Eficacia y seguridad de guselkumab en el tratamiento de pacientes adultos con psoriasis vulgar activa, moderada a severa con respuesta inadecuada o intolerancia a seis líneas de tratamiento: terapia tópica convencional (beclometasona o clobetasol), fototerapia, terapia convencional sistémica (acitretin, metotrexate o ciclosporina), otros anti-tnf (adalimumab y etanercept) diferentes a infliximab, anti-il17 (secukinumab), y antecedentes de tuberculosis activa o latente ante el uso de infliximab / Efficacy and safety of guselkumab in the treatment of adult patients with active, moderate to severe psoriasis vulgaris with inadequate response or intolerance to six lines of treatment: conventional topical therapy (beclomethasone or clobetasol), phototherapy, conventional systemic therapy (acitretin, methotrexate or cyclosporine ), other anti-tnf (adalimumab and etanercept) other than infliximab

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen, el cual expone la evaluación de la eficacia y seguridad de guselkumab en el tratamiento de pacientes adultos con psoriasis vulgar activa, moderada a severa con respuesta inadecuada o intolerancia a seis líneas de tratamiento: terapia tópica convencional (beclometasona o clobetasol), fototerapia, terapia convencional sistémica (acitretin, metotrexate o ciclosporina), otros anti-TNF (adalimumab y etanercept) diferentes a infliximab, anti-IL17 (secukinumab), y antecedentes de tuberculosis activa o latente ante el uso de infliximab. ASPECTOS GENERALES: La psoriasis es la enfermedad dermatológica crónica e inmunitaria más frecuente, que afecta a más de 60 millones de adultos y niños en el mundo (WHO, 2016), con una prevalencia de alrededor de 2.5 % en el Perú (Rodríguez-Zúñiga, 2016). Esta enfermedad presenta varios fenotipos, donde destaca la presentación en placas, también conocida como psoriasis vulgar (Greb, 2016). Este fenotipo es el más común, y se caracteriza por la presencia de placas circunscritas, simétricas, con zonas eritematosas, gruesas y escamosas que aparecen frecuentemente en cuero cabelludo, tronco y extremidades (superficies extensoras) (Griffiths et al., 2021). La psoriasis suele clasificarse en leve, moderada y severa, y se rige de las mediciones de la Psoriasis Area and Severity Index (PASI), la Body surface area (BSA) y la calidad de vida medida a partir del Dermatology Life Quality Index (DLQI) (Finlay, 2015; Robinson et al., 2012). La enfermedad severa se define cuando el paciente presenta un BSA de más del 10 %, y más de 10 puntos en la DLQI (Daudén et al., 2016). Los pacientes con psoriasis vulgar que tienen un compromiso severo requieren cualquiera de los tratamientos sistémicos convencionales (metotrexato, ciclosporina o acitretin) y fototerapia. Cuando estos medicamentos no producen una respuesta adecuada, se administran terapias biológicas (Paolo Gisondi et al., 2017). Las terapias biológicas tienen una inhibición dirigida de las vías del sistema inmune que implican citoquinas específicas, como el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina (IL)-17 y la IL-23 (Fellner, 2016). La decisión de cuándo y cómo progresar en los algoritmos de tratamiento se basa en objetivos de tratamiento; los cuales están relacionados con medidas de resultados y el impacto de la enfermedad en la calidad de vida (Mrowietz et al., 2011). Actualmente, el objetivo final del tratamiento es la remisión completa o casi completa de las lesiones cutáneas, y una mejora del 90 % o más del PASI que suelen evaluarse a las 12 o 16 semanas, que es el resultado más relevante del tratamiento en la enfermedad severa (Daudén et al., 2016; P. Gisondi et al., 2017; Piaserico et al., 2014). Cuando no se alcanzan estos objetivos, se puede aumentar la dosis, reducir el intervalo de tiempo entre las administraciones o realizar combinaciones de medicamentos. Cuando estas estrategias no funcionan se indica el cambio de medicamento (Piaserico et al., 2014). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica amplia y exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de guselkumab en el tratamiento de pacientes adultos con psoriasis vulgar activa, moderada a severa con respuesta inadecuada o intolerancia a seis líneas de tratamiento: terapia tópica convencional (beclometasona o clobetasol), fototerapia, terapia convencional sistémica (acitretin, metotrexate o ciclosporina), otros anti-TNF (adalimumab y etanercept) diferentes a infliximab, anti-IL17 (secukinumab), y antecedentes de tuberculosis activa o latente ante el uso de infliximab. La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos bibliográficas PubMed, The Cochrane Library y LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud). Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de la información generada en las páginas web de grupos o instituciones que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como: el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Scottish Medicines Consortium (SMC), la Haute Authorité de Santé (HAS), el Institute for Quality and Efficiency in HealthCare (IQWiG), el Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y en la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA), y en las principales instituciones o sociedades especializadas en reumatología: la American Academy of Dermatology (AAD), la British Association of Dermatologists (BAD), la European Academy of Dermatology and Venereology (EADV), y la International Psoriasis Council (IPC). Además, se llevó a cabo una búsqueda manual en el motor de búsqueda Google utilizando los términos: "Psoriasis guidelines"; revisando en las diez primeras páginas de resultados, a fin de poder identificar otras publicaciones de relevancia que pudiesen haber sido omitidas por la estrategia de búsqueda o que no hayan sido publicadas en las bases de datos bibliográficas consideradas. Finalmente, se realizó una búsqueda manual en ClinicalTrials.gov para identificar ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en curso o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Luego de la búsqueda bibliográfica hasta enero de 2021, se identificaron: una guía de práctica clínica (GPC) (BAD, 2020), y tres ECA fase III (Reich et al., 2019; Blauvelt et al., 2017; Reich et al., 2017). Por otro lado, se excluyeron tres GPC (AAD, 2019; EGDG, 2020; EDF, 2015) debido a que no brindan recomendaciones específicas para pacientes que han fallado a múltiples terapias. Además, se excluyeron seis ETS (SMC, 2018; HAS, 2018; IQWiG, 2018; ICER, 2018; NICE, 2018; CADTH, 2018) porque realizaron evaluaciones de guselkumab en una población que no corresponde a la población PICO. CONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e InvestigaciónIETSI no aprueba el uso de guselkumab en pacientes adultos con psoriasis vulgar activa, moderada a severa con respuesta inadecuada o intolerancia a seis líneas de tratamiento: terapia tópica convencional (beclometasona o clobetasol), fototerapia, terapia convencional sistémica (acitretin, metotrexate o ciclosporina), otros anti-TNF (adalimumab y etanercept) diferentes a infliximab, anti-IL17 (secukinumab), y antecedentes de tuberculosis activa o latente ante el uso de infliximab, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud.

Ampliação da indicação do metotrexato injetável para o tratamento da psoríase / Extending indication of methotrexate for the treatment of psoriasis

A psoríase é uma doença sistêmica inflamatória crônica, não contagiosa, que afeta a pele, as unhas e ocasionalmente as articulações. Costuma ter um curso recidivante e apresentação clínica variável. Afeta cerca de 2% da população mundial. No Brasil os dados disponíveis são do censo Dermatológico da Sociedade Brasileira de Dermatologia em que o diagnóstico de psoríase foi verificado em 1.349 pacientes de um total de 54.519 pessoas que consultaram dermatologistas em centros público e privados totalizando 2,5% dessa amostra. Pode ser incapacitante tanto pelas lesões cutâneas - fator importante de dificuldade de inserção social - quanto pela presença da forma articular que configura a artrite psoriásica. A psoríase tem sido classificada como doença autoimune, embora sua fisiopatologia não esteja completamente esclarecida. O papel de mecanismos imunes é documentado pela presença de linfócitos T ativados e macrófagos e pela boa resposta a terapias imunossupressoras. O metotrexato (MTX) é estruturalmente um análogo do ácido fólico e, dessa forma, inibe competitivamente a enzima dihidrofolato redutase (DHFR), interferindo na síntese do DNA e conseqüentemente na divisão celular. A sua ação na psoríase parece estar baseada mais na atuação como fármaco imunossupressor do que como agente anti-proliferativo, como se acreditava anteriormente. O MTX é administrado por via oral, subcutânea ou intramuscular em dose única semanal ou dividido em até 3 doses semanais com intervalo de 12h. A dose inicial é de 7,5 mg e pode ser aumentada gradualmente até obtenção de resposta clínica ou dose máxima de 30 mg/semana. É recomendável a suplementação de ácido fólico como forma de prevenir efeitos adversos, especialmente os gastrointestinais e \r\nhematológicos; no entanto, há discordância quanto ao esquema de dose, sendo preconizada 5 mg/semana dois dias após a ingesta do metotrexato. Nos casos pediátricos o metotrexato é aprovado pelo FDA apenas para artrite reumatoide juvenil, porém pode ser utilizado em crianças na dose de 1,0-1,5 mg/kg/sem. Os \r\nprincipais efeitos adversos são hepatotoxicidade, intolerância gástrica e estomatite. Recomenda-se realizar monitorização conforme protocolo para adultos (7, 14). Não há estudos comparando a apresentação oral da injetável, mas sabe-se que a segunda reduz intolerância gástrica e tem melhor biodisponibilidade em doses \r\nelevadas, já que a administração de MTX por via oral pode ter absorção errática devido à saturação do mecanismo de transporte ativo de MTX no intestino. Por exemplo, a absorção de 17mg de MTX é 13,5% menor do que a da dose de 7,5mg. A via subcutânea cria uma espécie de atalho que aumenta a biodisponibilidade do fármaco. Desta forma, MTX injetável pode ser útil no tratamento de psoríase. Esta \r\nrecomendação desta via de administração, embasada fundamentalmente em opinião de especialistas, deve ser restrita aos casos de intolerância gástrica ou falha de resposta em que se suspeite de baixa absorção do fármaco pela via oral. Em virtude do exposto, solicita-se a ampliação da indicação do metotrexato injetável para o tratamento da psoríase - CID L40.0, L40.1, L40.4 e L40.8 - no Componente Especializado de Assistência Farmacêutica. Os membros da CONITEC presentes na 15ª reunião do plenário do dia 09/05/2013 recomendaram a ampliação de uso do metotrexato injetável para o tratamento de pacientes com psoríase em uso de MTX oral, com intolerância gástrica, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) a ser elaborado pelo Ministério da Saúde.

Daivobet(calcipotriol+dipropionato de betametasona) para o tratamento da psoríase / Daivobet (calcipotriol + betamethasone dipropionate) for the treatment of psoriasis

A psoríase é uma das doenças inflamatórias da pele mais frequentes do mundo. Caracteriza-se por lesões eritêmato-descamativas com padrões e distribuição corpórea variáveis, podendo ser classificada fenotipicamente em formas vulgar, gutata, eritrodérmica e pustulosa. A forma mais frequente da psoríase é a psoríase em placas ou vulgar. O número, dimensão e extensão das lesões são variáveis entre os pacientes e conforme a evolução da doença. As lesões surgem sobretudo nos cotovelos, joelhos, região lombar e couro cabeludo, embora possam afetar qualquer área do corpo, cobrindo, nos casos mais graves, extensas áreas do tronco e membros. O Daivobet® é uma combinação de duas substâncias com diferentes mecanismos de ação: hidrato de calcipotriol, um análogo da vitamina D3, com ação anti-proliferativa; e dipropionato de betametasona, um corticosteroide tópico, com potente ação anti-inflamatória. Como existe uma incompatibilidade química entre o calcipotriol e os corticóides de alta potência, não é recomendado que se misture os dois produtos finais. A incompatibilidade se deve ao fato de que o calcipotriol necessita de um alto pH para ter estabilidade e o dipropionato de betametasona só é estável em meio ácido (pH em torno de 3,5). Um veículo inovador permite a combinação dos dois princípios ativos na mesma formulação com garantia da estabilidade dos dois componentes. A evidência atualmente disponível sobre a eficácia do Daivobet® individualmente é limitada, mas como grupo farmacológico (análogo de vitamina D + corticosteróide) fica demonstrado sua eficácia clínica para tratamento tópico da psoríase vulgar, apesar de que esta eficácia é, em algumas circunstâncias, de pouco impacto clínico dependendo do desfecho analisado e do tipo de comparador avaliado. Também temos que ter em consideração a gravidade e o grau de comprometimento do paciente, que como foi observado em outros estudos, os melhores resultados foram obtidos em pacientes com Psoríase Leve, indicação que também é recomendada pelo Consenso Brasileiro de Psoríase. Os membros da CONITEC presentes na reunião ordinária do dia 02/08/2012, por unanimidade, deliberaram por recomendar a não incorporação do medicamento Daivobet® (calcipotriol + dipropionato de betametasona) para o tratamento da psoríase. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 15/2012 na 7ª reunião ordinária de 02/08/2012.