Bomba de insulina aumentada por sensor en pacientes con diabetes tipo 1 / Sensor-augmented insulin pump in patients with type 1 diabetes

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Dirección de Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles, Raras y Huérfanas del Ministerio de Salud; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes con diabetes tipo 1; I: bomba de insulina aumentada por sensor; C: bomba de insulina convencional + monitoreo de glucosa no continuo; O: control glicémico, hiperglicemia, hipoglicemia, calidad de vida y eventos adversos. a. Cuadro clínico: La diabetes tipo 1 (DM1) es una enfermedad crónica que produce incremento de los niveles de glicemia debido a una deficiencia de insulina como consecuencia de la pérdida de células ß en el páncreas. En Perú, la incidencia estandarizada por edad es de 0.5 x 100 mil personas de 0-19 años. Las personas con DM1 tienen mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y complicaciones microvasculares como neuropatía, nefropatía y retinopatía. La terapia de reemplazo de insulina (usando bombas de insulina o múltiples inyecciones diarias) y el monitoreo de glucosa (mediante automonitoreo con glucómetro o dispositivos de monitoreo continuo) constituyen parte integral del manejo de la enfermedad. b. Tecnología sanitária: Las bombas de insulina aumentadas por sensor son dispositivos que administran insulina mediante infusión subcutánea de manera continua e incluyen un dispositivo integrado para el monitoreo continuo de glucosa. Cuentan con aprobación de FDA desde el 2006, mientras que en Perú no cuentan con ningún registro sanitario vigente. OBJETIVO: Describir la evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de una bomba de insulina aumentada por sensor en pacientes con diabetes tipo 1. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Ovid), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) de ECA, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS Estudios en población general con DM1 (incluyendo niños, adolescentes y adultos): Tres estudios no observaron diferencias en la HbA1c entre los participantes asignados a una bomba de insulina aumentada por sensor y aquellos asignados a una bomba de insulina convencional, mientras en un estudio los niveles de HbA1c fueron menores en el grupo que usó una bomba de insulina aumentada por sensor. Cuando se limitó el análisis para incluir solo participantes con mayor uso del sensor de glucosa (>70% del tiempo), cuatro estudios fueron consistentes en mostrar mayor reducción de la HbA1c en los participantes que usaron una bomba de insulina aumentada por sensor. En dos estudios, los niveles de glicemia fueron significativamente más bajos en el grupo de bomba de insulina aumentada por sensor. Otros desenlaces como el tiempo en el rango, área bajo la curva y eventos de hipoglicemia e hiperglicemia fueron inconsistentes. Otros eventos adversos fueron similares entre los grupos. Estudios en población pediátrica con DM1 (incluyendo niños y adolescentes): Dos estudios no observaron diferencias en la HbA1c entre los grupos asignados a una bomba de insulina aumentada por sensor o una bomba de insulina convencional. Dos estudios, incluyendo participantes con uso del sensor de glucosa >70% del tiempo, mostraron mayor reducción de la HbA1c en el grupo tratado con bomba de insulina aumentada por sensor. No se observó diferencias en la glicemia, eventos de cetoacidosis diabética, ni en la calidad de vida. Los episodios de hipoglicemia severa fueron más altos en el grupo tratado con una bomba de insulina aumentada por sensor (0 vs. 4 episodios; p=0.046). Recomendaciones en GPC: Las GPC de la American Diabetes Association (ADA), National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de Reino Unido, y del Ministerio de Salud de Colombia incluyen en sus recomendaciones el uso de una bomba de insulina aumentada por sensor en pacientes con DM1 que pueden usarlo en forma segura, con episodios de hipoglicemia incapacitante pese al manejo óptimo de una bomba de insulina convencional, o en quienes, pese al tratamiento con análogos de insulina, no hayan alcanzado un adecuado control metabólico, o presenten hipoglucemias severas o asintomáticas frecuentes. Evaluaciones de tecnología sanitária: Cuatro ETS desarrolladas por agencias estatales de Argentina, España, Perú y Canadá recomiendan no dar cobertura al uso de bombas de insulina aumentada por sensor en pacientes con DM1, principalmente por motivos de costo-efectividad desfavorable. La ETS de NICE recomienda la cobertura de una bomba de insulina aumentada por sensor en pacientes con DM1 y episodios de hipoglicemia incapacitante pese al manejo óptimo de una bomba de insulina convencional y solo si el paciente o cuidador se compromete a utilizar los sensores durante al menos el 70 % del tiempo. Evaluación de la calidad metodológica: La certeza de evidencia fue considerada baja para todos los desenlaces críticos en población general con DM1. En población pediátrica, el cambio en los niveles de HbA1c fue considerado como certeza de evidencia baja, mientras que el cambio en los niveles de glicemia y calidad de vida se consideró como certeza de evidencia moderada. La calidad metodológica de las GPC varió entre 67.1% y 81.6%. CONCLUSIONES: Se identificó seis ensayos clínicos, cinco evaluaciones de tecnología sanitaria y cuatro guías de práctica clínica. En niños y adultos con DM1, el control glicémico, evaluado según cambios en la hemoglobina glicosilada, solo mostró diferencias a favor del uso de bomba de insulina aumentada por sensor cuando se restringió el análisis a participantes con uso del sensor de glucosa mayor al 70%. En población general con DM1, los participantes con bomba de insulina aumentada por sensor redujeron los niveles de glicemia, comparado quienes usaron una bomba de insulina convencional. Los desenlaces relacionados con hipoglicemia e hiperglicemia fueron variables. Otros eventos adversos fueron similares entre ambos grupos. En población pediátrica mayor de 6 años, resultados de un único estudio no mostraron diferencias entre el uso de una bomba de insulina convencional o aumentada por sensor en la glicemia, eventos de cetoacidosis o calidad de vida. Los eventos de hipoglicemia severa fueron más frecuentes con el uso de una bomba de insulina aumentada por sensor. Las cuatro GPC incluidas consideran en sus recomendaciones el uso de una bomba de insulina aumentada por sensor en personas con DM1. Cuatro ETS de agencias estatales de Argentina, España, Perú y Canadá recomiendan no dar cobertura al uso de bombas de insulina aumentada por sensor. La ETS de NICE recomienda su uso como dispositivo de segunda línea y condicionada al uso del sensor >70% del tiempo. La certeza de evidencia fue baja para los desenlaces críticos en población general con DM1. En población pediátrica, la certeza de evidencia varió entre moderada y baja. La calidad metodológica de las GPC varió entre 67.1% y 81.6%.

Évaluation des systèmes de pompes à insuline chez les patients atteints du diabète de type 1 / Assessment of insulin pump systems for type 1 diabetes patients

MANDAT: L'Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a reçu le mandat du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) de produire un avis sur la valeur des systèmes de pompes à insuline au sein de la couverture du régime public pour les patients adultes atteints de diabète de type 1 (DT1). Dans le but d'éclairer la prise de décision, l'INESSS a également procédé à l'évaluation clinique et économique des pompes disponibles pour la population pédiatrique. DÉMARCHE DE L'ÉVALUATION: L'évaluation a été réalisée selon une approche basée sur l'appréciation globale de la valeur préconisée par l'Institut. Une revue rapide de la littérature a été réalisée pour repérer les données probantes et compléter l'information transmise par les fabricants. Les savoirs contextuels et expérientiels ont été recueillis par l'intermédiaire de consultations d'experts, de patients et proches aidants, utilisateurs et non-utilisateurs de la technologie à l'étude. L'ensemble des savoirs mobilisés et intégrés a été présenté au Comité scientifique de l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription (CSEMI) en vue de l'élaboration des recommandations. BESOINS DE SANTÉ: Le DT1 est une maladie chronique qui nécessite une insulinothérapie intensive et une gestion constante des taux de glucose. Ce trai

MANDATE: The Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) was mandated by the Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) to evaluate insulin pumps and their public coverage for adult patients with type 1 diabetes (T1D). With a view to promoting an informed decision-making process, the INESSS also conducted a clinical and economic assessment of the insulin pumps available to the pediatric population. ASSESSMENT PROCESS: The evaluation was performed by adopting an approach based on the overall assessment of value favoured by the INESSS. A quick review of the literature was done, to obtain evidence-based data and supplement the information provided by manufacturers. Background and experience-based knowledge were gathered by reaching out to experts, patients and caregivers, as well as users and non-users of the technology in question. All of the information obtained, once integrated, was submitted to the Comité scientifique de l'évaluation des médicaments aux fins d'inscription (CSEMI) so that recommendations could be developed. HEALTH NEEDS: Type 1 diabetes is a chronic disease that requires intensive insulin therapy and ongoing man

Páncreas artificial con liberación dual de insulina y pramlintida para tratamiento de diabetes mellitus tipo I / Artificial pancreas with dual release of insulin and pramlintide for treatment of type 1 diabetes mellitus

Este documento es una ficha de Evaluación de Tecnologías Nuevas y Emergentes. Su objetivo es proporcionar la información disponible, críticamente valorada, que permita que la evaluación pueda llevarse a cabo en una fase temprana de la aparición de una técnica, tecnología o procedimiento que se prevé va a tener impacto en la calidad de vida de las personas y en el sistema sanitario. Se contribuye así a facilitar la toma de decisiones sobre la incorporación de las tecnologías nuevas y emergentes en el sistema sanitario, cuando corresponda llevarla a cabo. • La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad que requiere un control continuo de los niveles de glucosa para la correcta administración de insulina, y así evitar episodios de hiper- e hipoglucemia que deriven en complicaciones a corto y largo plazo. Esta enfermedad tiende a desarrollarse en niños y adolescentes entre quienes es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en el mundo. • El páncreas artificial (PA) es un dispositivo que combina la monitorización continua de glucosa y la administración automática de insulina, tratando de imitar el funcionamiento del páncreas biológico. Estudios recientes muestran que el PA ayuda a reducir los eventos de hiper e hipoglucemia. Sin embargo, los resultados muestran aún largos periodos de hiperglucemia (5-8 h / día por encima de 180 mg/gL), particularmente después de la comida, por lo que los pacientes siguen necesitando hacer ajustes manuales en la infusión de insulina para evitar la hiperglucemia postprandial. El uso de un PA con infusión dual de insulina y pramlintida (PR) podría ayudar a controlar los niveles glucémicos postprandiales y avanzar en el logro de un sistema totalmente cerrado, que no necesite de ajustes manuales del usuario. • Se han identificado 4 estudios, publicados en 3 artículos por el mismo grupo de investigación, con muestras pequeñas e intervenciones limitadas a un día, en 3 de ellos (en régimen interno); y 12 días en régimen externo, en otro. En un estudio donde se aplicaba conteo preciso de carbohidratos para las comidas, el PA con insulina rápida y PR se mostró superior al PA con insulina rápida sola: durante el periodo diurno, en el tiempo en rango objetivo de glucosa, así como en sus niveles promedio y variabilidad. En otro estudio, un sistema dual (con insulina ultra rápida) totalmente cerrado (sin ajustes manuales en las comidas) mostró peores resultados de tiempo en rango objetivo e hiperglucemia que el PA solo con insulina ultra rápida. • En cuanto a la seguridad, en todos los casos se observaron más efectos gastrointestinales en la fase de PA dual, aunque no hubo efectos adversos graves de ningún tipo. Se necesitan estudios con tamaños muestrales apropiados y seguimiento en la vida real. • Para el uso adecuado de esta tecnología es preciso disponer de profesionales sanitarios con formación adecuada, que garantice su uso apropiado. Es necesario además la formación de los pacientes en el uso de estos dispositivos, de manera que sepan responder a la información proporcionada por los sistemas y a la posible aparición de fallos técnicos.

This document is a New and Emerging Technologies Assessment sheet. Its objective is to provide the information available, critically valued, that allows the evaluation to be carried out at an early stage of the appearance of a technique, technology or procedure that is expected to have an impact on the quality of life of people and in the healthcare system. In this way, it contributes to facilitating decision-making on the incorporation of new and emerging technologies in the health system, when it corresponds to carry it out. • Type 1 diabetes (DM1) is a disease that requires continuous control of glucose levels for the correct administration of insulin, thus avoiding episodes of hyper- and hypoglycemia that lead to short- and long-term complications. This disease tends to develop in children and adolescents, among whom it is one of the most frequent chronic diseases in the world. • The artificial pancreas (AP) is a device that combines continuous glucose monitoring and automatic insulin administration, trying to mimic the functioning of the biological pancreas. Recent studies show that PA helps reduce hyper and hypoglycemic events. However, the results still show long periods of hyperglycemia (5- 8 h / day above 180 mg / gL), particularly after meals, so patients continue to need to make manual adjustments in insulin infusion to avoid postprandial hyperglycemia. The use of a PA with dual infusion of insulin and pramlintide could help control postprandial glycemic levels and advance the achievement of a totally closed system, which does not require manual user adjustments. • 4 studies have been identified, published in 3 articles by the same research group, with small samples and interventions limited to one day, in 3 of them (internal); and 12 days in external regime, in another. In a study where precise carbohydrate counting was applied for meals, the BP with rapid insulin and pramlintide was superior to the BP with rapid insulin alone: during the daytime period, in time in the target glucose range, as well as in glucose levels. average and variability. In another study, a fully enclosed dual system (with ultra-rapid insulin) (without manual adjustments to meals) showed worse results for time in target range and hyperglycemia than BP alone with ultra-rapid insulin. • Regarding safety, in all cases more gastrointestinal effects were observed in the dual AP phase, although there were no serious adverse effects of any kind. Studies with appropriate sample sizes and real-life follow-up are needed. • For the proper use of this technology, it is necessary to have health professionals with adequate training, to guarantee its appropriate use. It is also necessary to train patients in the use of these devices, so that they know how to respond to the information provided by the systems and to the possible appearance of technical failures.

Sistema de infusión continua de insulina con sensor de glucemia en pacientes con Diabetes / Continuous insulin infusion system with blood glucose sensor in patients with Diabetes

INTRODUCCIÓN: La diabetes mellitus es un problema de salud de gran prevalencia y representa una alta carga de enfermedad. La prevalencia mundial estimada de diabetes mellitus casi se ha duplicado (del 4,7% al 8,5%) en la población adulta en los últimos 20 años. La diabetes mellitus tipo 1 representa del 5 al 10% del total de las personas con diabetes mellitus, siendo su incidencia en Argentina de 9 cada 100.000 habitantes, manifestándose especialmente en el grupo etario menores a 15 años (niños y adolescentes) y en menor medida en el grupo de adolescentes y jóvenes de 15 a 30 años. El manejo de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 con requerimiento de insulina presenta diferentes alternativas tecnológicas, tanto en nuevas formulaciones de insulina, dispositivos de automonitoreo, esquemas de administración optimizados y distintos sistemas de infusión subcutánea de insulina que pueden incluso combinar estos avances, con sugerencias de beneficios particulares sobre variables de resultado clínico en poblaciones de pacientes específicas. OBJETIVO: El objetivo general del presente informe es evaluar la eficacia y seguridad de los sistemas de Infusión continua subcutánea de insulina con sensor de glucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 hasta los 18 años de edad y en pacientes embarazadas, así como su impacto en los presupuestos sanitarios, en la equidad y en la salud pública. METODOLOGÍA: Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos, como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Previo a la evaluación de la calidad de la evidencia, dos pares de investigadores evaluaron la confianza global de las revisiones sistemáticas mediante la herramienta Amstar-2 y el riesgo de sesgo de los ECAs incluidos se evaluaron previamente con la herramienta ROBCochrane. Las posibles divergencias fueron resueltas por un quinto investigador. Para la evaluación de la calidad de la evidencia incluida, se utilizó la metodología GRADE por medio de la aplicación GRADEpro. Para estimar el impacto de los costos en el sistema de salud de llevó a cabo un análisis de impacto presupuestario simulando escenarios de introducción de estas tecnologías en el cuidado de la población de pacientes diabetes mellitus tipo 1 objetivo. RESULTADOS: Con respecto al uso de sistemas de infusión continua de insulina con sensor en comparación con esquemas optimizados de múltiples inyecciones diarias (estándar de tratamiento) en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1, se concluyó que existe incertidumbre sobre el efecto de la intervención sobre la prevención de episodios de cetoacidosis, la incidencia de episodios de hipoglucemia severa, la calidad de vida en niños de 12 a 16 años y podría asociarse con una disminución marginal en la media de HbA1C. En el análisis de subgrupo relacionado con sistemas de infusión continua de insulina con monitoreo continuo de glucemia (CGM o tipo híbrido) frente a múltiples dosis de insulina en relación a otros dispositivos con sensor de tipo no híbrido mostraron que podría asociarse con una disminución marginal de la HbA1C. Con respecto a los dispositivos de infusión continua de insulina subcutánea comparado con múltiples inyecciones diarias en pacientes embarazadas con diabetes mellitus tipo 1, se concluyó que existe incertidumbre sobre el efecto de la intervención en la mortalidad perinatal, incidencia de parto pretérmino en la ganancia de peso materna en el embarazo mino (<37 semanas), en el promedio de HbA1C en el tercer trimestre, en la incidencia de macrosomía fetal, y en la incidencia de recién nacido de alto peso para la edad gestacional. El resultado del análisis de impacto presupuestario de inclusión de esta tecnología aún en escenarios conservadores de inserción tiene como repercusión un importante incremento en el gasto, superando las estimaciones presupuestarias para inversión anual en innovación tecnológica. CONCLUSIÓN: Completando el análisis del marco de valor, el uso sistemas infusores de insulina con sensor continuo de glucemia tendría un impacto probablemente negativo sobre la equidad y para la salud pública. Por lo tanto, en el contexto actual y ante las condiciones evaluadas en el marco de valor y los parámetros de costos analizados, se recomienda no cubrir la tecnología en evaluación.(AU)

Sistemas de infusión continua subcutánea de insulina en pacientes diabéticos / Continuous Subcutaneous Infusion Pump for Diabetic Patients

CONTEXTO CLÍNICO: El término diabetes mellitus (DM) se refiere a diversas enfermedades secundarias al metabolismo anormal de carbohidratos que se caracterizan por hiperglucemia. Se asocia con una disminución relativa o absoluta en la secreción de insulina, en conjunto con grados variables de resistencia periférica a la acción de la insulina. La DM tipo 1, es la resultante de una deficiencia en la producción de insulina por parte de las células beta del páncreas. Generalmente se presenta en niños o adultos jóvenes. Estos pacientes deben recibir insulina exógena diariamente para lograr el control de la glucemia y evitar las consecuencias del aumento de la misma. Representa aproximadamente el 5 al 10% del total de los pacientes con diabetes y constituye una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la infancia. La DM tipo 2, que es la forma más frecuente en los adultos (90 a 95% de los casos), se produce por una acción alterada de la insulina o por resistencia a la misma en el órgano blanco. Aunque la mayoría de estos pacientes se tratan con medicación oral, al progresar la enfermedad puede producirse una alteración de la producción de insulina por parte del páncreas, por lo que requerirán también insulina exógena. El tratamiento tiene como objetivo lograr un adecuado control glucémico, y para esto se desarrollaron diversas modalidades terapéuticas con insulina. En general los pacientes deben recibir diariamente un número variable de dosis de insulinas de acción prolongada y de insulina de acción rápida para realizar ajustes según la ingesta y/o el ejercicio. La administración de insulina puede realizarse mediante inyecciones subcutâneas (tratamiento estándar) o mediante el uso de bombas. Los sistemas externos de infusión subcutánea continua de insulina (bombas de insulina), aparecieron a finales de los años 70 como un recurso para alcanzar un mejor control metabólico.1,10 El alcance de este control metabólico, a nivel de pruebas de laboratorio, fue establecido por la Asociación Americana de Diabetes en valores menores a 7% de hemoglobina glicosilada (HbA1c).11 Si bien está establecido que el mejor control glucémico a lo largo del tiempo implica una menor posibilidad de aparición de complicaciones relacionadas con la enfermedad, no está claramente estabelecida la implicancia clínica de la reducción de uno o más niveles de los valores de la HbA1c con un resultado clínico a nivel del paciente.11,12 Se estima que solo entre un 8 a un 15% de los pacientes con DM tipo 1 presenta un adecuado control de sus niveles de glucemia. El porcentaje restante no alcanza esa meta y presenta valores elevados constantes de HbA1c pese a estar recibiendo un tratamiento optimizado con múltiples dosis diárias de insulina. Es en esta población donde se estima que las bombas podrían ser una opción de tratamento frente a la falla de tratamiento convencional o la presencia de hipoglucemias sintomáticas frecuentes no manejables con el tratamiento estándar. Se postula a las bombas de infusión subcutánea continua de insulina como alternativa terapéutica que permitiría una administración más fisiológica de la insulina, evitaría la aplicación de múltiples inyecciones y alcanzaría un mejor control de la glucemia, y menor aparición de complicaciones. TECNOLOGÍA: Las bombas de insulina son pequeños dispositivos (del tamaño de un teléfono celular) que funcionan a batería con microprocesadores que controlan la cantidad y el ritmo de suministro de insulina. Constan de un depósito (similar a una jeringa normal de insulina, pero de un tamaño mayor), lleno de insulina y un chip de computadora, todo lo cual está contenido dentro de un estuche plástico. Suelen colocarse en el bolsillo o sujetas al cinturón. Liberan continuamente insulina de acción rápida a través de un tubo de plástico conectado a una delgada cánula o aguja insertada en el cuerpo. El tubo y la aguja constituyen el set de infusión. La aguja se introduce en el tejido celular subcutáneo, por lo general en el abdomen. El proceso de colocación del equipo de infusión se denomina "inserción" y es muy semejante a la administración de una inyección de insulina estándar. Este equipo de infusión se cambia habitualmente cada 3 días. Las insulinas de acción lenta como la NPH, Ultra lenta o la Insulina Glargina, no son adecuadas para la infusión subcutánea continua. Las bombas se programan para liberar una dosis constante de insulina (dosis basal), y permiten câmbios cuantitativos manuales que le permiten al paciente ajustarse tanto como sea posible a sus necesidades. Una vez que el perfil glucémico del individuo se define correctamente, la dosificación basal no necesita ser variada frecuentemente y solo se modifica ante cambios en los horarios de sueño, actividad física o presencia de intercurrencias. Una dosis en bolo de insulina se programa para satisfacer los requerimientos de la ingestión de alimentos, generalmente calculada en base a la cantidad de carbohidratos de la comida, o para corregir registros de hiperglucemia. Las bombas de infusión no constituyen un páncreas artificial, sino que se consideran un sistema de asa abierta, siendo necesario que el usuario controle con frecuencia sus niveles de glucemia, cuatro o más veces al día (antes de las comidas, al acostarse y al despertar) y ajuste la tasa de liberación de insulina según necesidad. Existen actualmente dos tipos de bombas de insulina. -Sistema de asa abierta (en inglés: open-loop), que no dispone de un sensor / monitor de glucosa combinado. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso del sistema de infusión subcutánea continua de insulina (bomba de insulina) en pacientes diabéticos. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron cinco ECAs, cuatro RS, dos series prospectivas de casos, seis GPC, y 15 informes de políticas de cobertura del uso de sistemas continuos subcutáneos de insulina en pacientes diabéticos. CONCLUSIONES: No se encontró evidencia sobre los beneficios clínicos a largo plazo entre los pacientes con diabetes tipo 2 que utilizan el sistema subcutáneo de infusión continua de insulina versus el tratamento convencional con múltiples aplicaciones diarias de insulina. Evidencia de moderada calidad sugiere que en aquellos pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que no lograron un adecuado control de la enfermedad con el tratamiento convencional, mediante el uso de los sistemas subcutáneos alcanzan ese objetivo. Evidencia de muy baja calidad no permite establecer los beneficios de esta tecnología en evitar complicaciones a largo plazo en adolescentes con diabetes tipo 1. Evidencia de moderada calidad sugiere que en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 el sistema subcutáneo de infusión continua de insulina reduce los niveles de hemoglobina glicosilada logrando mejores valores al compararlo con múltiples inyecciones diarias de insulina y se asocia con menores episodios de hipoglucemia nocturna. No se establecieron diferencias entre ambas terapias en la reducción de episodios de hipoglucemia severa. La calidad de vida y satisfacción del paciente serían mejores entre quienes usan estos sistemas de infusión continua versus múltiples inyecciones diárias para el tratamiento de la diabetes tipo 1. Evidencia de moderada calidad sugiere que en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, el sistema subcutáneo de infusión continua en comparación a múltiples inyecciones diarias de insulina no presenta diferencias en la disminución de los niveles de hemoglobina glicosilada ni en los episódios de hipoglucemia severa. La mayoría de las guías de práctica clínica relevadas, recomiendan el uso de las bombas de infusión de insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 con difícil control glucémico.

Eficacia y seguridad de los sistemas de infusión continua de insulina subcutánea (icis) con monitoreo continuo de glucosa (MCG) para pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 1 / Efficacy and safety of continuous infusion systems of subcutaneous insulin (icis) with continuous glucose monitoring (GCM) for adult patients with diabetes mellitus type 1

INTRODUCCIÓN: La diabetes mellitus tipo 1 es causada por la ausencia de insulina como consecuencia de la destrucción de las células beta del páncreas, que son las encargadas de producir esta hormona El pilar del tratamiento de la diabetes tipo 1 son las inyecciones de insulina, que consiste en, ya sea inyecciones diarias múltiples de insulina o infusión continua de insulina subcutánea con una bomba de insulina, pruebas frecuentes de glucosa en sangre, auto-ajuste de las dosis de insulina en respuesta a los niveles de glucosa en sangre, así como intervenciones en el estilo de vida, como dieta restringida y ciertos niveles actividad física. La terapia de infusión continua de insulina subcutánea utiliza una bomba de insulina externa con un reservorio rellenable que distribuye insulina de manera continua a través de una cánula subcutánea. Los sistemas con sensor integrado combinan el monitoreo continuo de glucosa con infusión continua de insulina subcutánea. El sensor de glucosa es colocado debajo de la piel para medir continuamente los niveles de glucosa en el fluido intersticial. El monitoreo está diseñado para medir los niveles de glucosa intersticiales en intervalos de 5 a 10 minutos. METODOLOGÍA: El presente documento resume la evidencia disponible encontrada a la fecha (mayo 2017) con respecto a la eficacia y seguridad de los sistemas de infusión continua de insulina subcutánea con monitoreo continuo de glucosa para pacientes adultos con Diabetes Mellitus tipo 1 comparado con las inyecciones diarias múltiples de insulina, en cuanto a respuesta clínica objetiva. RESULTADOS: Se identificó evidencia limitada en cantidad y calidad. Los ensayos controlados aleatorizados incluidos en las evaluaciones de tecnologías y revisiones sistemáticas identificados fueron en su gran mayoría en un pequeño número de pacientes, de corta duración (de 3 a 12 meses) y poblaciones heterogéneas. El ensayo controlado aleatorizado de mayor tamaño de muestra fue el STAR 3, que incluyó 329 pacientes adultos con seguimiento de sólo 12 meses. El desenlace principal fue el cambio en HbA1c. El análisis estadístico utilizado padece de serias limitaciones reducen la confianza en los resultados. En los desenlaces clínicos de relevancia para el paciente, como la ocurrencia de episodios de hipoglicemia severa, no hubo diferencia significativa entre los sistemas integrados con sensor y las inyecciones diarias múltiples. CONCLUSIONES: A la fecha de esta evaluación, no se dispone de evidencia suficiente que sustente el uso de los sistemas integrados de infusión continua de insulina subcutánea con monitoreo continuo de glucosa para pacientes adultos con Diabetes Mellitus tipo 1 como una alternativa terapéutica más eficaz y segura que las inyecciones diarias múltiples de insulina. • Considerando las principales evaluaciones de tecnología, la efectividad clínica de la ICIS comparada con la de IDMI en pacientes adultos con diabetes tipo 1 permanece incierta. Se necesita que se generen datos robustos que apoyen los beneficios que se proponen, para así informar concluyentemente sobre la eficacia y seguridad de su uso. • Por lo expuesto el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de los sistemas integrados de infusión continua de insulina subcutánea con monitoreo continuo de glucosa para pacientes adultos con Diabetes Mellitus tipo 1.

Caneta para injeção de insulina / Pen for insulin injection

Contexto: Atualmente, o SUS disponibiliza as insulinas humanas NPH 100 UI/ml e regular 100 UI/ml e, para sua aplicação, seringas com agulhas acopladas. Não são disponibilizadas canetas para aplicação do medicamento. Evidências científicas: Vários estudos que comparam as formas de administração de insulina mostram perfis mais favoráveis com o uso da caneta, quando comparada à seringa, em relação aos parâmetros de preferência, adesão ao tratamento, facilidade de uso, conveniência, manuseio e ajuste de dosagem. Análise de Impacto Orçamentário: Foi estimado um impacto orçamentário no SUS de aproximadamente 53 milhões em um ano e de 107 milhões em três anos, com a incorporação das canetas de aplicação de insulina para todos os pacientes diabéticos brasileiros.Recomendação da CONITEC: Os membros do plenário da CONITEC recomendaram a incorporação da caneta para injeção de insulina no SUS na 52ª reunião da CONITEC, em 1° e 2 de fevereiro de 2017. Decisão: Incorporar caneta para injeção de insulina humana NPH e insulina humana regular, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. A decisão foi dada pela Portaria SCTIE - MS nº 11 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 50, de 14 de março de 2017.

Tratamiento basado en la administración de insulina, a través de infusores subcutáneos continuos de insulina (bombas de insulina) para personas con diagnóstico de diabetes tipo 1 inestable severa / Treatment based on insulin administration through continuous subcutaneous infusions of insulin (insulin pumps) for people diagnosed with severe unstable type 1 diabetes

Proporcionar un marco común para el manejo clínico de infusores subcutáneos continuos de \r\ninsulina en personas con diabetes tipo 1 inestable severa. Estandarizar el diagnóstico en personas con diabetes tipo 1 inestable severa, que requieran infusores subcutáneos continuos de insulina con sensor de glucosa. Estandarizar el tratamiento en personas con diabetes tipo 1 inestable severa, que requieran infusores subcutáneos continuos de insulina con sensor de glucosa. Los ámbitos de la aplicación son dirigidos a equipos multidisciplinarios de salud, que atienden personas con infusores subcutáneos continuos de insulina como tratamiento para la diabetes tipo 1 inestable severa. Población Objetivo para personas con diabetes tipo 1, que requieren el uso de infusores subcutáneos continuos de insulina de acuerdo a los siguientes subgrupos: Subgrupo 1: Personas con diagnóstico de diabetes tipo 1, con requerimientos de micro dosis de insulina, y que a pesar de llevar una correcta adherencia al tratamiento no pueden lograr un control glicémico apropiado, presentando niveles de hemoglobina glicosilada, mayor o igual a 8,0%; múltiples episodios de hiperglicemias sobre 300mg/dl o de cetoacidosis o cetosis recurrente, todas de causa no precisada. Subgrupo 2: Personas con diagnóstico de diabetes tipo 1, que a pesar de llevar una correcta adherencia al tratamiento, no pueden lograr un control glicémico apropiado, y que han presentado episodios de hipoglicemias severas o inadvertidas, de causa no precisada. El tratamiento consta de la administración de insulina a través de un infusor subcutáneo continuo. Este dispositivo de uso médico será entregado al beneficiario junto a todos los insumos necesarios para su funcionamiento y de acuerdo a las características de cada paciente.