Utilisation de l'hydrogel Spaceoar™ comme espaceur rectal lors de la radiothérapie de la prostate / Use of the spaceoar™ hydrogel rectal spacer during prostate radiotherapy

INTRODUCTION: Le système d'hydrogel SpaceOARMD (Boston Scientific, États-Unis), homologué par Santé Canada en 2016, est une option offerte aux hommes atteints d'un cancer de la prostate afin de réduire le risque de toxicité rectale induite par la radiothérapie prostatique. Cet hydrogel résorbable à base de polyéthylèneglycol que l'on injecte dans l'espace rétroprostatique est conçu pour éloigner temporairement la paroi rectale antérieure de la prostate pendant la radiothérapie. Cela vise à réduire les hautes doses de radiation absorbées par la paroi rectale et, par conséquent, la toxicité rectale associée. L'espaceur rectal en hydrogel maintient l'espace ainsi créé pendant environ trois mois; il est ensuite complètement absorbé par l'organisme au fil du temps. Compte tenu des avantages que pourrait offrir SpaceOARMD aux patients devant subir une radiothérapie prostatique, le Programme québécois de cancérologie (PQC) du ministère de la Santé et des Services sociaux a demandé à l'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) de produire un avis sur l'efficacité et l'utilité cliniques, l'innocuité et l'efficience de ce nouveau dispositif médical. Le mandat confié à l'INESSS a pour objectif d'évaluer l'utilisation du système d'hydrogel SpaceOARMD pour les patients atteints d'un cancer de la prostate qui doivent subir une radiothérapie prostatique dans les établissements de santé québécois. Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué et la troisième plus importante cause de décès par cancer chez les hommes au Québec. La radiothérapie est une modalité de traitement bien établie et largement utilisée pour le traitement de ce type de cancer. En raison de sa proximité avec la prostate, le rectum est le principal organe à risque (OAR) lors de la radiothérapie prostatique et la toxicité rectale (rectite, saignements, douleur, fistule, ulcération, incontinence) est l'une des principales préoccupations. MÉTHODES: Une revue rapide des données issues de la littérature et de celles fournies par le fabricant a été réalisée afin de documenter l'innocuité, l'efficacité clinique, l'utilité clinique (effets sur la toxicité et la qualité de vie) et l'efficience de l'hydrogel SpaceOARMD. La littérature examinée est celle publiée jusqu'en janvier 2020 portant sur les patients atteints d'un cancer de la prostate localisé ou localement avancé traité par radiothérapie externe (radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité [RCMI], arcthérapie volumétrique modulée [VMAT], radiothérapie stéréotaxique d'ablation [SABR]) ou par curiethérapie combinée ou non à une radiothérapie externe. Les données scientifiques ainsi que des données expérientielles et contextuelles ont été intégrées dans un processus délibératif qui a permis de formuler des constats et recommandations. RÉSULTATS: L'intégration des données scientifiques, expérientielles et contextuelles a permis de formuler les constats suivants : Existe un besoin de réduire la toxicité rectale liée à la radiothérapie, particulièrement chez les patients à risque accru de toxicité rectale, même si d'autres moyens sont utilisés pour diminuer cette toxicité (guidage par l'image, marqueurs fiduciaires, technique de radiothérapie [VMAT, curiethérapie]); l'hydrogel SpaceOARMD est un moyen complémentair. RECOMMANDATION: En raison de l'importante incertitude relative à la valeur thérapeutique de SpaceOARMD, l'INESSS estime que cette modalité de traitement ne devrait être offerte que dans un contexte expérimental. Davantage de données d'efficacité et d'innocuité sont requises pour soutenir l'introduction de cette technologie.

INTRODUCTION: Prostate cancer is the most frequently diagnosed cancer and the third leading cause of cancer death in men in Québec. Radiotherapy is a well-established and widely used treatment modality for this type of cancer. Because of its proximity to the prostate, the rectum is the main organ at risk (OAR) during prostate radiotherapy, and rectal toxicity (proctitis, bleeding, pain, fistula, ulceration and incontinence) is one of the main concerns. The SpaceOAR™ Hydrogel System (Boston Scientific, USA), approved by Health Canada in 2016, is an option, for men with prostate cancer, for reducing the risk of prostate radiotherapy-induced rectal toxicity. This resorbable polyethylene glycol-based hydrogel injected into the retroprostatic space is designed to temporarily move the anterior rectal wall away from the prostate during radiotherapy. The objective is to reduce the high radiation doses absorbed by the rectal wall and, consequently, the resulting rectal toxicity. The hydrogel rectal spacer maintains the space thus created for about 3 months, after which it is completely absorbed by the body over time. Given the potential benefits of the SpaceOAR™ for patients undergoing prostate radiotherapy, the Programme québécois de cancérologie (PQC) of the Ministère de la Santé et des Services sociaux asked the Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) to prepare a report on the clinical efficacy and utility, the safety and the efficiency of this new medical device. The purpose of this request to INESSS was to evaluate the use of the SpaceOAR™ Hydrogel System in prostate cancer patients undergoing prostate radiotherapy in Québec's health-care facilities. METHODS: We conducted a rapid review of the literature data and the data provided by the manufacturer to document the safety, clinical efficacy, clinical utility (impact on toxicity and quality of life) and efficiency of SpaceOAR™hydrogel. The literature examined was that published up to January 2020 on patients with localized or locally advanced prostate cancer treated with external beam radiotherapy (conformal intensity-modulated radiotherapy [IMRT], volumetric modulated arc therapy [VMAT], stereotactic ablation radiotherapy [SABR]) or brachytherapy combined or not with external beam radiotherapy. The scientific data and experiential and contextual data were integrated into a deliberative process that led to a number of findings and recommendations. RESULTS: The integration of the scientific, experiential and contextual data led to the following findings: There is a need to reduce radiotherapy-induced rectal toxicity, particularly in patients at increased risk for such toxicity, even if other means are used to reduce this toxicity (image guidance, fiducial markers, radiotherapy technique [VMAT, brachytherapy]). SpaceOAR™ hydrogel is a complementary modality; RECOMMENDATION: Given the considerable uncertainty regarding the therapeutic value of the SpaceOAR™, INESSS considers that this treatment modality should only be offered in an experimental setting. More efficacy and safety data are needed to support the introduction of this technology.

Radioterapia corporal estereotáxica en cáncer de próstata / Stereotaxic body radiation therapy in cancer of prostate

CONTEXTO CLÍNICO: El cáncer de próstata (CP) es una enfermedad prevalente a nivel mundial, constituyendo en Argentina la segunda causa de muerte por cáncer en hombres, con una incidencia estimada de 44 nuevos casos cada 100.000 habitantes.1,2 El riesgo de presentar esta patología aumenta con la edad, más del 60% de todos los casos de CP son diagnosticados en mayores de 65 años y casi la totalidad de los mismos luego de los 50 años. El diagnóstico de esta neoplasia requiere de la sospecha clínica por síntomas compatibles, determinaciones séricas del antígeno prostático específico (PSA, su sigla del inglés Prostate Specific Antigen), estudios de imágenes y estudios invasivos como la biopsia. TECNOLOGÍA: La RT consiste en la administración de radiaciones ionizantes capaces de eliminar las células neoplásicas al dañar de manera irreversible la molécula de ADN. Antes de iniciar el tratamiento se realiza una planificación para delimitar la localización exacta del área a tratar (volumen objetivo) y calcular la dosis que se desea administrar. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de radioterapia corporal estereotáxica en cáncer de próstata. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron dos ECAs en fase de reclutamiento, dos RS, cinco GPC, dos informes de ETS, y 12 informes de políticas de cobertura acerca del uso de SBRT en cáncer de próstata. CONCLUSIONES: No se identificó evidencia comparativa acerca del uso de radioterapia corporal estereotáxica versus observación controlada o cirugía radical en pacientes con cáncer de próstata candidatos a estos tratamientos. Evidencia de muy baja calidad no permite inferir conclusiones acerca de la efectividad y/o seguridad del uso de SBRT en comparación con otras técnicas de radioterapia en pacientes con cáncer de próstata localizado. La mayoría de las GPC y/o documentos de consenso relevados que mencionan el uso de SBRT no la recomiendan en cáncer de próstata, con excepción de una guía estadounidense que sí la recomienda como una alternativa más en el tratamiento de estos pacientes. Los financiadores públicos de Latinoamérica relevados no mencionan o no prestan cobertura para SBRT en cáncer de próstata. Entre los países de altos ingresos, mientras que los financiadores públicos y privados de Estados Unidos contemplan la cobertura de SBRT en cáncer de próstata, Inglaterra y Francia no prestan cobertura.

Radioterapia de intensidad modulada en cáncer de próstata / Intensity modulated radiotherapy in prostate cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer de próstata (CP) es una enfermedad prevalente a nivel mundial constituyendo la segunda causa de muerte oncológica masculina. La elección del tratamiento dependerá del estadio tumoral, riesgo de recurrencia y expectativa de vida. Los tratamientos actuales son observación controlada, prostatectomía radical, radioterapia externa, braquiterapia y el bloqueo hormonal. La radioterapia tridimensional conformada (RTC3D) es una forma de radioterapia externa que se asocia a frecuentes eventos adversos. La radioterapia de intensidade modulada (IMRT) es propuesta como una alternativa que permitiría administrar dosis altas con menores eventos adversos. TECNOLOGÍA: La IMRT es una forma de radioterapia que permite mediante planificación y um colimador multiláminas modular el número y dosis de los haces de radiación. Esto permite irradiar el tumor con mayores dosis, minimizando la radiación recibida por los órganos adyacentes. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de radioterapia de intensidade modulada en cáncer de próstata. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologias sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diversos sistemas de salud. Se realizó un esfuerzo adicional para identificar aquellos estudios que priorizaran la inclusión de pacientes mayores de 65 años. RESULTADOS: Se seleccionaron dos meta-análisis, tres RS, tres ECAs, cuatro series de casos, , três ETS, catorce GPC, nueve políticas de cobertura. No se encontraron estudios que comparen IMRT con prostatectomía y conducta expectante. Un meta-análisis (2016) comparó la efectividad y la toxicidad del uso de IMRT versus RTC3D para pacientes con CP con un tiempo de seguimiento entre cinco a 120 meses (n 924). No se demostró mejoría de la sobrevida global (RR: 1,17; IC 95%: 0,96 - 1,19) pero sí una reducción de los niveles de PSA a favor de IMRT (RR: 1,17; IC 95%: 1,08 - 1,27). Con respecto a la toxicidad aguda, la IMRT disminuyó la incidencia de eventos agudos gastrointestinales grado 2 a 4 (RR: 0,59; IC 95%: 0,44 - 0,78), no evidenciándose disminución en síntomas genitourinarios y sangrado rectal. Otro meta-análisis (2016) comparó la toxicidad de radioterapia convencional versus radioterapia hipofraccionada (menos de cinco sesiones) utilizando las técnicas IMRT (n: 2668) y RTC3D (n: 1261). En el análisis de la toxicidad aguda genitourinaria y gastrointestinal la IMRT convencional mostró disminución de los síntomas versus respecto a la RTC3D convencional (31% y 23% versus 43 y 41%, respectivamente; p<0,001). Cuando se comparó la toxicidad entre IMRT convencional versus IMRT hipofraccionada no se encontró diferencias en lo que respecta a toxicidad aguda y crónica. Un ECA de no inferioridad comparó la radioterapia convencional 74 gy (n: 1065) versus IMRT hipofraccionada 60 gy (n: 1064) o IMRT hipofraccionada 57 gy (n 1077) en pacientes con CP localizado con PSA < 40 ng/dl y un tiempo de seguimiento médio de 62,4 meses. Las tasas libres de recaída fueron mayores cuando se uso IMRT hipofraccionada 60 gy (90,6%; IC 95%: 88,5 - 93,2) versus radioterapia convencional 74 gy (88,3%; IC 95%: 86 - 90). El tratamiento con IMRT de 60 gy no fue inferior em términos de eficacia cuando se comparó con IMRT de 74 gy (HR: 0,84 IC95% 0,68 - 1,03), evidenciándose un posible leve beneficio a dosis de IMRT mayores. No hubo diferencias en la toxicidad tanto aguda como tardía. La GPC de la Asociación Europea de Urología (2016) recomienda la IMRT para pacientes con CP en todos los estadios, dado la baja toxicidad comparada com RTC3D, recomendando dosis entre 74 y 80 gy. Las distintas GPC estadounidenses sobre cáncer de próstata (2016 - 2014) establecen que no hay estudios que demuestren efectividad superior del uso de IMRT versuss radioterapia convencional, pero sugieren que IMRT posee menos eventos adversos. La GPC de Canadá, Chile y México recomiendan la RTC3D o IMRT para el tratamiento del CP, sugiriendo para pacientes con riesgos intermedios o altos la IMRT porque permitiría aplicar dosis más altas con menor toxicidad. Los financiadores de salud estadounidenses, europeos y argentinos cubren el tratamiento del CP con IMRT. No es así en algunos países de Latinoamérica (Chile, Brasil, México, Colombia y Uruguay). CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que el tratamiento de pacientes en diferentes estadios de CP con IMRT, comparado con RTC3D, no demostró mejoría de la sobrevida global, pero podría asociarse a una menor recurrencia bioquímica, menor riesgo de toxicidad gastrointestinal y genitourinaria aguda y tardía. Las guías de práctica clínica recomiendan tanto IMRT como RTC3D para el tratamiento de pacientes con CP. Para los pacientes con CP con riesgo intermedio o alto la IMRT permitiría aplicar dosis más altas (74 - 80 gy) con menor toxicidad. Los financiadores de salud estadounidenses y europeos dan cobertura a esta terapia. En Latinoamérica no se da cobertura a esta tecnología para cáncer de próstata, exceptuando Argentina, donde es financiado por el Sistema Único de Recupero.

Terapia hormonal prévia e adjuvante à radioterapia externa no tratamento do câncer de próstata / Prior and adjunct hormone therapy to external beam radiation therapy in the treatment of prostate cancer

CONSIDERAÇÕES: A utilização de hormonioterapia em pacientes que irão submeter-se à radioterapia externa para tratamento de câncer de próstata localizado ou localmente avançado tornou-se a terapia padrão neste cenário clínico. A utilização de esquemas de supressão androgênica foi testada em diferente cenários em ensaios clínicos randomizados (ECR), variando também quanto ao momento de início da terapia, a duração da terapia e o momento de sua utilização, seja neoadjuvante (prévio), adjuvante ou ambos. Há benefício para hormonioterapia adjuvante à radioterapia no câncer de próstata de alto risco, tratamento a ser iniciado concomitantemente à irradiação, resultando em maior sobrevida livre de doença e impacto favorável em mortalidade câncer-específica e global. A duração da hormonioterapia adjuvante pode variar entre 6 - 36 meses, de acordo com a estratificação de risco do paciente e protocolo de tratamento adotado, porém o benefício foi maior nos tratamentos com duração superior a 24 meses. A hormonioterapia prévia à radioterapia pode ser realizada por período máximo de 3 meses quando for indicada, pois não há demonstração de vantagem clínica para uso mais prolongado. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 31ª reunião ordinária do plenário do dia 04/12/2014, deliberaram por unanimidade por recomendar a incorporação dos procedimentos de hormonioterapia prévia e adjuvante à radioterapia externa no tratamento do câncer de próstata. DECISÃO: PORTARIA Nº 8, de 16 de março de 2015 - Torna pública a decisão de incorporar os procedimentos de hormonioterapia prévia e adjuvante à radioterapia externa no tratamento do câncer de próstata no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.