fluorouracilo, cisplatino, oxaluplatino, nabpaclitaxel. El objetivo del tratamiento es paliativo. 2. Radiofármacos, pueden tomarse oralmente o ser inyectados. 3. Cirugía, se realiza cuando no hay metástasis a distancia. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: El único estudio identificado proviene de la evidencia contenida en la matriz de Epistemonikos. No se identificaron estudios adicionales no incluidos en revisiones sistemáticas mediante la búsqueda complementaria. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera no favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Eficacia y seguridad del uso de everolimus en combinación a octreótide para el tratamiento de tumor neuroendocrino pancreático bien diferenciado en pacientes sintomáticos con enfermedad metastásica irresecable sin terapia sistémica previa / Efficacy and safety of the use of everolimus in combination with octreotide for the treatment of well differentiated pancreatic neuroendocrine tumor in symptomatic patients with unresectable metastatic disease without previous systemic therapy

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de everolimus en combinación a octreótide, para el tratamiento de pacientes adultos con tumor neuroendocrino pancreático bien diferenciado, sintomáticos, con enfermedad metastásica irresecable sin terapia sistémica previa. Aspectos Generales: Los Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (TNEGEP) representan más del 50% de la totalidad de tumores neuroendocrinos (TNE), constituyéndose en el subgrupo más común (1). Estos tumores surgen de las células neuroendocrinas del sistema gastroenteropancreático y se caracterizan por la expresión de hormonas peptídicas de tipos celulares específicos y marcadores tumorales comunes para todos los TNE (sinaptofisina, cromogranina A). Tecnologia Sanitaria de Interés: Everolimus 10 mg: El Everolimus es un inhibidor de mTOR que se une con alta afinidad a la proteína de unión- FK506 12 (FKBP- 12), formando un complejo que inhibe la activación de mTOR. Esta inhibición reduce la actividad de los efectores de activación, lo que conduce a una obstrucción en la progresión de las células de la fase G1 a la fase S, y posteriormente la inducción de la detención del crecimiento celular y la apoptosis. Everolimus también inhibe la expresión del factor inducible por hipoxia, lo que lleva a una disminución en la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular. El resultado de la inhibición de mTOR por everolimus es una reducción en la proliferación celular, la angiogénesis y la captación de glucosa. METODOLOGIA: Se realizó una estrategia de búsqueda sistemática de la evidencia científica con respecto a Everolimus asociado a octreótide en pacientes con TNEP bien diferenciado con enfermedad metastásica irresecable sin terapia sistémica previa. Las siguientes fuentes fueron consultadas y revisadas con la finalidad de encontrar la mejor evidencia disponible: MEDLINE, (PubMed), LILACS (Biblioteca Virtual en Salud - BVS), COCHRANE LIBRARY, Food and Drug Administration (FDA), European Medicines Agency (EMA), National Guideline Clearinghouse (NGC), Ministerio de Salud y Protección Social ­ IETS Colombia,\r\nCMA Infobase de la Canadian Medical Association, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE). RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda y la revisión. Así se consideraron los estudios que tuvieran como intervención everolimus en combinación a octreótide para el tratamiento de TNEP bien diferenciado, en pacientes sintomáticos con enfermedad metastásica irresecable sin terapia sistémica previa. CONCLUSIONES: La presente evaluación de tecnología sanitaria tuvo por objetivo la evaluación de la eficacia y seguridad de everolimus en combinación a octreótide en comparación con octreótide solo, para el tratamiento de pacientes adultos con tumor neuroendocrino pancreático bien diferenciado, sintomáticos, con enfermedad metastásica irresecable sin terapia sistémica previa. Fueron incluidos un total de 4 publicaciones científicas (1 guía de práctica clínica, 1 revisión sistemática, 1 evaluación de tecnología sanitaria y 1 ensayo clínico). El IETSI no aprueba el uso de everolimus en combinación con octreótide para el tratamiento de pacientes adultos con TNEP bien diferenciado, sintomáticos, con enfermedad metastásica irresecable sin terapia sistémica previa.

Nab-paclitaxel (Abraxane) para el tratamiento del cáncer de páncreas metastásico / Nab-paclitaxelfor the treatment of metastatic pancreatic cancer

CONTEXTO CLÍNICO: El cáncer de páncreas es la octava causa de muerte oncológica en el mundo. De acuerdo a valores del año 2012, en Argentina, hubo 3,988 casos, con una incidencia anual de 9,7% y una mortalidad de 10,5%. La población afectada abarca en su mayoría hombres mayores de 60 años. Los factores de riesgo que se asocian a su desarrollo incluyen el tabaquismo, la pancreatitis crónica, los antecedentes familiares, la obesidad y la diabetes tipo I y II. Dado que el cáncer de páncreas no genera síntomas en etapas tempranas, en general se diagnostica en etapas avanzadas. La mayoría de los cánceres de páncreas (>70%) comienzan en la cabeza del páncreas y los síntomas son secundarios a la compresión que generan (ictericia indolora, dolor abdominal o lumbar inespecífico, coluria); el resto de los tumores de páncreas se localizan en la cola y se presentan tardíamente con dolor abdominal y signos de enfermedad metastásica. La duodenopancratectomía es la única opción curativa, ésta sólo es posible en pacientes que cumplen con los criterios de resecabilidad (etapas tempranas, I y II) y que no posean comorbilidades asociadas. En los pacientes con lesiones inoperables, las metas de tratamiento son aliviar síntomas y prolongar la vida. En pacientes con metástasis, la expectativa de vida a los cinco años es de sólo el 2%, son incurables, y el tratamiento de elección para estos pacientes es la quimioterapia. Adicionalmente a esto, los pacientes pueden recibir tratamiento paliativo para aliviar el dolor y/o para descomprimir la vía biliar (bypass biliar), o recibir quimioterapia de acuerdo al estado funcional medido, por ejemplo, con las escalas ECOG o KPS. Estas mediciones de estado funcional tratan de cuantificar el estado general de los pacientes con cáncer de acuerdo a las actividades diarias que pueden realizar, y van desde valores de 100 (sin evidencia de enfermedad) hasta 0 (muerte); a un paciente que puede ocuparse de su cuidado personal pero que no puede desarrollar actividades habituales como trabajar, se le asigna un valor de 70 en la escala KPS. Dentro de las opciones quimioterapéuticas, Gemcitabine junto con Nab-paclitaxel (Abraxane) o el esquema FOLFIRINOX (leucovorina, 5-Fluorouracil, irinotecan, oxaliplatino) son la alternativa de tratamiento más estudiadas para este grupo de pacientes y para su uso se evalúa el impacto en la sobrevida global, tiempo libre de progresión de enfermedad y eventos adversos que afectan la calidad de vida. La formulación de quimioterápicos combinados como FOLFIRINOX ha sido sólo evaluada en pacientes con buen estado funcional y sin comorbilidades debido a su alta toxicidad, por lo que se propone el esquema Gemcitabine + Nab-Paclitaxel (Gem+Nab-P) como opción terapéutica a pacientes con regular estado funcional (KPS 70) y de más de 75 años con comorbilidades. TECNOLOGÍA: El Nab-paclitaxel pertenece a la familia de los taxanos. Es una formulación de paclitaxel unida a albúmina (nab-paclitaxel) creada para mejorar los problemas de insolubilidad en las formulaciones previas. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de Nab-paclitaxel para el tratamiento de cáncer de páncreas metastásico. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ((((Pancreatic Neoplasms [tiab] OR Pancreatic Neoplasms [MeSH] or Pancreatic adenoma [Supplementary Concept] OR Pancreatic cancer [tiab] OR metastatic pancreatic cancer [tiab] OR advanced pancreatic cancer [tiab] OR metastatic pancreatic adenocarcinoma [tiab] OR Pancreatic adenoma [Supplementary Concept]) AND (Paclitaxel[Mesh] or 130-nm albumin-bound paclitaxel [Supplementary Concept] OR nab-paclitaxel [tiab] OR paclitaxel [tiab] or Abraxane [tiab] OR "Nanoparticle albumin-bound-paclitaxel" [tiab])))). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron una revisión sistemática incluida en un informe de ETS, un meta-análisis en red, una serie de casos para evaluar dosis letal, una guía de práctica clínica y un subanálisis de un ECA para evaluar sobrevida asociado a calidad de vida, así como siete políticas de cobertura de financiadores de servicios de salud. CONCLUSIONES: Se encontró escasa evidencia, de buena calidad metodológica. En el tratamiento del cáncer de páncreas metastásico en pacientes que no pueden recibir FOLFIRINOX, el uso de Nab-Paclitaxel asociado a Gemcitabine como tratamiento de elección podría mejorar la sobrevida global en menos de tres meses en comparación con Gemcitabine solo aunque con una mayor incidencia de eventos adversos. No se hallaron estudios que compararan a FOLFIRINOX con Nab-Paclitaxel asociado a Gemcitabine. No existe consenso sobre su uso en las políticas de cobertura relevada debido a su alto costo y reducido beneficio clínico.

PET/PET-TC para cáncer de páncreas y vía biliar / PET/PET CT for pancreatic and bile duct cancer / PET/PET-TC para câncer de pâncreas y via biliar

INTRODUCCIÓN: Se estima que en Argentina se diagnostican 4.000 casos de cáncer de páncreas por año. Los cánceres de vía biliar son menos frecuentes. Estos cánceres tienen sobrevidas menores al 5% a los 5 años. El diagnóstico y la estadificación se basan en la historia clínica, análisis de laboratorio y estudios por imágenes, incluyendo ecografía, tomografía computada (TC) y resonancia magnética nuclear (RMN). La confirmación diagnóstica es por histopatología. Se postula la tomografía por emisión de positrones con tomografía computada (PET-TC) como complemento o alternativa a la TC y la RMN para el cáncer de páncreas y de la vía biliar. TECNOLOGÍA: La PET-TC es una técnica de imagen funcional y anatómica combinada que utiliza la inyección en el paciente de radiofármacos marcados, como el 18-FDG, seguida por tomografía axial, lo que brinda el alto contraste metabólico del PET, junto con la alta resolución espacial de la TC. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, utilidad diagnóstica y pronostica, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET y PET-TC en cáncer de páncreas y vía biliar. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas (ETS), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se incluyeron estudios que tenían como patrón de referencia la histopatología o por lo menos 6 meses de seguimiento clínico. RESULTADOS: Se incluyeron cuatro RS, ocho GPC, un documento de ETS, seis series de casos y la cobertura de siete financiadores de salud. CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia sobre el uso de PET/PET-TC en cáncer de páncreas es alta, y proviene principalmente de revisiones sistemáticas cuyos estudios permiten establecer valores elevados de sensibilidad y especificidad, pero no superioridad en cuanto a métodos convencionales (ecografía, TC y RMN). Escasa evidencia de baja calidad metodológica mostró superioridad de la técnica para la detección de metástasis a distancia en cáncer de vía biliar, aunque no para diagnóstico y estadificación. Las guías y los financiadores coinciden en que PET/PET-TC no deben ser utilizadas de rutina en cáncer de páncreas o vía biliar.

INTRODUCTION: It is estimated that 4,000 cases of pancreatic cancer are diagnosed in Argentina every year. Bile duct cancers are less common. These cancers have a survival rate of less than 5% at 5 years. Diagnosis and staging are based on the clinical record, laboratory testing and imaging studies, including ultrasound, computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). Diagnostic confirmation is made by histopathology. Positron emission tomography with computed tomography (PET-CT) has been proposed as a supplement or alternative to CT scan and MRI for pancreas and bile duct cancer. TECHNOLOGY: PET/CT is a combined functional and anatomic imaging technique which uses radiotracer injections to the patient, such as 18-FDG, followed by computed tomography, thus resulting in PET's high metabolic contrast, together with CT's high spatial resolution. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, diagnostic and prognostic usefulness, safety and coverage policy related aspects for the use of PET and PET/CT in patients diagnosed with pancreas and bile duct cancers. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations (EEs); clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies of other health systems. Studies with histopathology as the reference standard or less than 6 months of clinical follow-up were included. RESULTS: Four SRs, eight CPGs, one HTA document, six case series and coverage from seven health sponsors were included. CONCLUSIONS: The quality of the evidence found on the use of PET/PET-CT for pancreatic cancer is high and it mainly comes from systematic reviews whose studies allow setting high sensitivity and specificity values, but there is no superiority over conventional methods (ultrasound, CT scan and MRI). Little evidence of poor methodological quality showed the technique superiority in detecting distant metastasis in bile duct cancer, although not in diagnosing and staging. The guidelines and health sponsors agree that PET/PET-CT should not be routinely used for pancreatic or bile duct cancer.

INTRODUÇÃO: Estima-se que na Argentina se diagnosticam 4.000 casos de câncer de pâncreas ao ano. Os cânceres da via biliar são menos frequentes. Esses cânceres têm sobrevida menor a 5% aos 5 anos. O diagnóstico e a estadificação se baseiam na história clínica, análise laboratorial e exames de imagens, incluindo ecografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética nuclear (RMN). A confirmação diagnóstica é realizada pela histopatologia. Postula-se a tomografia por emissão de pósitrons com tomografia computadorizada (PET-TC) como complemente ou alternativa a TC e a RMN para o câncer de pâncreas e da va biliar. TECNOLOGIA: A PET-TC é uma técnica de imagem funcional e anatômica combinada que utiliza a injeção de radio-fármacos marcados no paciente, como o 18-FDG, seguida por tomografia axial, o que brinda o alto contraste metabólico da PET, junto a alta resolução espacial da TC. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, utilidade diagnóstica e prognóstica, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET e PET-TC no câncer de pâncreas e de via biliar. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. Incluíram-se estudos que tinham como padrão de referência a histopatologia ou pelo menos seis meses de seguimento clínico. RESULTADOS: Incluíram-se quatro RS, oito GPC, uma ATS, seis séries de casos e sete políticas de cobertura. CONCLUSÕES: A qualidade da evidência sobre o uso da PET/PET-TC em câncer de pâncreas é alta e provêm principalmente de revisões sistemáticas cujos estudos permitem estabelecer valores elevados de sensibilidade e especificidade, mas não superiores em relação aos métodos convencionais (ecografia, TC e RMN). Escassa evidência de baixa qualidade metodológica mostrou superioridade da técnica para a detecção de metástase à distância em câncer de via biliar, ainda que não para diagnóstico e estadificação. Os guias e os financiadores coincidem que a PET/PET-TC não devem ser utilizadas rotineiramente em câncer de pâncreas ou via biliar.

Eficácia e segurança do sunitinibe para o tratamento de pacientes com tumor neuroendócrino pancreático não ressecável / Efficacy and safety of sunitinib in the treatment of patients with unresectable pancreatic neuroendocrine tumor / Eficacia y seguridad de sunitinib para el tratamiento de pacientes con tumor neuroendocrino de páncreas irresecable

INTENSIDADE DAS RECOMENDAÇ~EOS: Fraca contra a tecnologia. TECNOLOGIA: Sunitinibe. CARACTERIZAÇÃO DA TECNOLOGIA: Sunitinibe é um antineoplásico, inibidor de proteína quinase, que promove apoptose na célula maligna e reduz a proliferação. Ele é indicado para tratamento de pacientes com carcinoma de células renais, com tumores do estroma gastrointestinal após progressão da doença ou em casos de não tolerabilidade ao imatinibe, ou com tumor neuroendócrino pancreático (TNEP) não ressecável (aqueles que não podem ser operados). PERGUNTA: Sunitinibe é eficaz e seguro para o tratamento de pacientes com TNEP não ressecável? BUSCA E ANÁLISE DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram pesquisadas as bases de dados The Cochrane Library (via Bireme), Medline (via Pubmed), Lilacs e Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Foi realizada também busca manual nas referências dos estudos encontrados. Uma busca de Avaliações de Tecnologias de Saúde (ATS) foi realizada em sites da Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias e Saúde (REBRATS) e de agências internacionais como Agencias y Unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AUnETS/Espanha), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH/Canadá), National Institute for Clinical Excellence and Health (NICE/Reino Unido), Health Technology Assessment Programme (NIHR/Reino Unido) e Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC/Austrália). Foram considerados elegíveis estudos de coorte, ensaios clínicos, revisões sistemáticas e avaliações econômicas realizados em qualquer região geográfica, com pacientes de ambos os sexos, maiores de 18 anos, portadores de TNEP não ressecável. Foram selecionados estudos que comparassem a utilização de sunitinibe a qualquer outra intervenção terapêutica, a placebo ou a grupos sem intervenção terapêutica. Como desfechos foram considerados sobrevida livre de progressão, sobrevida geral, tempo para resposta, taxa de resposta objetiva, duração da resposta e eventos adversos. RESUMO DOS RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS: Após leitura completa, foram selecionados cinco estudos, sendo um ensaio clínico fase III, dois ensaios clínicos fase II, uma comparação indireta pareada entre dois ensaios clínicos fase III e uma análise de custo- efetividade. A utilização desse medicamento proporcionou, em relação a placebo, maior sobrevida geral, maior sobrevida livre de progressão e melhor resposta ao tratamento. Comparado ao everolimo, não foram observadas diferenças significativas considerando a eficácia. Contudo, neutropenia e hipertensão foram significativamente mais associadas ao tratamento com sunitinibe comparado a everolimo. Ademais, a relação entre custo dos tratamentos e desfechos clínicos tende a desfavorecer o tratamento com sunitinibe. RECOMENDAÇÕES: Considerando a evidência científica disponível e sua qualidade metodológica, a intensidade da recomendação é fraca contra a utilização do sunitinibe como primeira escolha para tratamento de pacientes com TNEP não ressecáveis. Sua utilização somente é recomendada em casos de contraindicação ao tratamento com everolimo.(AU)

INTENSITY OF RECOMMENDATIONS: Weak against of technology. TECHNOLOGY: Sunitinib. CHARACTERIZATION OF TECHNOLOGY: Sunitinib is an antineoplastic, inhibitor of protein kinase inducing to malignant cell to enter apoptosis and reducing proliferation. It is indicated for the treatment of renal cell carcinoma, gastrointestinal stromal tumors after disease progression or in case of no tolerance to imatinib, and unresectable Pancreatic Neuroendocrine Tumor PNET (those that cannot be operated). QUESTION: Is sunitinib effective and safe for treating patients with unresectable PNET? SEARCH AND ANALYSIS OF SCIENTIFIC EVIDENCE: the databases The Cochrane Library (via BIREME), Medline (via Pubmed), Lilacs and Centre for Reviews and Dissemination (CRD) were searched. Manual search was also performed the references of the studies found. A search of Health Technology Assessments (HTA) was held in the Brazilian Network for Technology Assessment and Health (REBRATS) and international agencies as agencies y units of Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AUnETS/Spain), Canadian Agency for Drugs sites and Technologies in Health (CADTH/Canada), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE/UK), Health Technology Assessment Programme (NIHR/UK) and Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC/ Australia). Eligible cohort studies and clinical trials, systematic reviews and economic evaluations conducted in any geographic region, with patients of both sexes aged over 18 years, with unresectable PNET were considered. Studies comparing the use of sunitinib any other therapeutic intervention, placebo or no treatment intervention groups were selected. Outcomes were considered as progression-free survival, overall survival, time to response, objective response rate, duration of response and adverse events. SUMMARY OF RESULTS OF SELECTED STUDIES: After thorough reading, five studies were selected: one phase III clinical trial, two phase II clinical trials, a matching-adjusted indirect comparison of two phase III clinical trials and a cost-effectiveness analysis. Compared with placebo, the use of this drug provided improved overall survival, progression-free survival and response to treatment. Compared to everolimus, no significant differences were observed in effectiveness. However, neutropenia and hypertension were significantly associated with sunitinib compared with the everolimus. Furthermore, the ratio of treatments cost and clinical outcomes tends to discourage sunitinib. RECOMMENDATIONS: Considering the available evidence and its methodological quality, the strength of the recommendation is weak against the use of sunitinib as first choice for treatment of patients with non-resectable PNET. Their use is only recommended in cases of everolimus contraindication.(AU)

LA INTENSIDAD DE LAS RECOMENDACIONES: Débil contra de la tecnologia. TECNOLOGÍA: Sunitinibe. CARACTERIZACIÓN DE LA TECNOLOGÍA: Sunitinibe és un agente antineoplásico, inhibidor de la proteína quinasa que conduce a célula maligna para entrar en apoptosis, reduciendo así la proliferación. És indicado para el tratamiento del carcinoma de células renales, tumores del estroma gastrointestinal después de la progresión de la enfermedad o en caso de no tolerancia a imatinibe, y Tumores neuroendocrinos del páncreas (TNEP) no resecables (aquellos que no pueden ser operados). PREGUNTA: ¿Sunitinibe és eficaz y seguro para el tratamiento de pacientes con TNEP no resecable? BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Fueron encuestados en las bases de datos The Cochrane Library (vía Bireme), Medline (víaPubMed), Lilacs y Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Se realizó también búsqueda manual en las referencias de los estudios encontrados. Se llevó a cabo una búsqueda de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) en la Red Brasileña de Evaluación de Tecnología y Salud (REBRATS) y organismos internacionales como las agencias y unidades de Tecnologías Sanitarias Evaluation (AnETS/España), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH/Canadá), National Institute for Clinical Excellence and Health (NICE/Reino Unido), Health Technology Assessment Programme (INDH/Reino Unido) y Pharmaceutical Benefits Advisory Committee (PBAC/Australia). Se consideraron elegibles los estudios de cohortes y ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y evaluaciones económicas realizadas en cualquier región geográfica, con pacientes de ambos sexos mayores de 18 años con TNEP no resecable. Se seleccionaron los estudios que compararon el uso de sunitinibe con cualquier otra intervención terapéutica, placebo o ningún grupo de intervención. Los resultados fueron considerados como la supervivencia libre de progresión, supervivencia global, tiempo de respuesta, tasa de respuesta objetiva, la duración de la respuesta y los efectos adversos. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS: Después de la lectura minuciosa, se seleccionaron cuatro estudios: uno ensayo clínico de fase III, dos ensayos clínicos de fase II y una comparación indirecta emparejada entre dos ensayos clínicos fase III. En comparación con el placebo, el uso de este fármaco mostró una mejor supervivencia global, la supervivencia libre de progresión mayor y mejor respuesta al tratamiento. En comparación con everolimus, no se observaron diferencias significativas en la eficacia. Sin embargo, la neutropenia y la hipertensión se asociaron significativamente con sunitinibe en comparación con el everolimus. Además, la relación de costo del tratamiento y los resultados clínicos tiende a desalentar sunitinibe. RECOMENDACIONES: Teniendo en cuenta la evidencia disponible y su calidad metodológica, la fuerza de la recomendación es débil contra el uso de sunitinibe como primera opción para el tratamiento de pacientes con TNEP no resecable. Se recomienda su uso sólo en casos de contraindicación al tratamiento con everolimus.(AU)

Indications de la tomographie par émission de positrons (TEP): mise à jour sommaire / Positron emission tomography (PET) indications: summary update

INTRODUCTION: Le présent document a pour objectif de donner une première réponse à différentes questions concernant l'élargissement des indications cliniques de la tomographie par émission de positrons (TEP) et de la TEP-TDM1 en oncologie et pour d'autres types de maladies par rapport à la pratique actuelle au Québec. MÉTHODOLOGIE: Une revue de la littérature ciblée a permis de réunir 28 rapports d'évaluation des technologies et revues systématiques publiées entre 2004 et 2010 sur le sujet et d'extraire les informations portant précisément sur les indications de la TEP. Ces indications ont été classées en deux grandes catégories, soit les indications initiales (caractérisation diagnostique et bilan d'extension de la tumeur) et les indications de suivi (évaluation de la réponse thérapeutique, suivi de la maladie et évaluation des récidives). RÉSULTATS: Un premier tri a permis de relever 12 cancers pour lesquels les indications initiales et de suivi reconnues recensées dans la littérature sont également reconnues au Québec, et pour lesquels un faible potentiel d'élargissement des indications tiendrait à des nuances ou à des spécificités qui ne peuvent être précisées dans le cadre du présent document. Un élargissement potentiel des indications reconnues au Québec a été identifié pour six cancers dont deux rallient un consensus international, soit le gliome pour les indications initiales, et les tumeurs stromales gastro-intestinales pour les indications initiales et de suivi. Les autres indications sont soit controversées par manque de données scientifiques interprétables (cancer du rein pour les indications initiales et cancer du pancréas pour les indications de suivi), soit en émergence par la quantité d'études récentes sur le sujet (cancer de la thyroïde pour les indications initiales) ou encore confondues dans une autre catégorie (cancer du cerveau sans précision confondu avec gliome). Par ailleurs, pour les indications non oncologiques, l'ostéomyélite chronique et les infections associées aux prothèses pourraient constituer de nouvelles indications émergentes. La question concernant l'utilité de la TEP pour la planification des traitements de radiothérapie n'a pu être résolue faute de données scientifiques suffisantes. Il s'agit d'un domaine en émergence, surtout expérimental, sur lequel il n'existe présentement aucune revue systématique. Les travaux de recherche actuels portent surtout sur des enjeux techniques particuliers à chaque cancer. L'équipe de l'Unité d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (UETMIS) du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ) procède à l'analyse de la littérature sur cette indication afin d'apporter un éclairage sur cette nouvelle application technologique et son développement éventuel au Québec. DISCUSSION ET CONCLUSION: En conclusion, l'éventail des indications nouvelles ou élargies de la TEP en regard de celles déjà reconnues au Québec paraît restreint. Par ailleurs, la TEP est une technologie qui évolue rapidement et son association à d'autres techniques, notamment l'imagerie par résonance magnétique, ouvre de nouvelles perspectives de développement. Après entente avec le ministère de la Santé et des Services sociaux, il a été convenu de procéder à une consultation des principales associations professionnelles concernées par la TEP afin de vérifier si les résultats de cette mise à jour des indications reflètent bien l'état actuel des connaissances et leur application dans la pratique québécoise. Le compte rendu des rencontres est présenté en annexe et les principaux constats sont résumés dans la section 5.

INTRODUCTION: The purpose of this report is to provide an initial response to various questions concerning the expansion of the clinical indications for positron-emission tomography (PET) and PET-CT1 in oncology and for other types of diseases with regard to the current practice in Québec. METHODOLOGY: A targeted literature review identified 28 health technology assessments and systematic reviews on this topic published between 2004 and 2010, from which information concerning PET clinical indications was extracted. These indications were placed in two categories: the initial indications (diagnostic characterization and tumour initial staging) and follow-up indications (evaluation of treatment response, disease progression, and evaluation of recurrences). RESULTS: As for the utility of PET in planning radiotherapy treatments, this question could not be resolved because of a lack of evidence. This is an emerging and mainly experimental field, and there is presently no systematic review of the available data. The current research mainly concerns technical issues specific to each cancer. The Unité d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (UETMIS) at the Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ) is analyzing now the literature on this new technological application and its potential use in Québec. DISCUSSION AND CONCLUSION: In conclusion, the range of new or expanded indications for PET in relation to those currently accepted in Québec remains fairly limited. However, PET is a rapidly evolving technology, and its combined use with other technologies such as magnetic resonance imaging, is opening development prospects for new clinical applications. Following an agreement with the Ministère de la Santé et des Services sociaux, it was agreed that the most concerned professional associations with PET would be consulted to check if the results of this update on the indications accurately reflect the current state of knowledge and their application in Québec clinical practice. The minutes of the meetings are presented in Appendix E, and the main points are summarized in Section 5.