Cirurgia bariátrica por laparoscopia / Laparoscopic bariatric surgery

O Brasil e o mundo passaram por um processo de transição demográfica e epidemiológica com o envelhecimento populacional e uma maior incidência das doenças crônicas em detrimento às infecciosas. A obesidade é considerada uma doença crônica e um importante fator de risco para agravos como diabetes mellitus, hipertensão, problemas cardiovasculares e pulmonares e ainda de doenças das articulações. A obesidade é mensurada por índice de massa corpórea, de forma que são consideradas obesas as pessoas com IMC acima de 30 Kg/m2 e obesos mórbidos aqueles com IMC acima de 40 Kg/m. O tratamento mais eficaz para o manejo da obesidade mórbida atualmente é a cirurgia bariátrica, procedimento que consiste na modificação do trato gastrintestinal para que os alimentos sejam ingeridos em menor quantidade ou menos absorvidos e também capaz de modificar o padrão de secreção de hormônios que controlam a fome e a saciedade. O Sistema Único de Saúde oferece hoje toda uma linha de cuidado ao obeso que está organizada e estruturada na rede de atenção à saúde das pessoas com doenças crônicas e inclui ações de promoção, prevenção e assistência à saúde coordenada pela atenção básica e articuladas com atendimento de alta complexidade. A cirurgia bariátrica é oferecida como serviço de alta complexidade em hospitais credenciados no SUS, que atualmente chegam ao número de 74 em 21 estados. Os indivíduos com indicação para o tratamento cirúrgico da obesidade são aqueles com obesidade grau III e obesidade grau II com comorbidades, conforme os critérios estabelecidos por meio da Portaria GM/MS nº 425/2013 - diretrizes gerais para a cirurgia bariátrica. Na Tabela do SUS encontram-se hoje várias modalidades de cirurgia bariátrica pela via laparotômica (aberta) entre as quais a mais frequentemente realizada é a gastroplastia com derivação em Y de Roux, técnica considerada padrão-ouro para o tratamento de obesidade mórbida em função de apresentar uma razão entre riscos e benefícios muito favorável. Atualmente as cirurgias bariátricas são conduzidas em sua maioria pela via laparoscópica, que apesar do maior custo, é menos invasiva e proporciona um pós-operatório menos complicado e com recuperação mais rápida das atividades de rotina. Pergunta: "A gastroplastia com derivação intestinal em Y-de-Roux por laparoscopia é mais ou tão eficaz e segura quando comparada à gastroplastia com derivação intestinal em Y-de-Roux por laparotomia para o tratamento de obesidade grave?" Evidências científicas: Conduziu-se uma busca estruturada na literatura a fim de avaliar de forma comparativa a eficácia e a segurança das formas aberta e laparoscópica da cirurgia bariátrica em Y de Roux. Foram encontradas seis revisões sistemáticas, cinco estudos controlados e randomizados e sete estudos observacionais e séries de casos. De maneira geral, tanto os resultados provenientes de revisões sistemáticas quanto de estudos observacionais convergem para as conclusões de que os procedimentos cirúrgicos por laparoscopia estão relacionados a um menor tempo de permanência hospitalar, menor volume de sangue necessário durante a cirurgia, menor dor no pós-operatório, menor tempo de afastamento das atividades laborais, menor necessidade de UTI, menor incidência de hérnias incisionais, menor incidência de infecção na ferida cirúrgica e vazamento de anastomoses (pontos no trato gastrintestinal), menor incidência de complicações pulmonares. As taxas de mortalidade são baixas para ambos os procedimentos e sistematicamente mais baixas nos braços dos estudos que se submeteram à forma laparoscópica. Avaliação econômica: O elemento de maior custo no procedimento laparoscópico é o material cujos preços brasileiros e os internacionais apresentam grande discrepância, chegando a variações de até 390% a mais para os preços captados no mercado nacional e dessa forma há uma grande margem para a variação de preços. O Ministério da Saúde mantém outras formas de financiamento para os hospitais públicos e privados sem fins lucrativos além do ressarcimento por procedimento realizado, podendo -se manter o mesmo valor de procedimento ressarcido para a forma aberta. Avaliação de Impacto Orçamentário: A proposta é que se mantenha o mesmo valor de procedimento (ressarcimento) para a forma aberta. A previsão é que a maioria dos procedimentos que antes eram conduzidos pela forma laparotômica passe a ser conduzida pela via laparoscópica gerando impacto mínimo ao sistema. Deliberação final: Os membros da CONITEC presentes na 4ª reunião extraordinária do plenário do dia 12/01/2017 deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da gastroplastia com derivação intestinal em Y-de-Roux por laparoscopia para obesidade moderada com cormorbidades e obesidade grave ou obesidade grau III e obesidade grau II com comorbidades. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 231/2017. A Portaria Nº5, de 31 de janeiro de 2017 - Torna pública a decisão de incorporar o procedimento de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Balón intragástrico para el tratamiento de la obesidad mórbida / Intragastric balloon for the treatment of morbid obesity

CONTEXTO CLÍNICO: La obesidad es una condición cada vez más prevalente en todo el mundo. Se denomina obesidad mórbida cuando el índice de masa corporal (IMC) es mayor a 40, o cuando este supera los 35 pero el paciente presenta comorbilidades. En Argentina, la prevalencia de obesidad se encuentra entre 20 y 30%. Ser obeso se encuentra asociado a un incremento en la mortalidad, así como un aumento de la morbilidad asociada a osteoartritis, lumbalgia, diabetes, hipertensión, hernia hiatal, enfermedad vesicular, disnea e hipercolesterolemia. Además, la obesidad constituye un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria. En general, la obesidad es tratada principalmente con dietas, ejercicio físico y cambios en el estilo de vida. También se pueden utilizar drogas que reducen la absorción de grasas, o que alteran los niveles de noradrenalina y serotonina brindando sensación de saciedad. Sin embargo, en ocasiones, estos tratamientos no son efectivos, por lo que se ha propuesto la realización de tratamientos quirúrgicos cuyo objetivo es la reducción y mantenimiento posterior del peso mediante una restricción en la ingesta y/o absorción de alimentos. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: Diversas técnicas quirúrgicas han sido propuestas para el tratamiento de la obesidad mórbida. Entre ellas puede mencionarse principalmente al by-pass gástrico (variaciones de Roux-en-Y), la colocación de una banda en el estómago (ajustable o no ajustable), la gastroplastia vertical u horizontal, y la derivación biliopancreática con switch duodenal. Además, algunos de estos procedimientos pueden realizarse por vía laparoscópica o por vía convencional. El dispositivo Heliosphere Intragastric Ballon System ®, fue aprobado por el Sistema de Salud Canadiense en Diciembre del 2004. No está aprobado en USA por la FDA. CRITERIO DE BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED, Guidelines.gov, UpToDate ), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando las siguientes palabras claves: "Gastric Balloon"[Majr] AND ("2002/05/30"[PDat] : "2012/05/26"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp]) AND English[lang]). RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA: Las pruebas mostraron consistentemente pérdida de peso, mientras se someten a la terapia de balón intragástrico (con / sin terapias convencionales). Sin embargo, los tres pequeños los ensayos controlados aleatorios identificados no fueron concluyentes en cuanto a si los globos intragástricos son tan o más eficaz que las terapias convencionales sólo en ayudar a la pérdida de peso. La utilización de balones intragástricos no hizo ninguna diferencia a la pérdida de peso a largo plazo cuando los pacientes también sometieron a cirugía de la obesidad. CONCLUSIONES RELEVANTES: La implantación de un balón intragástrico constituye una intervención efectiva a corto plazo, de carácter no quirúrgica, para perder peso. Es menos segura que la terapia convencional. Se observaron las siguientes complicaciones graves, tales como muerte, obstrucción gastrointestinal, perforación gástrica, ruptura esofágica y biliar. Se observó pancreatitis en menos de 1 por ciento de los pacientes. Las complicaciones menores como náuseas y vómitos en(32 - 100% de los pacientes. Dos por ciento de los pacientes requiere la eliminación temprana del balón debido a la intolerancia. Dos estudios proporcionaron pruebas limitadas de que los pacientes hiperobesos han mejorado la seguridad resultados cuando reciben tratamiento con balón intragástrico antes de la cirugía de la obesidad, en relación con la cirugía sola. También es utilizado como prueba de compliance prequirúrgico. También es colocado como "puente" a la cirugía en casos de lista de prequirúrgicos alta, al ponerlos en lista de espera. La implantación del Balón está indicado por el término de seis meses en pacientes con BMI 30-40 kg/m2 que poseen factores de riesgos asociados a la obesidad. ( BMI mayor a 40 o BMI menor de 30 con riesgos psicológicos, que reúsan del acto quirúrgico o alto riesgo prequirurgico. (Puede utilizarse como paso previo a la cirugía bariátrica Puede causar dolor abdominal leve ó vómitos al ser llenado en su plenitud.( 10-84% de los pacientes), particularmente dentro de los 7 dias de instaurado el dispositivo . No se reportaron efectos adversos serios.: Otros descriptas fueron: reflujo esofágico, erosiones gástricas, formación de úlceras gastroduodenales, sangrado digestivo, ruptura del balón. Según la literatura fue removido por algunas de etas complicaciones en 3.4% al 8.5% de los balones colocados. . Reportes de gravedad como la obstrucción intestinal se encontró en el 0.3%- 4.8$ y perforación gástrica en el 2.9%.

Cirurgia bariátrica no tratamento da obesidade mórbida / Bariatric surgery in the treatment of morbid obesity

INTRODUÇÃO: A obesidade tem alcançado proporções epidêmicas mundialmente e representa um dos principais problemas de saúde pública no momento. Sua abordagem deve ser integral, de forma a garantir acesso à prevenção e ao tratamento clínico e cirúrgico. Este último, denominado cirurgia bariátrica, somente deve ser indicado como última opção terapêutica para obesos mórbidos, estágio mais grave de obesidade. A cirurgia bariátrica tem como finalidades induzir e manter perda de peso corporal, assim como reduzir ou eliminar as co-morbidades relacionadas à obesidade. Embora seja uma tecnologia amplamente difundida, ainda não há clareza com relação aos resultados em longo prazo, o que leva à necessidade de revisão das evidências disponíveis na literatura. TECNOLOGÍA: A cirurgia bariátrica é um procedimento de alta complexidade, indicado para o tratamento da obesidade mórbida, que é internacionalmente definida por um Índice de Massa Corporal (IMC) maior ou igual a 40 Kg/m2 . A definição pode também incluir pacientes com IMC entre 35 e 40 Kg/m2 associado a co-morbidades graves relacionadas à obesidade1,2. O IMC é calculado dividindose o peso corporal (P), em quilogramas, pelo quadrado da altura (A), em metros (IMC = P/A²). Existem diferentes técnicas para realizar a cirurgia bariátrica; entretanto, essas não serão consideradas individualmente neste boletim. MÉTODOS: Foi realizada busca por revisões sistemáticas e relatórios de agências de avaliação de tecnologias em saúde, que resultou na identificação de um estudo de coorte e uma revisão sistemática, consideradas as melhores evidências disponíveis sobre o tema. RESULTADOS: O estudo de coorte, Swedish Obese Subjects, é um dos poucos estudos que comparou os resultados da cirurgia bariátrica com o tratamento clínico por um maior tempo de seguimento. A cirurgia bariátrica foi mais eficaz que o tratamento clínico em reduzir o peso corporal em obesos mórbidos acima de 40 Kg/m2 de IMC, reduziu algumas co-morbidades associadas à obesidade, em especial o diabetes, e diminuiu o risco comparativo de morte em 29%. Com relação à segurança do procedimento, a taxa de mortalidade associada à cirurgia foi aproximadamente 0,5%, valor considerado baixo e aceitável pela maioria dos autores. Contudo, limitações metodológicas dos estudos primários suscitam preocupação quanto à inexistência de evidência robusta com relação à ocorrência de outras complicações, cirúrgicas e clínicas, em especial as psiquiátricas, em longo prazo. No Brasil, esta preocupação cresce ao se considerar que são desconhecidas as condições de realização e acompanhamento de uma parte significativa dos indivíduos submetidos ao procedimento. CONCLUSÃO: É importante destacar que a cirurgia não representa uma cura para o problema da obesidade, e que o indivíduo que opta por realizá-la deve ter o compromisso de adotar medidas de mudança de estilo de vida e de um acompanhamento clínico multidisciplinar pelo resto da vida. É fundamental que o candidato à cirurgia e sua família sejam adequadamente informados sobre os riscos e preparados para lidar com as conseqüências do procedimento.