Inmunoglobulina endovenosa vs. plasmaféresis para el tratamiento del Sd. Guillain-Barré relacionado a infección por Zika en población clave / Intravenous immunoglobulin vs. plasmapheresis for the treatment of Sd. Guillain-Barré related to Zika infection in the key population

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Estrategia sanitaria nacional de prevención y control de enfermedades metaxénicas y otras transmitidas por vectores. a. Cuadro clínico: El Síndrome de Guillain-Barré (SGB) es un trastorno autoinmune poco frecuente en el que el propio sistema inmunitario de una persona ataca a los nervios periféricos. Aproximadamente dos tercios de personas con SGB presentan una infección respiratoria o entérica previa entre 2 y 4 semanas antes del inicio de los síntomas. Mientras que en el año 2016, se estableció una relación causal entre virus del Zika (ZIKV) y el desarrollo del SGB. La inmunoterapia por administración de inmunoglobulina intravenosa (IgIV) y la plasmaféresis (PE) son dos tratamientos que han sido usados para el tratamiento del SGB relacionado a infección previa por ZIKV, habiéndose extrapolado esta práctica de la experiencia al tratar el SGB no relacionado a ZIKV. b. Tecnología sanitária: Existen varios medicamentos aprobados contra el SGB como la IgIV. IgIV fue aprobada para la indicación del SGB en Europa en el 2006 por la European Medicines Agency (EMA), en los Estados Unidos en el 2008 por la United States Food and Drug Administration (FDA), y en el Perú en 2016 por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), aunque en este último caso sólo para la inmunoglobulina humana normal 5% inyectable para la indicación del SGB agudo. El uso de la PE, por otro lado, para el tratamiento del SGB fue descrito por primera vez entre el 1978 y 1981. OBJETIVO El objetivo del presente documento es evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión del uso de la IgIV y PE en el tratamiento del SGB relacionado a infección por Zika en adultos, gestantes y niños. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionaron una RS, una ECA, 4 evaluaciones económicas, y un estudio observacional. Se identificaron 8 guías de práctica clínica y una ETS. Lin et al. publicaron una revisión sistemática para comparar la eficacia de varios tratamientos para el SGB en octubre de 2021. Se incluyeron ECAs y ensayos clínicos no aleatorizados con adultos y niños con SGB de todos los grados de severidad (28 estudios; n=2474). El análisis indicó que la IgIV y la PE eran ambas eficaces para el tratamiento del SGB y, aunque la IgIV fue el tratamiento más efectivo, no hubo una diferencia significativa comparado con la PE (diferencia de medias [DM] = 0,073; IC95% ­ 0,26 ­ 0,41. El uso de distintas dosis de PE o IgIV, y la combinación de PE y IgIV, no demostraron tener un beneficio significativo ante el tratamiento estándar de PE (4-5 sesiones) o de IgIV (0,4-0,5g/kg/día por 4-5 días). Se encontró además otro ECA no incluido en la RS anterior (n=41, edad promedia=37.4 ± 9.2 años), publicada en 2014 que encontró que el tiempo de hospitalización era significativamente menor en los pacientes tratados con IgIV (p=0,03), además de poder ser retirados de la ventilación mecánica antes (p=0.01) y tener un tiempo hasta el inicio de la recuperación motora menor (p=0.04) comparado con pacientes tratados con PE. Un estudio observacional publicado en los Estados Unidos en 2020 coincide con el ECA anterior y encontró que los pacientes tratados con PE tenían un tiempo de hospitalización mayor (PE = 17,78 días vs. IgIV = 10,24 días), unos costos totales mayores (PE: US$149 143 vs. IgIV: US$103 223), y una tasa de mortalidad mayor (PE = 3,8% vs. IgIV = 1,4%; OR = 2,78) comparado con los pacientes tratados con IgIV. Existen varias GPC para el diagnóstico y tratamiento del SGB. La más reciente se publicó en Argentina en octubre de 2021 y indica que la IgIV (0,4g/kg/día durante 5 días) y la PE (200-250ml/kg en 5 sesiones) son tratamientos igualmente eficaces para el SGB. La guía indica que ambos tratamientos conllevan riesgos comparables a eventos adversos, aunque la PE tiene más probabilidades de interrumpirse que la IgIV. Debido a esto, y dado que la IgIV también es más fácil de administrar y, en general, tiene una mayor disponibilidad que la plasmaféresis, suele ser el tratamiento de elección. La guía también indica que aunque la evidencia en embarazadas y niños es limitada, no existen contraindicaciones de estos tratamientos en estos grupos. Sin embargo, dado que la PE requiere consideraciones y seguimiento adicionales, y como la PE solo está disponible en centros con experiencia. en su uso y parece producir mayor malestar y mayores tasas de complicaciones que la IgIV en niños, se tiende a preferir el uso de IgIV en estos grupos. Estas recomendaciones coinciden con las descritas en la guía de práctica clínica para el SGB en niños y adolescentes desarrollada por expertos en Alemania, publicada en enero de 2020. Adicionalmente, esta guía indica que en caso de contraindicaciones a la IgIV en niños y adolescentes con SGB severo, o si el tratamiento con IgIV es ineficaz, se recomienda el uso de PE, aunque no se recomienda el inicio de la PE en las 2 semanas precedentes al tratamiento con IgIV. Se encontraron otras 4 GPC internacionales: guía publicada en 2021 en Brasil por la CONITEC (por sus siglas en portugués Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), guía internacional publicada en 2016 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), guía europea publicada en 2008 por la EFNS (por sus siglas en inglés European Federation of the Neurological Societies), y guía publicada en 2003 en los Estados Unidos por la AAN (por sus siglas en inglés American Academy of Neurology). Todas estas guías coinciden con las recomendaciones descritas anteriormente. Cabe recalcar que la guía publicada por la OMS es la única en la que se encontró recomendaciones para el diagnóstico y manejo del SGB relacionado específicamente a infección previa por ZIKV. En este contexto, y después de recomendar el uso de IgIV y la PE debido a su misma eficacia, la OMS recomendó lo siguiente: 1) la selección del tratamiento debe basarse en la disponibilidad, costo y viabilidad de la administración, 2) se requiere entrenamiento en la administración apropiada de ambos tratamientos, y 3) antes de la administración de IgIV debe realizarse un muestreo de sangre para el ZIKV y otros flavivirus. También se encontraron dos GPC recientes para SGB peruanas: la primera publicada en 2018 por la oficina de calidad y el servicio de Neurocirugía del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas (INCN) del Ministerio de Salud (MINSA), y la segunda publicada en 2019 por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Ambas guías coinciden con las recomendaciones en las guías anteriores. Se seleccionó un estudio de minimización de costos entre el uso de la IgIV vs. PE en pacientes con SGB realizado en Colombia y publicado en 2016. El estudio encontró una diferencia significativa (p=0,002) en el costo total de la atención de los pacientes tratados con IgIV (9,976 US$) comparado con PE (23,354 US$). El costo de la atención de los pacientes tratados con PE se vio afectado por el alto costo en cuanto a complicaciones y mayor estancia hospitalaria en este grupo, ya que no se encontraron diferencias significativas en el costo del procedimiento. Por otro lado, un estudio de minimización de costos en Brasil concluyó que los costos directos estimados para el tratamiento con IgIV eran significativamente mayores al tratamiento con PE. Sin embargo, este estudio solamente incluyó los costos directos del tratamiento con IgIV o PE, y excluyó costos indirectos como aquellos relacionados con complicaciones del tratamento. CONCLUSIONES: La evidencia con respeto al tratamiento del SGB con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) o plasmaféresis (PE) en adultos es abundante y se basa en ensayos clínicos aleatorizados y noaleatorizados. No hay evidencia que el tratamiento del SGB relacionado a infección previa por Zika debe ser distinto al tratamiento estándar del SGB. Una RS analizando ECAs publicados indicó que ambos tratamientos son igual de eficaces para el tratamiento del SGB, y que el uso de distintas dosis o combinación de tratamientos no demostraron tener un beneficio significativo ante el tratamiento estándar de PE o de IgIV. Por otro lado, estudios observacionales indican que las complicaciones y el tiempo de hospitalización en pacientes tratados con PE son mayores, lo que también afecta a los costos totales del paciente, siendo mayores en pacientes tratados con PE comparado con aquellos tratados con IgIV, a pesar de que los costos directos del medicamento y sanitarios sean menores para el tratamiento con PE. Debido a esto, la mayoría de las GPC nacionales e internacionales recomiendan el tratamiento del SGB con IgIV o PE de acuerdo a la disponibilidad, costo, viabilidad de la administración y ausencia de contraindicaciones a los tratamentos. La evidencia con respeto al tratamiento del SGB con IgIV o PE en embarazadas y niños es limitada, aunque no hay evidencia actual de contraindicaciones de estos tratamientos en estos grupos. A pesar de ello, por su mayor facilidad de administración y tolerancia, tiende a haber una preferencia para el uso de IgIV en embarazadas y niños.

Uso de plasma de pacientes recuperados no tratamento de COVID-19: revisão sistemática rápida / Use of plasma from recovered patients in the treatment of COVID-19: rapid systematic review

CONTEXTO: Conforme classificação da OMS, a COVID-19 é uma pandemia de risco muito alto a nível global. Até o momento não existem terapias específicas para a doença, embora diferentes alternativas, incluindo o uso de plasma de pacientes recuperados, estejam em investigação. OBJETIVOS: Identificar, avaliar sistematicamente e sumarizar as melhores evidências científicas disponíveis sobre a eficácia e a segurança do uso de plasma de pacientes recuperados para COVID-19. MÉTODOS: Revisão sistemática rápida (rapid review methodology). RESULTADOS: Após o processo de seleção, 55 estudos foram incluídos: 15 estudos com resultados e 40 estudos clínicos em andamento. Os estudos evidenciaram que o plasma de paciente recuperado para tratamento de SARS-CoV-2 resultou em redução de mortalidade, carga viral e tempo de internação hospitalar. Entretanto, estes estudos têm risco de viés moderado a alto e os estudos clínicos têm amostra pequena. Estes fatores contribuíram para que a certeza na evidência fosse muito baixa. CONCLUSÃO: Esta revisão sistemática rápida identificou 15 estudos com qualidade metodológica baixa a moderada, que avaliaram os efeitos da terapia com plasma de pacientes recuperados para COVID-19. Com base nos achados destes estudos, a eficácia e a segurança do plasma de pacientes recuperados em pacientes com COVID-19 ainda são incertas e seu uso de rotina, para esta situação, não pode ser recomendado, até que resultados de ensaios clínicos em andamento possam ser avaliados.(AU)

Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 13 de maio de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on May 13, 2020

Essa é uma produção do Departamento de Ciência e Tecnologia (Decit) da Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde (SCTIE) do Ministério da Saúde (Decit/SCTIE/MS), que tem como missão promover a ciência e tecnologia e o uso de evidências científicas para a tomada de decisão do SUS, tendo como principal atribuição o incentivo ao desenvolvimento de pesquisas em saúde no Brasil, de modo a direcionar os investimentos realizados em pesquisa pelo Governo Federal às necessidades de saúde pública. Informar sobre as principais evidências científicas descritas na literatura internacional sobre tratamento farmacológico para a COVID-19. Além de resumir cada estudo identificado, o informe apresenta também uma avaliação da qualidade metodológica e a quantidade de artigos publicados, de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, entre outros). Foram encontrados 15 artigos e 10 protocolos.