Anticorpos monoclonais (bevacizumabe, cetuximabe, panitumumabe) associados à quimioterapia no tratamento de primeira linha do câncer colorretal metastático / Monoclonal antibodies (bevacizumab, cetuximab, panitumumab) associated with chemotherapy in the first-line treatment of metastatic colorectal cancer

INTRODUÇÃO: O câncer colorretal (CCR) é a segunda neoplasia maligna mais incidente entre homens e mulheres no Brasil, desconsiderando tumores de pele não melanoma. Para cada ano do triênio de 2020-2022 foram estimadas taxas brutas de incidências de 19,64 e 19,03 casos novos para cada 100 mil homens e mulheres, respectivamente. Para cerca de 20 a 30% dos pacientes acometidos, a doença terá se espalhado do local primário para outras partes do corpo antes da detecção; esses indivíduos apresentam câncer colorretal metastático (CCRm) irressecável no momento do diagnóstico do câncer primário. O prognóstico médio de portadores de CCRm não tratado é de 3 a 6 meses de vida. O tratamento do CCRm pode ser realizado com quimioterapia (QT) citotóxica em monoterapia ou em associação (com outros quimioterápicos ou terapias alvo, como por exemplo com anticorpos monoclonais), em várias combinações e esquemas. TECNOLOGIA: anticorpos monoclonais direcionados ao receptor do fator de crescimento epidérmico ­ Anti-EGFR (cetuximabe e panitumumabe) e direcionados ao receptor do fator de crescimento endot

Eficacia y seguridad de panitumumab más folfiri para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer colorrectal con gen kras no mutado que recibió terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresa a metástasis, con ECOG 0-1 / Efficacy and safety of panitumumab plus folfiri for the treatment of adult patients with kras wild-type colorectal cancer receiving adjuvant therapy with oxaliplatin regimens without irinotecan and progressing to metastases, with ECOG 0-1

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de panitumumab más FOLFIRI, comparado con FOLFIRI solo, para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer colorrectal con gen KRAS no mutado (wild type) que recibió terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresa a metástasis, con ECOG 0-1. A nivel mundial, el cáncer colorrectal es la cuarto tipo de cáncer más frecuente. En el Perú, es la cuarta causa de muertes por cancer, con alrededor de 2367 muertes y una tasa de incidencia estandarizada por edad de 13.3 por cada 100,000 habitantes, reportados al 2018. Aproximadamente del 20 ­ 25 % se encuentra en fase metastásica al momento del diagnóstico. El objetivo del tratamiento del cáncer colorrectal metastásico (CCRm) es mejorar la calidad de vida y prolongar la sobrevida del paciente. El manejo de los pacientes con CCRm en un buen estado funcional (ECOG 0-1) incluye como primera línea de tratamiento la quimioterapia a base de fluoropirimidinas (5-fluorouracilo y capecitabina), como FOLFOX (5-fluorouracilo + leucovorina + oxaliplatino), CAPOX o XELOX (capecitabina + oxaliplatino), FOLFIRI (5-fluorouracilo + leucovorina + irinotecan), y FOLFIRINOX (5-fluorouracilo + leucovorina + irinotecan + oxaliplatino), todos los cuales se encuentran actualmente disponibles en el Petitorio Farmacológico de EsSalud. Actualmente se han propuesto nuevos tratamientos con productos biológicos basados en anticuerpos monoclonales para la identificación e inhibición del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, por sus siglas en inglés) o el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, por sus siglas en ingles). Al respecto, los especialistas señalan que particularmente para un grupo de pacientes con cancer colorrectal, con gen KRAS no mutado, con buen estado funcional (ECOG 0-1), que recibieron terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresan a metástasis, la opción de tratamiento para el CCRm, en el contexto de primera línea, es la quimioterapia con FOLFIRI. No obstante, sugieren que la adición de un producto biológico (panitumumab) a la terapia con FOLFIRI podría ser beneficioso para el paciente. Panitumumab es un anticuerpo monoclonal IgG2 humano contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). El EGFR juega un rol importante en el desarrollo de CCR, por lo que su inhibición podría dar la impresión de representar una estrategia prometedora para el tratamiento. Panitumumab ha sido aprobada por la agencia europea European Medicines Agency (EMA) y la Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas (DIGEMID) para su uso en combinación con FOLFIRI como primera línea de tratamiento para pacientes adultos con CCRm, con gen KRAS no mutado. No obstante, no ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para el mismo uso. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica con el objetivo de identificar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de panitumumab más FOLFIRI, comparado FOLFIRI solo, para el tratamiento de pacientes adultos con CCR con gen KRAS no mutado que recibió terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresa a metástasis, con ECOG 0-1. La búsqueda se inició con la revisión de la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como FDA, EMA, DIGEMID y la OMS. La búsqueda sistemática se realizó en las principales bases de datos: Medline vía PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo: la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Institute for Clinical and Economic Review (ICER), The Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG por sus siglas en alemán), Base regional de informes de evaluación de tecnologías en salud de las Américas (BRISA) la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Además, se realizó una búsqueda de GPC de las principales sociedades o instituciones especializadas en cáncer colorectal, tales como: The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR), European Society for Medical Oncology (ESMO) y American Society of Clinical Oncology (ASCO). Finalmente, se realizó una búsqueda en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda sistemática de evidencia científica relacionada al uso de panitumumab más FOLFIRI como tratamiento de pacientes adultos con CCR, gen KRAS no mutado, que recibió terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresa a metástasis, con ECOG 0-1. La presente sinopsis describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS con o sin meta análisis y estudios primarios). CONCLUSIONES: El presente dictamen preliminar tuvo por objetivo evaluar la mejor evidencia disponible en torno a la eficacia y seguridad de panitumumab más FOLFIRI comparado FOLFIRI solo para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer colorrectal con gen KRAS no mutado (wild type) que recibió terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresa a metástasis, con ECOG 0-1. Tras la búsqueda sistemática de la literatura se identificaron cinco GPC (NCCN, NICE, JSCCR, ESMO y SIGN), dos ETS (SMC y NICE) y un ensayo clínico fase II de etiqueta abierta sin grupo de comparación publicado por Köhne et al. 2012. De las cinco GPC evaluadas, solo una recomendó específicamente el esquema de interés, otras dos plantearon recomendaciones generales que incluían al esquemas de interés y las últimas dos, no recomendaron el uso FOLFIRI más panitumumab. La evidencia de soporte utilizadas por las guías que presentaron recomendaciones a favor, fueron distintas y de baja calidad (ensayo clínico fase II o de extrapolaciones de resultados). En línea con ello, el comité de la SMC optó por no recomendar el uso de FOLFIRI más panitumumab, básicamente por falta de evidencia de respaldo. Por otra parte, el comité de NICE, a pesar de reconocer la falta de evidencia, optó por recomendar el esquema de interés, apoyándose en la extrapolación de los resultados de estudios basados en esquemas con FOLFOX y no FOLFIRI. Por otro lado, el ensayo clínico fase II, de etiqueta abierta, sin grupo comparador, mostró una similar SLP y un mayor porcentaje de EA serios (>50% de la población), a la reportada por otros estudios que evaluaron solo FOLFIRI como tratamiento de primera línea en pacientes con CCRm. Y aunque es necesario corroborar estos hallazgos con ECAs fase III que evalúen adecuadamente ambos tratamientos, estos hallazgos parecen mostrar similar eficacia y peor perfil de seguridad para FOLFIRI más panitumumab comparado con FOLFRIRI solo. Tomando en cuenta estos aspectos y que particularmente, que, hasta la fecha, la FDA no ha aprobado el uso de panitumumab en combinación con FOLFIRI como primera línea de tratamiento para pacientes con CCRm, con gen KRAS no mutado. Se concluye que, aunque existe incertidumbre respecto al verdadero balance riego/beneficio del uso de FOLFIRI más panitumumab comparado con FOLFIRI solo en la población de interés para el presente dictamen, las evidencia indirecta mostró mayor riesgo que beneficio sobre el uso de FOLFIRI más panitumumab comparado con el uso de FOLFIRI solo, en la población de interés. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de FOLFIRI más panitumumab para el tratamiento de pacientes adultos con cáncer colorrectal con gen KRAS no mutado (wild type) que recibió terapia adyuvante con esquemas de oxaliplatino sin irinotecán y que progresa a metástasis, con ECOG 0-1.

Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: cáncer colorectal / Scientific evaluation report on the available evidence: colorectal cancer

INTRODUCCIÓN: El Cáncer Colorectal (CCR) es el tercer cáncer más común y el tercero como causa de muerte por cáncer en hombres y mujeres a nivel mundial (en Chile es el segundo). La etiología de este cáncer es multifactorial, contando con una predisposición genética, además de una serie de factores que aumentarían el riesgo. Los síntomas más importantes del CCR son cambios en el hábito intestinal, sangrado rectal de corta duración (rectorragia) y sangre mezclada con las deposiciones (hematoquezia). En cuanto a la sobrevida, a 5 años el 90% de los pacientes en etapa temprana sobrevive, mientras que solo un 11% lo hace cuando el CCR es metastásico (CCRm). El oncogén viral (RAS) es una familia de genes que se encuentra comúnmente mutado en pacientes con CCR. Por otro lado, la existencia de receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) en este tipo de pacientes es frecuente en los CCR (aproximadamente un 70-75% de los casos), lo que es fundamental para los tratamientos que se unen a este receptor. Este informe evalúa cetuximab para pacientes con CCR metastásico en primera línea, y bevacizumab, cetuximab y panitumumab para pacientes con CCR metastásico en segunda línea. Esta condición de salud está cubierta por GES. Sin embargo, estos tratamientos no cuentan con cobertura financiera. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Los tratamientos evaluados en este informe (bevacizumab, cetuximab y panitumumab) son anticuerpos monoclonales humanizado producido por tecnología del ADN recombinante. El mecanismo de acción de bevacizumab consiste en la unión al factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), mientras que el panitumumab y cetuximab se unen al EGFR. Mediante esta inhibición, se produciría una detención del crecimiento de los tumores. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Cetuximab 1a línea: Se identificaron 26 revisiones sistemáticas, las cuales incluían 8 ensayos controlados aleatorizados, que evaluaban los efectos de cetuximab al ser incorporado a la quimioterapia de primera línea, contra la utilización de quimioterapia sola, en pacientes con cáncer colorrectal avanzado irresecable sin mutación de RAS, sin tratamiento previo. De acuerdo a esta evidencia se observó que el uso de Cetuximab en 1° línea no disminuiría la mortalidad y aumentaría el riesgo de efectos adversos serios. Bevacizumab 2a línea: Se identificaron 14 revisiones sistemáticas, las cuales incluían 3 ensayos controlados aleatorizados, que evaluaban los efectos de Bevacizumab al ser incorporado a la quimioterapia de segunda línea, contra la utilización de quimioterapia sola, en pacientes con cáncer colorrectal avanzado irresecable sin mutación de RAS. De acuerdo a esta evidencia se observó que no se tiene certeza, si el uso de Bevacizumab en 2° línea pueda tener algún efecto en la mortalidad y no se tiene certeza si podría causar más o menos efectos adversos. Cetuximab 2a línea: Se identificaron 4 revisiones sistemáticas, las cuales incluían 2 ensayos controlados aleatorizados, que evaluaban los efectos de cetuximab al ser incorporado a la quimioterapia de segunda línea, contra la utilización de quimioterapia sola, en pacientes con cáncer colorrectal avanzado irresecable sin mutación de RAS. De acuerdo a esta evidencia se observó que el uso de Cetuxima en 2° línea podría disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja y podría aumentar los efectos adversos serios, pero con una certeza en la evidencia es baja. Panitumumab 2a línea: Se identificaron 14 revisiones sistemáticas, las cuales incluían 1 ensayos controlados aleatorizados, que evaluaban los efectos de Panitumumab al ser incorporado a la quimioterapia de segunda línea, contra la utilización de quimioterapia sola, en pacientes con cáncer colorrectal avanzado irresecable sin mutación de RAS. De acuerdo a esta evidencia se observó que el uso de Panitumumab en 2° línea disminuiría la mortalidad y aumentaría el riesgo de eventos adversos serios. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Quimioterapia: El uso de quimioterapias con irinotecán, oxiplatino o fluoropirimidinas (FOLFOX, FOLFIRI y XELOX) se utilizan como primera línea del tratamiento del Cáncer Colorrectal metastásico (CCRm). Cirugía: Después de una evaluación pertinente, es posible que los pacientes con CCRm sean elegibles para resección, siempre y cuando su metástasis se encuentre confinada únicamente en el hígado. Radioterapia: Similar al caso anterior, pacientes con metástasis hepática son elegibles para recibir radioterapia, con el objetivo de reducir el tamaño de las lesiones. Sin embargo, su efectividad en la sobrevida no ha sido completamente evaluada. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera no favorable para bevacizumab, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio. Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera no favorable para cetuximab en primera línea, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio. Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable para cetuximab en segunda línea, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio. Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable para panitumumab en segunda línea, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Terapia de alto costo en cáncer de colorrectal avanzado / High-cost therapy in advanced colorectal cancer

INTRODUCCIÓN: Cáncer de colon metastásico: Incidencia - El CCR es uno de los tipos de cáncer más prevalentes y ocupa el tercer lugar en incidencia y mortalidad (Fuente: SIVER / INC en base a datos de la DEIS. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina, 2016). De acuerdo a datos de Globocan (IARC - Agencia Internacional de Investigación en Cáncer) en el año 2012 se reportan 13558 casos nuevos anuales con predominio en la población mayor a 65 años. La proyección para el año 2020 es de 15700 casos nuevos en el año. En la actualidad, cuando se diagnostica un cáncer colorrectal, en más del 60% de los casos la enfermedad ya se encuentra avanzada a nivel regional o a distancia, y éste es el principal factor que influye en la sobrevida global. Hay medidas efectivas y costo-efectivas para reducir la mortalidad por cáncer colorrectal, como el tamizaje poblacional de pólipos preneoplásicos o formas tempranas a través de búsqueda de sangre oculta en materia fecal y colonoscopía, entre otras. En la Argentina se están implementado acciones sistemáticas tendientes a la prevención y detección temprana del CCR (Gualdrini y col, 2012). DEFINICIÓN DEL PROBLEMA: Aproximadamente un cuarto de los pacientes con CCR cuando son diagnosticados se encuentran ya en estadio IV, y otro cuarto del total de pacientes con CCR progresará al estadio IV ante el fracaso de los tratamientos instaurados. El CCR estadio IV (CCRm) presenta una mortalidad elevada, siendo el promedio de sobrevida de unos 6 meses aproximadamente a partir del diagnóstico, si no se realiza tratamiento (Scheithauer W. y col, 1993). Con el advenimiento de nuevos esquemas de quimioterapia, combinaciones de las mismas y la introducción de agentes biológicos como anticuerpos monoclonales, y mejoras en las técnicas quirúrgicas la sobrevida de estos pacientes actualmente se encuentra alrededor de los 24 meses. Los objetivos de los tratamientos para los pacientes con CCR en estadio IV deben apuntar a aumentar la sobrevida global y mejorar la calidad de vida, con un perfil de efectos adversos aceptable en el balance riesgo/beneficio. Por otra parte, dado el elevado costo de estas terapias exige una adecuada selección de pacientes a la hora de definir quiénes son candidatos a beneficiarse de las terapias combinadas, evitando así la exposición a efectos indeseables de los tratamientos intensivos, en muchos casos no despreciables. TECNOLOGÍAS: Cetuximab: Es un anticuerpo monoclonal quimérico que se une al dominio extracelular del EGFR, inhibiendo su dimerización y activación. La señalización vía EGFR está involucrada en el control de la supervivencia celular, ciclo celular, angiogénesis y migración celular. Cetuximab se une al receptor EGFR produciendo down regulation del mismo y una respuesta citotóxica contra células que expresen EGFR. Panitumumab: Panitumumab es un anticuerpo monoclonal recombinante totalmente humano IgG2, que se une con gran afinidad y especificidad al EGFR humano. Dosis: Infusiones c/14 días: 6mg/Kg de peso corporal. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda electrónica de publicaciones dirigida a los idiomas inglés y español. La franja de tiempo para la búsqueda fue entre 08/ 2014 hasta 08/2017 inclusive. Los tipos de estudios buscados fueron ensayos clínicos randomizados, revisiones sistemáticas, metanálisis y estudios de costo- efectividad. La búsqueda se llevó a cabo en las siguientes bases: PubMed, The Cochrane library, Tripdatabase; búsquedas manuales en NICE, AHR, SIGN, SMC, HTA de NIHR, CIGNA, AETNA así como en google. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en forma independiente por distintos miembros del Instituto Nacional del Cáncer. Se consultaron fuentes primarias (trabajos randomizados y controlados) y secundarias (Revisiones sistemáticas y metanálisis realizados bajo una metodología clara, evaluaciones de tecnologías sanitarias y estudios fármaco-económicos). Se sintetizó dicha información y se la analizó. CONCLUSIÓN: La definición de la estrategia de tratamiento debe ser determinada luego de discusión en ateneo multidisciplinario, que incluya un cirujano con experiencia en resección de metástasis hepáticas, un oncólogo clínico y un especialista en imágenes. En lesiones resecables, hubo acuerdo en que el tratamiento de primera opción debe ser la cirugía. No existe consenso sobre la utilización de QT previa o posterior a la cirugía de las metástasis ni la cantidad de ciclos. La indicación del tratamiento de QT surgirá de la evaluación multidisciplinaria. Los esquemas de quimioterapia pueden ser perioperatorios (realizando 3 ciclos previos a la cirugía y luego 3 más en el postoperatorio, un total de 6 ciclos- ver metanálisis de Ciliberto, 2012) o pseudoadyuvantes (en pacientes operados con residuo cero, para el tratamiento de la enfermedad micrometastásica, emulando a la adyuvancia luego del tratamiento primario de la enfermedad). El esquema a elección es basado en Oxaliplatino (FOLFOX-CapOX). Independientemente del tratamiento seleccionado, se debe reevaluar la resecabilidad luego de 3 meses de tratamiento. La selección del esquema de QT a utilizar fuera de la recomendación fuerte, se debe basar en factores como perfil tóxico, posibilidad de manejo adecuado del mismo, mutacion RAS. La indicación de FOLFOXIRI + Bevacizumab como terapia de conversión surge de evidencia indirecta. Al momento de seleccionar tratamiento sistémico en este contexto (paliación), deben priorizarse valores y preferencias del paciente. Ademas del perfil toxico y la posibilidad de un soporte adecuado, la decisión puede basarse de acuerdo a resultados recientes de eficacia en relación a lateralidad (colon derecho vs colon izquierdo). Los esquemas sugeridos tienen un mismo nivel de recomendación basado en evidencia (Fuerza condicional con calidad de evidencia alta). Terapia de mantenimiento: puede ser considerada en pacientes respondedores a una primera linea de QT, teniendo en cuenta sus valores y preferencias y toxicidad residual. No existe evidencia suficiente para la indicación de antiEGFR en este contexto. La definición de subgrupos de ESMO ubica en este grupo 3 a pacientes sin síntomas mayores, ni signos de rápido deterioro clínico con/sin severas co-morbilidades. La baja toxicidad es crucial para mantener el buen estado general del paciente, y la reducción tumoral es menos relevante por no haber rápido crecimiento de la enfermedad. En pacientes con co-morbilidades los anticuerpos monoclonales no estarían indicados, probablemente la elección de una monodroga pueda ser una alternativa. Sólo en el caso de pacientes oligosintomático, sin co-morbilidades podría considerarse el uso de Capecitabina-Bevacizumab por ejemplo, basados en el estudio AVEX o el estudio de Kabbinavar (pacientes no candidatos a Irinotecan). Al momento de seleccionar tratamiento sistémico en este contexto (paliación), deben priorizarse valores y preferencias del paciente. Ademas del perfil toxico y la posibilidad de un soporte adecuado, la decisión puede basarse de acuerdo a resultados recientes de eficacia en relación a lateralidad (colon derecho vs colon izquierdo).

Informe de evaluación científica basada en la evidencia disponible: cáncer colorectal / Scientific evaluation report based on available evidence: colorectal cancer

INTRODUCCIÓN: El Cáncer Colorectal (CCR) es el tercer cáncer más común y el tercero como causa de muerte por cáncer en hombres y mujeres (en Chile es el segundo). La etiología de este cáncer es multifactorial, contando con una predisposición genética, además de una serie de factores que aumentarían el riesgo. Los síntomas más importantes del CCR son cambios en el hábito intestinal, sangrado rectal de corta duración (rectorragia) y sangre mezclada con las deposiciones (hematoquezia). En cuanto a la sobrevida, a 5 años el 90% de los pacientes en etapa temprana sobrevive, mientras que solo un 11% lo hace cuando el CCR es metastásico (CCRm). El oncogén viral (RAS) es una familia de genes que se encuentra comúnmente mutado en pacientes con CCR. Por otro lado, la existencia de receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) en este tipo de pacientes es frecuente en los CCR (aproximadamente un 70-75% de los casos), lo que es fundamental para los tratamientos que se unen a este receptor. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Bevacizumab: Bevacizumab cuenta con registro en el Instituto de Salud Pública (ISP) e indicación para la condición evaluada (CCRm en primera línea, o refractario a irinotecán u oxiplatino). Cetuximab: Cetuximab cuenta con registro en ISP ((B-2350/13 y B-2018/13) e indicación para la condición evaluada (CCRm con expresión de EGFR y con RAS no mutado en primera línea, o refractario a fluoropirimidinas, irinotecán u oxiplatino). Panitumumab: Panitumumab cuenta con registro en ISP (B-2200/16) e indicación para la condición evaluada (CCRm con expresión de EGFR y con RAS no mutado en primera línea, o refractarios a oxiplatino, irinotecán o fluoropirimidinas). EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Cetuximab 1a línea: El uso de cetuximab no disminuye la mortalidad; el uso de cetuximab aumenta el riesgo de efectos adversos serios. Cetuximab 2a línea: La adición de cetuximab a la quimioterapia podría disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja; la adición de cetuximab podría aumentar los efectos adversos serios, pero la certeza de la evidencia es baja. Panitumumab 1a línea: No está claro si panitumumab disminuye la mortalidad porque la certeza de la evidencia es muy baja; el uso de panitumumab aumenta el riesgo de efectos adversos serios. Panitumumab 2a línea: La adición de panitumumab a la quimioterapia probablemente no disminuye la mortalidad; la adición de panitumumab aumenta el riesgo de eventos adversos serios. Bevacizumab 2a línea: No está claro si la adición de bevacizumab tiene un efecto sobre la mortalidad ni sobre los efectos adversos grado 3 ó más porque la certeza de la evidencia es muy baja. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Quimioterapia: El uso de quimioterapias con irinotecán, oxiplatino o fluoropirimidinas (FOLFOX, FOLFIRI y XELOX) se utilizan como primera línea del tratamiento del CCRm. Cirugía: Después de una evaluación pertinente, es posible que los pacientes con CCRm sean elegibles para resección, siempre y cuando su metástasis se encuentre confinada únicamente en el hígado (8). Radioterapia: Similar al caso anterior, pacientes con metástasis hepática son elegibles para recibir radioterapia, con el objetivo de reducir el tamaño de las lesiones. Sin embargo, su efectividad en la sobrevida no ha sido completamente evaluada. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: En el tratamiento del cáncer de colon y recto el pilar fundamental en intención curativa es la resección completa, la cual, asociada o no a quimioterapia (o radioterapia en el caso de recto) según el riesgo estimado de recurrencia, logra muy buenos resultados a largo plazo. Si bien en enfermedad localizada hay diferencias en el manejo de los tumores de colon y recto, sobretodo del punto de vista local, para efectos de tratamiento de la enfermedad metastásica, presente al momento del diagnóstico en hasta 25% de los pacientes, se consideran como una sola entidad ("cáncer colorrectal", CCR). Hoy en día los pacientes con CCR metastásico logran buenos resultados con el tratamiento de su enfermedad, mejorando su sobrevida y calidad de vida. Se dividen, conceptualmente, en tres grupos: enfermedad resecable, potencialmente resecable (donde es recomendable neoadyuvancia con terapia sistémica para lograr R0), y enfermedad irresecable. Para los dos primeros grupos el tratamiento se puede intentar la curación, logrando R0 y con tratamiento sistémico agregado, pero para el último grupo la intención tratamiento es eminentemente paliativa. Del punto de vista de la terapia sistémica en CCR avanzado, tradicionalmente se basaba en quimioterapia citotóxica que incluía fluoropirimidinas (5 Fluorouracilo o capecitabina) con o sin la adición de irinotecan u oxaliplatino. Sin embargo, durante las últimas décadas se han incorporado nuevos fármacos de terapia biológica o molecularmente dirigida (anticuerpos monoclonales o bien moléculas pequeñas). CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.