COVID-19 et Supplémentation en vitamine D / COVID-19 and Supplementation vitamin D

CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés dans le contexte de la crise sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Bien que les constats reposent sur un repérage exhaustif des données scientifiques publiées, l'évaluation de la qualité méthodologique des études et une appréciation du niveau de preuve scientifique par paramètre clinique d'intérêt, le processus ne repose pas sur une méthode systématique ni une validation externe selon les normes habituelles à l'INESSS. Par ailleurs, les positions ne découlent pas d'un processus de consultation élaboré. Dans les circonstances d'une telle crise de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données, qu'elles soient de nature scientifique ou contextuelle, susceptibles de lui faire modifier cette réponse. MÉTHODOLOGIE: Questions d'évaluation Comparativement aux standards de soins, est-ce qu'un supplément de vitamine D, chez les personnes ayant ou non une déficience ou une insuffisance, est efficace et sécuritaire pour, prévenir l'infection et les manifestations cliniques de la COVID-19? Traiter les patients (adulte, enfant, femme enceinte) COVID-19 confirmés dont l'état à l'amorce n'exige pas une hospitalisation? Traiter les patients (adulte, enfant, femme enceinte) COVID-19 confirmés dont l'état à l'amorce exige o une hospitalisation sans le recours à une oxygénothérapie; o une hospitalisation avec le recours à une oxygénothérapie non invasive (oxygène à faible débit, à haut débit, ventilation mécanique non invasive); o une hospitalisation avec le recours à une oxygénothérapie invasive (ventilation mécanique invasive, ECMO)? Quelle est la position des sociétés savantes, des agences règlementaires, des agences de santé publique et des agences d'évaluation des technologies en santé sur l'usage d'un supplément de vitamine D dans la prévention et le traitement de la COVID-19? Type de revue de littérature: Revue rapide. RÉSULTATS: ÉTAT ACTUEL DES CONNAISSANCES SCIENTIFIQUES. Données cliniques sur l'efficacité de la supplémentation en vitamine D dans le contexte de la COVID-19. Depuis l'instauration en mars 2020 de la recherche systématique en continu de la littérature scientifique sur les médicaments à visée thérapeutique, 42 027 notices ont été recensées dont 113 études cliniques où l'intervention étudiée portait sur la vitamine D. De ce nombre, 3 ECRA [Murai et al., 2021; Castillo et al., 2020; Rastogi et al., 2020] ont été retenus. Ces études sont décrites ci-dessous en fonction du type de prise en charge, soit la prophylaxie pré/post-exposition, ou le traitement de patient dont l'état de santé requiert ou non une hospitalisation. Seuls les paramètres d'intérêts sur l'évolution de la charge virale, l'amélioration ou la résolution des symptômes ou d'évolution clinique, le pronostic, l'innocuité ou la mortalité sont présentés. Supplémentation en vitamine D en prophylaxie: En date du 24 février 2021, aucun ECRA ni aucune étude observationnelle publiés n'ont été retracés par la recherche de la littérature scientifique sur les bénéfices cliniques associés à l'usage de vitamine D en prophylaxie pré- ou post- exposition au SARS-CoV-2. Par contre, il y a quelques essais cliniques actuellement enregistrés sur le site de ClinicalTrials, dont un essai comparatif à répartition aléatoire multicentrique à triple insu (PROTECT6 ) en cours de réalisation au sein de deux hôpitaux du Québec. Le principal objectif de cet essai est d'étudier les effets prophylactiques d'une supplémentation à hautes doses de vitamine D3 per os (bolus 100 000 UI suivi de 10 000 UI par semaine pendant 16 semaines) chez les travailleurs de la santé exposés à la COVID-19. Il est prévu que l'essai se termine en juin 2021. DISCUSSION: Au terme des travaux, il ressort qu'aucun ECRA ni aucune étude observationnelle publiés dans la littérature ne permettent d'évaluer l'effet d'une supplémentation en vitamine D utilisée en prophylaxie pré- ou post- exposition au SRAS-CoV-2 ni dans le traitement des sujets COVID-19 confirmés dont l'état n'exige pas une hospitalisation. Toutefois, en ce qui concerne les personnes atteintes de la COVID-19 dont l'état de santé requiert une hospitalisation, l'état actuel des connaissances scientifiques suggère qu'une supplémentation en vitamine D3 ne permet pas de réduire la durée d'hospitalisation et le nombre de nouveaux sujets ayant besoin de ventilation mécanique invasive et ne permet pas d'établir un lien en une supplémentation en vitamine D et les admissions aux soins intensifs ou la mortalité. Un supplément en vitamine D3 à raison de 60 000 UI par jour pendant 8 ou 14 jours, chez des personnes ayant une déficience en vitamine D, pourrait cependant permettre d'augmenter la proportion de sujets avec une négativation de la RTPCR sans toutefois avoir d'impact sur la durée moyenne avant la négativation de celle-ci. Il est toutefois important de souligner que les trois ECRA ont été réalisés sur des populations distinctes, hospitalisées pour une COVID-19 de sévérité variable, et avec différentes posologies et formes de vitamine D3 (calcifédiol ou cholécalciférol). Les profils d'innocuité et d'interactions médicamenteuses de la vitamine D sont aujourd'hui bien connus dans plusieurs contextes extérieurs à la COVID-19 [Euro-Pharm International Canada, 2018; Vifor Pharma, 2018]. Fondé sur 2 ECRA à double insu conduits au Brésil et en Inde dans le contexte de la COVID-19, la supplémentation de vitamine D3 à haute dose semble sécuritaire lorsque cette dernière est administrée en prise unique ou de manière quotidienne pendant une durée maximale de 14 jours chez des sujets adultes atteints de la COVID-19 et hospitalisés. Dans tous les documents consultés présentant des positions ou des recommandations cliniques, aucune organisation ne se prononce en faveur de l'usage de la vitamine D en prévention d'une infection par le SARS-CoV-2 ou comme traitement d'une telle infection en dehors d'un essai clinique, en raison d'une insuffisance de preuves. Compte tenu des risques potentiels d'effets indésirables, un suivi régulier des personnes recevant des doses de vitamine D supérieures à 4 000 UI par jour est également recommandé. Cette réponse rapide de l'INESSS comporte certaines limites qui méritent d'être soulignées. D'abord, l'analyse du niveau de preuve scientifique est basée sur 3 études primaires de type ECRA, elles aussi, empreintes de biais et de limites méthodologiques (y compris des déséquilibres dans les caractéristiques des sujets, dans la puissance statistique et dans les posologies et formes de vitamine D3 utilisées) affectant la confiance envers les résultats actuellement disponibles. Par ailleurs, le manque de résultats ne permet pas de conclure quant à d'éventuelles différences d'efficacité entre des sujets à différents stades de la maladie ou avec des niveaux de vitamine D différents au début des études (taux normal, insuffisance, déficience). Enfin, les constats ne découlent pas d'un processus de consultation élaboré. À la suite de l'analyse effectuée, la tendance pointe vers une absence de bénéfice de la supplémentation en vitamine D ayant 2021-03-08 15:16 22 un réel impact sur l'évolution clinique ou la mortalité liée à la COVID-19. Il faudra toutefois attendre les résultats d'ECRA supplémentaires dont la qualité méthodologique sera jugée acceptable avant d'infirmer ou confirmer une absence de bénéfices. L'efficacité et l'innocuité d'une supplémentation en vitamine D sont présentement évaluées dans plusieurs études cliniques en cours, soit en prophylaxie, chez des patients non hospitalisés ou chez des patients hospitalisés9 . En demeurant à l'affût de nouvelles données scientifiques, cette réponse rapide permet d'informer les professionnels de la santé et de les soutenir dans leur prise de décision clinique dans le contexte de la pandémie actuelle.

Barbijos y protectores faciales en población general en la pandemia por COVID-19 / Chinstraps and facial protectors in the general population in the COVID-19 pandemic

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro a COVID-19 como una pandemia. Desde ese momento hasta el 18 de Junio su circulación se ha reportado en 205 países reportándose más de 8.242.999 casos y la muerte de 445.535 personas. El período de incubación de la infección por 2019­nCoV es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen de persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales.3 El departamento de medicina interna del Hospital de Brigham de la escuela de medicina de Harvard ha postulado una clasificación clínico-terapéutica de la enfermedad que divide el curso de la misma en diferentes etapas y a su vez identifica dos subconjuntos patológicos superpuestos pero diferentes entre sí, desencadenados el primero de ellos por el virus y el segundo por la respuesta del huésped al virus. TECNOLOGÍA: Según la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) de la Argentina, los barbijos son productos de polipropileno (PP). La estructura textil producida por entrelazado de fibras y/o filamentos continuos consolidados por medios mecánicos, químicos, térmicos o sus combinaciones y según los gramos de entretejidos, se define su utilidad y tipo de barbijo. En salud se clasifican en tres tipos: -Clase I: de dos capas (uso de sala general) no resistentes a salpicaduras, descartables; -Clase II: de tres capas no resistente a salpicaduras; -Clase III: de tres o cuatro capas (tipo N95) descartables, fabricados con materiales que retienen partículas ultrafinas con un peso de 60 gr y son resistentes a salpicaduras OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y recomendaciones de organismos de salud pública acerca de la utilización de barbijos y protectores faciales para la prevención y control del COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas y guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una RS, un ECA, dos estudios experimentales y siete recomendaciones de organismos internacionales, ministerios y sociedades científicas acerca de la utilización de barbijos y máscaras de protección facial en la población general en la pandemia por COVID-19. CONCLUSIONES: No se encontró evidencia directa sobre la efectividad del uso de barbijos caseros en la población general para la reducción de la transmisión de COVID-19, pero podría inferirse cierta eficacia basada en evidencia indirecta de baja calidad. Evidencia de baja calidad proveniente de metaanálisis de estudios observacionales sugiere que el uso de barbijos médicos o profesionales disminuiría la transmisión de COVID-19 en la población general. Evidencia indirecta de muy baja calidad sugiere que la utilización de protectores o escudos faciales en la población general reduciría la transmisión de infecciones respiratorias. Los centros europeos y estadounidense para el control y prevención de enfermedades, la Organización Mundial de la salud y el ministerio de salud de Argentina recomiendan la utilización de barbijos caseros en la comunidad como una medida adicional complementaria al distanciamiento social y al lavado de manos, que adquieren más importancia cuando se visitan espacios cerrados y concurridos como centros comerciales o el transporte público. Existe consenso en la recomendación de utilización de máscaras protectoras faciales dentro del equipo de protección personal del personal de salud, aunque esta intervención no es considerada en muchas de las recomendaciones para la población general. La OMS recomienda la utilización de máscaras protectoras faciales como una alternativa válida a los barbijos como medida adicional a las medidas de distanciamiento social recomendadas.

Aspectos técnicos y regulatorios sobre uso prolongado, reutilización y reprocesamiento de respiradores en períodos de escasez / Technical and regulatory aspects of prolonged use, reuse and reprocessing of respirators in periods of shortage

Este documento resume la evidencia disponible sobre los métodos existentes de reprocesamiento de respiradores N95 y equivalentes

Túneles de desinfección peatonal pulverizadores de ozono y otros desinfectantes para disminuir la propagación del SARS-CoV-2 / Pedestrian disinfection tunnels, ozone sprays and other disinfectants to reduce the spread of SARS-CoV-2

INTRODUCCIÓN: Queda mucho por aprender sobre el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) que causa la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Según lo que se sabe actualmente sobre el virus y sobre coronavirus similares que causan SARS y MERS, la propagación de persona a persona ocurre con mayor frecuencia entre contactos cercanos (dentro de aproximadamente 2 metros) a través de gotitas respiratorias generadas por una persona infectada al toser o estornudar (CDC 2020). La transmisión también puede ocurrir de forma indirecta por contacto con superficies que se encuentran en el entorno inmediato de una persona infectada o con objetos que esta haya utilizado (OMS 2020b). La transmisión del coronavirus en general ocurre mucho más comúnmente a través de gotitas respiratorias que a través de fómites (CDC 2020). Por otro lado, se ha reportado que el SARS-CoV-2 puede permanecer viable durante horas o días en superficies hechas de una variedad de materiales. En ese sentido, la desinfección de superficies es considerada una buena práctica para la prevención de COVID-19 y otras enfermedades respiratorias virales en entornos comunitarios (CDC 2020). Sin embargo, en países como China, México y Argentina se han visto imágenes en donde los desinfectantes son rociados directamente a las personas cuando estas pasan a través de túneles instalados en lugares públicos de alto tránsito, como entradas a mercados, edificios administrativos u hospitales. Esta medida ha sido cuestionada ya que el desinfectante usado en estos túneles puede causar irritación en las personas, así como daño en la piel y los ojos (Neustaeter 2020). El túnel de desinfección peatonal consiste en un sistema de aspersores que rocían al peatón un desinfectante con el fin de desinfectar la ropa. Cada persona debe permanecer en el interior del túnel unos pocos segundos con las manos en alto para permitir que la mezcla sanitizante llegue a la mayoría de las partes del cuerpo (Infobae 2020). Dentro de los desinfectantes utilizados se encuentran el amonio cuaternario, el ozono, el ácido hipocloroso, el alcohol, soluciones de hipoclorito, catalizadores orgánicos, entre otros (Minsalud 2020). El uso de esta innovación tecnológica ha sido propuesto por algunas personas como una medida sanitaria adicional a las ya establecidas (distanciamiento físico, uso de mascarillas, lavado de mano) para reducir el contagio del SARS-CoV-2 en lugares públicos de alta concurrencia. Actualmente, esta propuesta se ha difundido de manera mediática captando el interés de diversas instituciones para su posible incorporación. Al respecto, la Dirección General de Salud Ambiental del Perú (DIGESA), con fecha 16 de abril de 2020, realizó un pronunciamiento desalentando el uso de túneles desinfectantes para evitar la transmisión de COVID-19. En esta nota se enfatiza que no existe evidencia científica de que los túneles desinfectantes sean efectivos para impedir la transmisión del virus, y que por el contrario, los desinfectantes dispersados sobre los peatones podrían ser dañinos para la salud e incluso aumentar el riesgo de dispersión del SARS-CoV-2. También se señala que toda desinfección para evitar la transmisión de COVID-19 se debe realizar sobre superficies inertes como mesas, pisos o estantes, y no sobre personas (DIGESA 2020). A pesar del pronunciamiento por parte de la DIGESA, el IETSI ha recibido solicitudes de evaluación, en donde se plantea el uso de túneles de desinfección generales y, específicamente, los de ozono. Así, surge la necesidad de conocer el funcionamiento de los túneles de desinfección peatonal pulverizadores de ozono y de otros desinfectantes, así como revisar la literatura pertinente a esta tecnología para evaluar su efectividad y seguridad para disminuir la propagación del SARS-CoV-2. MÉTODOS: Primero, se realizó una búsqueda manual de guías, reportes técnicos o recomendaciones para la desinfección en el contexto del COVID-19, en las páginas web de diversas sociedades y gobiernos alrededor del mundo, tales como World Health Organization (WHO), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), el Gobierno de Canadá, el Gobierno de Reino Unido, el Gobierno de Australia, el Gobierno de España, el Gobierno de Colombia, entre otros. Segundo, se realizó una búsqueda sistemática de guías o revisiones que brindaran recomendaciones con relación a la tecnología de interés utilizando la base de datos MEDLINE vía PubMed. La estrategia de búsqueda fue la siguiente: (sanitation[tiab] OR disinfect*[tiab]) AND (COVID-19 OR SARS-CoV-2 OR Coronavirus OR SARS) (144 ítems). Tercero, se realizó una búsqueda sistemática de estudios que evaluaran la efectividad y seguridad de los túneles de desinfección peatonal de ozono utilizando la base de datos MEDLINE vía PubMed, utilizando la siguiente estrategia de búsqueda: ozone AND (COVID-19 OR SARS-CoV-2 OR Coronavirus OR SARS) (10 ítems). Finalmente, se buscaron estudios adicionales que pudiesen haber escapado a las búsquedas con una estrategia de bola de nieve mediante la revisión de las listas de referencias de las publicaciones que sean de relevancia. RESULTADOS: Se identificó una guía técnica elaborada por el Ministerio de Salud y Protección de Colombia que evaluó el uso de sistemas de aspersión de productos desinfectantes sobre personas para la prevención de la trasmisión de COVID-19. También se identificó recomendaciones relacionadas al tema en las páginas web de la OMS y la EPA. CONCLUSIONES: No se recomienda el uso de túneles de desinfección peatonal pulverizadores de ozono u de otros desinfectantes ya que no se cuenta con evidencia científica sobre su efectividad para disminuir la propagación del COVID-19. Además, el uso de estos sistemas podría causar potenciales daños en la salud de las personas, como irritación de los ojos y de las vías respiratorias. De acuerdo a la información publicada por agencias regulatorias internacionales como la EPA, aún si el ozono se utilizara en concentraciones que no excedieran los estándares de salud pública, estos no eliminarían eficazmente los virus. Para el caso de túneles que utilizan otros agentes desinfectantes como soluciones de hipoclorito de sodio o alcohol, algunas instituciones ya han emitido pronunciamientos en contra del uso de estas tecnologías debido a la falta de evidencia que sustente su uso y al elevado riesgo de daño al peatón. Otros expertos señalan que el uso de túneles de desinfección podría tener un efecto opuesto al esperado, ya que la falsa sensación de seguridad por parte de los peatones podría hacer que estos disminuyan las medidas eficaces para disminuir el contagio del COVID19 como el distanciamiento social y el lavado de manos. Finalmente, a nivel mundial, el ozono y demás desinfectantes no están autorizados por ninguna autoridad de salud para su aplicación directa sobre humanos.

Uso comunitario de mascarillas no médicas (comúnes, simples, de tela, caseras), en el contexto de COVID-19 / Community use of non-medical masks (common, simple, cloth, homemade), in the context of COVID-19

INTRODUCCIÓN: Tal como se ha mencionado previamente, el virus SARS-CoV-2 es el responsable de ocasionar COVID-19 (coronavirus disease 2019), enfermedad actualmente declarada pandemia (Dondurei et al. 2009; Zhao et al. 2020). A la fecha, el cuerpo de la evidencia indica que las principales vías de transmisión de COVID-19 son i) por contacto directo con una persona infectada, y ii) de manera indirecta, por contacto con superficies u objetos contaminados. Específicamente, con respecto a la transmisión directa, esta se da principalmente a través de gotas o gotículas respiratorias entre personas que se encuentren a una distancia cercana (menor a ~ 1.8 metros o 6 pies), en donde las mucosas y conjuntivas, de la persona en riesgo, están expuestas a las gotas respiratorias provenientes de una persona infectada. Teniendo en cuenta las principales vías de transmisión, de manera general, se han realizado recomendaciones para el control y prevención de esta enfermedad en la comunidad, tales como el distanciamiento social, el uso de protección personal (como el uso de mascarillas), y la higiene (como el lavado de manos y etiqueta respiratoria). (Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2020; World Health Organization (WHO) 2020). Con respecto al uso de mascarillas en el contexto de COVID-19, la Organización Mundial de la Salud (OMS), publicó, el 6 de abril, una guía interina1 , en la cual menciona que a la fecha no existe evidencia con respecto al uso generalizado de mascarillas dentro de la comunidad incluyendo población sana y que, por lo tanto, no es posible hacer una recomendación a favor de este uso. Por otro lado, menciona las posibles ventajas y desventajas de esta medida, indicando que finalmente su uso en la población general dependerá de las costumbres locales o según lo indicado por las autoridades nacionales de cada país. Así, a la fecha, las recomendaciones sobre el uso generalizado de mascarillas por la comunidad varia entre los diferentes países. En el contexto peruano, el decreto supremo 057-2020-PCM2 , publicado el 2 de abril, el cual modifica el Artículo 3 del Decreto Supremo N° 051-2020-PCM, menciona por primera vez el uso obligatorio de mascarillas para circular por las vías de uso público. Esta medida fue ratificada en el Decreto Supremo Nº 064-2020-PCM, publicado el 10 de abril, donde se prorroga el estado de emergencia Nacional. Por lo tanto, hoy en día, dentro del Perú, el uso de mascarillas no médicas es de carácter obligatorio para la población general que circule por las vías públicas. En la literatura actual, muchos de los lectores podrán encontrar que se utilizan varios términos como "respiradores", "mascarillas quirúrgicas", "mascarillas de tela" y "mascarillas" en general. La principal diferencia entre los respiradores, las mascarillas quirúrgicas y el resto de las mascarillas no médicas, es que los respiradores y las mascarillas quirúrgicas han pasado por pruebas de resistencia a fluidos, de eficiencia de filtración para partículas y bacterias, inflamabilidad, y biocompatibilidad, mientras que las mascarillas no médicas carecen de este tipo de características. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda manual de guías de práctica clínica cuyo objetivo fuese el uso de mascarillas comunitarias en el contexto de COVID-19, realizadas por entidades de salud internacionales, tales como la Organización Mundial de la Salud (OMS, WHO por sus siglas en inglés), y los centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés). Además, se llevó a cabo una búsqueda sistemática rápida de la literatura con respecto al uso comunitario de mascarillas en el contexto de COVID-1, para ello se ingresó a las principales bases de datos, a través de los motores de búsqueda de PubMed, Cochrane Library, y Google Scholar. Asimismo, se amplió la búsqueda de manera manual revisando el listado de referencias bibliográficas de guías o estudios previamente identificados. Por último, debido a lo reciente de la enfermedad y a la necesidad de generación nueva evidencia en tiempo real, se revisó en la base de datos de medRxiv y www.preprints.org, para identificar artículos científicos que estuviesen en proceso de publicación. Asimismo, se revisó la página web www.clinicaltrials.gov y el International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) de la WHO, para poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún. Debido a que COVID-19 es una enfermedad reciente, se amplio la búsqueda de evidencia a otras infecciones respiratorias. Así, se priorizaron aquellos estudios que se acercaran de manera más precisa al objetivo del presente reporte breve y fuesen de mayor validez por su diseño. RESULTADOS: I. Guías de práctica clínica o documentos de posición: World Health Organization (OMS)-Advice on the use of masks in the context of COVID-19- Interim Guidance- actualizada al 6 de abril del 20205. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)- Recommendation Regarding the Use of Cloth Face Coverings, Especially in Areas of Significant Community-Based Transmission- actualizada al 3 de abril. Africa Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - Community use od face mask- actualizada al 21 de abril. Revisiones sistemáticas y otras revisiones: Cochrane Iberoamericano- ¿Está justificado el uso generalizado de mascarillas para evitar la transmisión comunitaria del nuevo coronavirus?, actualizado al 16 de abril del 2020. III. Estudios primários. CONCLUSIONES: A la fecha, no se cuenta con evidencia científica directa y sólida de corte ecológico o a nivel individual que haya evaluado el uso generalizado de mascarillas en población sana en el contexto COVID-19. Por otra parte, la evidencia indirecta, proveniente de ensayos realizados en contexto de otras infecciones virales, no ha demostrado que el uso de mascarillas comunitarias se encuentre asociado a una menor incidencia de infección viral en comparación con el no uso. De esta manera, existe incertidumbre acerca del beneficio adicional que el uso comunitario de mascarillas no médicas pudiera tener como medida complementaria a otras estrategias que sí tienen sustento sólido basado en evidencia como el lavado de manos. A pesar de esto, muchos países e instituciones académicas y sanitarias se han pronunciado a favor del uso comunitario de mascarillas no médicas debido principalmente a la creciente evidencia con respecto a la alta transmisibilidad del SARSCoV-2 por parte de personas que no presentan síntomas por lo cual se asume un posible beneficio; sobre todo si su uso es correcto y complementario a otras medidas de prevención y control, como el distanciamiento social y el lavado de manos. A esto se le suma el principio de precaución, bajo el cual, en el contexto de COVID-19, se podría considerar el uso comunitario de mascarillas no médicas como medida de precaución a pesar de la falta de evidencia directa y sólida. Sobretodo porque el posible daño de esta medida o estrategia es bajo y existe plausibilidad biológica y ecológica de su funcionamiento. No obstante, se enfatiza que el uso de mascarillas solo debe ser una medida complementaria (y no la principal) y debe realizarse siguiendo las recomendaciones para su buen uso.

Uso de mascarillas y respiradores para la prevención y control de infecciones por virus respiratorios / Use of masks and respirators for the prevention and control of respiratory virus infections

INTRODUCCIÓN: Los principales síntomas del COVID-19 reportados son fiebre (83-98%), tos (76-82%), disnea (31- 55%) y dificultad respiratoria (17-29%) (1). El conocimiento actual sobre el virus SARS-Cov-2, sugiere a las gotas respiratorias potencialmente infecciosas que se generan cuando una persona infectada tose o estornuda y el contacto, como los principales mecanismos de propagación. Frente al COVID-19, enfermedad viral respiratoria que ha demostrado ser altamente contagiosa; entre otras medidas, el uso de máscaras médicas y respiradores, constituyen una de las principales intervenciones de prevención y control que los gobiernos en el mundo han implementado tanto a nivel de la comunidad, así como en los establecimientos de salud, en el propósito de contener la propagación del virus. En este contexto, se requiere revisar y organizar la evidencia científica disponible sobre la efectividad del uso de mascarillas y respiradores en población general y en los servicios de salud en la prevención y control de transmisión de COVID ­ 19 u otras infecciones respiratorias a nivel comunitario e intrahospitalario. OBJETIVOS: Describir la evidencia científica acerca de la efectividad del uso de mascarillas en población general para la prevención y control de transmisión de COVID ­ 19 u otras infecciones respiratorias a nivel comunitario. Describir la evidencia científica acerca de la efectividad del uso de mascarillas o respiradores (N95 o N99, FFP1, FFP2, FFP3) en la prevención y el control de transmisión de COVID-19 u otras infecciones respiratorias intrahospitalarias a nivel de servicios de salud. METODOLOGÍA: La búsqueda sistemática se realizó en la base de datos de Medline (PubMed), fueron formuladas una estrategia de búsqueda para cada una de las dos preguntas PICOs de la revisión, no se aplicaron filtros de fecha ni idiomas, la búsqueda abordó la evidencia publicada hasta 03 de abril del 2020. Además, se consultaron documentos técnicos de la OPS/OMS para identificar estudios relevantes. RESULTADOS: Se identificaron 778 referencias potencialmente relevantes, de los cuales 320 eran relacionados al grupo de población general (PG) y 452 respecto al personal de salud (PS), seis referencias fueron identificadas en los documentos de OPS/OMS. Ningún duplicado fue identificado. Luego del tamizaje por títulos y resúmenes, se seleccionaron 114 referencias para la siguiente fase a texto completo (32 PG y 82 PS). Finalmente, se seleccionaron siete estudios, que respondieron a las preguntas PICO de interés (5 PG y 2 PS). CONCLUSIONES: Población general: No se encontró evidencia respecto a la efectividad del uso de mascarillas en individuos sanos de manera usual o cotidiana en lugares de mayor circulación de personas. La búsqueda sistemática logró identificar 5 ensayos clínicos respecto al uso de mascarillas solas y acompañadas de otras intervenciones de prevención de infecciones en población general en contacto con casos índice. Los estudios presentan de moderado a alto riesgo de sesgo. La evidencia acerca del uso de mascarillas quirúrgicas en población general es muy heterogénea y de baja calidad, no es posible determinar la efectividad de su uso en la disminución del riesgo de infecciones respiratorias virales con un alto nivel de confianza. No hay evidencia acerca de la efectividad del uso de mascarillas de tela como factor protector. La escasa evidencia identificada con serias limitaciones reporta que el uso de mascarillas quirúrgicas de manera aislada a otras medidas de prevención como el lavado de manos y desinfección con alcohol en gel no tiene efecto. Profesionales de salud: La evidencia de los ensayos aleatorizados para la comparación del uso de respiradores N95 vs mascarillas quirúrgicas en profesionales de salud es de baja a muy baja calidad, esto significa que de existir nuevos estudios respecto a estas comparaciones existe una alta probabilidad de un cambio en los efectos de las intervenciones en esta población. Al comparar el uso de respiradores N95 y mascarillas quirúrgicas basado en estudios aleatorizados, el uso de respiradores protege significativamente contra la enfermedad respiratoria clínica e infecciones bacterianas, sin embargo, no hay diferencias significativas en los desenlaces de enfermedad similar a influenza, influenza confirmada por laboratorio y otras infecciones virales respiratórias. El uso de EPPr (Equipo de protección personal respiratoria como respiradores o mascarillas quirúrgicas) comparado con ninguna intervención no reporta protección contra SARS, no existen diferencias entre los dispositivos incluidos en este grupo. El uso de respiradores N95 protege contra SARS Cov confirmado por laboratorio y disminuye el riesgo de neumonía por SARS basado en ENA.

Equipo de Protección Personal tipo mamelucos o coveralls en pacientes con sospecha o confirmación de infección por COVID-19 en contexto de pandemia / Rompers or coveralls type Personal Protective Equipment in patients with suspected or confirmed COVID-19 infection in the context of a pandemic

INTRODUCCIÓN: En epidemias de enfermedades altamente infecciosas, como la enfermedad del virus del Ébola o el síndrome respiratorio agudo severo, los trabajadores de la salud tienen un riesgo mucho mayor de infección que la población en general, debido a su contacto con el cuerpo, fluido y aerosoles generados por los pacientes. Las precauciones de contacto medianteequipos de protección personal (EPP) pueden reducir el riesgo, pero existen distintos tipos y no está claro en el contexto de la pandemia por COVID-19 si el mameluco o coverallprotege mejor que otros EPP. Surgen en el Sistema de Salud Pública de la Provincia deNeuquén dudas sobre, aspectos de seguridad, eficacia y conveniencia, cuál es la mejorforma de quitarlo y cómo asegurarse de que los trabajadores de salud los usen según las instrucciones. METODOLOGÍA: Un equipo multidisciplinario sin conflictos de interés realizó una búsqueda bibliográfica no sistemática, clasificó y analizó la evidencia disponible. Priorizó Revisiones Sistemáticas, Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia y recomendaciones de OMS-OPS. RESULTADOS: Una revisión sistemática de Cochrane actualizada no encuentra evidencias contundentes de beneficios de los mamelucos comparado con el EPP standard. La calidad de la evidencia es muy baja. Los documentos actualizados de OMS-OPS no recomiendan los mamelucos como parte del EPP. Algunas sociedades científicas y organimos estatales los mencionan em sus recomendaciones (CDC, GPC China) y otras no los mencionan. Expertos consultados mencionan preocupación por la forma de colocarlo y retirarlo, la necesidad de entrenamiento, la incomodidad que podría ocasionar al trabajador de salud. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: La evidencia a favor o en contra de los mamelucos es de muy baja calidad y no arroja resultados significativos. Existirían preocupaciones sobre la incomodidad y la necesidad de entrenamiento para utilizarlo en forma segura por los trabajadores de salud. Los costos y factibilidad de gestionarlo en número adecuado en el contexto actual hacen pensar que su provisión podría ser sumamente dificultosa.

Uso de máscaras faciales en el contexto de pandemia por COVID-19 en el Sistema de Salud de Neuquén / Use of face masks in the context of the COVID-19 pandemic in the Neuquén Health System

INTRODUCCIÓN: En epidemias de enfermedades altamente infecciosas, como el síndromerespiratorio agudo severo y el COVID-19, los trabajadores de la salud tienen un riesgo mucho mayor de infección que la población en general, debido a su contacto con el cuerpo, fluido y aerosoles generados por los pacientes. Las precauciones de contacto mediante equipos de protección personal (EPP) pueden reducir el riesgo, pero existen distintos tipos y no está claro en el contexto de la pandemia por COVID-19 si la máscara facial (facial shield) protege mejor que otros EPP. Surgen en el Sistema de Salud Pública de la Provincia de Neuquén dudas sobre, aspectos de seguridad, eficacia y conveniencia, cuál es la mejor forma de desinfectarlo y cómo asegurarse de que los trabajadores de salud los usen según las instrucciones. METODOLOGÍA: Un equipo multidisciplinario sin conflictos de interés realizó una búsqueda bibliográfica no sistemática, clasificó y analizó la evidencia disponible. Priorizó Revisiones Sistemáticas, Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia y recomendaciones de OMS- OPS y el Ministerio de Salud de Argentina, Canadá, EEUU. RESULTADOS: Una revisión sistemática de Cochrane actualizada no encuentra estudios que comparen las máscaras faciales con antiparras como EPP. Los documentos actualizados de OMS-OPS y del Ministerio de Salud de Argentina recomiendan en forma alternativa las máscaras faciales o las antiparras como parte del EPP en el personal que atiende pacientes con COVID-19. Algunas sociedades científicas y organismos estatales los mencionan en sus recomendaciones (CDC, GPC Canadá) y otras no los mencionan. Ante el desabastecimiento a consecuencia de la pandemia el mismo CDC plantea poder utilizar máscaras faciales sin barbijo llegado el caso de no contar con barbijos. Las máscaras faciales pueden ser producidas en el nivel local, son reutilizables y fácilmente desinfectadas con alcohol al 70%. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: No hay evidencia a favor de las máscaras faciales comparadas con antiparras como EPP en términos de reducción de contagios al personal de salud. En contexto de próximo desabastecimiento de todo tipo de EPP el hecho de poder producirlas en el nivel local, desinfectarlas y reutilizarlas hace favorable su recomendación. Los costos y la factibilidad de gestionar su adquisición en número adecuado en el contexto actual hacen pensar que su provisión podría ser dificultosa en el futuro. Por tal motivo el sector salud, sea público o privado, deberá profundizar la articulación con los actores de la sociedad civil para proveer insumos y logística.(AU)