Evaluación clínica y análisis económico de las tecnologías para el tamizaje de las lesiones precursoras del cáncer del cuello uterino / Clinical evaluation and economic analysis of technologies for screening cervical cancer precursor lesions

CONTEXTO: A nivel mundial, el cáncer del cuello uterino (CCU) ocupa el 4to lugar entre las neoplasias más frecuentes en las mujeres, con una incidencia estimada de 604,127 casos nuevos y 341,831 muertes en 2020; aproximadamente el 90% de los nuevos casos y muertes tuvieron lugar en países de ingresos medios y bajos. En México, se estima que cada año se diagnostican 9439 nuevos casos de CCU siendo la segunda causa de cáncer en mujeres de forma general y el tercer cáncer más común en mujeres de 15 a 44 años. El CCU es un problema global de salud pública, con una carga particularmente alta en muchos países de medios y bajos ingresos. La eficacia comprobada de las medidas de intervención, como la vacunación contra los tipos más oncogénicos del VPH, hacen que éste tipo de cáncer sea una enfermedad prevenible en gran medida. Se ha observado una reducción de la incidencia y mortalidad del CCU predominantemente en países con un índice de Desarrollo Humano Alto, donde los servicios de detección de alta calidad, tratamiento oportuno y atención de seguimiento están disponibles de forma rutinaria. Más del 85% de las afectadas son generalmente mujeres jóvenes, con un nivel educativo bajo que viven en los países más pobres del mundo. Muchas son también madres de niños pequeños cuya supervivencia se ve afectada posteriormente por la muerte prematura de sus madres. Por lo tanto, el CCU representa una enorme carga de salud para las mujeres, sus familias y las comunidades. Dado que la enfermedad afecta principalmente a las mujeres en sus mejores años de edad adulta, la enfermedad y la muerte por éste tipo de cáncer ejerce una presión emocional y financiera sobre las familias, las comunidades y los sistemas de salud. A pesar de ser una enfermedad prevenible y curable si se detecta a tiempo y se trata oportunamente, sigue siendo uno de los cánceres más comunes y causa de muerte en las mujeres de todo el mundo. La mayoría de las lesiones precancerosas (99.8%) y CCU se atribuyen al virus del papiloma humano (VPH). Esta infección es muy común porque se transmite fácilmente a través del contacto sexual y la mayoría de las personas la adquieren poco después de iniciar su actividad sexual. En lo general, más del 90% de las infecciones por el VPH se eliminan por el sistema inmunitario. EVALUACIÓN CLÍNICA: La prueba de tamizaje más eficaz para NIC2+ es la detección del VPH, con una sensibilidad de 89.9% a 94%, comparada con la citología agrupada (incluye CC y CBL), CC, CBL y la inspección visual con ácido acético (IVAA) que tienen sensibilidades más bajas (70% a 72.9%, 62.5%, 72.9% y 69%, respectivamente). Además, es importante considerar que la prueba de detección del VPH es objetiva mientras que las otras son operador-dependientes y subjetivas (Koliopoulos 2017) (Mustafa 2016). Respecto de la especificidad agrupada de las pruebas de tamizaje para NIC2+, la detección del VPH es la menos específica (89.9% a 90%) comparada con la citología agrupada (90.3% a 95%), CC (96.6%), CBL (90.3%). De igual manera, al compararse con la IVAA es menos específica (84% vs. 87%) (Koliopoulos 2017) (Mustafa 2016). En general, las pruebas de tamizaje para la detección de lesiones precancerosas del cuello uterino son seguras (Melnikow 2018). EVALUACIÓN ECONÓMICA: A nivel internacional en países de altos y medianos ingresos la prueba de ADN del VPH es la opción más costo ­ efectiva, pero en países con recursos limitados la prueba de IVAA es la mejor alternativa. Por otro lado, la citología posee una limitada costo ­ efectividad ocasionada en parte por la necesidad de infraestructura y recursos humanos capacitados. Por lo anterior, en México se sugiere utilizar la prueba de ADN. En el caso de la citología, se deben considerar las implicaciones organizacionales y de costos asociadas a su sustitución como tamizaje primario. Un Análisis de Impacto Presupuestal (AIP) a 5 años, encontró que al utilizar la prueba del VPH (PCR para identificación de ADN viral) en mujeres de 25 a 64 años, alcanzando la cobertura del 70% en el último año del análisis, se requieren $520 Millones de Pesos (MDP) en promedio anual, lo que se traduce en la necesidad de incrementar los recursos asignados a tamizaje del VPH en un 51.7% en promedio anual. En un escenario donde el costo de la prueba se reduzca en 20% o 30% (lo cual es probable) el gasto adicional sería de $354 MDP y de $271 MDP respectivamente, ambos en promedio anual; lo que equivale al 40.8% y 33.9% en promedio anual de recursos adicionales (comparados con los recursos actuales destinados al tamizaje del CCU) para llevar a cabo la prueba del VPH. MÉTODOS: Para identificar la evidencia de la precisión y seguridad de las pruebas de tamizaje para la detección del CCU, se buscaron revisiones sistemáticas existentes relevantes y de alta calidad. Se realizó una búsqueda de estudios en las bases de datos de Medline (PubMed) y Cochrane Library incluyendo tanto términos controlados MeSH como términos libres. Se limitó a documentos publicados desde el 1 de enero de 2016 a mayo del 2023 y en idioma inglés o español. La selección de estudios y extracción de los datos fueron realizados por un revisor y verificados por otro. Los datos se resumieron y clasificaron en función de los resultados. La revisión sistemática de la evidencia económica se concentró en evaluaciones completas, publicadas a febrero de 2023, las cuales abordan tanto los costos como los beneficios en salud12 asociados al uso de pruebas de ADN del VPH comparado con IVAA, citología convencional y en base líquida en mujeres de los 25 a los 69 años de edad, obtenidas de las bases de datos Pubmed, Value in Health y University of York Centre of Reviews and Dissemination. RESULTADOS: Los resultados del AIP mostraron que el escenario actual del tamizaje del CCU tiene un costo de $1,006 MDP mientras que en el escenario futuro el costo es de $1,527 MDP, ambos en promedio anual; lo que implicaría un gasto adicional de $520 MDP y en términos porcentuales representaría la necesidad de un incremento del 51.7% (ambos montos en promedio anual) en los recursos asignados para el tamizaje del VPH. El análisis de sensibilidad encontró que al reducir el costo en un 20% de la prueba el gasto adicional se reduciría a los $354 MDP (lo que representaría la necesidad de un incremento del 40.8% en los recursos asignados al tamizaje del VPH) en promedio anual. En el mismo sentido, si el costo se redujera en un 30%, el gasto adicional sería de $271 MDP lo que en términos porcentuales representaría la necesidad de un incremento del 33.9% en los recursos asignados al tamizaje del VPH. CONCLUSIONES: La evidencia clínica analizada, de moderada calidad, mostró que la detección del VPH es la prueba más sensible, aunque menos específica, que otras pruebas de tamizaje para la identificación de lesiones precancerosas del cuello uterino como la citología cervical y la IVAA, con un perfil de seguridad adecuado. Tomando en consideración los resultados obtenidos en el presente trabajo, así como las recomendaciones emitidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), 26 es de suma importancia adoptar medidas de salud pública necesarias que permitan la implementación de la detección del VPH como la prueba estándar de tamizaje de lesiones precancerosas del cuello uterino en lugar de la citología cervical o la IVAA ya que tiene una alta sensibilidad y es objetiva, lo cual podría coadyuvar en el cumplimiento de las metas de la Estrategia Mundial para Acelerar la Eliminación del Cáncer del Cuello Uterino como Problema de Salud Pública en nuestro país, específicamente para que el 70% de las mujeres mexicanas sean examinadas mediante una prueba de alta precisión antes de los 35 años. Dos revisiones sistemáticas de evaluaciones económicas concluyeron que la prueba de ADN o la IVAA serían alternativas costo ­ efectivas en comparación con la citología. Cuál de las dos primeras es la mejor opción, depende del costo de la prueba de ADN, el rendimiento de la prueba de IVAA o la cantidad de recursos financieros disponibles. En este sentido, una revisión que incluyó en su mayoría evaluaciones de países de altos y medianos ingresos concluyó que la prueba de ADN es la opción más costo efectiva.

Uso de la auto-toma para determinación del Virus del Papiloma Humano en el programa de cribado de cáncer de cérvix / Use of self-sampling for the detection of human papillomavirus in cervical cancer screening

INTRODUCCIÓN: El cáncer de cuello uterino o cérvix es el cuarto tumor más común entre las mujeres en todo el mundo. En las últimas décadas, la mortalidad debida al cáncer de cérvix ha ido disminuyendo progresivamente, en parte debido a la implementación generalizada de programas de cribado poblacional. La prueba habitual para la realización del cribado ha sido durante años la toma de citología cervical (Papanicolaou) por un profesional sanitario. Sin embargo, este método presenta algunas limitaciones potenciales. La infección persistente con tipos oncogénicos de alto riesgo del virus del papiloma humano (VPH) es un requisito previo para el desarrollo de cáncer de cuello uterino. Se han desarrollado pruebas de detección de ADN de VPH de alto riesgo de causar el desarrollo de cáncer de cérvix como una estrategia para superar las limitaciones potenciales de la citología cervical. Con el fin de mejorar la participación en el cribado se han desarrollado recientemente dispositivos de auto-toma para la detección de ADN de VPH de alto riesgo, con los que las mujeres pueden recolectar células cervicales por sí mismas. OBJETIVOS: Comparar la exactitud diagnóstica de los métodos de la auto-toma de VPH de alto riesgo en comparación con la obtenida de las muestras tomadas por el profesional de salud para detectar lesiones neoplásicas intraepiteliales de cérvix NIC2+/NIC3+. Analizar la eficiencia de la auto-toma como estrategia primaria de cribado de cáncer de cérvix en comparación a otros métodos de cribado existentes. Describir las preferencias de las mujeres en relación con el uso de auto-toma de VPH como método de cribado. METODOLOGÍA: Se desarrollaron revisiones sistemáticas (RS), siguiendo, como guía, el Manual C ochrane para RS de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions). RESULTADOS: La detección de VPH mediante auto-toma usando pruebas de amplificación de señal es probablemente menos sensible, y podría ser menos especifica que la toma por personal sanitario para lesiones NIC2+. Para lesiones NIC3+, la auto-toma podría ser menos sensible, pero podría haber poca o ninguna diferencia en la especificidad en comparación a la toma por personal sanitario. La detección de VPH mediante auto-toma usando pruebas de PCR presenta poca o ninguna diferencia en sensibilidad, así como podría haber poca o ninguna diferencia en especificidad para detectar lesiones NIC2+ y NIC3+ en comparación con la toma de muestras por personal sanitario. La estrategia de cribado mediante la auto-toma es probablemente más eficiente en comparación con un programa de cribado basado en la detección de ADN de VPH de alto riesgo a partir de muestras tomadas por un profesional de la salud, independientemente de si se acompaña o no de un cribado por citología previo, o del nivel de cobertura vacunal para VPH. Los potenciales beneficios en el cambio a un programa de detección de VPH con auto-toma se basan en el supuesto de que se produzca un incremento en la participación de al menos 6% y que la sensibilidad no sea inferior al 5% en relación con la toma de muestra por el profesional de salud. Esto implica que el tipo de método de análisis recomendado sería el de PCR y que se deberían implementar medidas que favorezcan una mayor participación en los programas de cribado. La mayoría de las mujeres consideran aceptable el uso de auto-toma como método de obtención de muestra vaginal para la detección de ADN de VPH y que la auto-toma es fácil de realizar. La mayoría de las mujeres preferirían el uso de auto-toma en lugar de la toma por un profesional de salud. CONCLUSIONES: La detección de VPH mediante auto-toma usando pruebas de PCR presenta poca o ninguna diferencia en sensibilidad y en especificidad para detectar lesiones NIC2+ y NIC3+ en comparación con la toma de muestras por personal sanitario. La estrategia de cribado mediante la auto-toma es probablemente más eficiente en comparación con un programa de cribado basado en la detección de ADN de VPH de alto riesgo a partir de muestras tomadas por un profesional de la salud, siempre que el tipo de método de análisis recomendado sea el de PCR y se implementen medidas que favorezcan una mayor participación en los programas de cribado. La mayoría de las mujeres consideran aceptable el uso de auto-toma como método de obtención de muestra vaginal para la detección de ADN de VPH y que la auto-toma resulta fácil de realizar. La mayoría de las mujeres preferirían el uso de auto-toma en lugar de la toma por un profesional de salud.

INTRODUCTION: Cervical cancer is the fourth most common type of cancer among women worldwide. In recent decades, mortality due to cervical cancer has progressively decreased, in part due to widespread population screening programs. For many years, the most common type of test for screening purposes was cervical cytological (Papanicolaou) smear testing performed by a clinician. Nonetheless, this method has some potential limitations. Persistent infection with high-risk cancer-causing strains of human papillomavirus (HPV) is considered necessary for the development of cervical cancer. In this context, tests have been developed to identify DNA from HPV strains associated with a high risk of developing cervical cancer to overcome the potential limitations of cervical cytological sampling. Recently, seeking to increase screening participation rates, self-sampling kits have been developed for the detection of DNA from high-risk HPV strains, these enabling women to take their own samples of cervicovaginal cells. OBJECTIVES: To compare the diagnostic accuracy of self-sampling compared to that of clinician-collected samples for the detection of high-risk HPV strains for identifying grade 2 or 3 cervical intraepithelial neoplasia (CIN 2 or 3 respectively). To assess the performance of self-sampling compared to that of other existing screening methods as a primary strategy for cervical cancer screening. To describe the preferences of women regarding the use of HPV self-sampling as a screening method. METHODOLOGY: Systemic reviews were conducted, following the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. RESULTS: The detection of HPV by self-sampling using signal amplification methods is likely to be less sensitive and may be less specific than clinician sampling for CIN 2. In the case of CIN 3, self-sampling may be less sensitive but there may be little or no difference in terms of specificity compared to clinician sampling. On the other hand, the detection of HPV by self-sampling using polymerase chain reaction (PCR) methods shows little or no difference in terms of sensitivity, and similarly, there may be little or no difference in terms of specificity, for identifying CIN 2 or 3 lesions, compared to clinician sampling. The strategy of screening by self-sampling is probably more efficient than a screening program based on clinician-collected samples for the detection of DNA from high-risk HPV strains, regardless of whether there is a prior cytology-based screening and HPV vaccine coverage. The potential benefits of moving towards an HPV detection program using self-sampling rely on the expectation that participation rates will increase by at least 6% and that the sensitivity will not be more than 5% lower than that observed with clinician-collected samples. It also implies that the recommended type of analysis is PCR and that measures should be taken to encourage participation in screening programs. The majority of women consider the use of self-sampling as a method for obtaining a cervicovaginal sample for detecting HPV DNA to be acceptable and that self-sampling is easy to perform. Further, the majority of women would prefer this sampling method to the collection of samples by a clinician. CONCLUSIONS: HPV self-sampling for detecting HPV using PCR has few or no differences compared to clinician sampling in terms of sensitivity and specificity for CIN 2 and CIN 3. Self-sampling-based screening is probably more efficient than clinician-sampling-based screening programs for detecting DNA from high-risk HPV strains, provided that PCR is used for the analysis and measures are put in place to encourage greater participation in screening programs. Most women consider cervicovaginal self-sampling for detecting DNA from HPV acceptable and that the procedure is easy. Moreover, most would prefer self-sampling to clinician sampling.

Efectividad clínica y seguridad del cribado neonatal de la atrofia muscular espinal / Clinical effectiveness and safety of newborn screening for spinal muscular atrophy

INTRODUCCIÓN: La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad neuromuscular hereditaria caracterizada por una degeneración progresiva de las neuronas motoras medulares que conducen a debilidad proximal muscular simétrica y atrofia de los grupos musculares. Aunque es una enfermedad rara, representa la causa genética más frecuente de mortalidad infantil. La reciente autorización de 3 nuevos fármacos modificadores de la enfermedad ha supuesto que la AME, en alguna de sus formas clínicas, deje de considerarse una enfermedad intratable. Como consecuencia, la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad solicita a la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud un informe sobre el estado de situación en cuanto a la evidencia sobre la inclusión de la AME dentro de un programa de cribado neonatal. OBJETIVO: Valorar la seguridad y la efectividad clínica del programa de cribado neonatal de AME. MÉTODO: Se realizó una revisión sistemática de la literatura en las siguientes bases de datos referenciales hasta junio de 2022: Medline, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library. También se buscó en la base de datos del Centre for Reviews and Dissemination (CRD), en el Nacional Institute for Health and Care Excellence (NICE), en la plataforma de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud (RedETS), European Medicines Agency (EMA), Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), Canadian Agency for Drugs and Technologies (CADTH), así como una revisión secundaria a partir de las referencias bibliográficas de los artículos recuperados. Se realizó selección, extracción de datos y evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos. La información se sintetizó de forma cualitativa. RESULTADOS: Se incluyeron 9 estudios que describieron experiencias de cribado realizadas en varios países. Los datos sobre los programas de cribado se basaron en estudios descriptivos sin grupo control, con un número reducidos de casos diagnosticados. No obstante, estos estudios mostraron que los niños con 2-3 copias del gen SMN2 cribados y tratados antes del inicio de los síntomas continuaron asintomáticos durante el seguimiento. Los fallecimientos se produjeron en niños no tratados con 2 copias SMN2. CONCLUSIONES: Los datos recuperados sugieren disminución de la mortalidad y mejoras en la evolución clínica entre los niños con 2 copias del gen SMN2 cribados y tratados con fármacos modificadores de la enfermedad (nivel de evidencia bajo).

INTRODUCTION: Spinal muscular atrophy (SMA) is an inherited neuromuscular disease characterized by progressive degeneration of spinal motor neurons leading to symmetric proximal muscle weakness and atrophy of muscle groups. Although it is a rare disease, it represents the most frequent genetic cause of infant mortality. The recent authorization of 3 new disease-modifying drugs has meant that SMA, in some of its clinical forms, is no longer considered an intractable disease. As a consequence, the Dirección General de Salud Pública of Ministry of Health requests the Spanish Network of Health Technology Assessment Agencies and Health Services Provision for a report on the status of the evidence regarding the inclusion of SMA within a neonatal screening program. OBJECTIVE: To assess the safety and clinical effectiveness of the SMA neonatal screening program. METHODS: A systematic literature review was conducted in the following reference databases up to June 2022: Medline, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library. Additionally, searches were performed in the Centre for Reviews and Dissemination (CRD) database, the National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the platform of the Spanish Network of Health Technology Assessment Agencies and Health Services Provision (RedETS), European Medicines Agency (EMA), Spanish Agency of Medicines and Medical Devices (AEMPS), Canadian Agency for Drugs and Technologies (CADTH), as well as a secondary review based on the bibliographic references of the retrieved articles. Selection, data extraction, and assessment of the risk of bias of the included studies were performed. The information was synthesized qualitatively. RESULTS: Nine studies describing screening experiences conducted in various countries were included. The data on screening programs were based on descriptive studies without a control group, with a small number of diagnosed cases. However, these studies showed that children with 2-3 copies of the SMN2 gene who were screened and treated before the onset of symptoms remained asymptomatic during follow-up. Deaths occurred in untreated children with 2 copies of SMN2. CONCLUSION: The localized evidence suggests a decrease in mortality and improvements in clinical outcomes among children with 2 copies of the SMN2 gene who were screened and treated with disease-modifying drugs (low level of evidence).

Análisis de la efectividad clínica y coste-efectividad de la ampliación a 74 años del cribado del cáncer colorrectal en la población general / Clinical effectiveness and cost-effectiveness of the extension of colorectal cancer screening up to 74 years of age in general population

INTRODUCCIÓN: El cáncer colorrectal (CCR) es uno de los tipos de cáncer más comunes en todo el mundo y representa una de las principales causas de mortalidad relacionada con el cáncer. El CCR se origina en el colon o en el recto y suele desarrollarse a partir de pólipos que crecen en la pared intestinal. Estos pólipos pueden progresar a lesiones premalignas y malignas (CCR) que pueden propagarse a otras partes del cuerpo. La detección temprana del CCR mediante el cribado poblacional puede mejorar significativamente las tasas de supervivencia y reducir el coste del tratamiento. El cribado poblacional del CCR ha demostrado ser una herramienta efectiva para detectar esta enfermedad en una etapa temprana, aumentando las posibilidades de curación y mejorando el pronóstico de estas personas. Los métodos más utilizados en el cribado poblacional de CCR son la prueba de sangre oculta en heces (SOH), la sigmoidoscopia y la colonoscopia. En España, el programa de cribado de CCR se incorporó a la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud (

INTRODUCTION: Colorectal cancer (CRC) is one of the most common types of cancer worldwide and represents a leading cause of cancer-related mortality. CRC originates in the colon or rectum and usually develops from polyps that grow in the intestinal wall. These polyps can progress to premalignant and malignant lesions (CRC) that can spread to other parts of the body. Early detection of CRC through population screening can significantly improve survival rates and reduce the cost of treatment. Population screening for CRC has proven to be an effective tool to detect this disease at an early stage, increasing the chances of cure and improving the prognosis of these people. There are several methods to perform screening for CRC in general population. The faecal occult blood test (FOBT), sigmoidoscopy and colonoscopy are currently the most used in population screening. In Spain, the CRC screening program was incorporated into the common portfolio of services of the National Health System (NHS) in 2014. The program offers the general population between 50 and 69 years of age a free FOBT test every two years. AIMS: To assess the effectiveness, safety and cost-effectiveness, ethical, patient, social, legal, organizational and environmental considerations, as well as to describe the research needs of expanding population-based CRC screening up to 74 years of age. METHODOLOGY: A systematic review (SR) was carried out of: 1) SR that evaluated the effectiveness/safety and/or diagnostic performance of population screening for CRC using FOBT tests (guaiac and immunological) as the first screening test followed by colonoscopy, as well as possible differences according to age groups and 2) economic evaluations that evaluated the cost-effectiveness of this screening strategy for the groups of interest. A search strategy was developed around the terms colorectal neoplasms, mass screening, and faecal occult blood in the electronic databases: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, in several databases of IberoAmerican publications (IBECS, BRISA, LILACS, WPRIM, ARGMSAL, BINACIS, LIPECS), and in The Cost-Effectiveness Analysis (CEA) Registry in April 2023. The assessment of the methodological quality of the effectiveness and safety SRs was evaluated by two independent reviewers with the AMSTAR-2 scale and the economic evaluations were evaluated following the criteria of Drummond et al. The data extracted were those related to the identification of the study (authors, publication date, country where the study was carried out, funding, etc.), the design and methodology and the results of the study (CRC incidence, mortality, sensitivity and specificity, costs, effectiveness results and incremental cost-effectiveness ratio (ICER)). These data were collected in electronic sheets in Excel format (Microsoft) designed ad hoc. Only numerical results were extracted from the comparisons of interest: screening in the population aged 50-75 versus not screening and screening in the population aged 50-70 versus 50-75. A complete de novo economic evaluation was conducted out in which the costs and health outcomes of extending population-based CRC screening to age 74 were assessed from the perspective of the NHS. The analysis was based on a decision model that synthesizes the information obtained in the literature on the incidence of the disease, the effectiveness of screening, as well as the consequences of CRC (in terms of both costs and QALYs). In order to do this, a mathematical model was built that combines a decision tree and a Markov model with annual cycles. The time horizon was patient lifetime and a discount of a 3% was applied to both costs and effects. In addition, probabilistic and deterministic sensitivity analysis were carried out. Finally, a 5-year budget impact analysis (from 2023 to 2027) was performed to inform about the cost of extending current population screening for CRC in Spain to age 74. A scoping review was carried out through a series of manual searches in Google, Google Scholar and Pubmed using different combinations of keywords and their derivations using the search terms specific to the aspects evaluated in that section: ethics, acceptability, patient issues, organization, barriers, facilitators, implementation, equity, ageism, qualitative, interview. In addition, a patient association was contacted to find out their perspective. RESULTS: There is high-quality evidence, based on several population-based randomized trials with variable completion age, that the use of guaiac reduction-based FOBT screening (gFOBT) reduces CRC mortality (RR = 0.88, 95%CI: 0.82-0.93; k = 8; n = 598 933), but not its incidence or mortality from any cause. One trial showed that biennial gFOBT does not reduce mortality in patients between 70-80 years old, and in those aged 60-69 years it only did so in men (RR = 0.42, 95%CI: 0.27-0.66). There is low-quality evidence that screening with the immunological detection test for FOBT (iFOBT) up to age 69 reduces CRC mortality (RR = 0.90, 95%CI: 0.84, 0.95; an observational study). There is good quality evidence that iFOBT shows a sensitivity greater than 70% in the detection of CRC. There is no evidence of differences in effectiveness according to age. In terms of diagnostic performance, one study observed a worse sensitivity and specificity of the program in the range of 70-75 years, compared to 50-59 and 60-69. Given the non-invasive nature of faecal tests, the adverse effects of screening program refer to the possible complications of colonoscopy. There is evidence of a good safety profile of colonoscopy after a positive results of FOBT, with bleeding rates of 17.5 (95%CI: 7.6, 27.5) per 10,000 procedures, and perforation rates of 5.7 (95%CI 2.8, 8.7) per 10,000 procedures. Four systematic reviews of economic evaluations and 11 costeffectiveness references (corresponding to 10 studies) were included. No SRs were identified that exactly addressed the research question of this report. The included SRs concluded that all or almost all CRC screening strategies are cost-effective compared to no screening. All costeffectiveness studies, regardless of the test used for the FOBT analysis, concluded that biennial screening in the age group 50 to 74 (or 75) is costeffective compared to no screening. All ICERs, after being transformed into 2023 Spanish euros, were less than €20,000/QALY or €/LY. The results of the de novo economic evaluation model carried out show that the extension of CRC screening up to 74 years of age is a dominant alternative (less expensive and more effective) compared to current screening up to 69 years of age. The results of the sensitivity analysis indicate that these results are robust. The budget impact analysis indicates that the expansion of CRC population screening could mean an expense for the NHS that could reach € 10,918,777 in the fifth year of its expansion throughout the national territory, assuming 100% coverage and a rate participation of 36.26%. A manual scoping search was carried out in May 2023 and was expanded in November 2023. In this search of electronic databases and websites, 21 potentially relevant articles and a conference abstract were identified to be analysed in detail in full text. All of them were excluded due to the objective of this section. Only one ethical aspect was identified related to territorial inequality due to the different degrees of implementation and age coverage of the CRC screening program. This territorial inequality could decrease with the extension of the age to 74 years. CONCLUSIONS: Based on the evidence synthesized in the identified SRs and the primary studies included in them, as well as in the economic evaluations included in this report, it is not possible to answer the research question about the convenience of extending CRC screening from 69 to 74 years. There is high-quality evidence that gFOBT reduces CRC mortality in screening with variable completion age. Regarding differences by age, a population trial initiated in the 1980s in the United States did not obtain a significant effect from biennial screening in people between 70 and 80 years of age. In the case of iFOBT, the direct evidence is low quality, indicating a significant reduction in CRC mortality in patients up to 69 years of age with a mean follow-up of three years. There is no evidence of differential effectiveness according to age, and only one study reported differences in diagnostic performance, with worse sensitivity and specificity in the range of 70-75 years. The de novo cost-effectiveness analysis carried out in this report with data from Spain concludes that the extension of CRC population screening to 74 years of age is a dominant alternative from the NHS perspective (that is, less expensive and more effective alternative). The budget impact analysis estimates that the extension of CRC population screening up to 74 years of age could mean an additional expense of between €10,208,165 and €10,918,777 in the first and fifth year of its extension respectively. This analysis assumed 100% coverage and a participation rate of 36.26%.

Análisis coste-utilidad del cribado neonatal universal de cardiopatías congénitas críticas basado en pulsioximetría en España / Cost-utility analysis of universal neonatal screening for critical congenital heart disease based on pulsioximetry in Spain

INTRODUCCIÓN La detección de defectos cardíacos congénitos críticos (DCCC) se inicia durante la gestación con la realización de ecografías prenatales y continúa en las primeras horas tras el nacimiento con la realización de exploración física y revisión del historial clínico, y de forma cada vez más extendida mediante pulsioximetría (PO). Los pulsioxímetros son dispositivos médicos que permiten medir de forma no invasiva la saturación de oxígeno en la hemoglobina. En la mayoría de los DCCC se produce cierto grado de hipoxemia que, sin embargo, no siempre se manifiesta como cianosis visible por lo que no se identificarían con la exploración clínica. Este informe se realiza a petición del Ministerio de Sanidad con el objeto de asesorar en la toma de decisiones sobre la posible incorporación del cribado neonatal de los DCCC basado en PO más exploración física en la cartera común básica del Sistema Nacional de Salud (SNS). OBJETIVOS • Evaluar la eficiencia del cribado universal neonatal de DCCC mediante PO en España. • Estimar el impacto presupuestario de la introducción de este cribado entre los cribados sistemáticos a realizar al recién nacido en España. METODOLOGÍA Se construye un modelo de novo mediante árbol de decisión en el que se compara la práctica habitual en España, en la que no se realiza de forma sistemática cribado mediante PO, con el cribado universal con PO a todos los recién nacidos a los que no se les haya diagnosticado un DCCC de forma prenatal. El modelo tiene un horizonte temporal de un año en el que se estiman los costes, mortalidad y calidad de vida. Posteriormente al primer año de vida se estima la evolución en términos de mortalidad y calidad de vida. La identificación de parámetros se ha realizado mediante búsqueda de información en fuentes españolas, búsqueda bibliográfica y consulta a expertos. Siempre que ha sido posible se han utilizado fuentes de información españolas o de países de nuestro entorno. Los costes se han actualizado a septiembre de 2022. Se realiza un análisis de coste-utilidad desde la perspectiva del SNS en el que se calcula la razón coste-utilidad incremental (RCUI). Se realiza análisis de sensibilidad univariante determinístico y probabilístico sobre todas las variables introducidas en el modelo. Se asume una disponibilidad a pagar propuesta por la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RedETS) que oscila entre 22.000 y 25.000 € por año de vida ajustado por calidad (AVAC). Se realiza una estimación del impacto presupuestario anual que tendría para el SNS la implantación de un cribado universal de DCCC basado en PO. Para ello se multiplica el coste medio por niño obtenido con el modelo para cada una de las estrategias por el número de recién nacidos en España en el año 2020. RESULTADOS Los resultados del análisis del caso base nos indican que con el cribado con PO se podría adelantar el diagnóstico en un 70,3% de los casos en comparación con la práctica habitual y se podrían evitar un 12,4% de los fallecimientos que se producen durante el primer año en los niños con DCCC. El coste medio por niño en la práctica habitual se ha estimado en 69,22 € y en la rama de cribado con PO en 67 €. El cribado con PO obtiene una utilidad incremental en comparación con la práctica habitual de 0,00032 AVAC por niño a lo largo de toda la vida. La estrategia de cribado con PO supone un ahorro de costes y una mayor utilidad que la práctica habitual, por lo que resulta dominante en términos de coste-utilidad. En el análisis de sensibilidad probabilístico un 99,3% de las simulaciones de Montecarlo obtuvieron valores de RCUI por debajo del umbral de 22.000 €/AVAC. El análisis de sensibilidad determinístico univariante indica que sólo cuatro de las 21 variables del modelo producen modificaciones sustanciales del RCUI, aunque ninguna de ellas genera un RCUI por encima del umbral de disponibilidad a pagar. Las variables que producen más cambios son las relacionadas con la exactitud diagnóstica de la PO (sensibilidad y especificidad), el coste del ingreso hospitalario para cirugía correctora de DCCC y la reducción de costes por diagnóstico precoz. El impacto presupuestario anual para el SNS es mayor con la práctica habitual que con la aplicación del cribado con PO. La aplicación del cribado supondría un ahorro anual de 757.299 € para el SNS. CONCLUSIONES • La realización de un cribado universal con PO en las primeras horas tras el nacimiento a todos los recién nacidos que no hayan sido diagnosticados de DCCC previamente es eficiente en España si se compara con la práctica habitual en la que no se realiza cribado con PO. • El cribado con PO es dominante frente a la práctica habitual en cuanto a su relación coste-utilidad, ya que el cribado es menos costoso y permite ganar años de vida ajustados por calidad. • La probabilidad de que el cribado con PO sea eficiente en España es mayor del 99% para un umbral de disponibilidad a pagar de 22.000 € por año de vida ajustado por calidad. • En comparación con la práctica habitual, la realización de cribado neonatal con PO permite adelantar el diagnóstico en aproximadamente un 70% de las DCCC no diagnosticadas previamente. • El cribado con PO puede reducir un 12% los fallecimientos que se producen actualmente en el primer año de vida entre los niños con DCCC. • El modelo es robusto frente a variaciones en los valores de las variables, de forma que ninguna de las variables produce cambios sustanciales en la relación coste-utilidad observada. • Las variables más sensibles en cuanto a su capacidad de modificar la relación coste-utilidad son: la reducción de costes por diagnóstico precoz, las relacionadas con la exactitud diagnóstica de la PO (sensibilidad y especificidad) y el coste de la cirugía correctora de los DCCC. • La aplicación del cribado universal con PO a todos los recién nacidos no diagnosticados previamente de DCCC le supondría al SNS un ahorro medio anual de 757.299 €.

INTRODUCTION Detection of critical congenital heart defects (CCHD) begins during gestation with prenatal ultrasound and continues in the first hours after birth with physical examination and review of clinical history, and increasingly through pulse oximetry (PO). PO are medical devices that allow non-invasive measurement of oxygen saturation in haemoglobin. Most of CCHD have some degree of hypoxemia, which, however, does not always manifest itself as visible cyanosis, and would therefore not be identified on clinical examination. This report is made at the request of the Ministry of Health with the aim of advising on decision-making on the possible incorporation of neonatal screening of DCCC based on PO plus physical examination in the common basic portfolio of the Spanish National Health System (SNHS). OBJECTIVES • To assess the efficiency of a universal neonatal screening program for CCHD based on PO in Spain. • To estimate the budget impact of the introduction of this screening program among the neonatal systematic screening programs in Spain. METHODOLOGY A de novo decision tree model is built comparing current standard of care in Spain, in which PO screening is not performed, versus universal PO screening performed on all new-borns without a prenatally diagnosed CCHD. The model has a time horizon of one year in which costs, mortality and quality of life are estimated. After the first year of life, mortality and quality of life are estimated. The identification of parameters has been carried out by searching for information in Spanish sources, a bibliographic search and consulting experts. Whenever possible, Spanish sources of information or from neighbouring countries have been used. Costs have been updated to September 2022. A cost-utility analysis is carried out under the SNHS perspective in which the incremental cost-utility ratio (ICUR) is calculated. Univariate deterministic and probabilistic sensitivity analyses are performed for all the variables underlying the model. The willingness-to-pay threshold proposed by RedETS is used, which is between 22,000 and 25,000 € per quality adjusted life year (QALY). The annual budgetary impact of the implementation of universal PO screening for the SNHS is estimated by multiplying the average cost per child obtained with the model for each of the strategies by the number of new-borns in Spain in 2020. RESULTS The base case results indicate that a PO screening could advance the diagnosis in 70.3% of cases and avoid a 12.4% of deaths due to CCHD in the first year of life in comparison with standard of care. The average cost per child with standard of care is 69.22 € and with PO screening is 67 €. Compared with standard of care, the PO screening obtains an incremental utility of 0.00032 QALY over a lifetime. The PO screening saves costs and obtains greater utility than standard of care, which makes PO screening dominant over standard of care in terms of cost-utility. A 99.3% of the Montecarlo simulations obtained an ICUR below the threshold of 22.000 €/QALY. The results of the univariate deterministic sensitivity analysis indicate that only four of the 21 variables in the model produce relevant changes in the ICUR, although none of the four generates an ICUR above the threshold. The most sensitive variables are those related to the diagnostic accuracy (sensitivity and specificity), the cost of hospital admission for CCHD surgery, and the reduction of costs due to early diagnosis. The annual budgetary impact for the SNHS is greater with the standard of care than with the PO screening. The implementation of the screening would mean an annual saving of 757,299 € for the SNHS. CONCLUSIONS • Carrying out universal screening with PO in the first hours of life for all new-borns who have not been previously diagnosed of CCHD is efficient in Spain compared to the standard of care, in which PO screening is not performed. • The PO screening is dominant compared to the standard of care in terms of cost-utility, since PO screening is less expensive and allow QALYs to be gained. • The probability that PO screening is efficient in Spain is greater than 99% for a willingness-to-pay threshold of 22,000 € per QALY. • Compared with the standard of care, the PO screening allows earlier diagnosis in approximately 70% of CCHD cases not previously diagnosed. • PO screening reduces by 12% current deaths in the first year of life among children with CCHD. • The model is robust to variations in the variables, so none of the variables produces relevant changes in the observed cost-utility relationship. • The most sensitive variables in terms of their ability to modify the cost-utility relationship are the reduction of costs due to early diagnosis, those related to the diagnostic accuracy (sensitivity and specificity), and the cost of hospital admission for CCHD surgery. • A universal PO screening to all new-borns who have not been previously diagnosed of CCHD would mean an average annual saving of 757,299 € for the SNHS.

Efectividad clínica, seguridad y evaluación económica del cribado poblacional de hepatitis C: Revisión Sistemática / Clinical effectiveness, safety, and economic assessment of mass screening for hepatitis C: Systematic review

INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN La primera estrategia mundial del sector de la salud contra las hepatitis víricas 2016-2021, propone como objetivo mundial la eliminación, a más tardar en 2030, de la amenaza que supone para la salud pública esta enfermedad. Con el desarrollo de las nuevas estrategias terapéuticas que permiten la eliminación del virus, se plantea la hipótesis de que el cribado de base poblacional podría aumentar los casos diagnosticados en etapas iniciales de la enfermedad, contribuyendo a realizar un tratamiento precoz de las personas infectadas evitando, de este modo, la progresión de la enfermedad hepática crónica y su contagio y transmisión. OBJETIVO Evaluar la seguridad, efectividad clínica y eficiencia del cribado poblacional de la hepatitis C para la reducción de la mortalidad y/o morbilidad. METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda sistemática de literatura en las siguientes bases de datos referenciales [2013- septiembre de 2020]: Medline, PreMedLine, EMBASE, Web of Science y Cochrane Library. Así mismo se realizó una búsqueda con términos libres la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías (INAHTA), así como en sitios WEB de agencias no incluidas en INAHTA y de instituciones nacionales e internacionales. Dos investigadoras realizaron la selección, lectura crítica, extracción de datos y evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos de manera independiente, resolviendo las discrepancias por discusión y consenso. RESULTADOS Se incluyeron un total de 3 revisiones sistemáticas y un estudio original posterior a las fechas de búsqueda de las revisiones sistemáticas. Las revisiones sistemáticas no recuperaron estudios originales que evaluaran la efectividad clínica del cribado poblacional de la hepatitis C frente al no cribado y otras estrategias de cribado. El estudio original recuperado concluyó que la cifra de curación de la enfermedad fue mayor entra las personas cribadas comparado con una cohorte retrospectiva, sin aportar datos sobre los efectos del cribado en la mortalidad o prevalencia de la infección. Los efectos adversos se limitaron a la revisión de series de casos retrospectivas en las que se estudiaron daño físico, ansiedad relacionada con recibir un resultado positivo, resultados falsos positivos, tiempo de cribado y estigma. En cuanto a la revisión de aspectos económicos los datos de las 16 evaluaciones incluidas indican, con las limitaciones en cuanto a los valores de los parámetros de prevalencia que presentan, que el cribado de subgrupos con mayor riesgo es la estrategia más eficiente, mientras que el cribado poblacional seguido de tratamiento también puede considerarse eficiente frente a no cribar a medio y largo plazo, con ratios coste efectividad por debajo de los valores umbrales habituales de decisión. CONCLUSIONES La evidencia localizada no demuestra la efectividad clínica del cribado poblacional de la hepatitis C en la reducción de la mortalidad, la morbilidad y/o su influencia sobre la calidad de vida. No se localizaron suficientes estudios para evaluar la seguridad de la estrategia de cribado poblacional. Los análisis económicos recopilados, con las limitaciones metodológicas que presentan, muestran que el cribado de los subgrupos de más riesgo sería la estrategia más eficiente. Mientras que el cribado poblacional seguido del tratamiento podría ser una estrategia eficiente a medio y largo plazo para alcanzar el objetivo de eliminación de las hepatitis víricas, si bien requiere de importantes inversiones económicas en los sistemas sanitarios.

INTRODUCTION The first Global Health Sector Strategy on viral hepatitis 2016-2021 provided the initial roadmap for the elimination of viral hepatitis as a public health problem by 2030. With the development of new therapeutic strategies that allow the elimination of the virus, the hypothesis is raised that population-based screening could increase the cases diagnosed in the initial stages of the disease, contributing to early treatment of infected people, avoiding the progression of chronic liver disease and its transmission. OBJECTIVE To assess the safety, clinical effectiveness, and efficacy of mass screening for hepatitis C virus infection in reduction of mortality and/or morbidity. METHODS A systematic literature search was performed in the following reference databases [2013-September 2020]: Medline, PreMedLine, EMBASE, Web of Science, and Cochrane Library. Additionally, a search with free terms was carried out on the International Network of Technology Assessment Agencies (INAHTA), as well as on websites of agencies not included in INAHTA and of national and international institutions. Two researchers independently performed the selection, critical appraisal, data extraction and risk of bias assessment of the included studies, resolving the discrepancies by discussion and consensus. RESULTS We included 3 systematic reviews and 1 primary study subsequent to the search dates of the systematic reviews were included. Systematic reviews did not retrieve original studies evaluating the clinical effectiveness of population screening for hepatitis C versus no screening and other screening strategies. The primary study concluded that the cure rate of the disease was higher among screened people compared to a retrospective cohort, without providing data on the effects of screening on mortality or prevalence of infection. Adverse effects were limited to a retrospective case series review examining at physical harm, anxiety related to receiving a positive result, false-positive results, screening time, and stigma. Regarding the review of economic aspects, the data from the 16 evaluations included indicate taking into account the associated limitations in terms of the values of the prevalence parameters that they present, that the screening of higher-risk subgroups is the most efficient strategy, while the population-based screening followed by treatment can also be considered efficient compared to not screening in the medium and long term, with cost-effectiveness ratios below the usual decision threshold values. CONCLUSIONS The localized evidence does not demonstrate the clinical effectiveness of population-based screening for hepatitis C in reducing mortality, morbidity and/or its influence on quality of life. Not enough studies were identified to assess the safety of the population screening strategy. The compiled economic analyzes, bearing in mind the methodological limitations they present, show that the screening of the highest-risk subgroups would be the most efficient strategy. While population screening followed by treatment could be an efficient medium and long-term strategy to achieve the goal of eliminating viral hepatitis, it requires significant financial investment in health systems.

Summary: Indications for positron­emission tomography (pet): a brief update

The purpose of this report is to provide an initial response to various questions concerning the expansion of the clinical indications for positron-emission tomography (PET) and PET-CT1 in oncology and for other types of diseases with regard to the current practice in Québec. A targeted literature review identified 28 health technology assessments and systematic reviews on this topic published between 2004 and 2010, from which information concerning PET clinical indications was extracted. These indications were placed in two categories: the initial indications (diagnostic characterization and tumour initial staging) and follow-up indications (evaluation of treatment response, disease progression, and evaluation of recurrences). In twelve cancers, initial and follow-up indications are accepted both in the literature and in Québec, with a low potential for expanding indications based on nuances or specificities that cannot be discussed in the context of this report. A potential expansion of the indications accepted in Québec was identified for six cancers, for two of which there is an international consensus, namely, glioma for the initial indications and gastrointestinal stromal tumours for both initial and follow-up indications. The other indications are the subject of debate because of a lack of interpretable evidence (kidney cancer for the initial indications and pancreatic cancer for the follow-up indications); emerging, thanks to the large number of recent studies (thyroid cancer for the initial indications); or included in another category (unspecified brain cancer placed together with glioma). With regard to non-oncological indications, only chronic osteomyelitis and prosthesis-related infections could constitute new, emerging indications. As for the utility of PET in planning radiotherapy treatments, this question could not be resolved because of a lack of evidence. This is an emerging and mainly experimental field, and there is presently no systematic review of the available data. The current research mainly concerns technical issues specific to each cancer. The Unité d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (UETMIS) at the Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ) is analyzing now the literature on this new technological application and its potential use in Québec. In conclusion, the range of new or expanded indications for PET in relation to those currently accepted in Québec remains fairly limited. However, PET is a rapidly evolving technology, and its combined use with other technologies such as magnetic resonance imaging, is opening development prospects for new clinical applications. Following an agreement with the Ministère de la Santé et des Services sociaux, it was agreed that the most concerned professional associations with PET would be consulted to check if the results of this update on the indications accurately reflect the current state of knowledge and their application in Québec clinical practice. The minutes of the meetings are presented in Appendix E, and the main points are summarized in Section 5.

Efectividad del test de sangre oculta en materia fecal en el cribado poblacional del cáncer colorrectal en personas con riesgo medio / Effectiveness of the fecal occult blood test in population screening for colorectal cancer in persons at medium risk

Objetivo: Evaluar la evidencia disponible de la efectividad de la técnica de sangre oculta en materia fecal para la detección precoz del cáncer colorrectal, en población general con riesgo medio. Metodología: Se utilizó un método dual de revisión sistemática en las principales bases de datos generales y especializadas (Google, Pubmed, LILACS, Tripdatabase, INAHTA, COCHRANE, NGC, AUnETS), priorizando la búsqueda de revisiones sistemáticas o metanálisis y evaluaciones de tecnología sanitaria. Resultados: Se identificaron 2 evaluaciones de tecnología sanitaria, 4 revisiones sistemáticas y 1 revisión Cochrane, entre los años 2007 y 2010. Conclusiones: La mortalidad por cáncer colorrectal en población de riesgo medio, se reduce por el screening con el test de sangre oculta en materia fecal y tiene probabilidad de evitar aproximadamente 1 de cada 6 muertes por cáncer colorrectal. Evidencia limitada o indirecta de que el TIF tenga Sensibilidad /especificidad superior al de TSOMFg sin rehidratar para detección de CCR.(AU)

Efectividad de diferentes maniobras para prevenir la infección perinatal por virus de hepatitis B y C / Effectiveness of different maneuvers to prevent perinatal infection with hepatitis B and C virus

Esta ETS fue solicitada por las autoridades del Ministerio de Salud de la Nación a la Dirección de Calidad de \r\nlos Servicios de Salud, y tiene como objetivo evaluar la efectividad de diferentes estrategias preventivas de la \r\ninfección perinatal por virus de hepatitis B y C y el impacto de los programas de prevención de la hepatitis \r\nneonatal en diferentes países. Se estima que 400 millones de personas son portadores crónicos de alguna de estas infecciones y entre el 25% y el 40% morirán por carcinoma hepatocelular o complicaciones \r\nrelacionadas a cirrosis hepática. En Argentina 2,1 % de la población tiene anticuerpos positivos para hepatitis B crónica, colocando a nuestro país como un sitio de prevalencia intermedia o alta. 1,8 cada 100.000 \r\nhabitates están infectados por virus de hepatitis C. Si la madre es positiva a HBsAg y HBeAg, del 70% al \r\n90% de los niños se convierten en crónicamente infectados. La tasa de transmisión perinatal de la hepatitis C ronda el 5% pero aumenta al 15% en madres HIV positivas. Se realizó una búsqueda en TRIP DATA BASE, COCHRANE DATA BASE, LILACS; PUBMED; BVS; en buscadores genéricos de Internet como google, \r\nAgencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Agencias de Servicios Preventivos, sistemas nacionales \r\nde salud, además de sitios web de aseguradoras y prestadores de servicios de salud de Estados Unidos y \r\nCanadá. Se incluyeron revisiones sistemáticas, metanálisis, ensayos clínicos controlados aleatorizados, \r\nestudios de cohortes con grupos control y estudios de prevalencia, evaluaciones económicas, guías de \r\npráctica clínica basadas en la evidencia o evaluaciones de tecnología sanitaria, publicados desde el año 2004 hasta la fecha, a los que pudiera accederse a texto completo, en idioma español, inglés o francés. Se \r\nutilizaron palabras clave tales como "hepatitis perinatal prevention program" entre otras. Se encontró \r\nevidencia sobre la efectividad del rastreo universal de hepatitis B durante el embarazo, con la consecuente \r\nrealización de inmunoprofilaxis con inmunoglobulina específica asociada a vacuna en niños de madres \r\nportadoras de infección VHB, así como sobre la inmunización neonatal universal con vacuna de la hepatitis B, para disminuír la transmisión perinatal del virus, por lo que estas estrategias deberían ser consideradas para \r\nincluír en un Programa de Prevención de la infección perinatal por VHB. Los programas de vacunación \r\nuniversales han demostrado un impacto importante a largo plazo en varios países que los han implementado. La cesárea electiva podría ser efectiva para disminuír la transmisión perinatal del virus de la hepatitis B, \r\naunque la evidencia que existe actualmente sobre el tema no es de buena calidad, por lo que persisten las \r\ndudas en relación a esta indicación. Drogas antirretrovirales como lamivudina y telbivudina han demostrado \r\nsu efectividad para disminuír la transmisión perinatal de la infección por virus de hepatitis B si se \r\nadministran a las madres infectadas durante el tercer trimestre del embarazo, aunque se requieren más \r\nestudios que repliquen esos hallazgos y evalúen su seguridad a largo plazo antes de poder indicarlas de \r\nforma masiva. Al momento de la realización de esta ETS no se encontró evidencia que sustente la \r\nvacunación universal de las embarazadas contra la hepatitis B para disminuír la infección perinatal, ni \r\ntampoco el rastreo universal de infección por virus de la hepatitis C en el embarazo. Tampoco se encontró \r\nevidencia que avale la indicación de cesárea electiva en embarazadas portadoras de VHC ni la \r\ncontraindicación de la lactancia en madres infectadas con virus C. Los sistemas de salud y prestadores \r\nconsultados, cubren la vacunación universal de los neonatos contra la hepatitis B, así como el rastreo de \r\nhepatitis B en embarazadas, no así la indicación de cesárea en infectadas por virus de hepatitis B. No se \r\nencontró información sobre la cobertura de drogas antivirales en embarazadas infectadas por VHB como \r\nindicación específica de prevención de la transmisión perinatal. (AU)

Screening mammography: a reassessment

INTRODUCTION: Eight trials examining the performance of screening mammography have been conducted in the USA, Sweden, the United Kingdom and Canada, beginning in 1963. A first report by the Conseil d'évaluation des technologies de la santé (CETS) published in 1990 concluded that screening mammography trials had shown reductions in mortality from breast cancer of 35%, with 45% in the subgroup of women aged 50 to 69. A second report in 1993 concluded that mammographic screening of women under 50 had not been shown to reduce mortality. By the year 1998, when Québec introduced the Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS), all Canadian provinces and many other countries had organized screening programs in place. A recent Cochrane Collaboration Group review, challenging the belief that mammography screening is an effective tool for reducing breast cancer deaths, has raised concerns about the validity of the published randomized trials. This update addresses three questions: (1) What is the strength of the scientific evidence on which screening mammography programs are based? (2) What is the evidence in support of screening for women aged 40 to 49 years? (3) What are the implications of research studies for maximizing the effectiveness of modern programs such as the Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS)? METHODOLOGIC ANALYSIS: An evaluation of efficacy trials essentially aims to determine whether the conditions under which the trials were performed and the results that were obtained can guide strategies. In practice, the reference strategy (no screening) may include some uncontrollable screening activities, which will weaken the contrast with the screening intervention. A valid study must be a fair comparison between screening and no screening. Thus screening and control cohorts should have the same baseline risk of breast cancer mortality, should be treated equally in all regards except concerning the screening or control intervention, and should have the information on their outcome measured in a way that is independent of their assignment to the screening or control group. Validity can be compromised by bias of known direction and by bias of unknown direction. In this evaluation, to further develop the notion of bias of known direction, we use the concept of strength of contrast. It corresponds to the degree to which a trial succeeds in bringing out the divergence between the two strategies compared and in measuring the effects that this divergence produces. Five elements are evaluated in this report which help assess the strength of contrast: -the technical contrast, or the nature of the difference between screening and control interventions; -the era in which these techniques are applied; -the quality of the intervention, including quality control measures; -rates of participation and contamination measured among screening and control cohorts; and -the timing of the measurement of the effects of screening on mortality (or timing dilution). DISCUSSION AND CONCLUSIONS: Question 1: What is the strength of the scientific evidence on which screening mammography programs are based? There are serious concerns regarding the validity of most of the trials supporting mammography screening, based on methodological weaknesses in the screening trials. Studies are highly heterogeneous with regard to the strength of the contrast that they studied, with numerous weaknesses identified in all the major studies, meaning that the potential of screening mammography has perhaps not been thoroughly explored. Using the best available data, one can conclude that there is fair evidence of moderate reduction of breast cancer mortality, of the order of 9 to 15%; data restricted to women over the age of 50 show greater reductions, of the order of 24 to 29%. Furthermore, our analysis has demonstrated that modern mammography, carried out under quality conditions that maximize its performance, has the potential to identify cancerous lesions earlier in their progression, and this may allow for some further reduction in mortality. Conclusion: Existing scientific trials, despite their flaws, support mammography screening programs. In addition, there are good reasons to believe that modern, well-conducted screening programs may achieve earlier detection and diagnosis of breast cancer and, perhaps, greater reductions in breast cancer mortality than what has been found in screening trials. Question 2: What is the evidence in support of screening mammography for women aged 40 to 49 years? There is much less data available to answer the question, since most study experience is in women over 50, even though some women in some of the studies started screening several years earlier than their fiftieth birthday. The best data available show no significant reduction in breast cancer mortality in women screened before the age of 50. In the absence of any convincing data that mammography is efficacious in this age group, harmful effects may outweigh any positive effects. Conclusion: Trial data published to date do not provide scientific justification to recommend screening for women younger than 50. However, this conclusion does not exclude the possibility that screening of individual women, based on a personalized risk assessment, could be of benefit. These conclusions should be reviewed when results from the UK Trial become available. Question 3: What are the implications of research studies for maximizing the effectiveness of modern programs such as the Programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS)? Although the PQDCS already includes rigorous control of the quality of films produced, certain aspects of the structure and process of trials examined under the rubric of strength of contrast can be transposed as additional quality norms. Notable among these are double reading of films and an annual reading volume sufficient to allow each radiologist to acquire and maintain the necessary expertise to detect breast cancer in its early stages. These aspects should also allow for a reduction in false positive rates and subsequent unnecessary diagnostic procedures. Moreover, high participation rates at each screening round will contribute to achieving and perhaps exceeding the mortality reductions obtained by screening trials. Conclusion: Modern screening programs such as the PQDCS may produce outcomes comparable or even superior to those observed in screening trials if they achieve a standard of quality equal to or better than the standard achieved by trials. Measures that should reduce false positive rates and assure high-quality screening include making sure that high-quality mammographic films are being produced, that readers have the necessary expertise to detect early cancer and avoid false positives, and double reading of a proportion of films. While participation rates should be as high as possible, efforts to increase participation should not overstate the benefits of mammography nor understate the risks and uncertainties which remain.