Denervación simpática renal en el tratamiento de la hipertensión arterial resistente / Renal sympathetic denervation for the management of resistant hypertension

INTRODUCCIÓN: La hipertensión arterial resistente se define como aquella con valores superiores a 140/90 mmHg a pesar del tratamiento antihipertensivo con al menos 3 medicaciones a dosis óptimas, incluyendo un diurético. La denervación simpática renal se ha propuesto como una alternativa terapéutica de la hipertensión arterial resistente. Los resultados de los ensayos clínicos llevados a cabo para valorar la efectividad y seguridad de esta técnica han arrojado resultados contradictorios. OBJETIVOS: El objetivo principal de este informe es evaluar la efectividad y seguridad de la denervación renal en comparación a los cuidados estándar para el tratamiento de la hipertensión arterial resistente; mientras que los objetivos secundarios son: a) evaluar la efectividad de la denervación renal en comparación a los cuidados estándar para el tratamiento de la hipertensión renal resistente a fármacos en términos de mortalidad, control de la presión arterial, calidad de vida, morbilidad cardiovascular, función renal, ingresos hospitalarios y disminución del tratamiento farmacológico a medio y largo plazo; b) evaluar la seguridad de la denervación renal en comparación a los cuidados estándar para el tratamiento de la hipertensión arterial resistente a fármacos en términos de complicaciones específicas de la técnica y efectos adversos a medio y largo plazo; c) evaluar el grado de aceptabilidad y satisfacción del paciente con la denervación renal en comparación a los cuidados estándar; y d) evaluar el impacto económico, organizativo y estructural asociado a la implementación de la denervación renal. MÉTODOS: Se ha realizado una búsqueda de la literatura científica, desde 2013 hasta enero de 2023, en las siguientes bases de datos: Bases de datos especializadas en Revisiones Sistemáticas e Informes de evaluación de tecnologías sanitarias, tales como RedETS, BRISA, Epistemonikos, International HTA database o la Cochrane Library. Bases de datos generales, como Medline y Embase. Bases de datos generales, como Medline y Embase. Se seleccionaron ensayos clínicos para evaluar la efectividad y seguridad, y estudios observacionales y cualitativos para evaluar la aceptabilidad y satisfacción de los pacientes. Dos revisores independientes revisaron y seleccionaron los artículos siguiendo unos criterios de selección previamente establecidos. Esta información se sintetizó en las tablas de evidencia y se realizó un metanálisis de los resultados cuando fue posible. Resultados: Del resultado de la búsqueda bibliográfica se seleccionaron los 28 artículos que cumplían los criterios de selección que se habían prefijado, correspondiéndose con 11 ensayos clínicos. Además, se seleccionaron 5 estudios observacionales para evaluar la aceptabilidad y la satisfacción de los pacientes. Los resultados obtenidos no sugieren que la denervación renal disminuya significativamente la presión arterial a los 6 meses. En función del tipo de comparador usado (procedimiento de simulación, medicación antihipertensiva de base u optimización del tratamiento antihipertensivo), la denervación renal disminuye 7.70 mmHg (IC95% 13.11-2.29) la presión arterial sistólica y 4.03 mmHg (IC95% 7.56-0.49) la presión arterial diastólica en comparación con la medicación antihipertensiva de base, pero no en comparación con los otros dos comparadores. La denervación renal no parece cambiar el riesgo de hipertrofia ventricular izquierda, los niveles de creatinina plasmática ni la tasa de filtración glomerular a los 6 meses tras la intervención. Tampoco se ha observado una disminución significativa del tratamiento antihipertensivo a los 6 meses, en comparación con el procedimiento simulado o el tratamiento antihipertensivo. En cuanto a seguridad, la denervación renal no parece impactar sobre el riesgo de infarto agudo de miocardio, accidentes cerebrovasculares, fibrilación auricular, crisis antihipertensivas ni episodios de hipotensión. Los eventos adversos del procedimiento fueron más comunes en el grupo intervención que en el grupo control (14.3% vs. 8.3%). De los ensayos que reportaron mortalidad, el 81.8% de las muertes se reportó en el grupo intervención frente al 18.2% en el grupo control. En cuanto a los resultados de aceptabilidad y satisfacción de la denervación renal, entre el 28.2% y el 47.0% de los participantes hipertensos aceptarían someterse a la denervación renal. Se observó que los hombres y las personas más jóvenes mostraban una mayor probabilidad de aceptar someterse a denervación renal. DISCUSIÓN: Todos los ensayos clínicos incluidos evaluaron la denervación renal mediante radiofrecuencia.Los resultados de efectividad muestran que la denervación renal disminuye la presión arterial en comparación con el tratamiento antihipertensivo de base, pero no al optimizar el tratamiento o al realizar un procedimiento simulado. Los resultados sugieren que la denervación renal no disminuye el número de medicaciones antihipertensivas de los pacientes. En cuanto seguridad, es incierto el efecto que causa la denervación renal más allá de los 6 meses tras intervención. Si bien, no se han reportado eventos adversos graves en los estudios incluidos. No ha sido posible, ni para efectividad ni para seguridad, evaluar la denervación renal a largo plazo, debido a que no se obtuvieron los suficientes datos para realizar metanálisis a los 12, 24 y 36 meses tras la intervención. Tampoco ha sido posible evaluar la denervación renal utilizando otros métodos que no fueran radiofrecuencia, pues ningún ensayo clínico de denervación renal con ultrasonidos o alcohol cumplió con los criterios de selección preestablecidos para ser incluidos en el informe. CONCLUSIONES: Los resultados sugieren que la denervación renal no parece ser superior en términos de efectividad y seguridad en comparación con el tratamiento antihipertensivo optimizado o un procedimiento simulado a los 6 meses. Los resultados sugieren un efecto beneficioso de la denervación renal en comparación con el tratamiento antihipertensivo de base. En cuanto a los efectos a medio/largo plazo, no disponemos de evidencia suficiente para concluir si la denervación renal es superior a su comparador. Es necesario que los futuros ensayos clínicos sobre denervación renal tengan un seguimiento largo y tamaños muestrales suficientes para evaluar estos aspectos a largo plazo, además de no ofrecer denervación renal a los sujetos del grupo control tras 6 meses del inicio del ensayo.

INTRODUCTION: Resistant arterial hypertension is defined as that with values above 140/90 mmHg despite antihypertensive treatment with at least 3 medications at optimal doses, including a diuretic. Renal sympathetic denervation has been proposed as a therapeutic alternative for resistant arterial hypertension. The results of clinical trials carried out to assess the effectiveness and safety of this technique have yielded contradictory results. OBJECTIVES: The primary aim of this report is to evaluate the effectiveness and safety of renal denervation compared to standard care for the treatment of resistant arterial hypertension; while the secondary objectives are: (a) to evaluate the effectiveness of renal denervation compared to standard care for the treatment of drug-resistant renal hypertension in terms of mortality, blood pressure control, quality of life, cardiovascular morbidity, renal function, hospital admissions, and decreased drug treatment in the medium and long term; b) to evaluate the safety of renal denervation compared to standard care for the treatment of drug-resistant hypertension in terms of technique-specific complications and medium- and long-term adverse effects; c) to evaluate the degree of patient acceptability and satisfaction with renal denervation compared to standard care; and d) to evaluate the economic, organizational and structural impact associated with the implementation of renal denervation. METHODS: A search of the scientific literature, since 2013 to January 2023, was carried out in the following databases: Databases specialized in Systematic Reviews and Health Technology Assessment Reports, such as RedETS, BRISA, Epistemonikos, International HTA database or the Cochrane Library. General databases, such as Medline and Embase. Clinical trials were selected to assess effectiveness and safety, and observational and qualitative studies to assess acceptability and patient satisfaction. Two independent reviewers reviewed and selected the articles following previously established selection criteria. This information was synthesized in the evidence tables and a meta-analysis of the results was performed when possible. RESULTS: From the results of the bibliographic search, the 28 articles that met the preset selection criteria were selected, corresponding to 11 clinical trials. In addition, 5 observational studies were selected to evaluate acceptability and patient satisfaction. The results obtained do not suggest that renal denervation significantly lowers blood pressure at 6 months. Depending on the type of comparator used (sham procedure, baseline antihypertensive medication or optimization of antihypertensive treatment), renal denervation decreases 7.70 mmHg (95%CI 13.11-2.29) systolic blood pressure and 4.03 mmHg (95%CI 7.56- 0.49) diastolic blood pressure compared to baseline antihypertensive medication, but not compared to the other two comparators. Renal denervation does not appear to change the risk of left ventricular hypertrophy, plasma creatinine levels or glomerular filtration rate at 6 months after the intervention. Nor has a significant decrease in antihypertensive treatment been observed at 6 months compared with the sham procedure or antihypertensive treatment. In terms of safety, renal denervation did not appear to impact the risk of acute myocardial infarction, stroke, atrial fibrillation, antihypertensive crisis, or hypotensive episodes. Procedural adverse events were more common in the intervention group than in the control group (14.3% vs. 8.3%). Of the trials reporting mortality, 81.8% of deaths were reported in the intervention group vs. 18.2% in the control group. Regarding the results of acceptability and satisfaction with renal denervation, between 28.2% and 47.0% of hypertensive participants would accept undergoing renal denervation. It was observed that men and younger people showed a higher likelihood of accepting to undergo renal denervation. DISCUSSION: All included clinical trials evaluated radiofrequency renal denervation. Effectiveness results show that renal denervation lowers blood pressure compared to baseline antihypertensive treatment, but not when optimizing treatment or performing a sham procedure. The results suggest that renal denervation does not reduce the number of antihypertensive medications in patients. In terms of safety, the effect of renal denervation beyond 6 months after intervention is uncertain. However, no serious adverse events have been reported in the included studies. It has not been possible, either for effectiveness or safety, to evaluate long-term renal denervation, because insufficient data were obtained to perform meta-analyses at 12, 24 and 36 months after the intervention. Nor has it been possible to evaluate renal denervation using methods other than radiofrequency, as no clinical trials of renal denervation with ultrasound or alcohol met the preestablished selection criteria for inclusion in the report. CONCLUSIONS: The results suggest that renal denervation does not appear to be superior in terms of effectiveness and safety compared with optimized antihypertensive treatment or a sham procedure at 6 months. The results suggest a beneficial effect of renal denervation compared with baseline antihypertensive treatment. Regarding medium/long-term effects, we do not have sufficient evidence to conclude whether renal denervation is superior to its comparator. Future clinical trials on renal denervation need to have a long follow-up and sufficient sample sizes to evaluate these aspects in the long term, in addition to not offering renal denervation to subjects in the control group after 6 months from the start of the trial.

Denervación simpática renal mediante ablación endovascular por radiofrecuencia para hipertensión arterial refractaria / Endovascular radiofrequency denervation of the renal sympathetic nerve in refractory arterial hypertension / Denervação simpática renal através de ablação endovascular por radiofrequência para tratamento da hipertensão arterial refratária

INTRODUCCIÓN: La Hipertensión Arterial (HTA) tiene una carga global calculada en mil millones de casos en todo el mundo, provocando anualmente 7,5 millones de muertes (12,8% del total de muertes). En Argentina la prevalencia es del 34,8% en mayores de 18 años. Se define como HTA refractaria (HTAR) al fracaso en el control de la tensión arterial (TA) tras la administración de al menos 3 fármacos con diferentes mecanismos de acción, incluyendo un diurético, estimándose que corresponde al 10% de la población de hipertensos. Para este grupo de pacientes se postula que la denervación simpática de la arteria renal mediante ablación endovascular por radiofrecuencia (DRAR) puede mejorar el control de la TA al reducir la hiperactividad adrenérgica. TECNOLOGÍA: El rol de la hiperactividad simpática es central en el inicio, progresión y persistencia de la HTA. La DRAR es una intervención mínimamente invasiva, que consiste en la introducción de un electrodo mediante un catéter percutáneo endovascular hasta las arterias renales y el uso subsecuente de corriente alterna de alta frecuencia para provocar necrosis coagulativa del tejido neural. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la denervación simpática de la arterial renal mediante ablación endovascular por radiofrecuencia para la hipertensión arterial refractaria. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GCP) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. RESULTADOS: En el siguiente reporte se incluyeron una RS, dos ECAs junto con una serie de casos publicados posteriormente, seis GPC, seis ETS y una política de cobertura de financiadores de salud. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada fue de moderada calidad metodológica, existiendo inconsistencia sobre la eficacia de la DRAR en el tratamiento de la HTAR. Los estudios más recientes y de mejor calidad metodológica reportan una ausencia de efecto significativo a seis meses de la DRAR sobre los valores de TA en sujetos con HTAR comparada al tratamiento médico. Las GPC y ETS relevadas basan sus recomendaciones en la evidencia previa y no se encuentran actualizadas.

INTRODUCTION: Arterial Hypertension (AHT) has an overall burden of a thousand million cases around the world, resulting in 7.5 million deaths per year (12.8% of total deaths). In Argentina, its prevalence is 34.8% in individuals over 18 years old. Refractory AHT (RAHT) is defined as failure to control blood pressure (BP) in spite of administering three drugs with different mechanisms of action, including one diuretic, estimating that it corresponds to 10% of the hypertense population. For this group of patients, it is stated that Endovascular Radiofrequency Denervation of the Renal Sympathetic Nerve (RDN) may improve BP control by reducing adrenergic hyperactivity. TECHNOLOGY: The role of sympathetic hyperactivity is key to the beginning, progression and persistence of AHT. RDN is a minimally invasive intervention that consists in introducing an electrode through an endovascular percutaneous catheter up to the renal arteries and subsequent use of high-frequency alternate current to obtain a coagulative necrosis of the neural tissue. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects regarding the use of radiofrequency renal sympathetic denervation in refractory arterial hypertension. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases: DARE, NHS EED, on Internet general search engines, in health technology evaluation agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs), economic evaluations (EEs), clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies of other health systems. RESULTS: The following report includes one SR, two RCTs along with a case series published at a later date, six CPGs, six EEs and one coverage policy from health sponsors. CONCLUSIONS: The evidence found was of moderate methodological quality. There is inconsistency on the efficacy of RDN for the treatment of RAHT. Most recent studies with better methodological quality report the lack of significant effect of RDN on BP values at six months in subjects with RAHT when compared with medical treatment. The GCPs and the HTAs assessed, based their recommendations on the previous evidence and they are not updated.

INTRODUÇÃO: A Hipertensão Arterial (HTA) tem uma carga global calculada em milhões de casos em todo o mundo; provocando anualmente 7,5 milhões de mortes (12,8% do total de mortes). Na Argentina a prevalência é de 34,8% nos maiores de 18 anos. Se define como HTA refratária (HTAR) ao fracasso no controle da pressão artéria (PA) depois da administração de ao menos 3 fármacos com diferentes mecanismos de ação, incluindo um diurético; estima-se que a HTAR atinge cerca de 10% da população de hipertensos. Para esse grupo de pacientes postula-se que a denervação simpática da artéria renal através da ablação endovascular por radiofrequência (DRAR) pode melhorar o controle da PA ao reduzir a hiperatividade adrenérgica. TECNOLOGIA: O papel da hiperatividade simpática é central no início, progressão e persistência da HTA. A DRAR é uma intervenção minimamente invasiva que consiste na introdução de um eletrodo, através de um cateter percutâneo endovascular, até as artérias renais pelos quais se administra corrente alternada de alta frequência para provocar necrose do tecido neural por coagulação. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura da denervação simpática renal através de ablação endovascular por radiofrequência para tratamento da hipertensão arterial refratária. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos DARE, NHS EED, em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias sanitárias e econômicas (ETS/EE), guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde. RESULTADOS: No presente informe incluíram-se uma RS, dois ECAS junto com uma série de casos publicados a posteriori, seis GPC, seis ETS e uma política de cobertura de financiadores de saúde. CONCLUSÕES: A evidência encontrada é de moderada qualidade metodológica, existindo inconsistência sobre a eficácia da DRAR no tratamento da HTAR. Os estudos mais recentes e de melhor qualidade metodológica reportam ausência de efeito significativo aos seis meses da DRAR sobre os valores de PA em sujeitos com HTAR comparada ao tratamento médico. As GPC e ATS relevadas baseiam suas recomendações na evidência prévia e não se encontram atualizadas.